定點(diǎn)醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度精選(九篇)
前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的定點(diǎn)醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。
第1篇：定點(diǎn)醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度范文
一、基本情況及主要做法
1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任。區(qū)政府每年都將醫(yī)保工作列入重要議事日程，把建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為解決人民群眾看病難的一項(xiàng)政治任務(wù)來抓，堅(jiān)持目標(biāo)責(zé)任管理，制定實(shí)施方案和考核辦法，確定工作目標(biāo)，分解工作任務(wù)，將其納入對(duì)區(qū)級(jí)各單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)班子績(jī)效考核的主要內(nèi)容。各單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實(shí)了專門人員，明確工作職責(zé)，結(jié)合本單位工作實(shí)際，認(rèn)真做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。調(diào)查組所調(diào)查的單位都做到了為醫(yī)保病人建立個(gè)人檔案，半年工作有小結(jié)，年終工作有總結(jié)，全區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作穩(wěn)步開展。
2、強(qiáng)化征繳，確保應(yīng)收盡收。經(jīng)過7年多的運(yùn)行，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)形成了比較穩(wěn)定的參保面，區(qū)醫(yī)保局提出了鞏固成果，積極擴(kuò)面的工作思路，更加重視續(xù)保工作的開展，積極做好新單位擴(kuò)面，加強(qiáng)基金征繳力度。一是按月對(duì)工作進(jìn)行分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)研究解決方法和工作措施，并對(duì)下月工作提出思路和打算，有效地促進(jìn)業(yè)務(wù)工作開展。二是根據(jù)工作實(shí)際，及時(shí)調(diào)整工作思路，制定詳細(xì)的參保續(xù)保工作計(jì)劃和工作措施，并有針對(duì)性地加大擴(kuò)面工作力度，把擴(kuò)面工作重點(diǎn)放在企業(yè)單位，將任務(wù)分解到人，落實(shí)責(zé)任，確保參保擴(kuò)面任務(wù)的完成。三是加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的稽核工作，對(duì)未及時(shí)繳費(fèi)的單位實(shí)行稽核，督促各單位按時(shí)繳費(fèi)，并把征繳任務(wù)落實(shí)到人，上門進(jìn)行催繳，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)基金按時(shí)足額到位。
3、健全制度，促進(jìn)規(guī)范管理。區(qū)醫(yī)保局制定完善各項(xiàng)管理制度、相關(guān)工作職責(zé)及費(fèi)用支付、審核、報(bào)銷工作流程，制作了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答、報(bào)費(fèi)流程等展板上墻公示，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度和診療操作規(guī)程，規(guī)范診療服務(wù)行為，把好住院病人關(guān)，杜絕冒名住院，掛牌住院，及時(shí)查處和糾正超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，設(shè)立項(xiàng)目亂收費(fèi)等違規(guī)行為，合理增設(shè)定點(diǎn)零售藥店網(wǎng)站，形成良好競(jìng)爭(zhēng)局面，降低藥品價(jià)格，切實(shí)維護(hù)參保職工的合法權(quán)益。
二、存在的主要問題
1、醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度和廣度不夠。醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳形式單一，不夠新穎，到基層、到企業(yè)宣傳較少，覆蓋面小。通過調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)一些參保單位和職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策學(xué)習(xí)了解不夠，有些個(gè)體工商戶和民營(yíng)企業(yè)對(duì)醫(yī)保政策一點(diǎn)也不知曉。許多參保人員不了解新制度下如何看病就醫(yī)，如個(gè)別參保病人不知道個(gè)人賬戶如何使用，不了解什么是起付費(fèi)用，以及分段自付等知識(shí)，加上費(fèi)用結(jié)算中存在一定比例的自付藥品費(fèi)用，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人之間的矛盾，在一定程度上影響了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展。
3、擴(kuò)面工作開展難度大。目前全區(qū)醫(yī)保擴(kuò)面征繳空間較小，區(qū)級(jí)行政事業(yè)單位都已基本參保，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些部門80%都未參保，職工想?yún)⒈?，上訪不斷，但單位的確無力解決經(jīng)費(fèi)，難以征收。2008年醫(yī)保擴(kuò)面工作主要放在個(gè)體工商戶和民營(yíng)企業(yè)，但這些企業(yè)都以職工隊(duì)伍不穩(wěn)定，企業(yè)經(jīng)營(yíng)困難，增加企業(yè)成本為由，拒絕參加醫(yī)療保險(xiǎn)。區(qū)級(jí)事業(yè)單位環(huán)衛(wèi)局、國(guó)有企業(yè)電力公司都應(yīng)進(jìn)入醫(yī)保。環(huán)衛(wèi)局以單位條件差，無力支付為由拒絕參加醫(yī)療保險(xiǎn)。電力公司領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為參保不劃算，以報(bào)費(fèi)比例較低、手續(xù)復(fù)雜為由不參加醫(yī)療保險(xiǎn)。這些單位不參加醫(yī)療保險(xiǎn)損害了職工的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，也給政府埋下了不穩(wěn)定的種子。
三、幾點(diǎn)建議
1、進(jìn)一步加大醫(yī)保政策的宣傳力度。區(qū)人民政府要高度重視，堅(jiān)持領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭學(xué)習(xí)宣傳醫(yī)保政策。主管部門要采取行之有效的方法，利用電視、報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體宣傳《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等法律法規(guī)，引導(dǎo)城鎮(zhèn)職工特別是企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人充分認(rèn)清參加醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性和必要性，主動(dòng)自覺地為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，切實(shí)維護(hù)職工的合法權(quán)益。
2、加大擴(kuò)面征繳力度，維護(hù)醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。區(qū)人民政府要高度重視基金風(fēng)險(xiǎn)問題，專題研究醫(yī)保費(fèi)的征收管理工作。區(qū)醫(yī)保局要采取積極有效措施，深入企事業(yè)單位上門征收，化解基金透支風(fēng)險(xiǎn)。區(qū)政府要將企業(yè)改制政府掛帳和表態(tài)緩繳的醫(yī)保費(fèi)納入政府總體債務(wù)，每年安排部份資金化解繳納，確保改制企業(yè)退休職工醫(yī)療費(fèi)用支付。區(qū)財(cái)政局將代扣代收職工個(gè)人每月繳納的醫(yī)保費(fèi)和預(yù)算給各單位的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分季度劃入醫(yī)?；饘簦_保當(dāng)期統(tǒng)籌資金支付。
3、加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化監(jiān)督管理。盡快建立由財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)、藥監(jiān)、衛(wèi)生、勞動(dòng)保障、醫(yī)保等部門主要負(fù)責(zé)人參加的醫(yī)保基金監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，發(fā)揮聯(lián)動(dòng)作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和監(jiān)督檢查，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加大對(duì)違規(guī)事件的查處力度，對(duì)違背醫(yī)保管理制度和不履行服務(wù)承諾的取消其定點(diǎn)資格。
第2篇：定點(diǎn)醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度范文
一、自查情況
（一）內(nèi)部控制與管理方面
機(jī)構(gòu)改革前，原醫(yī)療保險(xiǎn)管理局與原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室合署辦公，實(shí)行兩個(gè)牌子一套人馬，審核結(jié)算工作集中統(tǒng)一辦理。機(jī)構(gòu)改革后，原醫(yī)療保險(xiǎn)管理局更名為醫(yī)療保障事務(wù)中心承擔(dān)全縣職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障服務(wù)經(jīng)辦工作，原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室被撤銷。
機(jī)構(gòu)改革后，及時(shí)對(duì)相關(guān)內(nèi)部管理制度進(jìn)行了完善，并建立有內(nèi)控監(jiān)督考核制度。
（二）基金財(cái)務(wù)管理方面
