腹腔鏡膽囊切除臨床醫(yī)學(xué)論文
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1資料與方法
1.1病例資料
選擇2008-2011年來我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的56例患者。男30例，女26例，年齡24～72歲，平均年齡55.6歲。其中膽囊炎伴膽囊結(jié)石44例，膽囊息肉12例。
1.2手術(shù)方法
術(shù)前嚴(yán)格選擇患者，合理完善各項(xiàng)檢查，控制血壓<140／90mmHg，血糖<8mmol／L，術(shù)前均應(yīng)用頭孢類或喹諾酮類抗生素，術(shù)前12h禁飲食，常規(guī)放置尿管。均氣管插管全麻，或者選擇連續(xù)性硬膜外麻醉，建立CO2氣腹，壓力維持11—13mmHg，患者取頭高腳低位，左傾30～40度。調(diào)整體位后，深入腹腔鏡盡可能抵近膽囊頸部，利用鏡身向左下方推移胃竇及十二指腸，觀察膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，大體評估顯露與操作難度，決定是否行TC。決定性TC后，置入腹腔鏡，探查腹腔，如膽囊周圍如有粘連，先行分離，顯露Calot三角，辨認(rèn)膽囊“三管一壺腹”關(guān)系游離出膽囊管，膽囊動(dòng)脈后夾閉，切除膽囊。分離膽床應(yīng)緊貼囊壁，先分離三角后壁，再分離前壁，分出膽囊壺腹與膽囊管交界部即可上鈦夾。根據(jù)病情(手術(shù)難易程度)分別采用順行、逆行膽囊切除術(shù)或膽囊部分切除術(shù)。如膽囊管難于解剖出，可用電凝鉤切開囊壁，取出結(jié)石，鈦夾夾閉或縫扎膽囊管，行膽囊大部切除，殘余膽囊黏膜電灼處理。對膽囊萎縮、膽囊三角粘連致密、炎癥嚴(yán)重，分離出血多解剖實(shí)在困難或懷疑癌變者，應(yīng)急時(shí)中轉(zhuǎn)開腹；對膽囊分破、行部分切除和炎癥重、滲出多的患者應(yīng)鹽水沖洗干凈，放置腹腔引流管。
2結(jié)果
56例試行TC，其中53例(94.64％)成功。TC手術(shù)時(shí)間30~120min，術(shù)中出血約15～40ml，平均27oml。有一例術(shù)后膽漏的，因膽囊管太粗，兩個(gè)鈦夾對合鉗夾不緊，術(shù)中放置引流管，10天后經(jīng)引流管保守治療治愈，有一例患者術(shù)后切口脂肪液化，經(jīng)換藥治療兩個(gè)月愈合。有一例術(shù)后三月復(fù)查B超疑似膽囊窩處殘余結(jié)石，后反復(fù)對比術(shù)前多次B超和病史，考慮為鈦夾偽像。有一部分患者出院較早，有炎癥未清現(xiàn)象，故我們的患者術(shù)后住院時(shí)間根據(jù)術(shù)前和術(shù)中所見的炎癥輕重程度來確定，一般在4～7天，必要時(shí)延長。
3討論
細(xì)菌性感染及化學(xué)性刺激會引起膽汁成分變化，致使膽囊炎癥病變，該病發(fā)生率較高，僅次于闌尾炎病變，以女性發(fā)病居多，為外科常見性疾病之一。膽囊炎臨床病癥表現(xiàn)突出，主要有腸胃反應(yīng)的惡心、嘔吐，并伴隨右上腹疼痛及發(fā)燒發(fā)熱等。其中，疼痛在臨床上表現(xiàn)持久。膽囊長期發(fā)炎導(dǎo)致病變?yōu)槁阅懩已祝K器表現(xiàn)為膽囊壁纖維增厚、疤痕收縮、囊腔可以進(jìn)行完全閉合，這些臨床表現(xiàn)都能引起膽囊功能消失及膽囊萎縮，理應(yīng)廣大患者重視。
我院使用TC近三年，經(jīng)過省內(nèi)醫(yī)師帶教并逐步掌握其技術(shù)，對各種情況也能合適處理，現(xiàn)總結(jié)如下：
①膽囊結(jié)石：當(dāng)嵌頓結(jié)石與膽總管之間存在一定距離時(shí)，可以用施夾直接夾斷膽囊管；當(dāng)嵌頓結(jié)石位于膽總管開口處，可以絲線結(jié)扎膽囊管施夾，在近于膽囊總管處進(jìn)行剪短總管；當(dāng)嵌頓結(jié)石與膽囊管距離較短，可將膽總管結(jié)石慢慢擠出管內(nèi)至膽囊，如若移動(dòng)困難，也可直接行結(jié)石施夾，而后行膽囊管剪短。上述措施使膽囊管處于相對開放狀態(tài)，以便順利取石。
②萎縮性膽囊炎：首先應(yīng)對三角位置的解剖關(guān)系進(jìn)行辨明，盡量對膽囊管進(jìn)行分離，隨后進(jìn)行施夾夾閉，如若不能分離不可強(qiáng)行分離；若膽囊壁與其周圍解剖關(guān)系不能辨明時(shí)，可對膽囊部位進(jìn)行部分切除，也可行縫針膽囊管結(jié)扎；如若膽囊壁與膽總管或右肝管粘結(jié)不緊密，可行完整切除膽囊，離斷膽囊管。
③膽囊粘連：在肝臟與組織網(wǎng)膜粘結(jié)及肝下間隙封閉時(shí)，可行膽囊底肝緣銳性分離，剝離至膽囊頸，為防止臟器損傷及腹部出血，無需對肝十二指腸韌帶部結(jié)構(gòu)進(jìn)行過多分離。
我院屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，技術(shù)相對滯后，于2008年引進(jìn)腹腔鏡系統(tǒng)，隨后院請省內(nèi)著名專家對我院醫(yī)師進(jìn)行帶教手術(shù)，醫(yī)院提供病員，于每月進(jìn)行臨床帶教診治。從2008年至今，我院已成功治愈56例患者，無并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)今我院醫(yī)師已完全掌握該技術(shù)。近3年臨床顯示TC可行性高，術(shù)后效果顯著，一致認(rèn)為TC對治療膽囊性疾病可行、安全、有效。