MRI診斷胎兒泌尿系統(tǒng)異常分析
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研究［1－2］顯示，胎兒泌尿生殖系統(tǒng)異常發(fā)生率約為0．1％～1．0％，產(chǎn)前超聲檢查（ultrasonography，US）能發(fā)現(xiàn)14％～40％。US為評(píng)估胎兒情況的首要影像學(xué)檢查方法［3］，但US存在視野小、軟組織對(duì)比度低、母體脂肪層厚時(shí)圖像衰減明顯、羊水過(guò)少時(shí)圖像質(zhì)量低等缺點(diǎn)［3］。mri能彌補(bǔ)US的不足，為胎兒超聲檢查有力的補(bǔ)充［4］，尤其適用于羊水過(guò)少時(shí)［5］。MRI檢查診斷胎兒泌尿系統(tǒng)異常具有獨(dú)特的價(jià)值，但國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，樣本量較小。Meta分析可增加樣本量，減少隨機(jī)誤差，增大檢驗(yàn)效能，綜合評(píng)價(jià)MRI診斷胎兒泌尿系統(tǒng)異常的價(jià)值。
1資料與方法
1．1文獻(xiàn)納入與排除
納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查懷疑胎兒泌尿系統(tǒng)異常者為研究對(duì)象；②研究目的為MRI對(duì)胎兒泌尿系統(tǒng)異常的診斷價(jià)值或MRI對(duì)超聲診斷胎兒泌尿系統(tǒng)異常的補(bǔ)充診斷價(jià)值；③樣本量＞8；④患者均有MRI檢查及金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照；⑤金標(biāo)準(zhǔn)為引產(chǎn)后尸體行MRI、US檢查和（或）尸體解剖結(jié)果，出生后行MRI、US檢查和（或）手術(shù)結(jié)果；⑥可直接或間接獲得診斷的原始數(shù)據(jù)，如真陽(yáng)性值（truepositive，TP）、假陽(yáng)性值（falsepositive，F(xiàn)P）、真陰性值（truenegative，TN）和假陰性值（falsenegative，F(xiàn)N）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①樣本量≤8；②數(shù)據(jù)不完全，無(wú)法獲得TN、FN、TP及FP；③未經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照；④綜述、述評(píng)、文摘、社論及病例報(bào)道等文獻(xiàn)材料；⑤質(zhì)量低的文章，即采用QUADAS－2（qualityassessmentofdiagnosticaccuracystudies）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，11項(xiàng)中有兩項(xiàng)以上為“否”或“不清楚”者。
1．2文獻(xiàn)檢索與篩選
英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括Pubmed和Elsevier－SDOL（ScienceDirectOnLine）；中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）檢索平臺(tái)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為1991年1月—2014年11月。中文檢索詞為“胎兒”、“腎臟”或“泌尿系統(tǒng)異?！?、“磁共振成像”；英文檢索詞為“fetal／fetus”、“urinarytractanomalies”、“magneticresonanceimaging／MRI”。
1．3資料提取
由2名研究人員分別對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，遇到分歧通過(guò)協(xié)商決定。獨(dú)立提取文獻(xiàn)特征，包括作者，國(guó)別，發(fā)表時(shí)間，研究類型等。診斷試驗(yàn)的參數(shù)包括TP、FP、TN和FN。
1．4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)
采用QUADAS－2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)條目依次為研究對(duì)象代表性、金標(biāo)準(zhǔn)合理性、試驗(yàn)的間隔時(shí)間、部分證實(shí)偏倚、不同證實(shí)偏倚、嵌入偏倚、金標(biāo)準(zhǔn)盲法評(píng)估、診斷試驗(yàn)盲法評(píng)估、臨床信息、不確定結(jié)果、失訪情況。對(duì)每項(xiàng)研究逐條按“是（低度偏倚或適用性好）”、“否（高度偏倚或適用性差）”、“不清楚（缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定）”進(jìn)行評(píng)價(jià)。
1．5數(shù)據(jù)處理
1．5．1閾值效應(yīng)判斷及異質(zhì)性檢驗(yàn)
采用Meta－disc1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。閾值效應(yīng)：通過(guò)納入研究的敏感度與特異度之間的Spearman相關(guān)系數(shù)來(lái)確定閾值效應(yīng)［6］，P＜0．05為閾值效應(yīng)存在，此時(shí)則不合并效應(yīng)量（特異度、敏感度、陽(yáng)性似然比及陰性似然比等指標(biāo)），采用匯總受試者工作特征（summaryreceiveroperat－ingcharacteristic，SROC）曲線來(lái)評(píng)估綜合診斷的準(zhǔn)確性。非閾值效應(yīng)：通過(guò)診斷比值比（diagnosticoddsratio，DOR）的Cochran－Q值來(lái)檢驗(yàn)非閾值效應(yīng)。若拒絕同質(zhì)性假設(shè)則用隨機(jī)效應(yīng)模型；反之則采用固定效應(yīng)模型。異質(zhì)性檢驗(yàn)：用于檢驗(yàn)多個(gè)相同研究的統(tǒng)計(jì)量間的異質(zhì)性，I2＝［Q－（k－1）］／Q×100％，Q為異質(zhì)性檢驗(yàn)的χ2值，k為納入Meta分析的研究個(gè)數(shù)（自由度＋1）［6］，I2＜25％異質(zhì)性較小，25％≤I2＜50％中等，I2≥50％異質(zhì)性明顯［6］，需采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。