1.建立了《醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)基金專用票據(jù)和印章管理制度》等制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)算制度，于每年10月份編制次年預(yù)算方案，醫(yī)療保險(xiǎn)基金均實(shí)行“收支兩條線”管理。我縣共開設(shè)了兩個(gè)收入專戶、兩個(gè)支出專戶分別存放城鄉(xiāng)、職工醫(yī)保收入基金和待遇支出基金，開設(shè)一個(gè)財(cái)政專戶存放醫(yī)療救助基金。每月收支業(yè)務(wù)完成后，財(cái)務(wù)需與業(yè)務(wù)、財(cái)政、銀行、稅務(wù)進(jìn)行對(duì)賬，保障賬實(shí)相符，賬賬相符。每月賬務(wù)處理完成后按照基金財(cái)務(wù)檔案管理要求對(duì)財(cái)務(wù)檔案進(jìn)行整理歸檔。
2.票據(jù)、印章、密鑰管理情況：基金股負(fù)責(zé)票據(jù)領(lǐng)發(fā)手續(xù)，建立票據(jù)登記簿，并指定專人負(fù)責(zé)管理。定期檢查票據(jù)使用情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)糾正。財(cái)務(wù)印章實(shí)行分設(shè)管理：財(cái)務(wù)專用章、法人代表印鑒由會(huì)計(jì)保管；出納印鑒章由出納自行保管。密鑰由密鑰持有本人保管。
3.因醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，我縣基金賬戶暫存的基金為每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率執(zhí)行。
4.會(huì)同縣衛(wèi)健局、縣紀(jì)委、縣工質(zhì)食藥監(jiān)局等部門聯(lián)合檢查了縣域內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂们闆r。要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求公開基金支出情況，醫(yī)?；鹗罩н\(yùn)行情況每季度在局公示欄進(jìn)行公示。
（三）費(fèi)用審核方面
1.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用及時(shí)清算，清算時(shí)一個(gè)經(jīng)辦人一個(gè)復(fù)核人基本達(dá)到兩級(jí)審核制度。
2.病人交到窗口上的所有資料先由收資料的人員查看資料是否完整，完整后分類交由初審人員，外傷住院2萬以上（包含2萬）的交外傷調(diào)查組逐一調(diào)查后，無第三方責(zé)任人或其他不予納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的交初審人員審核；縣外住院大金額2萬以上（包含2萬）的逐一和醫(yī)院電話核實(shí)一致后交初審人員審核；縣外住院未達(dá)到2萬的直接交初審人員審核。以上所有材料經(jīng)初審人員審核簽字后交復(fù)核人員復(fù)核簽字。
3.縣外住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷7個(gè)工作日完成，生育保險(xiǎn)待遇報(bào)銷15個(gè)工作日完成，外傷住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷30個(gè)工作日完成。
4.在清算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，通過智能監(jiān)控信息發(fā)現(xiàn)有違規(guī)申報(bào)費(fèi)用經(jīng)審核查實(shí)不予支付。
5.縣域內(nèi)完全達(dá)到基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”
（四）結(jié)算支付方面
1.支付流程：財(cái)務(wù)收到業(yè)務(wù)股室提供的結(jié)算單和票據(jù)后，首先確認(rèn)結(jié)算單信息與票據(jù)是否一致，各項(xiàng)簽字是否完善，確認(rèn)后由出納在網(wǎng)銀上錄入支付，會(huì)計(jì)復(fù)核完成支付。
2.支付時(shí)限：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用每月支付一次，中心結(jié)算費(fèi)用不超過20個(gè)工作日。
（五）待遇稽核方面
1.嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范》、《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核業(yè)務(wù)行為，依法依規(guī)開展日?；撕蛯ｍ?xiàng)稽核，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全和有效使用。
2.按照稽核準(zhǔn)備、稽核實(shí)施、稽核處理、材料歸檔等程序規(guī)范開展待遇稽核。
（六）年終考核方面
1.堅(jiān)持日常監(jiān)督考核，并將日常考核情況作為年終考核評(píng)分依據(jù)之一，有效規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常醫(yī)療服務(wù)行為，激勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理；
2.通過對(duì)各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2019年度考核情況，各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均能較好履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，全額返還了各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的保證金。
二、存在的問題和建議
一是當(dāng)前的人員結(jié)構(gòu)受編制影響，無法保證機(jī)構(gòu)高效運(yùn)轉(zhuǎn)，建議統(tǒng)一縣級(jí)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)設(shè)置，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
二是原醫(yī)保辦職工都參加了整建制劃轉(zhuǎn)考試，但未解決參公身份，在干部職工的管理中，不利于內(nèi)部和諧，對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展極其不利，希望上級(jí)協(xié)調(diào)解決原醫(yī)保辦工作人員的參公事宜。
三是醫(yī)療保障局成立后，職能更多，對(duì)于新的職能操作還不熟練，需要加大對(duì)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的培訓(xùn)。
三、下一步工作安排
第3篇：定點(diǎn)醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度范文
關(guān)鍵詞：健康管理中醫(yī)“治未病”醫(yī)保支付
一、健康管理的內(nèi)涵及意義
健康管理是一種新的疾病干預(yù)模式，從疾病治療向事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)的全過程管理轉(zhuǎn)變，采用多種形式的激勵(lì)手段，鼓勵(lì)醫(yī)患雙方主動(dòng)采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。據(jù)估算，每投入1元用于健康管理，就可以節(jié)省約45元的醫(yī)療費(fèi)用支出。這說明在健康管理方面投資可以起到良好的節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的效果。同時(shí)，如果能夠在基層對(duì)慢性病進(jìn)行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫(yī)院從而產(chǎn)生額外的檢查及藥品費(fèi)用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現(xiàn)后，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生了重大影響，國(guó)外許多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都投入一定數(shù)量的資金用于健康管理，并使之成為醫(yī)療服務(wù)體系中重要的組成部分。
雖然我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立較晚，但從醫(yī)保基金中劃撥一定比例的經(jīng)費(fèi)用于健康管理，是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索的方向。我國(guó)多地也已開展對(duì)醫(yī)保介入健康管理的探索：2006年，鎮(zhèn)江市對(duì)參保人員實(shí)行規(guī)范的門診慢性病管理，這是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)開始關(guān)注健康管理的最早探索；2008年，青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級(jí)體檢、健康教育、醫(yī)藥費(fèi)等納入醫(yī)保支付范圍；2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫(yī)保支付范圍；2011年，太倉(cāng)市醫(yī)保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險(xiǎn)；2015年，天津市將符合規(guī)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居家老年人提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。以上探索為我國(guó)醫(yī)保介入健康管理積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不過我國(guó)醫(yī)保介入健康管理的制度建設(shè)仍然任重道遠(yuǎn)。
二、將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付的必要性
（一）順應(yīng)國(guó)家政策的引導(dǎo)
我國(guó)政府高度重視健康管理的作用，出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)政策。《國(guó)家中長(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，堅(jiān)持預(yù)防為主、促進(jìn)健康和防治疾病結(jié)合”。2013年，《務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出“為參保人提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)等服務(wù)，并在此基礎(chǔ)上探索健康管理組織等新型組織形式。”2014年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》明確提出：“鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失”。健康管理服務(wù)的發(fā)展離不開相關(guān)政策的支持，而醫(yī)療保險(xiǎn)或健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療與健康服務(wù)資金供給的政策安排，相應(yīng)的支付政策能很大程度上促進(jìn)健康管理服務(wù)體系的構(gòu)建和發(fā)展。
