談外傷性結(jié)腸破裂急診處理經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

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摘要：分析外傷性結(jié)腸破裂急診處理療效及護(hù)理治療體會(huì)。方法：2020年1-5月收治外傷性結(jié)腸破裂患者68例，分析急診處理方式和結(jié)果，探討處理方式和預(yù)后間的關(guān)系。結(jié)果：Ⅰ期手術(shù)59例，Ⅱ期手術(shù)9例。Ⅰ期治愈率高于Ⅱ期，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均低于Ⅱ期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：針對(duì)外傷患者需要及時(shí)檢查診斷，若發(fā)現(xiàn)或疑似外傷性結(jié)腸破裂且和Ⅰ期手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)相符需盡快進(jìn)行手術(shù)，而針對(duì)腹腔污染嚴(yán)重且伴隨多器官功能損傷、年齡較大的患者、有較多合并癥患者需要應(yīng)用Ⅱ期手術(shù)進(jìn)行治療。

關(guān)鍵詞:外傷；結(jié)腸破裂；急診處理；手術(shù)；感染

結(jié)腸破裂是因?yàn)橥饬ψ饔枚鴮?dǎo)致的結(jié)腸穿孔，患者主要會(huì)出現(xiàn)腹部疼痛、腹脹、細(xì)菌性腹膜炎等癥狀，和小腸相比發(fā)病率較低，因?yàn)榻Y(jié)腸內(nèi)容物細(xì)菌含量較多而液體成分較少，因此腹膜炎會(huì)較晚出現(xiàn)，但比較嚴(yán)重，通常情況下閉合傷較少，大部為開放性損傷，上腹、兩側(cè)腹的創(chuàng)傷較多[1]。在外科中外傷性結(jié)腸破裂是非常多見的一種疾病，近幾年中隨著社會(huì)持續(xù)發(fā)展，高樓和私家車逐漸增多，交通逐漸變得方便和發(fā)達(dá)，但同時(shí)發(fā)生交通事故、高處墜落的概率也更高，這也是導(dǎo)致外傷性結(jié)腸破裂發(fā)生率增加的因素之一[2]。由于外傷性結(jié)腸破裂有較多的并發(fā)癥，且處理難度較大，在受傷后很有可能會(huì)出現(xiàn)糞便流入腹腔而引起感染、出血、中毒性休克等，如何盡快處理已經(jīng)成為醫(yī)療領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的話題[3]。2020年1-5月收治外傷性結(jié)腸破裂患者68例，分析外傷性結(jié)腸破裂急診處理療效，對(duì)治療體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2020年1-5月收治外傷性結(jié)腸破裂患者68例，男39例，女29例；年齡15～68歲，平均(39.4±2.9)歲；開放損傷35例，主要由銳器所傷、閉合性損傷33例，其中交通事故導(dǎo)致19例、機(jī)械擠壓導(dǎo)致8例、高處墜落導(dǎo)致4例、打擊傷2例。損傷位置：升結(jié)腸29例、盲腸，乙狀結(jié)腸31例、橫結(jié)腸5例、降結(jié)腸3例。結(jié)腸單一性損傷33例、多處損傷9例、合并其他器官損傷26例。腹膜刺激征較明顯35例，腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)有膿性液體22例，通過腹部X線發(fā)現(xiàn)平片膈下存在游離氣體32例；受傷至醫(yī)院手術(shù)治療時(shí)間3～60h，平均(32.4±0.9)h。方法：患者在入院后應(yīng)對(duì)其進(jìn)行診斷治療，針對(duì)有休克的患者需要及時(shí)采取抗休克治療，隨后進(jìn)行Flint分級(jí)，Ⅰ期手術(shù)主要是I級(jí)和Ⅱ級(jí)患者，其余患者進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)治療。手術(shù)治療方式：I期手術(shù)59例，對(duì)于結(jié)腸破裂口＜3cm的患者，需要對(duì)其創(chuàng)緣進(jìn)行修剪后再對(duì)穿孔進(jìn)行修補(bǔ)。針對(duì)結(jié)腸內(nèi)容物較多的患者，需要將結(jié)腸創(chuàng)口擴(kuò)大，再清理腸內(nèi)容物，隨后將0.5%甲硝唑250mL和生理鹽水1000mL相混合灌入結(jié)腸創(chuàng)口上下腸段內(nèi)部進(jìn)行清洗，讓腸內(nèi)存留物完全排出，隨后再進(jìn)行修補(bǔ)。針對(duì)結(jié)腸創(chuàng)口＞3cm的患者，同時(shí)傷口附近腸系膜、腸壁均存在壞死現(xiàn)象，則需要將腸內(nèi)容物徹底清除，再將失活腸段切除，也就是實(shí)施結(jié)腸部分切除術(shù)，同時(shí)也需要進(jìn)行腸腔清潔，再進(jìn)行結(jié)腸端吻合術(shù)，縫合時(shí)應(yīng)順時(shí)針。應(yīng)用3000mL沖洗液和0.5%的甲硝唑1000mL清洗腹腔，再進(jìn)行多空雙套管引流。Ⅱ期手術(shù)9例，其中有穿孔腸修復(fù)腸外置手術(shù)、損傷處切除近端造口遠(yuǎn)端封閉、修補(bǔ)穿孔加近端造口等方式，手術(shù)結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行造口還納術(shù)，針對(duì)腸外置患者應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后半個(gè)月內(nèi)還納腹腔。觀察指標(biāo)：分析患者的急診處理方式和結(jié)果，探討處理方式和預(yù)后之間的關(guān)系。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)；計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

