肝膽之父精選(九篇)
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第1篇：肝膽之父范文
關(guān)鍵詞：減負增效；興趣；情境；質(zhì)疑；導(dǎo)語
“一個本應(yīng)無憂無慮的孩子，身上卻背著一個沉重的書包，艱難地行走在去學(xué)校的路上。盡管這樣，所有的課外書，輔導(dǎo)材料一直被迫壓進書包?！边@是我經(jīng)常在電視上看到的一段廣告漫畫，孩子也想輕松快樂的成長。長期以來，社會、學(xué)校、家庭一直都希望孩子能有一個“輕負擔(dān)，高質(zhì)量”的學(xué)習(xí)環(huán)境。那么如何改變傳統(tǒng)的教師“滿堂灌”的教學(xué)模式呢？
教師在備課授課中，都會努力按照大綱備課，但又不拘泥于大綱，備課不僅備教材，更重要的是備學(xué)生，對學(xué)生可能出現(xiàn)的問題進行科學(xué)預(yù)測。在課堂上做到教師少講，學(xué)生多活動，向40分鐘要質(zhì)量，要效率。作為語文教師（尤其是小學(xué)教文老師），應(yīng)該采用“從興趣中來，到興趣中去”的教學(xué)方法。美國心理學(xué)家布魯納說：“學(xué)習(xí)的最好動機，乃是對所學(xué)教材本身的興趣”。這就是說，濃厚的學(xué)習(xí)興趣可激起強大的學(xué)習(xí)動力，使學(xué)生自強不息，奮發(fā)向上。
一、 創(chuàng)設(shè)情境，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣
教師可以把某些表面上枯燥乏味的教學(xué)內(nèi)容，置于適合兒童年齡和心理特點的富有趣味的環(huán)境中，使學(xué)生以愉快歡樂的情緒進行學(xué)習(xí)。例如：為了糾正學(xué)生的錯別字，設(shè)計一個“錯別字醫(yī)院”專欄，把學(xué)生經(jīng)常寫的錯別字寫在專欄內(nèi)，作為“病人”。讓學(xué)生自愿報名當(dāng)“小大夫”，給錯別字“治病”，并要求找出“病因”。對難辨的錯別字，還鼓勵“小大夫”“會診”。這樣“治愈”一個“病人”就消滅了一個錯別字，而且“家喻戶曉”，根治力強，“舊病”不易復(fù)發(fā)。小學(xué)生在這樣的學(xué)習(xí)中，積極投入、思維活躍，既提高了學(xué)習(xí)效率，又激活了學(xué)習(xí)興趣。
二、 在享受成功的快樂中激發(fā)學(xué)習(xí)興趣
教師在語文教學(xué)過程中，要多方面地為學(xué)生創(chuàng)造表現(xiàn)自己和獲得成功的機會，并且要善于發(fā)現(xiàn)學(xué)生的成功和進步，及時給予肯定，使學(xué)生在享受成功的快樂中增強學(xué)習(xí)興趣。另外，我們不能讓學(xué)生感到自己是“落伍者”，更不能總是給學(xué)生“敲警鐘”，而應(yīng)該注意發(fā)現(xiàn)學(xué)生身上的點滴進步，及時給予表揚和肯定。有時，對學(xué)生的某個行為或某個方面取得的進步特別滿意時，還可以給他一個特殊的獎勵，如加分、頒發(fā)獎品等?！鞍魳O了！”“真是不可思議！”“真不錯！”“精彩極了！”這些贊美的話語，我們應(yīng)該毫不吝嗇地獻給學(xué)生。
三、 在質(zhì)疑過程中激發(fā)學(xué)習(xí)興趣
在教學(xué)中，教師應(yīng)該創(chuàng)設(shè)輕松和諧的環(huán)境，讓學(xué)生敢問樂問、善問，鼓勵學(xué)生養(yǎng)成“問題意識”和“參與意識”，讓學(xué)生懂得古今中外不少杰出人物是靠“突發(fā)奇想”、“異想天開”叩開成功大門的。
在學(xué)生提問時，教師要耐心、認真聆聽，不應(yīng)不耐煩，不應(yīng)態(tài)度冷淡，不應(yīng)打斷學(xué)生的提問，更不應(yīng)嘲笑、諷刺。不管學(xué)生提的問題正確與否，質(zhì)量如何，教師都應(yīng)該用賞識、鼓勵的目光注視他們，保護他們的積極性。
四、充分利用導(dǎo)入語，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣
第2篇：肝膽之父范文
[摘要] 目的 觀察妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）孕婦及胎兒結(jié)局，分析影響因素。 方法 回顧性分析2009年3月～2011年6月河北省邯鄲明仁醫(yī)院ICP孕婦130例為觀察組，選擇同期無ICP孕婦150例為對照組，檢測并比較兩組孕婦終止妊娠前血清甘膽酸水平，觀察并比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況、新生兒分娩方式以及產(chǎn)后新生兒窘迫、新生兒窒息等胎兒預(yù)后情況。 結(jié)果 觀察組血清甘膽酸水平[（1872.5±837.5）μg/dL]明顯高于對照組[（137.6±79.3）μg/dL]，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.27，P < 0.01）。觀察組胎兒窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)發(fā)生率（44.6%、18.5%、20.8%）均高于對照組（15.3%、6.0%、12.7%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.673、6.715、4.146；P=0.002、0.001、0.015）；觀察組產(chǎn)婦分娩時大出血（≥ 400 mL）、胎死宮內(nèi)發(fā)生率（22.3%、3.8%）與對照組（12.0%、1.3%）相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.179、3.436；P=0.053、0.051）。隨著血清甘膽酸水平升高，胎兒窘迫、胎兒窒息、早產(chǎn)發(fā)生率升高。 結(jié)論 ICP對孕婦及胎兒均存在不良影響，對新生兒影響更大，且隨著孕婦血清甘膽酸水平升高，新生兒預(yù)后愈差。臨床上，對ICP患者應(yīng)加強監(jiān)測，及早采取干預(yù)措施。