（二）符合醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求
自1998年我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來，醫(yī)療保險(xiǎn)改革是我國(guó)醫(yī)療改革成效最為顯著的領(lǐng)域之一。在我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立、醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)全民覆蓋的背景下，創(chuàng)新完善醫(yī)保管理制度成為下一階段醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要任務(wù)?，F(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金以支付疾病住院治療為主，如果醫(yī)?；鹬С纸】倒芾矸?wù)，既可以盤活基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立和發(fā)展歷史中可以看出，為了適應(yīng)不斷發(fā)展變化的環(huán)境，從單一的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展到預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、護(hù)理等全方位的健康保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的必然趨勢(shì)。因此將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求，可以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的變革。
（三）滿足群眾現(xiàn)實(shí)的需求
積極對(duì)“未病”者提供健康管理服務(wù)，可以提高人民群眾的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)是群眾的現(xiàn)實(shí)需求。在對(duì)南京市某社區(qū)600名老年人的調(diào)查中，561名擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人中有539人希望醫(yī)保支付健康管理服務(wù)。在對(duì)上海市403名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中，認(rèn)為相關(guān)健康管理服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)該納入醫(yī)保的占50 2%。上海市閘北區(qū)是2011年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的高血壓患者中醫(yī)健康管理試點(diǎn)地區(qū)，閘北區(qū)在高血壓患者人群中實(shí)施中醫(yī)健康管理并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但也發(fā)現(xiàn)尚未與醫(yī)保制度銜接不利于高血壓中醫(yī)健康管理工作的開展及推廣。因此，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付是急切的現(xiàn)實(shí)需求。
三、中醫(yī)“治未病”的健康管理價(jià)值
在我國(guó)，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國(guó)中醫(yī)學(xué)思想寶庫(kù)的瑰寶，也是健康管理的具體實(shí)踐。兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！碧拼t(yī)藥學(xué)家孫思邈在黃帝內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上提出：“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲起之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。同時(shí)，中醫(yī)“治未病”根據(jù)五臟調(diào)節(jié)、四時(shí)養(yǎng)生、體質(zhì)調(diào)理的中醫(yī)理論和藥物與非藥物療法的臨床實(shí)踐，在提高健康水平、避免疾病發(fā)生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。
加快構(gòu)建中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫(yī)“治未病”強(qiáng)調(diào)“未病先防、既病防變、瘥病防復(fù)”，這與現(xiàn)代健康管理“事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)”的做法完全一致。時(shí)至今日，國(guó)外仍然在對(duì)健康管理的技術(shù)進(jìn)行探索，而我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中早已有成熟的理論和方法，無論在理論還是技術(shù)層面都是對(duì)健康管理學(xué)科的重要貢獻(xiàn)。然而在制度層面，我國(guó)的健康管理與國(guó)外還有較大差距。因此在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康管理進(jìn)行探索的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)重視中醫(yī)“治未病”這一寶貴財(cái)富，發(fā)揮理論和技術(shù)層面的優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建具有中國(guó)特色的健康管理制度。
四、健康管理服務(wù)的醫(yī)保支付政策思考
（一）醫(yī)保支付應(yīng)從社區(qū)健康管理服務(wù)起步
將中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付體系，應(yīng)當(dāng)從社區(qū)起步。這是因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著健康管理的職能，是中醫(yī)“治未病”的第一線。近年來，為了加強(qiáng)基層衛(wèi)生力量，我國(guó)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)投入了大量資金，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)擁有了一定的醫(yī)療條件和能力開展健康管理，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也負(fù)責(zé)居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的內(nèi)容，方便開展中醫(yī)“治未病”服務(wù)。最關(guān)鍵的是，社區(qū)就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫(yī)療費(fèi)用支出，便于醫(yī)保介入。因此應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)“治未病”項(xiàng)目列入社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的范圍，并且由醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障，以便讓社區(qū)居民享受中醫(yī)“治未病”服務(wù)，同時(shí)又達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。
（二）利用個(gè)人賬戶支持健康管理服務(wù)
一直以來，我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶使用情況的監(jiān)管是一個(gè)比較大的問題，部分參保人員個(gè)人賬戶資金積累較多，存在與定點(diǎn)零售藥店合謀違規(guī)使用個(gè)人賬戶的資金“購(gòu)買”生活用品等情況，既造成了醫(yī)保資金的流失，還無助于參保人員健康水平的提高。將中醫(yī)“治未病”納入個(gè)人賬戶支付范圍，可以使被動(dòng)管理變?yōu)橹鲃?dòng)引導(dǎo)，引導(dǎo)參保人員將個(gè)人賬戶用于中醫(yī)“治未病”服務(wù)，從而使參保者對(duì)自身健康負(fù)責(zé)，加強(qiáng)對(duì)疾病的預(yù)防從而能夠最終起到節(jié)約醫(yī)?；鸬淖饔谩Ｍ瑫r(shí)也方便患者在康復(fù)階段通過個(gè)人賬戶繼續(xù)使用中醫(yī)“治未病”服務(wù)，避免病情出現(xiàn)急劇惡化，同樣也有利于患者和醫(yī)?；稹?/p>
（三）采用參考價(jià)格法制定個(gè)人賬戶支付標(biāo)準(zhǔn)
在目前我國(guó)的醫(yī)保管理制度中，為一個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目制定支付標(biāo)準(zhǔn)之前，先要制定這個(gè)項(xiàng)目的價(jià)格。而對(duì)于中醫(yī)“治未病”這種健康管理服務(wù)而言，其價(jià)格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國(guó)的參考價(jià)格體系。參考價(jià)格體系原本含義是指在藥理學(xué)或治療學(xué)上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價(jià)或平均價(jià)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，確定該價(jià)格作為該類藥品的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，如果患者所選用的藥品價(jià)格超出了這個(gè)參考價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)，其差額將由患者支付。通過綜合中醫(yī)“治未病”健康管理項(xiàng)目的收益、醫(yī)保基金的承受能力、醫(yī)保政策的導(dǎo)向等因素為中醫(yī)“治未病”目制定相應(yīng)的參考價(jià)格，作為支付標(biāo)準(zhǔn)。參考價(jià)格體系既能夠支持參保人員享受中醫(yī)“治未病”的服務(wù)，又能控制支付成本，同時(shí)把中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)價(jià)格的形成交還給市場(chǎng)，而醫(yī)保又可以發(fā)揮重要的導(dǎo)向作用。
（四）將按人頭預(yù)付作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付方式
