單手送管法在靜脈留置針穿刺中的應(yīng)用
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摘要：目的分析單手送管法在急診患兒靜脈留置針穿刺中的應(yīng)用效果。方法回顧性分析2016年6月至2017年3月本院急診科收治的患兒430例，按照靜脈留置針穿刺方法的不同分為單手送管組和雙手送管組。比較兩組患兒的首次穿刺成功率、穿刺時(shí)間、留置針留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、治療依從性、搶救成功率以及糾紛發(fā)生率。結(jié)果單手送管組患兒首次穿刺成功率、穿刺時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、治療依從性、搶救成功率以及糾紛發(fā)生率與雙手送管組患兒比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。留置針留置時(shí)間兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論靜脈留置針單手送管法優(yōu)于雙手送管法，能夠提高首次穿刺成功率、搶救成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率和糾紛發(fā)生率，值得在臨床治療中進(jìn)行應(yīng)用和推廣。
關(guān)鍵詞：?jiǎn)问炙凸芊?；雙手送管法；靜脈留置針穿刺；急診患兒
1資料與方法
1．1一般資料
回顧性分析2016年6月至2017年3月本院急診科收治的患兒430例，按照靜脈留置針穿刺方法的方法不同分為單手送管組和雙手送管組。單手送管組共227例，男114例，女113例；年齡＜1歲患兒58例，1～3歲患兒51例，4～7歲患兒70例，8～10歲患兒48例；按照疾病種類劃分，呼吸系統(tǒng)疾病63例，消化系統(tǒng)疾病55例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病32例，傳染病27例，外科急腹癥25例，意外傷害25例；雙手送管組共203例，男99例，女104例；年齡＜1歲患兒50例，1～3歲患兒56例，4～7歲患兒50例，8～10歲患兒47例；按照疾病種類劃分，呼吸系統(tǒng)疾病53例，消化系統(tǒng)疾病40例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病35例，傳染病25例，外科急腹癥27例，意外傷害23例。兩組患兒一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。
1．2置管前準(zhǔn)備
護(hù)士在操作前評(píng)估患兒的年齡、病情、肢體活動(dòng)，評(píng)估皮膚、皮下脂肪厚度及血管條件。操作前醫(yī)護(hù)人員向患兒家屬做好充分的解釋工作，取得患兒家屬的同意、理解及配合后再進(jìn)行操作。對(duì)于行頭部靜脈穿刺的患兒，由助手固定患兒頭部，用溫濕毛巾擦濕患兒的毛發(fā)，然后用新刀片進(jìn)行備皮，備皮過(guò)程中要注意動(dòng)作輕柔，防止因患兒頭部活動(dòng)幅度較大導(dǎo)致刮傷。
1．3材料準(zhǔn)備
留置針組：采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的22、24G“Y”型淺靜脈留置針［2］，敷貼采用3M公司生產(chǎn)的3M透明敷貼，封管液為0．9％的生理鹽水，劑量為2mL。
1．4靜脈的選擇
兩組患兒均宜選粗直、柔軟、富有彈性且不易滑動(dòng)的手背部、足部及頭部靜脈，一般3歲以內(nèi)的患兒多選擇額正中靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈等頭皮靜脈進(jìn)行穿刺，3歲以上的患兒首選手背靜脈行穿刺操作。
1．5穿刺方法
兩組患兒前期操作方法相同：選擇靜脈，使用碘伏消毒穿刺部位皮膚，消毒范圍8×8cm，左手固定繃緊患兒穿刺部位的皮膚，右手拇指在上、食指和中指在下持留置針針翼和導(dǎo)管座，使針尖面向上，與皮膚呈15°～30°行靜脈穿刺，進(jìn)針?biāo)俣纫寺?，?jiàn)回血后降低角度至5°～10°，再沿血管進(jìn)針0．2cm。
1．5．1單手送管組
降低角度進(jìn)針后，單手送管組左手繼續(xù)保持固定患兒皮膚，右手食指頂住針翼，拇指和中指向后退出針芯0．3～0．5cm，然后右手拇指和食指持針翼將外套管完全送入血管內(nèi)，隨后右手食指固定針翼，拇指和中指完全退出針芯，以3M敷貼覆蓋，標(biāo)注置管日期、時(shí)間和操作者。
1．5．2雙手送管組
降低角度進(jìn)針后，雙手送管組右手固定針芯柄，左手持Y型柄將導(dǎo)管送入血管內(nèi)，將軟管全部送入血管，右手完全退出針芯，3M敷貼固定，標(biāo)注置管日期、時(shí)間和操作者。
1．6觀察指標(biāo)