1．5．2Meta分析
按照相應(yīng)的效應(yīng)模型，合并敏感度和特異度及各自95％可信區(qū)間（confidenceinter－val，CI）；匯總陽(yáng)性似然比（positivelikelihoodratio，PLR）、匯總陰性似然比（negativelikelihoodratio，NLR）及各自95％CI。
1．5．3繪制SROC曲線
選用適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)模型繪制匯總SROC曲線，曲線越接近左上角說(shuō)明診斷的準(zhǔn)確性越高，計(jì)算曲線下面積（areasundercurve，AUC）［6］，理論上0．5≤AUC≤1，值越大說(shuō)明診斷價(jià)值越高。1．5．4敏感性分析逐一剔除質(zhì)量較差的文獻(xiàn)后，Meta分析評(píng)估統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量之間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若無(wú)，則納入研究結(jié)果穩(wěn)健性較好。
2結(jié)果
2．1文獻(xiàn)選擇與質(zhì)量評(píng)價(jià)
初步檢索文獻(xiàn)1349篇，中文27篇，英文1332篇，經(jīng)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)再次檢索，最終納入文獻(xiàn)9篇，中文3篇，英文6篇，見(jiàn)表1。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見(jiàn)表2，總體偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低，納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較高。
2．2閾值效應(yīng)判斷
Spearman相關(guān)系數(shù)為0．235，P＝0．543，匯總DOR＝47．87，Cochran－Q＝5．48，自由度＝8，P＝0．7048（圖1）。納入研究無(wú)閾值效應(yīng)及非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)合并效應(yīng)量。
2．3Meta分析
PLR異質(zhì)性結(jié)果為I2＝75．5％，P＝0．0001（圖1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并PLR；特異度、敏感度及NLR異質(zhì)性均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05，圖1），故采用固定效應(yīng)模型合并特異度、敏感度及NLR。匯總加權(quán)特異度、敏感度及各自95％CI分別為0．96（95％CI0．93～0．98）及0．75（95％CI0．57～0．88）；匯總PLR、NLR及各自95％CI分別為2．98（95％CI1．05～8．45）及0．07（95％CI0．04～0．13）。
2．4SROC曲線
以真陽(yáng)性率為縱坐標(biāo)，假陽(yáng)性率為橫坐標(biāo)繪制SROC曲線（圖2）。目視法可見(jiàn)ROC曲線位于坐標(biāo)軸左上角，AUC＝0．96，Q＝0．91。
2．5敏感性分析
對(duì)納入文獻(xiàn)逐一排除后，Meta分析顯示統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），納入研究結(jié)果較穩(wěn)健。
3討論
快速掃描序列可在對(duì)孕婦不使用鎮(zhèn)靜劑的條件下，最大限度地降低中、晚期妊娠胎兒的運(yùn)動(dòng)偽影［4］。本研究顯示，MRI作為US補(bǔ)充檢查手段診斷胎兒泌尿系統(tǒng)異常的匯總敏感度和特異度分別為0．96（95％CI0．93～0．98）和0．75（95％CI0．57～0．88），提示漏診率及誤診率分別為4％和15％，說(shuō)明MRI對(duì)識(shí)別胎兒泌尿系統(tǒng)異常的漏診率低，但誤診率稍高。匯總PLR、NLR分別為2．98（95％CI1．05～8．45）、0．07（95％CI0．04～0．13），說(shuō)明MRI為陰性，其患病的概率為7％，具有較好的排除能力。SROC曲線的AUC為0．96，提示MRI對(duì)于診斷US懷疑胎兒泌尿系統(tǒng)異常的準(zhǔn)確率非常高。SROC圖中的Q值代表Meta分析對(duì)所有研究對(duì)象測(cè)量指標(biāo)的判別能力，Q＝0．91，表示MRI對(duì)該類胎兒的最大聯(lián)合敏感度和特異度為0．91。本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性較好，但仍有以下不足：研究對(duì)象的年齡、地域、人種構(gòu)成不一；研究只納入了中文和英文文獻(xiàn)，可能存在一定的語(yǔ)言偏倚及發(fā)表偏倚；納入文獻(xiàn)研究類型包括回顧性研究和前瞻性研究，前瞻性研究中采用盲法者只有2篇；納入研究和樣本量均較少；診斷醫(yī)生因知識(shí)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)不同，主觀上會(huì)有偏差；各研究單位所選用的設(shè)備、成像技術(shù)及掃描參數(shù)不完全一致。綜上所述，MRI作為超聲的補(bǔ)充檢查手段在胎兒泌尿系統(tǒng)異常診斷中具有較高的敏感度及特異度，不僅可以更好地觀察胎兒泌尿系異常情況，且不受羊水量減少的影響。
作者：馮友珍 劉曉玲 程仲元 劉斯?jié)?蔡香然 單位：暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心