美國(guó)健康管理模式成功的基礎(chǔ)在于按人頭預(yù)付的補(bǔ)償模式，這是因?yàn)榘慈祟^預(yù)付方式的激勵(lì)機(jī)制與醫(yī)療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預(yù)付方式可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病預(yù)防行為，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用中醫(yī)“治未病”等適宜、高效、廉價(jià)的健康管理服務(wù)項(xiàng)目，無病時(shí)主動(dòng)預(yù)防、小病時(shí)積極診治、治愈后跟進(jìn)康復(fù)，能夠降低醫(yī)療費(fèi)用支出。另一方面，在按人頭預(yù)付的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得的醫(yī)保資金與在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的參保人員數(shù)量掛鉤。為了吸引居民在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)積極采取措施，通過提高中醫(yī)“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實(shí)現(xiàn)健康管理的目標(biāo)。因此醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)當(dāng)采用按人頭預(yù)付的方式，促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)重視提供中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)，并且運(yùn)用各種手段來監(jiān)管服務(wù)提供者的行為，確保服務(wù)的質(zhì)量。
（五）充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新作用
健康管理原本是美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了控制成本，增加利潤(rùn)而主動(dòng)采用的方法，這客觀上開啟了醫(yī)療保險(xiǎn)的新模式。相對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)除了控制成本以外，還有增加利潤(rùn)的要求，在這雙重動(dòng)力之下，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司會(huì)積極采取健康管理措施，對(duì)中醫(yī)“治未病”服務(wù)敢于積極嘗試，圍繞中醫(yī)“治未病”健康管理項(xiàng)目開發(fā)保險(xiǎn)精算制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度。而且，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理往往受到法定規(guī)則的約束，而商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)則較為靈活。因此可以借助商業(yè)健康保險(xiǎn)公司對(duì)利潤(rùn)的追求，鼓勵(lì)并支持商業(yè)健康保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)包含中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)也支持商業(yè)保險(xiǎn)公司整合市場(chǎng)資源，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作或者直接開辦中醫(yī)“治未病”服務(wù)機(jī)構(gòu)，提高健康管理服務(wù)的效率和水平，從而能夠形成新的模式。
參考文獻(xiàn)：
[1]張濤，袁倫渠美國(guó)醫(yī)保管理模式――健康管理[J][JP]中國(guó)勞動(dòng)，2012（11）
[2]劉偉，陸曉農(nóng)，王秀瑛等醫(yī)保經(jīng)費(fèi)用于慢性病管理的可行性探討[J]中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007（2）
[3]王波，韓春麗，張D在醫(yī)保基金合理使用中開展中醫(yī)“治未病”服務(wù)途徑探討[J]中醫(yī)藥管理雜志，2011（3）[ZK）]
[4]許晴，鄔建萍健康管理納入我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性及可行性分析[J]中國(guó)市場(chǎng)，2016（29）
[5]沈煥根加強(qiáng)健康管理服務(wù)放大醫(yī)保功能效應(yīng)――江蘇省太倉(cāng)市實(shí)踐大病保險(xiǎn)制度的啟示[J]中國(guó)保險(xiǎn)，2014（2）
[6]江莉莉，巢健茜，劉恒等老年人健康管理引入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系初探[J]中國(guó)老年學(xué)雜志，2010（1）
第4篇：定點(diǎn)醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度范文
關(guān)鍵詞:社會(huì)保險(xiǎn);欺詐;反欺詐
中圖分類號(hào):D92文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1673-291X(2009)27-0098-02
一、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的界定及危害
近年來,隨著社會(huì)保險(xiǎn)制度的深入開展,社會(huì)保險(xiǎn)欺詐呈現(xiàn)愈演愈烈之趨勢(shì),危害到社會(huì)保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)與發(fā)展。從1998―2002年6月,部分省市查處冒領(lǐng)養(yǎng)老金人數(shù)5萬余人,冒領(lǐng)金額1.4億元。2005年,安徽省醫(yī)保中心第一季度查處92起“騙保”行為,核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險(xiǎn)基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國(guó)以來最大規(guī)模的社?；鹋灿冒讣?該案中違規(guī)挪用的社?；疬B本帶息共計(jì)37億元。同年11月,浙江金華又爆發(fā)數(shù)億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。
二、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析
社會(huì)保險(xiǎn)的欺詐產(chǎn)生的一部分原因在于信息不對(duì)稱。參保企業(yè)擁有本企業(yè)用工的數(shù)量、工資水平的完全信息,而社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦結(jié)構(gòu)由于人力、物力、財(cái)力的限制,無法完全準(zhǔn)確獲取參保企業(yè)的內(nèi)部信息,有時(shí)企業(yè)為了減少生產(chǎn)成本,會(huì)發(fā)生不如實(shí)交納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的情況。社會(huì)保險(xiǎn)的參保人和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間由于信息不對(duì)稱,可能存在道德風(fēng)險(xiǎn)。如果沒有有效的監(jiān)管,社會(huì)保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員在趨利動(dòng)機(jī)驅(qū)使下進(jìn)行損害社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為,或者用虛假的財(cái)務(wù)狀況隱瞞營(yíng)運(yùn)中社會(huì)保險(xiǎn)基金的貶值、損失與風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)保險(xiǎn)基金發(fā)放過程中,由于社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不可能去完全調(diào)查清楚每個(gè)參保人的真實(shí)情況,以及條件變動(dòng)下個(gè)人的現(xiàn)況,個(gè)人在趨利動(dòng)機(jī)的驅(qū)使下,也可能對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隱瞞真實(shí)情況、騙領(lǐng)保險(xiǎn)金。另外,目前中國(guó)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐事件的處理較輕,以醫(yī)療保險(xiǎn)為例,一旦查出違規(guī),對(duì)醫(yī)院最嚴(yán)重的處罰只是取消其定點(diǎn)資格,對(duì)涉及金額巨大的個(gè)人可以構(gòu)成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構(gòu)成犯罪。
三、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐常見手段
(一)保費(fèi)征繳過程
在保險(xiǎn)費(fèi)用征繳過程中,新參保企業(yè)偽造退休人員名冊(cè)騙領(lǐng)養(yǎng)老保險(xiǎn),參保企業(yè)瞞報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)人數(shù),違規(guī)掛靠非本企業(yè)職工,少繳、漏繳保險(xiǎn)費(fèi);故意拖欠保險(xiǎn)費(fèi),將保險(xiǎn)費(fèi)挪做他用,等到職工出險(xiǎn)后才補(bǔ)繳保費(fèi);欠繳保險(xiǎn)費(fèi)后不按規(guī)定比例足額補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金;偽造、變?cè)?、故意毀滅與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的賬冊(cè)、材料,或者不設(shè)賬冊(cè),致使繳費(fèi)基數(shù)無法確定。
(二)費(fèi)用支付過程
在費(fèi)用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環(huán)節(jié)的欺詐行為分為以下幾個(gè)方面:
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)。由于醫(yī)療體制市場(chǎng)化改革,醫(yī)療費(fèi)收入與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤,因此,醫(yī)生為了增加自身收入,利用自己專業(yè)信息上的優(yōu)勢(shì),誘導(dǎo)患者不必要的消費(fèi),比如濫用高端昂貴的技術(shù),開大處方、大檢查;收費(fèi)時(shí)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超范圍收費(fèi);偽造醫(yī)療病歷、處方、病情診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù);虛開住院憑證、住院費(fèi)用結(jié)算憑證或掛床住院,虛記住院費(fèi)用,以住院為由,變?cè)?、偽造住院憑證;擅自降低住院標(biāo)準(zhǔn),將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的也納入門診特殊疾病;違規(guī)使用醫(yī)保票據(jù)等等。這些欺詐行為有的是醫(yī)院?jiǎn)为?dú)的行為,有的則是醫(yī)院與參保者合謀。(2)工傷保險(xiǎn)。在職業(yè)病診斷及工傷認(rèn)定環(huán)節(jié)上,騙取職業(yè)病診斷,讓一些患有職業(yè)病人員冒名頂替,編造職業(yè)病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。