[關(guān)鍵詞] 膽法淤積癥；新生兒預(yù)后；產(chǎn)后出血
[中圖分類號] R714.25 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）03（c）-0074-03
Effects of serum bile acid level on pregnant women with intrahepatic cholestasis of pregnancy and their fetuses
GONG Hailiang
Department of Gynaecology and Obstetrics， Mingren Hospital of Handan City， Hebei Province， Handan 056006， China
[Abstract] Objective To explore the effects and influence factors of serum bile acid level of pregnant women with intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP） and the outcome of their fetuses. Methods 130 gravidas with ICP from March 2009 to June 2011 in Mingren Hospital of Handan City were selected as observation group， and the other 150 cases of gravidas who without ICP in the same period were chosen as control group. The amount of postpartum hemorrhage and the serum bile acid values before delivery were detected and compared， and the rate of fetal distress， neonatal asphyxia， premature delivery of two groups were observed and compared. Results The level of serum bile acid in the observation group [（1872.5±837.5） μg/dL] was obviously higher than that in the control group [（137.6±79.3）μg/dL]， the difference was statistically significant （t = 4.27， P < 0.01）. The incidence of fetal distress， neonatal asphyxia and premature delivery in the observation group （44.6%， 18.5%， 20.8%） were obviously higher than those in the control group （15.3%， 6.0%， 12.7%）， the differences were statistically significant （χ2=16.673， 6.715， 4.146； P=0.002， 0.001， 0.015）； the incidence of postpartum hemorrhage（≥ 400 mL） and stillborn foetusin in observation group （22.3%， 3.8%） were higher than those of the control group （12.0%， 1.3%）， there were no statistically significant difference （χ2=1.179， 3.436； P=0.053， 0.051）. With the rising of the serum bile acid in the observation group， the rates of fetal distress， neonatal asphyxia and premature delivery raised. Conclusion ICP has adverse effects to both maternal and infants， and with the rising of the serum bile acid in patients， perinatal outcomes become worse， the monitoring of ICP patients should be strengthen in clinical practice， and take active measures timely.