Ⅰ期、Ⅱ期手術(shù)患者治療效果比較：Ⅰ期手術(shù)59例，按照Flint分級(jí)Ⅰ級(jí)30例、Ⅱ級(jí)29例，Ⅱ期手術(shù)9例，包含Ⅲ級(jí)6例和Ⅱ級(jí)3例。Ⅰ期59例患者中出現(xiàn)失血性休克死亡2例(3.39%)，治愈57例(96.61%)；Ⅱ期9例中因多器官功能衰竭死亡3例(33.33%)，治愈6例(66.67%)。Ⅰ期治愈率高于Ⅱ期，并發(fā)癥發(fā)生率低于Ⅱ期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。Ⅰ期、Ⅱ期手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：Ⅰ期手術(shù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥10例(16.95%)，Ⅱ期出現(xiàn)并發(fā)癥5例(55.56%)，Ⅰ期并發(fā)癥發(fā)生率低于Ⅱ期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

討論

在腹部外傷中結(jié)腸損傷是非常嚴(yán)重且多見的一種損傷，有試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)[4]，在所有腹部外傷中占比超過10%，而最多見的為開放性腹部損傷。本次研究68例患者中開放性損傷35例(51.47%)，可根據(jù)其開放的創(chuàng)口位置、銳器傷的方向以及臨床癥狀進(jìn)行診斷。而閉合性損傷較少，本次研究中為33例(48.53%)，由于閉合性損傷不會(huì)對(duì)結(jié)腸內(nèi)容物和腹腔造成較強(qiáng)的刺激，臨床癥狀也就比較輕微，導(dǎo)致診斷難度較大，因此存在一定的漏診和誤診率，導(dǎo)致錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，預(yù)后效果較差。所以，對(duì)于此類損傷應(yīng)該按照受傷因素、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析和判斷[5]。結(jié)腸位于人體下腹部位置，由于腸管壁較薄，且內(nèi)有糞便而導(dǎo)致活動(dòng)度較小，所以在受到外力時(shí)很容易出現(xiàn)破裂，同時(shí)結(jié)腸是呈“M”形分布，所以非常容易受損。通過腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體時(shí)，則可以考慮為結(jié)腸腸管破裂，因?yàn)樵谑艿捷^強(qiáng)的外力時(shí)腹壓會(huì)增高，但同時(shí)回盲瓣是關(guān)閉的，此時(shí)腸管內(nèi)存在的氣體就無處可去，從而導(dǎo)致結(jié)腸壁破裂，所以及時(shí)診斷治療非常重要[6]。此外，針對(duì)結(jié)腸破裂的患者不僅需要及時(shí)診斷，還需要采取正確方式進(jìn)行處理，現(xiàn)階段主要分為Ⅰ期手術(shù)和Ⅱ期手術(shù)兩種，對(duì)于大部分患者來說，Ⅰ期手術(shù)修復(fù)比較適宜，和Ⅱ期手術(shù)相比預(yù)后效果更好，不能及時(shí)進(jìn)行手術(shù)的患者就需選擇Ⅱ期手術(shù)，患者承受的痛苦會(huì)比Ⅰ期手術(shù)患者更多，而在等待的同時(shí)可能因?yàn)楦骨徽尺B更加嚴(yán)重而導(dǎo)致手術(shù)難度較大，因此術(shù)后并發(fā)癥和死亡率也較高[7]。本次試驗(yàn)對(duì)68例外傷性結(jié)腸破裂患者的資料進(jìn)行整理，結(jié)果顯示，Ⅰ期手術(shù)59例，按照Flint分級(jí)Ⅰ級(jí)30例、Ⅱ級(jí)29例，Ⅱ期手術(shù)9例，包含Ⅲ級(jí)6例和Ⅱ級(jí)3例。Ⅰ期59例患者中出現(xiàn)失血性休克死亡2例(3.39%)，治愈57例(96.61%)，出現(xiàn)并發(fā)癥10例(16.95%)；Ⅱ期9例中因多器官功能衰竭死亡3例(33.33%)，治愈6例(66.67%)，出現(xiàn)并發(fā)癥5例(55.56%)，Ⅰ期和Ⅱ期手術(shù)患者并發(fā)癥、死亡率、治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。通過結(jié)果可以得知，和Ⅱ期手術(shù)相比，Ⅰ期手術(shù)的治愈率明顯更高，而并發(fā)癥和死亡率更低，因此對(duì)于可以選擇Ⅰ期手術(shù)的患者，應(yīng)盡量選擇Ⅰ期手術(shù)，可以減少患者的痛苦，提高臨床療效[8]。綜上所述，針對(duì)外傷患者需要及時(shí)檢查診斷，若發(fā)現(xiàn)或疑似外傷性結(jié)腸破裂且和Ⅰ期手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)相符就得盡快進(jìn)行手術(shù)，而針對(duì)腹腔污染嚴(yán)重且伴隨多器官功能損傷、年齡較大、有較多的合并癥患者就需要應(yīng)用Ⅱ期手術(shù)進(jìn)行治療。

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作者：敖思悅 單位：長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院