在勞動(dòng)能力鑒定環(huán)節(jié)上,個(gè)別工傷職工為了達(dá)到提高傷殘鑒定等級(jí)目的,冒名鑒定,或勾結(jié)醫(yī)檢醫(yī)生不配合檢查,作出偽狀態(tài)等等。
在工傷醫(yī)療及輔助器具配置環(huán)節(jié)上,由于工傷醫(yī)療用藥不分類別全部報(bào)銷,個(gè)別醫(yī)院便把工傷職工當(dāng)做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養(yǎng)、小病大治、重復(fù)檢查、虛開發(fā)票等等現(xiàn)象。
2.定點(diǎn)藥店方面。這里主要是指醫(yī)保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫(yī)保范圍外的藥換成范圍內(nèi)可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價(jià)打折后兌現(xiàn)給個(gè)人;定點(diǎn)藥店不按物價(jià)部門規(guī)定,擅自提價(jià)、壓價(jià),分解處方等。
3.個(gè)人方面。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)。一些享有醫(yī)保和工傷職工的就醫(yī)行為不規(guī)范,點(diǎn)名開藥,點(diǎn)名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險(xiǎn)輔助器具配置環(huán)節(jié)中的治療也存在廠家開具假票據(jù),高價(jià)低配,提供假冒偽劣產(chǎn)品等欺詐現(xiàn)象。(2)養(yǎng)老保險(xiǎn)。退休人員死亡后,不按規(guī)定向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào),其家屬子女繼續(xù)從社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取養(yǎng)老金;有些人為了達(dá)到提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金;虛報(bào)特殊工種,因?yàn)閷?duì)于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動(dòng)的工種達(dá)到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續(xù),提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金;還有的投保人虛增繳費(fèi)年限,把國(guó)家規(guī)定不能計(jì)算工齡的年限也計(jì)算成養(yǎng)老保險(xiǎn)年限等等。
4.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面。一些社保工作人員在趨利動(dòng)機(jī)驅(qū)使下參與到社保欺詐中來,在費(fèi)用審核時(shí)不按規(guī)定審核,報(bào)銷時(shí)擅自擴(kuò)大報(bào)銷范圍、提高報(bào)銷比例,在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店的檢查考核中內(nèi)外勾結(jié)、等。
(三)社保基金管理過程
在社保保險(xiǎn)基金管理過程中,一些單位不嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”、“?？顚Ｓ谩钡脑瓌t,以基金保值、增值為借口,違規(guī)擠占、挪用社保基金,給基金的安全性帶來很大風(fēng)險(xiǎn)。
四、社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐策略分析
(一)法律層面
建立健全社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國(guó)還沒有專門的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經(jīng)常會(huì)遇到處理某些個(gè)案缺乏法律依據(jù)、對(duì)欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺(tái)一些規(guī)章制度,但內(nèi)容遠(yuǎn)未涵蓋所有社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作領(lǐng)域。
(二)制度層面
1.內(nèi)部管理制度。在征收方面,一是建立統(tǒng)一申報(bào)登記制度。摸清參保單位人數(shù)及參保人數(shù),強(qiáng)化參保單位的繳費(fèi)意識(shí),保證了保費(fèi)征收;二是嚴(yán)格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險(xiǎn)的職工,其檔案必須經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)審核,并規(guī)定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參?？赡艹霈F(xiàn)的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時(shí)間等;三是建立了失誤登記與責(zé)任追究制度。制定了失誤登記制度與責(zé)任追究制度,規(guī)定凡工作出現(xiàn)失誤,造成后果,要進(jìn)行責(zé)任追究。這一制度將會(huì)提高工作人員的責(zé)任心,強(qiáng)化了工作質(zhì)量,促進(jìn)了各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)。
在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據(jù)可查;二是對(duì)離退休費(fèi)的審校、復(fù)核以及發(fā)放的手續(xù)嚴(yán)格審批,避免在費(fèi)用發(fā)放過程中出現(xiàn)漏洞;三是開通服務(wù)熱線,增加基金收繳、支付、個(gè)人賬戶記載情況的透明度。
2.認(rèn)證制度。建立離退休職工指紋認(rèn)定系統(tǒng),每年對(duì)每名職工的生存狀態(tài)進(jìn)行核定,防止騙取和冒領(lǐng)退休金的現(xiàn)象。天津市在養(yǎng)老金待遇支付環(huán)節(jié),建立了指紋比對(duì)、逝者信息反饋、社區(qū)調(diào)查和舉報(bào)為一體的防騙取反欺詐機(jī)制。開展領(lǐng)取養(yǎng)老金資格檢查工作,對(duì)家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調(diào)查方式進(jìn)行;對(duì)于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進(jìn)行;對(duì)于出國(guó)定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領(lǐng)館或當(dāng)?shù)毓C機(jī)關(guān)出具的本人生存證明書。對(duì)家居外省市、出國(guó)定居的離退休人員,未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提供上述證明材料的,暫停支付養(yǎng)老金。以上措施有效的防范了養(yǎng)老保險(xiǎn)欺詐。
3.稽核制度?；耸腔鸨O(jiān)督的重要手段,在社保管理中發(fā)揮越來越突出的作用。稽核主要包括工資稽核、醫(yī)療稽核和內(nèi)部稽核。
(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變?cè)焐鐣?huì)保險(xiǎn)登記證行為。在人數(shù)核定方面重點(diǎn)核定參保人員身份,是否有違規(guī)掛靠、應(yīng)參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)是否按規(guī)定足額的記入統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶,各賬戶是否按規(guī)定記息。(2)醫(yī)療稽核,是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付過程中費(fèi)用發(fā)生的合理性、收據(jù)的合法性等進(jìn)行核查。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院,要核查醫(yī)療服務(wù)制度、醫(yī)保管理制度是否健全,是否按物價(jià)部門規(guī)定執(zhí)行價(jià)格政策,診療過程是否合理,有無誘導(dǎo)需求,收費(fèi)過程是否存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和亂收費(fèi),是否有冒名、掛床等違反醫(yī)保政策的行為。(3)內(nèi)部稽核,是指對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項(xiàng)工作以及醫(yī)保基金管理進(jìn)行稽核。定期與銀行、財(cái)務(wù)部門進(jìn)行對(duì)賬,核查醫(yī)?；鹗欠癜磿r(shí)足額到賬。核查經(jīng)辦人員是否按規(guī)定在職責(zé)權(quán)限內(nèi)進(jìn)行審核、報(bào)銷和結(jié)算,核查經(jīng)辦人員是否存在的行為。
第5篇：定點(diǎn)醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度范文
隨著高校大學(xué)生醫(yī)療保障制度的不斷健全，大學(xué)生醫(yī)療保障水平不斷提升、醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)。然而，信息不對(duì)稱使大學(xué)生醫(yī)療保障制度存在嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)。本研究詳細(xì)分析了我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象、存在條件、原因及影響，并提出了相應(yīng)的規(guī)避措施與建議。
關(guān)鍵詞：
道德風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療保障；大學(xué)生
大學(xué)生醫(yī)療保障制度是我國(guó)醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容之一。2008年，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》有關(guān)精神，為進(jìn)一步做好大學(xué)生醫(yī)療保障工作，國(guó)務(wù)院決定將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍。新的大學(xué)生醫(yī)療保障制度在提高大學(xué)生醫(yī)療保障水平、切實(shí)減輕高等院校和學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面起到了十分重要的作用。對(duì)醫(yī)療保障制度而言，如何在實(shí)現(xiàn)保障參保人健康的前提下更好地控制醫(yī)療費(fèi)用，維持醫(yī)療保障體系可持續(xù)運(yùn)行是關(guān)鍵問題。當(dāng)前，大學(xué)生醫(yī)保體系中存在開大處方、亂收費(fèi)等誘導(dǎo)需方消費(fèi)的現(xiàn)象和濫用醫(yī)?？?、小病大治等道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象。因此，對(duì)于正不斷完善的大學(xué)生醫(yī)療保障制度來講，控制與防范道德風(fēng)險(xiǎn)極為重要。
