肛瘺療法臨床醫(yī)學(xué)論文
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1資料與方法
1.1一般資料：
本組108例，男58例，女50例。3組的年齡、病程、肛瘺位置的方差分析P>0.05，3組之間并沒有明顯性的差異。
1.2手術(shù)方法
肛瘺患者術(shù)前晚口服緩瀉劑，術(shù)前清潔灌腸，對患者均采用截石位，腰俞穴麻醉后，用碘伏常規(guī)消毒肛門周圍會(huì)陰部皮膚，鋪無菌孔巾，采用復(fù)雜性肛瘺的術(shù)式探討視、觸、牽拉、染色及探針等方法，確定內(nèi)口和瘺管走行。術(shù)后保持大便通暢，常規(guī)應(yīng)用抗生素3—5天，如大便困難者適當(dāng)給予緩瀉劑，換藥時(shí)生理鹽水沖洗內(nèi)口，引流通暢，常規(guī)換藥至痊愈。
1.2.1切開掛線術(shù):
在外口處作1.5cm長放射狀切口，切口起于肛門外括約肌的外側(cè)向外延長，為了充分引流，切口長度要以瘺道深淺大小而定。內(nèi)口兩側(cè)黏膜用絲線結(jié)扎，徹底清潔感染肛竇、肛腺及肛腺導(dǎo)管。管道穿過肛直肌環(huán)側(cè)內(nèi)口處的括約肌用橡皮筋掛線，若內(nèi)口在6點(diǎn)位，用探針尋找后側(cè)齒線處內(nèi)口或可疑肛竇，再與后側(cè)一并切開。用彎鉗對瘺道主管和支管分開，食指輕松出入為準(zhǔn)，用刮匙刮除所有壞死及肉芽組織后，用2cm寬的橡皮引流條懸掛，再用凡士林油紗填塞各管腔壓迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形紗布加壓包扎。術(shù)后換藥方便，只需拖動(dòng)乳膠橡皮條，就可將瘺道內(nèi)的壞死組織帶出。
1.2.2瘺管曠置術(shù)：
用手指及探針再次探查明確內(nèi)口部位后，用鐮形刀將內(nèi)口及內(nèi)口處部分瘺道的前壁做縱形切開，其長度自內(nèi)口稍上方至肛門皮膚線為止，深度以切開瘺道前壁為宜，用刮匙充分搔刮內(nèi)口部位。再從外口插入刮匙，輕輕搔刮瘺道內(nèi)壁，使之成為新鮮刨面，用生理鹽水反復(fù)沖洗瘺道。將加壓墊放置于瘺管外側(cè)皮膚上，用7號絲線于瘺道旁皮膚進(jìn)針，繞過瘺道后壁至對側(cè)穿出，如此方法等距離每間斷1cm貫穿1針，用縫線將加壓墊加壓固定于瘺道前壁的皮膚上。若半馬蹄型肛瘺則同時(shí)切開肛門后問隙，搔刮膿腔及管道，修剪瘢痕組織，殘留部分亦應(yīng)作多個(gè)切口，以便使瘢痕軟化，切除兩側(cè)外口多余的皮膚。凡士林油紗填塞內(nèi)口處壓迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形紗布加壓包扎。
1.2.3解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)結(jié)合掛線療法：
依據(jù)高野正博氏括約肌保存術(shù)基本術(shù)式操作，但腸壁的內(nèi)口部分不切除.對全馬蹄型或半馬蹄型肛瘺，在完整切除肌間瘺管困難時(shí)，可附加分段對口引流，引流口掛以橡皮引流線：對高位肌肉部分位則結(jié)合傳統(tǒng)的中醫(yī)掛線療法掛以橡皮筋，慢性切割，以防止肛門失禁。但如原外口不在膿腫的最低位，還應(yīng)在膿腫的最低位另外開窗引流，以利排膿通暢。
2結(jié)果
療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：肛瘺內(nèi)外口完全閉合，開放創(chuàng)面完全修復(fù)，隨訪6月無復(fù)發(fā)。未愈：肛瘺內(nèi)外口未閉合．管道內(nèi)仍有分泌物流出或6月內(nèi)復(fù)發(fā)。療效：本組病例隨訪6個(gè)月一3年，切開掛線術(shù)37例，復(fù)發(fā)2例，平均愈合時(shí)間(20．42士5．25)d；瘺管曠置術(shù)34例，復(fù)發(fā)5例，平均愈合時(shí)間(28．48士10．75)d；解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)結(jié)合掛線療法38例，復(fù)發(fā)0例，平均愈合時(shí)間(19.22土8.65)d。3討論高位復(fù)雜性肛瘺由于病變部位高，管道彎曲復(fù)雜，常有支管及深部死腔存在，治療上難度較大。本組病例采用3種術(shù)式，通過臨床隨訪結(jié)果分析：
（1）切開掛線術(shù)具有手術(shù)操作簡便，損傷小；引流通暢；管腔橡皮曠置，利用自身免疫修復(fù)，并使創(chuàng)面處于有氧環(huán)境以利創(chuàng)面修復(fù)；換藥時(shí)只需拖動(dòng)乳膠橡皮條，就可將瘺道壞死及肉芽組織帶出，減少了換藥時(shí)取填紗布疼痛。因?yàn)榻M織在橡皮筋內(nèi)，疼痛較重往往持續(xù)24h或更久，有異物感。
（2）瘺管曠置術(shù)保留括約肌，減少組織損傷，缺點(diǎn)是瘺道殘留，瘺管及膿腔引流不暢，易復(fù)發(fā)，愈合時(shí)間長。本組病例中34例行瘺管曠置術(shù)，復(fù)發(fā)5例，其中為對側(cè)瘺管及引流不暢引起。
（3）解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)結(jié)合掛線療法結(jié)合了肛瘺的解剖學(xué)根治術(shù)和國內(nèi)掛線療法使得治愈率和治愈時(shí)間大大地提高，無復(fù)發(fā)、嚴(yán)重肛門失禁及肛門狹窄等。但是對技術(shù)要求較高。
同時(shí)筆者認(rèn)為需要注意以下幾點(diǎn)：
（1）準(zhǔn)確找到內(nèi)口，內(nèi)口要引流通暢。
（2）切開掛線術(shù)中掛線，盡量保護(hù)好肛管直腸環(huán)，以防肛門失禁；引流通暢，以引流物的多少?zèng)Q定取橡皮條和橡皮筋，避免造成創(chuàng)面愈合不良。
（3）瘺管曠置術(shù)搔刮膿腔及管道要徹底，清除瘺道所有的壞死組織及肉芽。
（4）解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)結(jié)合掛線療法要注意利用解剖學(xué)的肛瘺切除術(shù)徹底切除從內(nèi)口到外口的所有病變組織，保留以括約肌為主的正常組織，在內(nèi)口處，利用掛線療法的獨(dú)特優(yōu)勢，慢性掛切.這樣既能克服單純解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)殘腔及內(nèi)口縫合可能出現(xiàn)的感染而導(dǎo)致手術(shù)失敗，而又及可避免單純掛線療法的病灶清除相對不徹底、痛人痛苦較大、相對復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)。
（5）術(shù)后每次排便后用常規(guī)方式引流通暢防止假性愈合，常規(guī)換藥至痊愈。