論醫(yī)保專用票據(jù)的規(guī)范化管理

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專用票據(jù)啟動前，醫(yī)療保險(xiǎn)支付憑證存在的主要問題，一是僅有姓名、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等信息，不顯示本次醫(yī)療消費(fèi)基金支付明細(xì)；二是票據(jù)由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)自行從財(cái)政或稅務(wù)部門購買，購買后由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)自行購、領(lǐng)、回等環(huán)節(jié)流轉(zhuǎn)，缺乏領(lǐng)購申報(bào)等監(jiān)管環(huán)節(jié)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能準(zhǔn)確掌握定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)領(lǐng)購數(shù)量，存在出借和倒賣票據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)；三是參保人員報(bào)銷時(shí)只需提供票據(jù)一聯(lián)，且多為手寫，票據(jù)上下聯(lián)金額不符現(xiàn)象無法核實(shí)；四是因票據(jù)只注明金額，患者需另行打印明細(xì)，增加了就醫(yī)時(shí)間和報(bào)銷程序。

規(guī)范醫(yī)保報(bào)銷憑證，涉及多個(gè)行政主管部門，2004年選取住院報(bào)銷憑證為突破口，天津社保中心在市人社局（原市勞動局）支持下協(xié)調(diào)市財(cái)政局，根據(jù)財(cái)政、醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理規(guī)定，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況，在聽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)人員和參保人員等多方意見基礎(chǔ)上，重新設(shè)計(jì)報(bào)銷憑證票面及頁數(shù)，完善補(bǔ)充了相關(guān)信息，規(guī)范各個(gè)細(xì)項(xiàng)的名稱，增加醫(yī)保報(bào)核聯(lián)和費(fèi)用支付明細(xì)。新的票據(jù)結(jié)構(gòu)清晰、內(nèi)容齊全、要求明確，符合相關(guān)主管部門的管理要求，并能與網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)銜接，百姓也能對醫(yī)保消費(fèi)一目了然。以此為基礎(chǔ)，伴隨2006年以后逐步擴(kuò)大的門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，天津社保中心聯(lián)合市財(cái)政局共同制發(fā)了非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用票據(jù)，同時(shí)，不失時(shí)機(jī)地聯(lián)合市地稅局共同制發(fā)了營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用票據(jù)，與之配套的管理措施為天津市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2010年，天津社保中心經(jīng)與市國稅局多次論證協(xié)商，在市國稅局通力配合下，參照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用票據(jù)樣式，制定了定點(diǎn)零售藥店藥品費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算通用機(jī)打發(fā)票的醫(yī)保報(bào)銷憑證。至此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付專用票據(jù)憑證工作順利完成。

在醫(yī)保票據(jù)專用統(tǒng)一的工作進(jìn)程中，經(jīng)辦成效不斷顯現(xiàn)。一是經(jīng)辦管理真正實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、規(guī)范化；二是監(jiān)控更加全面，既杜絕了上下聯(lián)不符的情況，又遏制了出借和不連號使用票據(jù)的違規(guī)行為；三是票據(jù)流轉(zhuǎn)易于掌控；四是建立合作機(jī)制，多個(gè)主管部門齊抓共管形成合力，信息共享定期交流，為醫(yī)保制度平穩(wěn)運(yùn)行提供了有利保障。

伴隨著醫(yī)保專用票據(jù)的規(guī)范統(tǒng)一，票據(jù)管理體系在探索中逐步形成。

（一）流通管理

1.領(lǐng)用。（1）非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購領(lǐng)票據(jù)流程非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年度第一季度通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)向轄區(qū)社保分中心提出申請。社保分中心根據(jù)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度票據(jù)使用情況，對其票據(jù)購買計(jì)劃進(jìn)行審核，提出審批額度，報(bào)市中心審批。市社保中心批準(zhǔn)后，售票部門根據(jù)業(yè)務(wù)部門網(wǎng)絡(luò)傳遞的購票審批計(jì)劃，核定本次出售數(shù)量，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出售票據(jù)，并將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買票據(jù)的數(shù)量和起止號碼錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)，同時(shí)在《購領(lǐng)簿》上打印購買記錄。（2）營利性和部隊(duì)所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)票據(jù)登記備案流程營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各區(qū)縣地稅票據(jù)部門購領(lǐng)票據(jù)；部隊(duì)所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到相關(guān)主管部門購領(lǐng)部隊(duì)專用票據(jù)。購領(lǐng)票據(jù)后，到所屬社保分中心登記，分中心將所購領(lǐng)票據(jù)的數(shù)量和票據(jù)起止號錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)。（3）定點(diǎn)零售藥店票據(jù)登記備案流程定點(diǎn)零售藥店在各區(qū)縣國稅票據(jù)部門購領(lǐng)票據(jù)。購領(lǐng)票據(jù)后，到所屬社保分中心登記，分中心將購買記錄和所購領(lǐng)票據(jù)的數(shù)量和票據(jù)起止號錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)。

2.使用。（1）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算票據(jù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打印票據(jù)時(shí)，在上傳醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)的同時(shí)上傳醫(yī)保專用票據(jù)號，以便醫(yī)保支付系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，核定其用票量。上傳票據(jù)號不在登記備案的票據(jù)號段區(qū)間的不能上傳。（2）全額墊付票據(jù)由于某些原因由參保人員全額墊付的醫(yī)療費(fèi)用和其他非參保人員醫(yī)療費(fèi)用必須使用登記備案的專用票據(jù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)每天定時(shí)將前一天使用的全額墊付票據(jù)的數(shù)量、起止號和費(fèi)用明細(xì)上傳醫(yī)保支付系統(tǒng)。分中心將對登記信息進(jìn)行核對，對與備案信息不相符的醫(yī)療費(fèi)不予審核報(bào)銷。（3）作廢專用收據(jù)的備案由于各種原因?qū)е缕睋?jù)破損、殘缺不能正常使用或其他原因?qū)е缕睋?jù)作廢的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將票據(jù)的數(shù)量、起止號上傳醫(yī)保支付系統(tǒng)備案。

3.保管。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的票據(jù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代為保存，全額墊付的票據(jù)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存。

（二）協(xié)議管理

為適應(yīng)票據(jù)統(tǒng)一的管理需要，協(xié)議條款中增加了票據(jù)管理、財(cái)務(wù)管理的有關(guān)條款，明確了票據(jù)領(lǐng)用、使用、保管的各項(xiàng)規(guī)定及違規(guī)處理措施。

（三）審核管理

票據(jù)數(shù)量備案可以判斷票據(jù)的總體使用情況，票據(jù)帶票號上傳可以判斷票據(jù)的真實(shí)性和是否有倒票現(xiàn)象。主要做法:一是票據(jù)實(shí)現(xiàn)帶費(fèi)用明細(xì)上傳，系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對上傳明細(xì)的分類匯總，并與票據(jù)上的費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行比對，同時(shí)做出是否準(zhǔn)確的判斷，如比對有誤，系統(tǒng)自動提醒審核人員；二是墊付費(fèi)用的票據(jù)帶明細(xì)上傳，定期上傳至中心端，審核墊付費(fèi)用時(shí)，錄入票據(jù)號即可提取明細(xì)，進(jìn)行審核。

（四）督查管理

聯(lián)合市財(cái)政局、地稅局、國稅局對醫(yī)保專用票據(jù)的使用情況進(jìn)行檢查和核實(shí)，尤其是營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的票據(jù)使用情況。如存在大小票、不開票等違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，必須嚴(yán)肅處理。（本文作者：劉松 單位：天津社保中心業(yè)務(wù)二處）