1道德風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵
1.1定義
道德風(fēng)險(xiǎn)屬于經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇，不屬于倫理學(xué)范疇。肯尼斯•阿羅認(rèn)為，道德風(fēng)險(xiǎn)是指從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人在最大限度地增進(jìn)自身效用的同時(shí)做出不利于他人的行動(dòng)，或是當(dāng)簽約一方不完全承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)后果時(shí)所采取的自身效用最大化的自私行為[1]。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，道德風(fēng)險(xiǎn)來自個(gè)人的機(jī)會(huì)主義傾向。機(jī)會(huì)主義行為有事前和事后之分，事前的機(jī)會(huì)主義被稱為逆向選擇，即在達(dá)成契約前，一方利用信息優(yōu)勢(shì)誘使另一方簽訂對(duì)后者不利的契約；事后的機(jī)會(huì)主義被稱為道德風(fēng)險(xiǎn)。
1.2道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主體
學(xué)術(shù)界一致認(rèn)為，醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險(xiǎn)有個(gè)人色彩和制度性雙重特征。從產(chǎn)生的主體來看，被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者、政府管理機(jī)構(gòu)都是產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的主體。
2我國(guó)大學(xué)生醫(yī)保體系的構(gòu)成
近年來，我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保障制度逐漸健全，通過社會(huì)統(tǒng)籌、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及個(gè)人自費(fèi)途徑，建立了由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、醫(yī)療救助、個(gè)人包干等制度構(gòu)成的大學(xué)生醫(yī)療保障體系。
2.1大學(xué)生醫(yī)保的主要模式
（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。該制度有兩種模式，一種是全國(guó)大多數(shù)地區(qū)實(shí)行的將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，另一種是以上海市為代表的單獨(dú)建立了大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。（2）公費(fèi)醫(yī)療模式。該模式始于1953年，其特色是學(xué)生的醫(yī)療保障水平較高，學(xué)校實(shí)力雄厚，一般擁有自己的校醫(yī)院。（3）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。目前高校普遍引入了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來解決大學(xué)生醫(yī)療保障問題。1992年，安徽師范大學(xué)與蕪湖市保險(xiǎn)公司合作，率先引入商業(yè)保險(xiǎn)來解決大學(xué)生醫(yī)療保障問題。（4）醫(yī)療救助制度。該制度主要包括貧困大學(xué)生醫(yī)療救助制度和針對(duì)重癥大學(xué)生患者的醫(yī)療救助，由政府救助、高校救助、社會(huì)捐助等構(gòu)成。（5）個(gè)人包干制。這種模式是學(xué)校將國(guó)家撥付的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用全部發(fā)給學(xué)生，學(xué)校不再承擔(dān)任何醫(yī)療費(fèi)用。這種模式主要存在于一些規(guī)模較小的高職院校和民辦高校[2]。
2.2大學(xué)生醫(yī)保模式的特點(diǎn)
（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。該模式的最大特點(diǎn)是帶有一定的強(qiáng)制性和政府補(bǔ)貼。在將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系的實(shí)際操作中，由于大多數(shù)地方政府規(guī)定了參保率，且不分戶籍、身體狀況等均可參加，因此高校一般要求學(xué)生必須參保。而社會(huì)保險(xiǎn)正是利用了其強(qiáng)制性解決了逆向選擇問題。（2）公費(fèi)醫(yī)療模式。歷史悠久的公費(fèi)醫(yī)療屬于國(guó)家保障的性質(zhì)，其僅限于國(guó)家公辦大學(xué)和計(jì)劃內(nèi)的學(xué)生。在高等教育舉辦主體多元化的今天，越來越多的高校大學(xué)生不在參保范圍內(nèi)。因此，該模式的逆向選擇問題將愈發(fā)嚴(yán)重。（3）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。該模式的主要特點(diǎn)是一般都有最高賠付限制、事后賠付、險(xiǎn)種單一。由于獲利不多，保險(xiǎn)公司“經(jīng)濟(jì)人”的特點(diǎn)使其對(duì)大學(xué)生醫(yī)保的興趣不大。（4）醫(yī)療救助制度。該模式只是大學(xué)生醫(yī)療保障制度的補(bǔ)充，不確定性非常強(qiáng)。能夠接受多少補(bǔ)助、補(bǔ)助款能否支付高額的醫(yī)療費(fèi)用都是未知數(shù)。因此，該模式在一定程度上可以解決一時(shí)之困，無法徹底解決后續(xù)的治療問題。
3道德風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)
由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)存在的主要領(lǐng)域，因此，本研究主要針對(duì)大學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)展開。大學(xué)生醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險(xiǎn)存在于整個(gè)醫(yī)保體系的各方主體及其整個(gè)參與過程中，根據(jù)其表現(xiàn)形式，可以分為醫(yī)療服務(wù)需求方、醫(yī)療服務(wù)供給方、醫(yī)患合謀、經(jīng)管機(jī)構(gòu)4方面的道德風(fēng)險(xiǎn)。
3.1醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)
醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)需求方利用自己的信息優(yōu)勢(shì)所采取的導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的機(jī)會(huì)主義行為[3]。（1）大學(xué)生缺乏節(jié)約意識(shí)，存在過度醫(yī)療消費(fèi)現(xiàn)象。以浙江省杭州市大學(xué)生醫(yī)保政策為例，由于門診無法進(jìn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系的報(bào)銷，參保人會(huì)出現(xiàn)小病住院、長(zhǎng)住院現(xiàn)象。（2）多重報(bào)銷，一卡多用。復(fù)雜醫(yī)保模式造成了一定的制度漏洞。在實(shí)際工作中，有些學(xué)生利用家長(zhǎng)的醫(yī)?？床?、配藥；有些學(xué)生在某一方報(bào)銷后，又利用信息不對(duì)稱的漏洞，在另一方獲得補(bǔ)助。
3.2醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)
醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)供給方利用與患者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信息不對(duì)稱優(yōu)勢(shì)，出于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，所采取的導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的機(jī)會(huì)主義行為[3]。（1）供給誘導(dǎo)消費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)供給方出于經(jīng)濟(jì)效益目的，對(duì)大學(xué)生進(jìn)行不必要的治療。常見現(xiàn)象：藥品使用不合理、不規(guī)范，對(duì)患者實(shí)施不必要的檢查，不堅(jiān)持出、入院標(biāo)準(zhǔn)。（2）虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。極少數(shù)醫(yī)療服務(wù)供給方存在編造虛假資料騙取醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)管機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)的情況。
3.3醫(yī)患合謀產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)
醫(yī)患合謀產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)生與患者聯(lián)合起來欺騙醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)管機(jī)構(gòu)，以獲得國(guó)家對(duì)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼。（1）醫(yī)患合謀開具非醫(yī)保支付項(xiàng)目。高校學(xué)生常見的打架、車禍等非醫(yī)保支付項(xiàng)目，在醫(yī)患合謀下按醫(yī)保支付病種申報(bào)。（2）開人情處方，自費(fèi)藥品轉(zhuǎn)為公費(fèi)藥品。在醫(yī)患合謀下，病歷本上的自費(fèi)藥品在報(bào)銷單上換成治療藥品，患者在購(gòu)買時(shí)又替換成自費(fèi)藥品。
3.4經(jīng)管機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)
