病例互檢合作醫(yī)療論文

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1互檢模式的概念及運(yùn)作

在運(yùn)作上，某鎮(zhèn)兩公立醫(yī)院都在對(duì)方醫(yī)院設(shè)置了合作醫(yī)療駐院代表，駐院代表定期負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)存在問題的合作醫(yī)療病例并將其發(fā)給本院相應(yīng)的各科室主任審核檢查，由主任提出病例是否合理的意見，再發(fā)往對(duì)方醫(yī)院，由對(duì)方醫(yī)院相應(yīng)的科室主任做出解釋反饋說明，最后經(jīng)由某鎮(zhèn)合作醫(yī)療監(jiān)督管理小組作出分析裁決，對(duì)不合理的病例會(huì)對(duì)相關(guān)院方作出一定程度的費(fèi)用扣減，扣減的金額將會(huì)跟相應(yīng)科室的獎(jiǎng)金掛鉤，從而在客觀上抑制了醫(yī)院為謀取更多利益在合作醫(yī)療上提供過度的醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)。

2互檢模式的效用

2.1合作醫(yī)療病例扣減情況

為研究互檢模式對(duì)于醫(yī)院工作質(zhì)量和醫(yī)療水平的影響，對(duì)某院近年來的互檢工作的資料進(jìn)行了匯總統(tǒng)計(jì)，包括合作醫(yī)療不過審病例的金額扣減，合作醫(yī)療不過審警示病例各項(xiàng)質(zhì)疑方面數(shù)如入院指征，藥物使用，檢查檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)，合作醫(yī)療不過審警示病例數(shù)各科室統(tǒng)計(jì)。陳星海醫(yī)院2010年扣減的金額總計(jì)是93219.92元，2011年扣減的金額是65745.99元，2012年扣減的金額是51409.07元，成逐年下降的趨勢(shì)，由于2013年統(tǒng)計(jì)的月份未滿一年，所以從每年的平均每月扣減金額也可看出，2010年的為7768.32元，2011年的為5478.83元，2012年的為4284.09元，2013年的為3102.00元，也是呈逐年下降的趨勢(shì)，這表明，互檢模式在控制不規(guī)范的合作醫(yī)療報(bào)銷上起到明顯的作用，扣減金額的減少，體現(xiàn)了某院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的完善和質(zhì)量的加強(qiáng)。

2.2合作醫(yī)療不過審警示病例狀況

統(tǒng)計(jì)某院2010—2013年8月的合作醫(yī)療不過審警示病例各項(xiàng)指征質(zhì)疑方面數(shù)，在入院指征上，2010年為21例，2011年為10例，2012年為5例，2013年不完全統(tǒng)計(jì)為5例，數(shù)量少，呈總體下降的趨勢(shì)；在藥物使用上，2010年為57例，2011年為90例，2012年為85例，2013年不完全統(tǒng)計(jì)為51例，數(shù)量較多，呈上下波動(dòng)趨勢(shì)；在檢查檢驗(yàn)上，2010年為107例，平均每月8.9例，2011年為78例，平均每月6.5例，2012年為74例，平均每月6.1例，2013年不完全統(tǒng)計(jì)為51例，平均每月6.3例，數(shù)量多，有稍微下降趨勢(shì)。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，合作醫(yī)療不過審警示病例中，藥物使用和檢查檢驗(yàn)的質(zhì)疑例數(shù)占主要比例，今后醫(yī)院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的改進(jìn)應(yīng)著重偏向這2個(gè)方面。某院2010—2013年8月的合作醫(yī)療不過審警示病例所屬科室數(shù)，見表1。從表1可以看出，內(nèi)科的不過審病例數(shù)最多，外科與腦科病例數(shù)占其次，其他科室的病例數(shù)相對(duì)少很多，而內(nèi)科是某醫(yī)院的特色重點(diǎn)?？?，這表明，某院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)主要集中在內(nèi)科科室上，在合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的質(zhì)量上，內(nèi)科科室醫(yī)療工作要面臨更高的要求和挑戰(zhàn)，建設(shè)一支素質(zhì)過硬，醫(yī)療水平高的醫(yī)療隊(duì)伍會(huì)是醫(yī)院發(fā)展的重中之重。

2.3互檢模式的效用分析

結(jié)合以上數(shù)據(jù)，可以看出，某院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)根據(jù)每年扣減金額以及平均每月扣減金額的變化和趨勢(shì)總體在往健康積極的方向發(fā)展，但在不過審警示病例質(zhì)疑方面數(shù)上，要重視提高藥物使用和檢查檢驗(yàn)的合理性和準(zhǔn)確性；不過審警示病例數(shù)主要集中在內(nèi)科科室，其次為外科和腦系科，這表明了醫(yī)院專家需要和某鎮(zhèn)醫(yī)院作更多地交流，以求在醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上有更大程度的進(jìn)步。

3互檢模式的優(yōu)勢(shì)

3.1政府重視

鎮(zhèn)財(cái)政全面貫徹落實(shí)中央、省關(guān)于發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度的文件精神，一向積極穩(wěn)妥地推進(jìn)合作醫(yī)療工作，衛(wèi)生局每年或一定周期會(huì)安排人手檢查某院的醫(yī)療業(yè)務(wù)，尤其是在合作醫(yī)療業(yè)務(wù)方面，鎮(zhèn)衛(wèi)生局和兩家醫(yī)院的工作一直保持交流聯(lián)系，確保合作醫(yī)療實(shí)施暢通無阻。