通過(guò)回顧性收集患兒的臨床資料，比較兩組患兒的首次穿刺成功率、穿刺時(shí)間、治療依從性、搶救成功率、并發(fā)癥發(fā)生率以及糾紛發(fā)生率。其中治療依從性評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)［3］擬定。完全依從：在治療過(guò)程中，完全按照治療規(guī)范配合醫(yī)師的治療；不完全依從：在治療過(guò)程中，基本按照治療規(guī)范配合醫(yī)師的治療；不能依從：患者中途放棄治療或不能按治療規(guī)范完成治療。治療依從率＝（完全依從例數(shù)＋不完全依從例數(shù)）／全部例數(shù)×100％。1．7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究所用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS23．0，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（％）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1兩組患兒首次穿刺成功率和穿刺時(shí)間比較
單手送管組患兒首次穿刺成功率和穿刺時(shí)間與雙手送管組患兒比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。
2．2兩組患兒留置針留置時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率比較
單手送管組患兒留置時(shí)間與雙手送管組患兒比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；單手送管組13例（5．7％）患兒出現(xiàn)皮下血腫，12例（5．3％）患兒出現(xiàn)藥液外滲，10例（4．4％）患兒出現(xiàn)靜脈炎，9例（4．0％）患兒出現(xiàn)堵管；雙手送管組26例（12．8％）患兒出現(xiàn)皮下血腫，20例（9．9％）患兒出現(xiàn)藥液外滲，15例（7．4％）患兒出現(xiàn)靜脈炎，12例（5．9％）患兒出現(xiàn)堵管，兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。
2．3兩組患兒搶救成功率、糾紛發(fā)生率、治療依從性比較
單手送管組患兒搶救成功率、糾紛發(fā)生率和治療依從性與雙手送管組患兒對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。
3討論
靜脈留置針又稱為套管針，與傳統(tǒng)頭皮針穿刺相比，操作簡(jiǎn)單，因其套管柔軟，所以在靜脈內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間留置不易穿破血管，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。該技術(shù)不但避免了反復(fù)靜脈穿刺給患者造成的心理負(fù)擔(dān)和痛苦，而且為臨床靜脈給藥提供了便利，同時(shí)也是搶救危重患者的一個(gè)重要手段。與成人相比，小兒的血管更加纖細(xì)，血管壁更薄并且彈性更低，對(duì)患兒進(jìn)行反復(fù)的穿刺，不僅會(huì)增加護(hù)理人員工作的難度，還會(huì)增加患兒的疼痛感，使患兒對(duì)治療產(chǎn)生抗拒心理，不利于患兒順利接受治療［4－6］。在緊急搶救情況下，準(zhǔn)確為患兒快速建立靜脈通道是搶救成功的前提［7］。為了搶救患兒方便及用藥及時(shí)，同時(shí)又能減少穿刺次數(shù)，減輕患兒痛苦，提高工作效率，除了合理選擇留置針型號(hào)、護(hù)理人員的手法熟練以外，送管的方法是確保輸液順利完成的關(guān)鍵［8－9］。在臨床上，護(hù)理人員可選擇雙手送管或是單手送管法進(jìn)行穿刺，但是相關(guān)研究顯示，當(dāng)護(hù)士單獨(dú)值班又遇到搶救病人時(shí)單手送管法能為病人贏得最佳的搶救時(shí)機(jī)，降低死亡率，提高穿刺成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療依從性，提高護(hù)理工作效率和質(zhì)量［10］。本研究通過(guò)回顧性分析本院急診科收治的患兒臨床資料，對(duì)比單手送管法和雙手送管法在急診患兒中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，實(shí)施單手送管穿刺的患兒的首次穿刺成功率高于雙手送管組，穿刺時(shí)間比雙手送管組短，與相關(guān)研究［11－12］報(bào)道結(jié)果基本一致。原因在于采用雙手送管法，護(hù)理人員在見(jiàn)回血后需松開(kāi)緊繃穿刺部位皮膚的左手將外套管送入血管內(nèi)，右手退針芯，使皮膚失去外力的支撐作用而出現(xiàn)皺褶，形成穿刺阻力，而且血管失去皮膚的固定作用，而變得活動(dòng)性增大，另外患兒因?yàn)椴⊥春痛┐痰奶弁炊鴮?duì)穿刺過(guò)程感到恐懼和不安，在穿刺過(guò)程中煩躁不安、手足和頭部過(guò)度活動(dòng)，使?jié)撔性谘軆?nèi)的導(dǎo)管觸及血管壁甚至穿破血管，導(dǎo)致穿刺失敗［13］。而單手送管法則采用右手同時(shí)送入外套管和退針芯的方法，左手始終固定并緊繃穿刺部位的皮膚不動(dòng)，為血管提供支撐使血管成一條線并保持良好的充盈度，可減少因患兒活動(dòng)過(guò)度導(dǎo)致的皮膚皺褶和血管彎曲［14］，減少了進(jìn)針阻力，便于進(jìn)針，提高穿刺的成功率。