大學(xué)生醫(yī)療保障體系中的經(jīng)管機(jī)構(gòu)主要由政府醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、高校醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司組成。（1）從高校來看，其希望保險(xiǎn)人能最大程度地解決大學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用，這樣一方面可以減輕高校負(fù)擔(dān)，另一方面也是出于學(xué)校對(duì)學(xué)生的關(guān)愛。因此在實(shí)際工作中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)教師“指導(dǎo)”學(xué)生如何最大限度地利用醫(yī)保資源現(xiàn)象。（2）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為其與定點(diǎn)藥店合謀抬高藥品價(jià)格，獲取更大利益。監(jiān)管部門的不作為和管制俘獲現(xiàn)象導(dǎo)致監(jiān)管部門對(duì)監(jiān)管對(duì)象難以認(rèn)真監(jiān)管。這可以解釋為公立醫(yī)院比私立醫(yī)院存在更嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象，但卻很少受到嚴(yán)厲的懲罰。
4道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生原因
4.1醫(yī)療市場(chǎng)的不完全性決定了市場(chǎng)機(jī)制在該領(lǐng)域的部分失效
（1）在標(biāo)準(zhǔn)的競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，買賣雙方必須要有用以支持其理性決策的全部信息。而在醫(yī)療市場(chǎng)，買賣雙方即醫(yī)患間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱問題，導(dǎo)致競(jìng)爭(zhēng)的有效程度下降，市場(chǎng)很難給出社會(huì)最優(yōu)結(jié)果。（2）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)缺乏價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。通常來講，在醫(yī)療市場(chǎng)，決定競(jìng)爭(zhēng)結(jié)果的是醫(yī)療質(zhì)量而不是醫(yī)療費(fèi)用，因?yàn)闆]有患者會(huì)冒著生命危險(xiǎn)四處討價(jià)還價(jià)。（3）醫(yī)療服務(wù)的不確定性使醫(yī)生有可能從自身利益最大化的角度來決定治療方案。這里的醫(yī)生利益最大化不僅指醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益，還包括醫(yī)生從規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的角度出發(fā)，對(duì)患者采用“最好的醫(yī)療方案”以減少醫(yī)療事故，防止自己受到傷害，在無形中提高治療成本。（4）大學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)有待完善、生活經(jīng)驗(yàn)明顯不足，且當(dāng)前絕大多數(shù)高校在市郊，學(xué)生看病不方便，能選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)少，其患病后的治療完全取決于醫(yī)生的意見，因此信息不對(duì)稱問題更為嚴(yán)重。
4.2大學(xué)生醫(yī)保體系中的支付方式促使了道德風(fēng)險(xiǎn)的蔓延
目前大學(xué)生醫(yī)保體系中各類模式都采取按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的事后報(bào)銷支付方式。該方式具有操作方便、管理費(fèi)用低的特點(diǎn)，但也為醫(yī)療服務(wù)供給方提供了較大的經(jīng)濟(jì)刺激和過多的盈利機(jī)會(huì)，并且降低了經(jīng)管機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力。究其原因在于，在該方式下醫(yī)療服務(wù)供給方和需求方都不注重節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，而經(jīng)管機(jī)構(gòu)只能在事后對(duì)收費(fèi)賬單進(jìn)行核查，因此，在醫(yī)患合謀的情況下，經(jīng)管機(jī)構(gòu)很難進(jìn)行有效監(jiān)管。
4.3大學(xué)生醫(yī)保管理制度的缺陷為道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生提供了便利
在大多數(shù)高校，公費(fèi)醫(yī)療以及學(xué)校和社會(huì)層面的醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)醫(yī)保的初審機(jī)構(gòu)是高校本身。根據(jù)前文的分析，一方面，高校出于自身利益，擁有幫助學(xué)生盡可能獲取更大報(bào)銷額度的動(dòng)機(jī)；另一方面，由于懂醫(yī)療、醫(yī)政的專業(yè)高校學(xué)生醫(yī)保管理者缺乏，嚴(yán)重制約了審查與監(jiān)管工作的開展。另外，高校欠缺相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用管理制度，在一定程度上為道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生提供了便利。
4.4誠(chéng)信意識(shí)欠缺是道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的重要因素
買賣雙方重視契約精神是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)順利運(yùn)行的重要條件。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)中“理性人”的假設(shè)，人會(huì)從自己的角度出發(fā)，充分考慮自己的立場(chǎng)，追求利益最大化。由于患者的道德風(fēng)險(xiǎn)需要通過醫(yī)生才能實(shí)現(xiàn)，因此，醫(yī)生的個(gè)人素質(zhì)是道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的重要影響因素。再完美的制度設(shè)計(jì)都會(huì)在人追求自身利益最大化的過程中出現(xiàn)漏洞，導(dǎo)致醫(yī)療保障很難發(fā)揮社會(huì)保障“大數(shù)”法則的作用。
5大學(xué)生醫(yī)保制度的道德風(fēng)險(xiǎn)控制與規(guī)避
控制道德風(fēng)險(xiǎn)的最終目的在于控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。從國(guó)際醫(yī)療費(fèi)用控制經(jīng)驗(yàn)來看，要防止在控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)出現(xiàn)逆向選擇現(xiàn)象，即由于患者分擔(dān)了過高的醫(yī)療費(fèi)用，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)需求不足現(xiàn)象。高校學(xué)生由于經(jīng)濟(jì)能力較低，更有可能出現(xiàn)此種現(xiàn)象。
5.1控制醫(yī)療服務(wù)需求方，實(shí)行共付保險(xiǎn)制
大學(xué)生參保人與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)管機(jī)構(gòu)分別按比例負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，是增強(qiáng)患者費(fèi)用意識(shí)，提高其監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)供給方積極性、防止醫(yī)患合謀出現(xiàn)的有效方式。醫(yī)保經(jīng)管機(jī)構(gòu)要合理測(cè)算共付額、起付線、封頂線，其原則是既要考慮大學(xué)生醫(yī)保的籌資水平，也要考慮大學(xué)生的健康需求，自付比例的高低直接關(guān)系到大學(xué)生最終享有的醫(yī)療保障水平。同時(shí)考慮到大學(xué)生的總體健康水平較高，應(yīng)在共付制中考慮促進(jìn)初級(jí)衛(wèi)生保健的實(shí)現(xiàn)。當(dāng)大學(xué)生就診于初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)管機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比例應(yīng)該高于學(xué)生就診于高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
5.2抑制醫(yī)療服務(wù)供給方的誘導(dǎo)服務(wù)需求
從控制醫(yī)療服務(wù)供給方的誘導(dǎo)服務(wù)需求來看，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)資本與醫(yī)療資本的重組，可以讓醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)管機(jī)構(gòu)“同舟共濟(jì)”，減小道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的可能。從傳統(tǒng)高校公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)來看，高校與醫(yī)保經(jīng)管機(jī)構(gòu)共同投資建設(shè)高校的初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用有一定的作用。加強(qiáng)醫(yī)院的道德建設(shè)，逐步建立規(guī)范的醫(yī)院聲譽(yù)機(jī)制和職業(yè)道德評(píng)價(jià)體系，是控制與規(guī)避大學(xué)生醫(yī)保制度的道德風(fēng)險(xiǎn)的可行辦法。
5.3加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)督
為保障公民的健康保障權(quán)利，發(fā)達(dá)國(guó)家制定了國(guó)家級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)法律。我國(guó)雖然于2011年實(shí)行《社會(huì)保險(xiǎn)法》，然而迄今為止尚未有專門針對(duì)大學(xué)生醫(yī)保管理的立法。因此，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，建立健全大學(xué)生醫(yī)保制度，最大限度地降低道德風(fēng)險(xiǎn)。
參考文獻(xiàn)：
[1]國(guó)鋒.醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)[M].上海：上海社會(huì)科學(xué)院出版社，2010.
[2]傅國(guó)祥.浙江大學(xué)醫(yī)療保障現(xiàn)狀調(diào)查[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008（7）：41-49.
