足月胎膜早破孕婦的循證護理

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摘要:[目的]探討足月胎膜早破孕婦通過抬高床尾的方式使臀部達(dá)到最適宜高度的最佳證據(jù),應(yīng)用于臨床護理,評價循證護理的臨床實踐效果。[方法]提出臨床護理問題,由我院循證護理組核心成員及我科循證護理組成員,共同進行文獻檢索、文獻評讀,結(jié)合最佳證據(jù)和情景分析,形成“足月胎膜早破孕婦臀部抬高的最佳循證高度實踐方案”,并應(yīng)用于臨床實踐中,探討其對孕婦羊水流失量和臥床舒適度的影響。[結(jié)果]方案實施的2個月期間內(nèi),共有126名足月胎膜早破孕婦在本院科室內(nèi)接受專業(yè)的臀部抬高護理。初步效果評價顯示,孕婦的羊水流失量明顯減少,臥床舒適度明顯升高。[結(jié)論]通過循證護理制定和運用最佳循證實踐方案,可幫助足月胎膜早破孕婦更好地待產(chǎn)和面對分娩,可減少羊水流失量,提高舒適度。

關(guān)鍵詞:胎膜早破;循證護理;分娩;妊娠結(jié)局;羊水流失;舒適度;臀部抬高

1方法

1.1主題確定

首先由我科循證護理組成員提出臨床護理問題。在臨床上醫(yī)護人員經(jīng)常遇到胎膜早破的孕婦,由于缺乏自我護理的相關(guān)知識,大部分孕婦面對這種情況都會緊張。胎膜早破是無法預(yù)估和阻止的,但是對于羊水的流失卻可以做出相應(yīng)的護理措施。目前臨床上主要的方法是將孕婦的臀部抬高,但是對于臀部具體的抬高高度以及抬高臀部之后的并發(fā)癥問題都沒有準(zhǔn)確的規(guī)定與解釋。最新的《胎膜早破的診斷與處理指南》以及美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)2018年關(guān)于胎膜早破的相關(guān)指南中均提到了胎膜早破的孕婦在保守期待治療的過程中,需要抬高臀部臥床休息,避免不必要的肛門和陰道檢查[4]。臨床護士對于床尾抬高的高度及角度也持不同的觀點。因此,本研究希望能夠通過質(zhì)量改進,把檢索到的最佳證據(jù)以流程的方式整合到現(xiàn)有臨床護理實踐中,制訂和應(yīng)用“足月胎膜早破孕婦臀部抬高的最佳循證高度實踐方案”,幫助足月胎膜早破孕婦減少羊水流失量,提高臥床舒適度,以便更好地待產(chǎn)和面對分娩,并改善妊娠結(jié)局。

1.2文獻檢索及整理

運用PICO的方式拆解護理問題(P是胎膜早破孕婦,I是臥床后抬高臀部,C是自由體位且不抬高臀部,O是羊水殘余量變化及孕婦舒適度)。計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫,檢索時限均從建庫至2017年8月,中文檢索詞包括:胎膜早破、體位、孕婦、護理及羊水殘余量。檢索英文數(shù)據(jù)庫JBIDatabaseofSstematicRviewye、PubMed、Embase,主題詞為prematureruptureoffetalmem-branes、posture、puerpera、remnantsofamnioticfluid。由兩名文獻評讀員以背靠背的形式獨立評讀和篩選文獻,提取資料并交叉核對,如遇分歧,則咨詢第三位評讀員協(xié)助判斷。文獻篩選時首先閱讀問題,在排除明顯不相關(guān)的文獻后,進一步閱讀摘要和全文,以確定最終是否納入。評讀文獻的原則參照J(rèn)BI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)進行[5],初檢出相關(guān)文獻47篇,根據(jù)與主題的密切關(guān)系和證據(jù)等級,最終納入4篇文獻:抬高臀部對胎膜早破殘余羊水量流失的影響[6](Ⅱ級證據(jù)),不同體位對胎膜早破羊水殘余量的影響(Ⅱ級證據(jù))[3],U型墊枕在胎膜早破孕婦中的運用(Ⅳ級證據(jù))[7],自由體位對胎膜早破孕婦分娩結(jié)局的影響(Ⅳ級證據(jù))[8]。對這4篇文獻進行納入分析之后所得到的結(jié)論為:臀墊的高度是控制羊水流失的主要因素,臀部抬高可以很好地減少羊水流失,但是會增加回心血量從而加重心臟負(fù)擔(dān),也有幾率使得胎先露再次出現(xiàn)高浮而影響胎頭的銜接以及改變胎方位;臀墊過矮雖然無不適主訴,但是減少羊水流失的效果不佳。其次,臥位也可影響羊水的循環(huán)及舒適度,左側(cè)臥位可減輕子宮對腹主動脈、下腔靜脈的壓迫,使回心血量增加,改善子宮胎盤的血液供應(yīng),有利于羊水的循環(huán),增加羊水量。因此,將足月胎膜早破孕婦臀部抬高8cm~10cm并指導(dǎo)孕婦取左側(cè)臥位,是最佳的護理措施[6]。

