非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)辨治思路

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摘要:隨著生活條件及習慣的改變，非酒精性脂肪性肝病作為非感染性肝病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，本病臨床癥狀少且無明顯特異性，給中醫(yī)四診信息收集、病機分析及證型判定帶來困難，中醫(yī)診治建立在準確辨證的基礎上，本文通過探討非酒精性脂肪性肝病中濕、熱、痰、濁、瘀等病理因素特點、聯(lián)系及鑒別要點，分析本病正虛與邪實的階段性特征及病理性質演變，理清病位臟腑，尤其是本病中肝與脾、腎、肺的關系，系統(tǒng)闡述本病病機特點，以期優(yōu)化非酒精性脂肪性肝病的中醫(yī)辨治思路。

關鍵詞:非酒精性脂肪性肝病;中醫(yī)辨治;肝癖

1病理因素多

現(xiàn)代醫(yī)學認識到非酒精性脂肪性肝病和代謝紊亂、胰島素抵抗、炎癥反應相關，該論點與本病的中醫(yī)學多從內傷立論相一致。非酒精性脂肪性肝病病理因素繁多，可細分為濕、熱、火、風、寒、痰、飲、水、濁、瘀、毒、虛等，其中濕、熱、痰、濁、瘀尤為常見，而虛主要表現(xiàn)為脾虛。本病多種病理因素可相互夾雜，尤其是陰陽屬性相似或相反的病理因素之間，存在相互膠結，相互孳生的特點。

1.1濕與熱

肝膽濕熱作為非酒精性脂肪性肝病，尤其是非酒精性脂肪性肝炎的常見證型，其臨床表現(xiàn)為形體偏胖、脅肋不適、灼熱、口苦，可合并惡心欲吐、小便短赤或黃、大便或干或溏，可伴有頭身困重、心煩不安，甚則身目發(fā)黃、舌紅苔黃厚而膩、脈弦數(shù)或濡數(shù)。從病邪的陰陽屬性分析可知，濕為陰邪，熱為陽邪，陰陽有互根互用，對立統(tǒng)一的特性，因此濕熱相合，形成一個相對穩(wěn)定的陰陽小系統(tǒng)，故有“如油入面”之語。治療上單純應用祛濕、燥濕、化濕、利濕之法，有傷陰助熱之虞，而單純清熱、瀉熱，應用苦寒、甘寒、咸寒之品，與濕皆屬陰性，又有同氣相求之弊，導致治療棘手。

1.2痰與濁

巢元方所著《諸病源候論》曰:“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”。中醫(yī)之痰有狹義和廣義之分，狹義之痰多為有形之痰，可經咳吐而出，或見壅結成窠，多有形可征。廣義之痰，泛指體內由于水、濕、津、液代謝異常而成的病理產物，可停留或隨氣升降，見于機體任何部位，一般無形質可見，不易察覺且變化多端。非酒精性脂肪性肝病中痰的特點，疾病早期以無形之痰為主，此時多為單純性脂肪肝前后，機體因水谷精微攝納過度，傷及脾胃，或過于安逸少動，久坐傷肉、久臥傷氣，脾陽失展，氣血津液運化失常，膏脂厚膩開始逐漸形成;及至本病中期，多為非酒精性脂肪性肝炎階段，痰呈有形之質，結于皮里膜外，蘊結中焦，進一步阻礙脾胃運化，促進病情進展。濁之本義為飽含泥沙雜物的污水。廣義的濁泛指體內一切穢濁當除之物;狹義的濁為機體代謝障礙所形成的病理產物，與痰、濕有相似之處，但濁更側重在氣血津液中的膏脂厚膩過剩，氣血充養(yǎng)作用、津液的濡潤作用不能有效發(fā)揮。常表現(xiàn)為上腹部B超見膽囊及膽管無明顯異常，但脅肋似脹非脹、似痛非痛，隱隱不適，為肝區(qū)絡脈失于氣血津液充養(yǎng)濡潤，滯澀不通所致，同時可伴有腹圍增大、大便黏膩不爽等癥狀。筆者認為，痰、濁皆由內生，其鑒別要點在于，內生之痰形成后，或壅塞氣機運行，或結聚皮里膜外;濁則與氣血津液相并，循行脈絡之間，灌溉臟腑四旁，現(xiàn)代檢查手段可見血脂、尿酸、血糖升高，都可納入濁的范疇。在本病而言，痰多表現(xiàn)為形體肥胖，腹圍增加，肢倦乏力，周身困頓，舌苔白膩或罩黃;濁之征象則多為脂膜壅盛，肌膚豐盈，脂絡油膩，滯澀絡脈，氣機不能暢行，此“尊榮人骨弱而肌膚盛”之謂也;濁蘊日久可化熱，則見有面色紅潤油膩，肌膚為蘊濁之氣血充養(yǎng)，見有腠理豐厚，毛囊臃腫，皮膚粗糙等表現(xiàn)。痰、濁之間關系密切，病程中時有兼夾，如濁蘊甚者可出現(xiàn)脂瘤的局部沉著，當辨為濁甚析痰。究其根本，痰濁均為陰邪，其產生均與脾運化功能相關，均為水谷精微不歸正化，釀生而來。不外飲食自倍或勞逸失當，致脾虛或脾困，不能運化，首先成濁，漸次成痰，痰之與濁，有時難以截然分開，治療上可痰濁并提，如本病常用治法化痰泄?jié)幔褪翘禎岵⒅沃?/p>