第6篇：定點(diǎn)醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度范文
根據(jù)市政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)和供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的實(shí)施意見》合政辦[]59號(hào)）精神，為加強(qiáng)農(nóng)村藥品監(jiān)督和供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)（以下簡(jiǎn)稱“兩網(wǎng)”建設(shè)。結(jié)合我縣實(shí)際，提出如下實(shí)施意見：
一、指導(dǎo)思想
以保證廣大農(nóng)民群眾用藥平安、有效、經(jīng)濟(jì)、便當(dāng)為目標(biāo)，以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)。堅(jiān)持因地制宜、分類指導(dǎo)、注重實(shí)效的原則，依照“鞏固、規(guī)范、提高、發(fā)展”工作思路，深入推進(jìn)農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)，建立健全體系完備、反應(yīng)快捷的藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)和誠(chéng)實(shí)守信、保證有力的藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)。堅(jiān)持行政監(jiān)督與社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合，規(guī)范發(fā)展與專項(xiàng)檢查相結(jié)合，促進(jìn)農(nóng)村藥品流通體制改革，服務(wù)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，服務(wù)于社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)，為構(gòu)建和諧平安提供堅(jiān)強(qiáng)保證。
二、工作目標(biāo)
藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)村級(jí)覆蓋率達(dá)100%實(shí)現(xiàn)“以縣為樞紐，2010年。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）為陣地，以村組為哨所”監(jiān)管網(wǎng)全覆蓋；全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括其分院）規(guī)范藥房”達(dá)標(biāo)率達(dá)90%村衛(wèi)生室（含個(gè)體診所）規(guī)范藥房”達(dá)標(biāo)率達(dá)60%建立“主體清晰、渠道規(guī)范、保證質(zhì)量、滿足需求”城鄉(xiāng)藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)。
三、工作重點(diǎn)
（一）加強(qiáng)農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。一是加強(qiáng)基層監(jiān)管組織建設(shè)。加強(qiáng)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）食品藥品協(xié)管辦（以下簡(jiǎn)稱“協(xié)管辦”建設(shè)。要依照不增加機(jī)構(gòu)和編制的原則，進(jìn)一步調(diào)整空虛農(nóng)村藥品協(xié)管員隊(duì)伍，每個(gè)行政村確定1-2名具有一定文化水平、遵紀(jì)守法、作風(fēng)正派的人員擔(dān)任農(nóng)村藥品信息員，負(fù)責(zé)收集農(nóng)村藥品監(jiān)管信息。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）協(xié)管辦建設(shè)要做到十有”即：有機(jī)構(gòu)牌子、有工作人員、有辦公場(chǎng)所、有辦公設(shè)備、有辦公經(jīng)費(fèi)、有工作任務(wù)、有管理制度、有考核辦法、有培訓(xùn)計(jì)劃、有激勵(lì)機(jī)制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、開發(fā)區(qū)協(xié)管辦推行“五個(gè)一”工作模式，即：每人1本工作手冊(cè)、1張電話聯(lián)系卡、1本檢查記錄、每月1次日常巡查、半年一次跟班培訓(xùn)?？h藥監(jiān)執(zhí)法人員分片負(fù)責(zé)與若干個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）協(xié)管員定期聯(lián)系，組織開展工作。二是提升農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行質(zhì)量。制定“兩員”農(nóng)村藥品協(xié)管員、信息員）管理方法，明確職責(zé)，規(guī)范行為。重點(diǎn)做好協(xié)管員、信息員的聘任和調(diào)整工作，明確聘任條件、發(fā)生順序、工作紀(jì)律和職責(zé)分工，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，并建立協(xié)管員、信息員的考核獎(jiǎng)懲制度。充分利用每月一次的計(jì)生干部工作例會(huì)，對(duì)農(nóng)村藥品協(xié)管員和信息員開展法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，及時(shí)通報(bào)相關(guān)信息，落實(shí)工作任務(wù)。進(jìn)一步完善農(nóng)村食品藥品監(jiān)管信息報(bào)送、舉報(bào)投訴、快速反應(yīng)和協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，切實(shí)提高農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行質(zhì)量。
（二）加強(qiáng)農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。一是逐步推行藥品集中配送。保證藥品質(zhì)量合格、價(jià)格合理的前提下。通過直配或在偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村設(shè)置配送中心等方式，向縣內(nèi)涉藥單位集中配送藥品。支持縣外具有一定經(jīng)營(yíng)規(guī)模、服務(wù)體系健全、誠(chéng)信度高的藥品批發(fā)企業(yè)在縣農(nóng)村開展藥品配送業(yè)務(wù)。二是促進(jìn)城鄉(xiāng)藥品連鎖經(jīng)營(yíng)。依照“政府引導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、多方參與、依法規(guī)范”和“合理布局、方便群眾”原則，鼓勵(lì)縣內(nèi)單體藥店加盟大型藥品連鎖企業(yè)，促進(jìn)藥品零售連鎖向農(nóng)村延伸。進(jìn)一步完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、農(nóng)村零售藥店三位一體的農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)，支持有一定規(guī)模、管理規(guī)范的藥品流通企業(yè)在偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村開設(shè)非處方藥連鎖專柜，方便農(nóng)民群眾購(gòu)藥。三是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品推銷。依照國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，積極深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開。醫(yī)藥推銷逐步通過網(wǎng)上招標(biāo)、集中推銷等方式進(jìn)行，藥品推銷時(shí)認(rèn)真審查供貨單位資質(zhì)，確保渠道合法。四是深入整頓規(guī)范藥品市場(chǎng)。認(rèn)真開展對(duì)農(nóng)村藥品購(gòu)銷渠道的清理和檢查，依法查處違法購(gòu)銷行為，加大對(duì)制假售假的打擊力度和過期失效藥品的清查力度。認(rèn)真開展農(nóng)村藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)GSP跟蹤檢查，提高藥品管理水平，確保農(nóng)村藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)100%按GSP要求規(guī)范經(jīng)營(yíng)。重點(diǎn)規(guī)范藥品配送企業(yè)主體，著力強(qiáng)化藥品質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善配送合同、質(zhì)量保證許諾，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)藥品的有效監(jiān)控。
（三）將“兩網(wǎng)”建設(shè)與“新農(nóng)合”體系建設(shè)有機(jī)結(jié)合。結(jié)合新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的開展。積極推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)“規(guī)范藥房”建設(shè)。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房要做到六個(gè)方面規(guī)范”即：涉藥人員培訓(xùn)上崗、管理制度統(tǒng)一制定、藥柜衛(wèi)生整潔、藥品擺放分類整齊、購(gòu)進(jìn)票據(jù)保管完好、驗(yàn)收記錄規(guī)范完整。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“規(guī)范藥房”實(shí)行動(dòng)態(tài)化管理，每年進(jìn)行一次復(fù)查，發(fā)現(xiàn)存在問題責(zé)令限期整改，逾期未完成整改的取消“規(guī)范藥房”稱號(hào)。新成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其藥房須經(jīng)縣食品藥品監(jiān)管、衛(wèi)生等部門聯(lián)合驗(yàn)收，符合“規(guī)范藥房”規(guī)范方可發(fā)放《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）規(guī)范藥房”建設(shè)要以一村一所“新農(nóng)合”醫(yī)療點(diǎn)為重點(diǎn)，每個(gè)行政村要結(jié)合實(shí)際，優(yōu)先將“新農(nóng)合”醫(yī)療點(diǎn)作為“規(guī)范藥房”達(dá)標(biāo)樣板建設(shè)。具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步實(shí)行電腦化管理，并與藥品監(jiān)督信息網(wǎng)絡(luò)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)電子動(dòng)態(tài)管理。
四、保證措施
（一）強(qiáng)化統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)?？h政府成立縣農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。辦公室設(shè)在縣食品藥品監(jiān)督管理局，具體負(fù)責(zé)農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）也要成立相應(yīng)的組織。