1.3循證臨床應(yīng)用

1.3.1循證應(yīng)用前準(zhǔn)備

①臨床應(yīng)用可行性評估:包括本院孕婦與證據(jù)中孕婦的情況是否相似;研究者是否測量了所有重要的結(jié)局;干預(yù)措施的益處是否大于弊端;孕婦的價值觀;臨床應(yīng)用的可操作性。②循證問題:將足月胎膜早破孕婦臀部抬高8cm~10cm并指導(dǎo)其取左側(cè)臥位是否能在保證孕婦舒適的同時最大限度地減少羊水流失?③目標(biāo):應(yīng)用證據(jù)探討將足月胎膜早破孕婦臀部抬高8cm~10cm并指導(dǎo)其取左側(cè)臥位對孕婦的舒適度及羊水殘余量的影響。④可行性分析:依孕婦身心、社會狀態(tài)分析。生理方面,即該體位的舒適度;心理方面,即接受臀部墊臀墊將臀部抬高;社會方面,即不增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、減少物資和人力成本。⑤評價:統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)、病人的感受。

1.3.2應(yīng)用證據(jù)

1.3.2.1應(yīng)用人群

選取我院本科室2017年5月—8月126名孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn):單胎;破膜發(fā)生在妊娠37周~41周;破膜后住院治療,胎兒監(jiān)護為反應(yīng)型(正常型);破膜后隨訪B超,檢測羊水指數(shù)(AFI),選擇AFI為6.0cm~8.0cm者;胎位正常,胎先露未銜接,無感染、剖宮產(chǎn)指證及妊娠合并癥,擬行陰道分娩;圍生兒預(yù)后明確。入選孕婦年齡為22歲~30歲,其中初孕婦122名,經(jīng)孕婦4名;孕婦體重60kg~75kg。126名胎膜早破孕婦均簽署知情同意書。

1.3.2.2應(yīng)用方案設(shè)計

將126名孕婦隨機分為觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組和對照組3組,每組42名,3組孕婦年齡、體重、孕周、破膜后AFI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。3組在相同治療條件下絕對臥于平板床上,囑孕婦提前排便并盡可能地避免咳嗽等會增加腹腔壓力的動作,以免影響統(tǒng)計結(jié)果。其中觀察Ⅰ組取左側(cè)臥位,抬高臀部4cm~6cm;觀察Ⅱ組取左側(cè)臥位,抬高臀部8cm~10cm;對照組取去枕左側(cè)臥位,抬高床尾15°~30°。為了保證數(shù)據(jù)具有可統(tǒng)一性,便于比較,課題組成員通過預(yù)實驗,抬高床尾15°~30°即抬高臀部2cm~4cm。在抬高臀部的過程中,由2名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護士記錄孕婦舒適度以及羊水流失量,通過會陰部墊消毒衛(wèi)生巾,每小時更換并稱重,分別對兩組孕婦觀察并記錄陰道流失羊水量、舒適度及不良反應(yīng)發(fā)生情況,以3h為界限,共統(tǒng)計3h并進行比較,3h后孕婦繼續(xù)維持抬高臀部的體位直至準(zhǔn)備分娩前。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS15.0進行統(tǒng)計分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