3.2對(duì)醫(yī)院發(fā)展有利

鎮(zhèn)區(qū)兩公立醫(yī)院，存在著互相競(jìng)爭(zhēng)，力爭(zhēng)上游的局面，在合作醫(yī)療病例的互檢方面，不僅是合作醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量的增強(qiáng)，還間接帶動(dòng)了兩家醫(yī)院的學(xué)術(shù)交流和水平提高；在病例不過審各項(xiàng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)中也可以反映醫(yī)院醫(yī)療工作哪些方面的成熟和不足之處，在工作改進(jìn)上能提供較強(qiáng)的針對(duì)性和方向。

3.3合理有效地控制了合作醫(yī)療資金的報(bào)銷使用

合作醫(yī)療制度要想長久有效的發(fā)展，健全的醫(yī)療保障金監(jiān)管制度是解決該問題的重要舉措，在醫(yī)療保障金的報(bào)銷使用上，醫(yī)院實(shí)際上是起著重要的主導(dǎo)作用，該種模式正好可以使醫(yī)院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)在保障醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上盡量減少花費(fèi)，節(jié)約財(cái)政資源。

3.4制度完善，流程順暢，持之有效

該種合作醫(yī)療業(yè)務(wù)模式在該鎮(zhèn)開展已有8年以上時(shí)間，在病例的檢查上諸如病例抽查，相應(yīng)科室病例數(shù)比例，檢查時(shí)長，反饋到作出最后裁決等環(huán)節(jié)都有明確的規(guī)定，整套機(jī)制分工合理，效率良好，讓人易于就手。

3.5資金使用合理

鎮(zhèn)政府對(duì)合作醫(yī)療保障資金和合作醫(yī)療保障金實(shí)行專賬管理，專款專用。合作醫(yī)療保障資金由參保人集體所有，量入為出，在周期內(nèi)資金有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)到下一周期使用，資金不足時(shí)，鎮(zhèn)財(cái)政及時(shí)補(bǔ)貼解決。

4互檢模式存在的問題

4.1獎(jiǎng)懲不兼顧

該種模式合作醫(yī)療病例的檢查結(jié)果只有兩種，合作醫(yī)療病例過審與不過審，不過審的病例將會(huì)采取扣減金額的措施，直接影響醫(yī)院的科室獎(jiǎng)金，這種方法對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的工作有一定督促作用，但會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員的積極性，以致醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量受到影響，建議在審查的病例中有獨(dú)到新穎的做法予以肯定，鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療方法的創(chuàng)新發(fā)展。

4.2實(shí)地考察不足

在檢查病例的過程中，檢查專家也僅在病例上作出核實(shí)判斷，合作醫(yī)療病例的檢查還可開設(shè)專家實(shí)地考察，一方面讓專家了解更多的情況，另一方面也給專家提供了一個(gè)能面對(duì)面的學(xué)術(shù)交流的機(jī)會(huì)。

4.3缺乏患者意見

在合作醫(yī)療病例的評(píng)價(jià)中應(yīng)該包括患者意見，讓他們對(duì)于自己的醫(yī)療服務(wù)做個(gè)評(píng)價(jià)，讓合作醫(yī)療管理委員會(huì)小組對(duì)病例有更全面、更人性化的裁決規(guī)則。

5問題對(duì)策

5.1合理設(shè)置獎(jiǎng)懲機(jī)制

該種互檢模式只存在懲罰或不予懲罰的處理方法，而沒實(shí)在的獎(jiǎng)勵(lì)手段，應(yīng)合理設(shè)置獎(jiǎng)懲機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療有效創(chuàng)新和服務(wù)創(chuàng)新，以便帶動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療行業(yè)的更大進(jìn)步。

5.2增加實(shí)地考察程序

該種模式目前的操作僅停留在紙面化的層面，應(yīng)增加實(shí)地考察程序，以便做出更加全面合理的判斷，同時(shí)也可以增進(jìn)專家對(duì)醫(yī)生醫(yī)療方法的深入理解和認(rèn)識(shí)，避免因不了解而產(chǎn)生的誤判。

5.3患者意見參與

患者意見也是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高低的重要標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)讓患者對(duì)于合作醫(yī)療的服務(wù)給予評(píng)價(jià)，用他們的切身感受為合作醫(yī)療病例效果的分析提供人性化的裁量空間。合作醫(yī)療是我國醫(yī)療改革的重要內(nèi)容，但在發(fā)展過程中仍存在不少的問題需要解決，本研究為某鎮(zhèn)合作醫(yī)療病例互檢的業(yè)務(wù)模式，該種模式能夠在資金使用、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療發(fā)展等方面發(fā)揮重要作用，符合我國醫(yī)改實(shí)事求是的精神要求，也減輕了政府財(cái)政壓力，減輕了患者就醫(yī)費(fèi)用，值得向全國推廣。

作者：付會(huì)斌 李怡新 馬文貞 馬圳樞 單位：廣東醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院 廣東醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院