糖皮質(zhì)激素對(duì)CAP治療意義

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社區(qū)獲得性肺炎( CAP) 是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，重癥 CAP 的病死率高達(dá) 20% ～50%［1］。目前各國 CAP 的指南均建議選用抗生素以覆蓋常見病原體。然而，在病原體檢測、抗生素治療以及支持治療均有了顯著進(jìn)步的今天，重癥 CAP 的病死率并沒有改變［1］。最近的研究顯示，即使在足量恰當(dāng)?shù)目股刂委熛?，仍可發(fā)生局部以及全身異常的炎癥反應(yīng)，這種炎癥反應(yīng)的異常增加與預(yù)后不良相關(guān)［1］。近年來又發(fā)現(xiàn)重癥患者存在腎上腺皮質(zhì)功能不全的情況，且與疾病的嚴(yán)重度及不良預(yù)后有關(guān)［2 －3］。鑒于糖皮質(zhì)激素具有明顯的抗炎作用以及對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全的糾正作用，臨床上已有許多研究評(píng)價(jià)其在敗血癥、成人呼吸窘迫綜合征( ARDS) 等疾病中的治療作用。但糖皮質(zhì)激素作為重癥肺炎的輔助治療并沒有象敗血癥休克那樣研究得如此廣泛，也沒有得到一致結(jié)論。我們回顧性分析了我院住院的重癥 cap 患者的臨床資料，以評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素在重癥 CAP 中的治療價(jià)值。

1 資料和方法

1. 1 臨床資料 收集 2009 年 1 月至 2010 年 5 月入住我院的 102 例重癥 CAP 患者。重癥 CAP 的診斷符合文獻(xiàn)［4］標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn): ( 1) 本次住院前 14 d 內(nèi)住過院。( 2)年齡 ＜18 歲。( 3) 阻塞性肺炎。( 4) 住院≤3 d。將所有患者按是否使用激素治療分為 2 組。46 例使用激素治療( 激素組) ，男 29 例，女 17 例; 年齡( 57. 3 ± 21. 0) 歲。56 例未使用激素治療( 非激素組) ，男 26 例，女 30 例; 年齡( 64. 5± 21. 0 ) 歲。 兩 組 性 別 構(gòu) 成 無 差 異 ( χ2= 2. 806，P =0. 094) ，年齡無差異( t = － 1. 711，P = 0. 090) 。

1. 2 方法 收集患者人口學(xué)資料、血?dú)夥治?、胸?CT 及治療方法和效果、住院時(shí)間等資料。激素組在抗生素的基礎(chǔ)上給予靜脈甲潑尼龍，平均初始劑量( 159. 1 ±81. 1) mg/d，平均使用( 14. 2 ± 5. 5) d，平均日劑量( 101. 0 ± 45. 2) mg?？股氐氖褂们闆r: 激素組為 β-內(nèi)酰胺類 + 大環(huán)內(nèi)酯類 21例，β-內(nèi)酰胺類 + 呼吸喹諾酮類 10 例，單用呼吸喹諾酮類11 例，單用 β-內(nèi)酰胺類 4 例，聯(lián)合抗病毒治療 7 例; 非激素組分別為 27、15、8、6、6 例。兩組抗生素的使用情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0. 05) 。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17. 0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)( 最小值，最大值) 表示，兩組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以平均值 ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用 t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P ＜0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 病情嚴(yán)重程度比較 激素組中位 CURB-65 評(píng)分 1( 0，4) 分，中位肺炎嚴(yán)重指數(shù)( PSI) 評(píng)分 85. 0( 0，251) 分。非激素組中位 CURB-65 評(píng)分 1( 0，4) 分，中位 PSI 評(píng)分 93. 0( 0，162) 分。激素組休克 5 例，無創(chuàng)通氣 13 例，有創(chuàng)通氣 5 例;非激素組分別為 2、12、1 例。兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0. 05) 。

2. 2 血?dú)夥治霰容^ 激素組 PaO2為( 54. 4 ± 12. 1) mm-Hg，PaO2/ FiO2為 259. 1 ± 57. 4; 非激素組 PaO2為( 62. 4 ±14. 5) mmHg，PaO2/ FiO2為 296. 0 ± 70. 8，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( t 分別為 －2. 951，－2. 825，P ＜0. 05) 。

2. 3 療效比較 激素組氧合改善時(shí)間明顯短于非激素組( P =0. 000) ，體溫恢復(fù)正常時(shí)間有縮短趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P = 0. 056) ，住院時(shí)間顯著長于非激素組( P =0. 02) ( 表 1) 。亞組分析顯示( 表 2) ，呼吸衰竭者接受激素治療后氧合改善快于非激素組( P =0. 000) ，體溫恢復(fù)正常時(shí)間有縮短趨勢(shì)( P =0. 058) ，住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P =0. 208) 。非呼吸衰竭者體溫恢復(fù)正常時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P =0. 777) ，激素組住院天數(shù)明顯長于非激素組( P =0. 025) 。激素組院內(nèi)死亡 5 例，非激素組 7 例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( χ2= 0. 065，P = 0. 799) 。進(jìn)一步分析激素給予時(shí)間對(duì)預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)診斷 3 d 內(nèi)給予激素者 24 例，死亡 3 例，于診斷 4 d 后給予者 22 例，死亡 2 例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( χ2= 0. 000，P = 1. 000) 。