1.3痰與瘀

瘀之為義，《說文解字》言“積血也”，有凝滯之意，即瘀滯不行，“瘀血不去，新血不生”之謂也。瘀之形成，就非酒精性脂肪性肝病而言，多與“久病入絡、久病入血”相關，病程多遷延較長時間。先以氣血運行不暢、肝絡阻滯致瘀;后有血熱蒸迫、不循常道、妄行脈外致瘀之變;另有脾氣虧虛不能攝血，中陽受損、寒凝血脈所致血行瘀滯者。痰乃津液之變，瘀乃血液澀行，津血同源異歧，故痰瘀可互相滲透，互相轉化，其性同屬陰邪，皆有難祛難化的特點，痰瘀相互搏結這種病理狀態(tài)持續(xù)存在，日久膠結不解，導致疾病持續(xù)進展。痰瘀搏結，非辛熱開破之品難以化解，然肝病常見濕熱，且痰瘀日久，壅滯伏陽，性味辛熱之品有助熱動血之虞，故而臨床掣肘，治療棘手，多宜緩圖，難期速效。另外，肝病之“毒”也非鮮見，毒之來源細分兩端，一為感受疫毒之邪，如各類病毒性肝炎，不在本文非酒精性脂肪性肝病討論范疇;一為諸多病理因素蘊結化毒。毒之特點，多與他因相合。如外感疫毒可合并濕熱之邪;而濕熱、瘀血、寒濕、氣滯、風火等病理因素蘊結日久，根據(jù)機體氣血盈虧，釀生內毒，最突出的表現(xiàn)可為面色晦暗或垢膩，其成也漸，其消也緩。其他病理因素有風與熱并，風與痰并，熱與痰并，熱與瘀并，瘀與毒并，不一而足。

2病理性質雜

非酒精性脂肪性肝病不僅病理因素多，其病理性質隨著病情演變，也多兼夾。臨證常表現(xiàn)為虛實兩端，虛實互見，虛實相因。可以表現(xiàn)為虛中夾實，以虛為主;或以實為主，兼有正虛。虛證可有陰陽氣血虧虛之別，初見虛證，多在氣血，可表現(xiàn)為氣虛，又可細分為肝氣虛、脾氣虛、肺氣虛、心氣虛，尤以脾氣虧虛為最常見，也可出現(xiàn)肝脾氣虛，心脾氣虛，肺脾氣虛，日久可見腎氣不足，但凡涉及腎氣，多已現(xiàn)陽虛端倪;肝為藏血之臟，用陽而體陰，故肝病日久多可致血虛。此種血虛，多兼陰虛，與本病飲食膏粱厚味郁熱于內，長期熬夜不寐生活節(jié)律紊亂，導致陰血內耗，肝血燥結、絡脈滯澀有關，臨證未必見到面色白、或面黃無華、唇甲色淡這些典型血虛表現(xiàn)，而以肝體失養(yǎng)，肝絡失養(yǎng)見癥為主。心肝兩虛，心脾血虛等多臟同病也不少見。非酒精性脂肪性肝病發(fā)病有著顯著的時代特征，與現(xiàn)代生活條件的改善、飲食過度、能量剩余、勞逸適度密切相關，與營養(yǎng)不足、氣血生化乏源導致的氣血、血虛之虛證有較大區(qū)別，臨證更多見虛實夾雜，或以實證為主，兼有肝脾腎虧虛。本病實證根據(jù)病理因素之異而呈不同表現(xiàn)，如濕性黏滯重濁，可見乏力納呆、肢體經絡、頭身困重、舌苔白膩或黃膩、脈象弦或滑等。熱性祗張，可見面色紅赤、急躁易怒、肝區(qū)灼灼不適、心煩不安、唇舌焮紅，脈象多弦數(shù)、滑數(shù)等。瘀性阻滯，血行不暢，典型者可見肝區(qū)刺痛，午后或入夜尤重，痛處不移，唇甲紫暗，舌質可見瘀斑，舌下經脈瘀曲;又有瘀之不典型者，多從肝病易傷及血分，易于入絡立論，瘀血癥狀可不如前述典型，甚者邪正之間無明顯偏盛偏衰，亦無突出陰陽消長不平征象，可僅見脅肋刺痛不舒、舌質偏紅，隱透紫氣，容易為臨證忽視。