急診患兒常常伴有血容量嚴(yán)重不足，急需補(bǔ)液糾正休克，導(dǎo)致皮膚缺水松弛，血管干癟、體表靜脈充盈不足，在留置針穿刺過(guò)程中需要繃緊皮膚以固定血管，單手送管法在穿刺時(shí)左手緊繃皮膚，右手送管、退針芯等動(dòng)作連貫、不脫節(jié)、一氣呵成，因此穿刺時(shí)間要比雙手送管法短，為搶救危重癥患兒贏得了更多寶貴的搶救時(shí)間，提高了搶救的成功率。本研究發(fā)現(xiàn)不論是單手送管法，還是雙手送管法，對(duì)留置針留置時(shí)間無(wú)明顯影響，這可能與小兒靜脈留置針穿刺特點(diǎn)有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，單手送管組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率低于雙手送管組，可能原因?yàn)閱问炙凸芙M解決了由于患兒不合作、躁動(dòng)、皮膚松弛導(dǎo)致的導(dǎo)管在血管內(nèi)滑動(dòng)對(duì)血管內(nèi)膜的刺激，減少了導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)皮的機(jī)械損傷，降低了靜脈炎和堵管的發(fā)生率，同時(shí)降低了導(dǎo)管刺破血管的發(fā)生率，避免出現(xiàn)穿刺成功的假象，引起皮下血腫和藥液外滲［15］。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，單手送管法相比雙手送管法能顯著減低糾紛發(fā)生率，提高患兒家長(zhǎng)的治療依從性，提高滿意度。主要是由于單手送管法的穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及搶救成功率均優(yōu)于雙手送管法，更能滿足急診兒科的實(shí)踐操作的需要，同時(shí)減輕了患兒及家長(zhǎng)的心理壓力，增加了家屬對(duì)護(hù)理人員的信任，增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，提高家屬的滿意度，減少了在治療過(guò)程中產(chǎn)生的糾紛。另外，采用單手送管法進(jìn)行留置針靜脈穿刺，在家長(zhǎng)配合固定患兒肢體的條件下，1名護(hù)士就可以獨(dú)立完成，解決了在兒科急診工作量大、護(hù)理人員數(shù)量短缺的問(wèn)題，為急診患兒的治療提供了便利條件［16－17］。單手送管法的不足在于與雙手送管法相比對(duì)操作者的要求較高，需要一定的護(hù)理操作經(jīng)驗(yàn)才能保證穿刺成功［18］。盡管單手送管法與雙手送管法相比，具有很大的優(yōu)勢(shì)，但是本研究仍然發(fā)現(xiàn)有13例（5．7％）患兒出現(xiàn)皮下血腫，12例（5．3％）患兒出現(xiàn)藥液外滲，10例（4．4％）患兒出現(xiàn)靜脈炎，9例（4．0％）患兒出現(xiàn)堵管，因此在采用單手送管法進(jìn)行穿刺時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）穿刺前應(yīng)轉(zhuǎn)動(dòng)針芯與外套管，確保二者完全松動(dòng)，避免留置針導(dǎo)管前段與鋼針連接處發(fā)生黏連，針芯退回困難，造成穿刺失?。?9］；（2）形成皮下血腫和液體滲漏的原因多是由于護(hù)理人員穿刺及置管操作不熟練、血管選擇不當(dāng)、動(dòng)作不穩(wěn)、患兒躁動(dòng)等，容易使留置針穿破血管壁而導(dǎo)致皮下血腫和液體滲漏。因此，對(duì)于護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，熟練掌握穿刺技術(shù)，穿刺時(shí)動(dòng)作輕巧、穩(wěn)、準(zhǔn)，依據(jù)不同的血管情況，把握好進(jìn)針角度，盡力安撫患兒并取得家長(zhǎng)的配合，對(duì)于過(guò)度活動(dòng)的患兒可以給予鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理，可以降低皮下血腫及液體滲漏的發(fā)生率；（3）患兒的血管細(xì)、滴速慢，在輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)容易堵塞導(dǎo)管，因此在靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注完畢后應(yīng)徹底沖洗導(dǎo)管，選擇合適的封管液及用量，正確封管；（4）急診患兒由于身體處于應(yīng)激狀態(tài)，抵抗力下降，若發(fā)生靜脈炎后，局部炎癥會(huì)很快擴(kuò)散到全身，因此護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，保持局部干燥、清潔，若穿刺部位血管出現(xiàn)紅腫熱痛等表現(xiàn)，應(yīng)立即撥出針管，局部應(yīng)用碘伏、酒精消毒兩遍后涂敷紅霉素軟膏。綜上所述，靜脈留置針單手送管法優(yōu)于雙手送管法，能夠提高穿刺的一次成功率、搶救成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床治療中進(jìn)行應(yīng)用和推廣。
作者：杜潔 單位：鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院急診科