2. 4 副反應(yīng) 激素組真菌感染 2 例，上消化道出血 7 例，血糖升高 4 例。非激素組分別為 2、5、2 例。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0. 05) 。

3 討論

肺炎是最常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，是世界上十大死亡原因之一。決定肺炎預(yù)后的一個(gè)重要因素是宿主的炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)的目的是破壞微生物，控制感染，但過度的炎癥反應(yīng)會(huì)對(duì)機(jī)體造成損害。研究顯示，重癥肺炎患者血清中炎癥細(xì)胞因子水平增加，并與預(yù)后不良相關(guān)［1，5］。

近年來的研究又顯示，重癥患者存在皮質(zhì)類固醇激素不足的情 況 ( critical illness-related corticosteroid insufficiency，CIRCI) ，發(fā)生率約為 30% 。CIRCI 的存在以及糖皮質(zhì)激素對(duì)許多炎癥因子的抑制作用使其治療敗血癥休克、急性肺損傷( ALI) 及重癥肺炎等有了理論依據(jù)，但迄今的研究結(jié)果并沒有得到一致結(jié)論。

我們的研究顯示，重癥肺炎患者在抗生素的基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素能加快氧合改善，體溫恢復(fù)正常時(shí)間亦有縮短趨勢(shì)，但病死率未降低，激素組與非激素組比住院時(shí)間反而延長。亞組分析結(jié)果顯示，呼吸衰竭者接受激素治療后住院時(shí)間與非激素組相似，中位住院時(shí)間均為 15. 0 d( P ＞0. 05) ，但未發(fā)生呼吸衰竭者接受激素治療后住院時(shí)間延長( 14. 0 d 對(duì) 9. 0 d，P ＜ 0. 05) ，考慮與靜脈激素使用時(shí)間較長［平均( 14. 2 ±5. 5) d］致出院延遲有關(guān)。

Garcia-Vidal 等［6］的回顧性研究顯示激素治療能降低重癥肺炎患者的病死率。Confalonieri 等［5］的前瞻性研究顯示氫化可的松治療可降低病死率，加快 PaO2/ FiO2和胸部影像學(xué)的改善，縮短住 ICU 以及住院時(shí)間。然而去年公布的迄今為止第二個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究的結(jié)果卻顯示潑尼松龍治療并不降低肺炎及重癥肺炎患者 30 d 的病死率及住院時(shí)間，僅發(fā)熱時(shí)間縮短，與我們的研究結(jié)果相似，而且，非重癥 CAP 患者接受激素治療后晚期治療失敗率顯著高于對(duì)照組［7］。

基于上述研究結(jié)果，可以認(rèn)為目前糖皮質(zhì)激素在 CAP治療中的作用仍不明確，不同研究得到不同結(jié)論的原因可能與激素的劑量、療程不同有關(guān)。目前，對(duì)敗血癥休克和ARDS 患者的一些研究顯示短期高劑量激素治療無生存益處，甚至有害，相反，低劑量相對(duì)較長期的激素治療能改善生存，較早逆轉(zhuǎn)休克［8］。在上述激素治療肺炎的研究中，Garcia-Vidal 等［6］使用的甲基潑尼松龍的中位劑量為 45. 7mg /d，療程 11. 4( 1 ～ 34) d。Confalonieri 等［5］的治療方案為氫化可的松200 mg 靜脈負(fù)荷后繼以10 mg/h 輸注7 d，兩個(gè)研究均得到了陽性結(jié)果。Snijders 等［7］使用的是7 d的潑尼松龍( 40 mg/d) ，劑量略低于前面 2 個(gè)研究，得到了陰性結(jié)果。在我們的研究中，甲基潑尼松龍的平均劑量為( 101. 0± 45. 2) mg / d，平均使用時(shí)間( 14. 2 ± 5. 5) d，激素量要高于上述 3 個(gè)研究，結(jié)果激素組氧合改善加快，但病死率無下降。因此糖皮質(zhì)激素的最佳給藥方案仍需探討。最近日本進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究評(píng)價(jià)激素給藥時(shí)機(jī)對(duì)療效的影響，發(fā)現(xiàn)診斷后 3 d 內(nèi)使用激素者肺炎治愈率顯著高于 4 d 后使用者及對(duì)照組［9］。但我們的研究顯示是否在診斷后 3 d內(nèi)使用激素對(duì)病死率無影響。

激素治療 ARDS、敗血癥休克、肺炎患者結(jié)論不一的原因除了激素劑量、療程、時(shí)機(jī)不同外，可能還與入選的患者不同有關(guān)。對(duì)于 CAP 患者而言，哪些患者可從糖皮質(zhì)激素治療中獲益，是宿主炎癥反應(yīng)增加的患者，還是存在 CIRCI的患者，至今缺乏這方面的報(bào)道。結(jié)合對(duì) ARDS 以及敗血癥休克患者的研究，我們可以推測在有較高病死率的極重癥 CAP 患者( 即存在休克、呼吸衰竭或接受合適抗生素治療的情況下仍出現(xiàn)進(jìn)行性器官功能障礙的患者) 激素治療可能有益。這一點(diǎn)還需進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證實(shí)，同時(shí)對(duì)激素的最佳給藥方案進(jìn)行探索。