3涉及臟腑廣

非酒精性脂肪性肝病存在代謝紊亂的根本發(fā)病機制，是一種涉及多系統(tǒng)的疾病。中醫(yī)理論認為肝五行屬木，將軍之官，喜條達惡抑郁，調暢一身之氣機，又為藏血之臟，與其他臟腑關系密切，其中脾臟最為突出?，F(xiàn)代醫(yī)學認識到食物經口咽等消化道上部器官攝入后，經胃機械性和化學性消化后形成食糜，通過小腸微絨毛吸收入血，由門靜脈進入肝臟，肝臟發(fā)揮營養(yǎng)吸收、轉化、利用的功能?！端貑?#8226;經脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”，中醫(yī)脾臟為水谷運化的重要臟器，在功能上涵蓋了解剖學肝臟的部分作用。非酒精性脂肪性肝病的肝細胞脂肪沉積，必然會影響到中醫(yī)脾的運化功能。在生理結構上，因脾胃為中州，與肝相倚，脾主升清，胃主降濁，脾胃升降功能有賴于肝氣的正常疏泄，仲景言:“見肝之病，知肝傳脾”，故非酒精性脂肪性肝病患者最常見波及臟腑多為脾胃，甚至為首發(fā)癥狀，如納差、乏力、厭油、大便干結或便溏、口干口苦或口中黏膩不爽或口甜。另一方面，肝為五臟之賊，五臟相因，其中肝腎關系密切，中醫(yī)理論認為肝腎同源，腎氣虧虛，清濁不分，精血不生，使痰濕、瘀血蓄積于肝，形成脂肪肝，或是腎陽不足，精微失于輸布，脂濁郁積于肝。故而有學者認為本病根本在于腎虛，腎水不能涵木，腎陽不能暖土，而致肝失疏泄、脾失健運，血脂失于正常運化，阻于肝則形成脂肪肝［6，7］。肝和肺存在五行生克關系，其一體現(xiàn)為金能制木，肝為甲木，內寄相火，本病中濕、痰、濁、瘀等病理因素，郁結日久，從而化火，易出現(xiàn)木火刑金，故清金可以制木;其二體現(xiàn)本病脾虛土不足無以生金，當培土生金以制木。另外，肝膽互為表里易致肝膽失疏，而肝胃郁熱之吞酸嘈雜，心肝火旺之性急易怒，肝陽上亢、甚則擾動內風之眩暈頭痛，均可見于非酒精性脂肪性肝病的病程中。綜上所述，非酒精性脂肪性肝病作為非感染性肝病之一大類，發(fā)病率高，在我國呈逐年上升和年輕化趨勢。中醫(yī)診治本病有其自身優(yōu)勢，從病因病機切入，把握本病常見病理因素，如濕、熱、痰、濁、瘀等及各自鑒別要點，掌握以脾氣虧虛、腎氣不足為主的正虛特點，圍繞正虛邪實主次，厘清病位臟腑，是取得較好療效的重要前提和基礎。

參考文獻

［1］中國中西醫(yī)結合會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會．非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)結合診療共識意見(2017年)［J］．中國中西醫(yī)結合消化雜志，2017，25(11):805-811.

［2］中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會．非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識意見(2017)［J］．中醫(yī)雜志，2017，58(19):1706-1710.

［3］中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會．非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結合診療共識意見［J］．中國中西醫(yī)結合雜志，2011，31(2):155-158.

作者：方南元 孫曉琦 沈佳 陳廣梅 萬凌峰 單位：南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院感染科 南京森林警察學院校醫(yī)院 江蘇省第二中醫(yī)院治未病科