[Key words] Intrahepatic cholestasis of pregnancy； Fetal prognosis； Postpartum hemorrhage
妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP），臨床表現(xiàn)以瘙癢和黃疸為主要癥狀，伴血生化異常，如血清膽汁酸升高，肝酶升高等。ICP臨床危害性較大，可導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫及死胎，嚴重影響圍生期胎兒健康。但對于ICP治療目前臨床尚無有效方法，故加強圍生期監(jiān)測、早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)是降低圍生兒病死率的唯一方法。本研究選取2009年3月～2011年6月在河北省邯鄲明仁醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院分娩ICP孕婦130例，并選擇同期150例正常孕婦，測定所選孕婦臨產(chǎn)前血清甘膽酸（CG）水平，分析CG水平對孕婦及胎兒影響。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2009年3月～2011年6月我院ICP孕婦，排除心臟病、高血壓、糖尿病、腎病、肝病史及雙胎合并癥者，納入研究130例為觀察組，年齡為（26.8±1.9）歲，孕齡34～39周。所有ICP患者血清甘膽酸測定均異常，有中重度皮膚瘙癢表現(xiàn)。ICP患者診斷按《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[1]規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。另選同期正常入院待產(chǎn)孕婦150例為對照組，年齡為（27.6±2.3）歲，孕齡33～40周。兩組孕婦年齡、孕齡一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。兩組孕婦均經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，對研究知情同意。
1.2 方法
抽取孕婦空腹靜脈血，采用放免法測定觀察組血清CG值。以86 nmol/L為界將觀察組分為A組（≥86 nmol/L），B組（< 86 nmol/L）。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 孕婦監(jiān)測 動態(tài)監(jiān)測觀察組CG變化；記錄孕婦肝臟谷丙轉(zhuǎn)氯酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL），直接膽紅素（DBIL）在終止妊娠前后數(shù)值；記錄孕婦產(chǎn)后出血情況、終止妊娠時羊水性狀。
1.3.2 胎兒監(jiān)測 記錄羊水胎糞污染情況及羊水量，Apgar評分及胎兒預(yù)后。符合下列各項之一即可診斷胎兒窘迫：①NST（無應(yīng)激試驗）無反應(yīng)；②縮宮素激惹試驗（OCT）或?qū)m縮應(yīng)激試驗（CST）陽性；③羊水Ⅱ～Ⅲ度污染；④Apgar評分（≤ 7分）；⑤臨產(chǎn)中宮縮30 s后胎心率仍小于100次/min或持續(xù)大于180次/min。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組孕婦肝功能指標(biāo)比較
兩組孕婦肝功能指標(biāo)CG、TBIL、ALT比較，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01），兩組DBIL水平比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。
2.2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較
觀察組孕婦分娩時出血（≥ 400 mL）發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組產(chǎn)婦胎兒窘迫、新生兒窒息、胎兒早產(chǎn)發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），兩組孕婦胎死宮內(nèi)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。
表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較[n（%）]
2.3 觀察組孕婦不同血清甘膽酸水平妊娠結(jié)局比較
不同水平血清CG水平對孕婦及胎兒有不同影響。血清CG水平越高，孕婦及胎兒預(yù)后越不好。本實驗中，A組發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)及分娩時出血比例均高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表3。
表3 觀察組孕婦不同甘膽酸水平妊娠結(jié)局比較[n（%）]
3 討論
目前，ICP發(fā)病機制尚不明確，其主要病理改變是肝內(nèi)膽汁淤積和膽栓形成，患者體內(nèi)膽酸積聚體內(nèi)，不能被肝臟清除，血清中膽汁酸含量增高，達數(shù)倍或數(shù)十倍，結(jié)合膽紅素升高；血清轉(zhuǎn)氨酶升高或保持不變[2-4]。CG由膽酸和甘氨酸結(jié)合形成，是體內(nèi)主要膽酸之一，正常情況下，進入血液膽酸< 1%，但當(dāng)患者有肝臟疾病和（或）膽汁淤積時，CG代謝紊亂，血清CG含量增高。孕婦妊娠期CG含量逐漸增高，至孕足月時可增加30%～60%[5]。ICP孕婦血清CG較正常孕婦顯著升高，增高數(shù)值可達10倍。本研究顯示，觀察組血清CG較對照組有顯著升高，平均達10倍，最高可達30倍，與文獻報道結(jié)果一致[6]。ICP孕婦體內(nèi)高濃度的膽汁酸通過臍血進入胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致胎兒膽汁酸廓清發(fā)生障礙。胎兒體內(nèi)膽汁酸水平增高可增加胎兒平滑肌蠕動性，刺激胎兒排出胎糞，引起羊水污染和胎兒血流灌注降低；持續(xù)膽汁酸水平增高還可影響胎兒氧氣交換和血流灌注，使胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫。膽汁酸亦可影響胎兒對氧氣的吸收，使胎兒發(fā)生慢性缺氧[7-11]。