研究結(jié)果顯示:左側(cè)臥位抬高臀部8cm~10cm是目前減少羊水流失量的最佳方案。

3討論

隨著循證醫(yī)學(xué)的理念越發(fā)深入人心和在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷推廣,以及新的最佳臨床證據(jù)的不斷涌現(xiàn),產(chǎn)科學(xué)者將證據(jù)本土化,相繼建立了符合我國國情的產(chǎn)科臨床指南,在臨床工作中的重要性越來越凸顯出來。國外最新的臨床處理指南,再加上符合國情的本土化的實踐措施,醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)創(chuàng)新使得臨床實踐變得更加安全和有效,推動了醫(yī)學(xué)的進步。根據(jù)Med-line數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計,每年有10000個新的隨機對照研究,Cochrane數(shù)據(jù)庫收集了350000個臨床研究項目。但是,在把循證醫(yī)學(xué)證據(jù)轉(zhuǎn)換為臨床實踐的過程中,臨床醫(yī)生將新知識和創(chuàng)新技術(shù)融入日常的臨床工作時遇到了很大的困難和挑戰(zhàn)。根據(jù)美國和荷蘭的研究報告:有30%~40%孕婦的治療并沒有依據(jù)最佳的科學(xué)證據(jù),還有20%孕婦的治療是不必要的,或者存在著潛在的風(fēng)險[9]。循證醫(yī)學(xué)在近年來推動著國內(nèi)循證護理的不斷發(fā)展,促進護理學(xué)科的知識不斷更新[1012],我院為三級甲等綜合性醫(yī)院,循證護理工作也開展多年并取得了很多成果。在重癥監(jiān)護室(ICU)護理、燒傷科護理、靜脈治療護理、血液科護理均有循證護理的成果[13]。循證護理作為一種新型的護理模式,主要是指開展護理工作前,根據(jù)可靠、可行的科學(xué)化研究結(jié)果,再與實際情況相結(jié)合,提出具有較強指向性的實際問題,尋根求證,并且制定科學(xué)有效、切實可行的護理措施[14],給予病人科學(xué)的護理干預(yù)的一種護理模式。孕婦在胎膜早破后等待分娩的時期以及整個分娩過程是既緊張又害怕的[15],在這個過程中,孕婦的心理狀況和身體狀況均會出現(xiàn)改變,本研究運用循證護理理念尋找最佳證據(jù)之后,實踐于胎膜早破的孕婦,找出能夠明顯地減少羊水流失量和提高孕婦的臥床舒適度的方法,及時調(diào)整孕婦的心態(tài),對促進孕婦順利分娩有著極其重要的意義[16]。本研究最終表明在胎膜早破孕婦中運用循證護理,根據(jù)孕婦的具體情況,運用個性化護理能夠減少危險因素,使孕婦待產(chǎn)和分娩時的相關(guān)風(fēng)險降低。

4小結(jié)

循證護理模式的構(gòu)建在護理各方面的發(fā)展和應(yīng)用已被廣大護理管理者重視,越來越多的護理同仁關(guān)注和學(xué)習(xí),并將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床護理工作[1718]。產(chǎn)科護士在胎膜早破孕婦中運用循證護理,有效減少羊水流失量,從而提高陰道分娩率,縮短產(chǎn)程,減少并發(fā)癥發(fā)生率,具有較好的臨床效果及應(yīng)用價值,供產(chǎn)科護理同道參考并結(jié)合當(dāng)?shù)貙嵺`應(yīng)用。不足之處在于本研究證據(jù)應(yīng)用于臨床護理的樣本量小,雖然具有可行性和臨床可操作性,但是沒有大數(shù)據(jù)的研究和說明,將在以后的研究中繼續(xù)進行科學(xué)、有效的闡述。(感謝南京鼓樓醫(yī)院循證護理組成員的指導(dǎo)與幫助。)

參考文獻:

[1]謝幸,荀文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:133.

[2]賈利平,劉玉珠.足月胎膜早破后殘余羊水量指數(shù)與分娩方式的相關(guān)性分析[J].河北醫(yī)藥,2011,33(18):27852786.

作者：萬慧 胡英 吳迪清 湯玨瑤 鄭雅寧 單位：南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院