本研究結(jié)果證實，觀察組患者發(fā)生胎兒窘迫、窒息、早產(chǎn)概率較高情況，與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。而新生兒病死率與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），這可能與我院對ICP患者監(jiān)護密切，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫等危象，及時對孕婦行剖宮產(chǎn)有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著CG異常程度的增加，胎兒發(fā)生胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)的概率將進一步增加。ICP對產(chǎn)婦影響主要體現(xiàn)在，ICP患者發(fā)分娩過程中大出血的風(fēng)險升高，觀察組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。不過，分娩后短期內(nèi)所有產(chǎn)婦ICP值均恢復(fù)正常，肝功能未受到影響。
綜上所述，ICP胎兒影響較大，目前尚無有效治療方法，臨床應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)、加強監(jiān)測，以降低新生兒病死率。
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第3篇：肝膽之父范文
微信支付是導(dǎo)火索
日前，微信5.0上線微信支付，隨后與騰訊旗下的易迅網(wǎng)進行了對接，微信用戶可以通過微信直接購買并支付易迅網(wǎng)上的商品，開啟了移動支付的新路徑。
8月26日，京東發(fā)出內(nèi)部郵件，要求所有京東公司員工在利用移動即時通訊工具進行工作相關(guān)的業(yè)務(wù)交流時，統(tǒng)一使用“易信”，不允許再使用其他移動即時通訊工具，理由是“為了更好地保護公司、用戶和合作伙伴的信息安全?！币仔攀蔷W(wǎng)易公司與中國電信合作推出的即時通訊工具，從8月19日上線開始，易信稱24小時用戶數(shù)突破100萬，目前總用戶已經(jīng)超過500萬。
對于電商來說，支付是一個重要而敏感的工具。支付工具作為電商平臺必備的工具，不僅能夠獲悉用戶的消費熱點以及消費能力，還能通過海量的用戶數(shù)據(jù)，掌握電商平臺的每日交易額，以及交易高峰等詳盡情況。微信開始以支付功能進軍電商領(lǐng)域，這就觸動了京東的核心利益，所以封殺微信也在情理之中。
8月29日，京東又悄然封殺了第三方支付公司——財付通，雙方長達6年的合作徹底走到了盡頭。京東方面解釋的原因是“僅有少量顧客使用。而此次切換也不會對此前使用財付通賬戶的用戶帶來影響，用戶仍可以使用線上網(wǎng)銀與快捷支付、線下刷卡或現(xiàn)金支付等方式做訂單支付。”
京東和財付通的合作始于2007年9月，雙方簽訂協(xié)議讓財付通成為京東可選的支付通道之一。一直以來，京東都是和阿里對掐，對于也有電商業(yè)務(wù)但是始終不見起色的騰訊，是維持著和平往來相安無事的態(tài)度。這次京東終于不愿再做表面上的功夫，而是如同當(dāng)年撕破臉皮毅然封殺支付寶一樣，封殺了財付通。
第三方支付平臺不斷發(fā)展壯大，以支付寶為首的第三方支付平臺將線上支付逐步收入囊中。就連銀聯(lián)都已經(jīng)感受到了威脅，近期強硬出臺了針對第三方支付的支付管理辦法，要求線下銀聯(lián)卡交易業(yè)務(wù)遷移，統(tǒng)一上送銀聯(lián)轉(zhuǎn)接，并實現(xiàn)非金機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)銀聯(lián)卡交易全面接入銀聯(lián)。可見第三方支付舉足輕重的影響力。
第三方支付內(nèi)部的競爭也越來越激烈。阿里有支付寶，騰訊有財付通，新浪和百度也在最近獲得了第三方支付牌照，市場上第三方支付廠商越來越多。根據(jù)易觀智庫數(shù)據(jù)，今年第二季度第三方互聯(lián)網(wǎng)支付市場交易規(guī)模達到13409億元人民幣。如此大的市場，京東自然也想分一杯羹。
去年10月份，京東完成對第三方支付公司網(wǎng)銀在線的收購，網(wǎng)銀在線支付業(yè)務(wù)包括互聯(lián)網(wǎng)支付、移動電話支付、固定電話支付、銀行卡收單。京東從那時就開始布局自己的支付業(yè)務(wù)了。京東開放平臺業(yè)務(wù)總經(jīng)理蕢鶯春曾表示，“今年底，京東支付就會正式上線，支付寶的功能，京東支付都有。使用自家產(chǎn)品進行取代，對于節(jié)省交易費用、保護信息安全、收集用戶數(shù)據(jù)都會有幫助。”
而對于任何一個互聯(lián)網(wǎng)公司來說騰訊都是第一大敵。微信也是繼QQ之后又一個強大的聚合平臺。微信5.0上線微信支付，讓京東們感受到了威脅。
隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，PC互聯(lián)網(wǎng)大佬們深知，移動端將會是新互聯(lián)網(wǎng)時代站穩(wěn)腳跟的唯一途徑。也因為這樣，微信被“排擠”將成為移動互聯(lián)網(wǎng)在線支付之爭的起點。
不過，雖然易信已經(jīng)取得了超過500萬的用戶，但用戶已經(jīng)表現(xiàn)出一定的冷淡，嘗鮮過后又開始回歸微信。所以，真正要持續(xù)對微信造成沖擊，還需要網(wǎng)易改進產(chǎn)品。如今的易信還有很大的不確定性，抵制微信也不可能單純依靠易信一款產(chǎn)品。易信顯然更不是京東的長遠之計。有知情人士稱，京東內(nèi)部使用易信也是臨時之舉，京東在積極研發(fā)自身的移動社交產(chǎn)品。
打造“京東系”生態(tài)圈
京東棄用微信轉(zhuǎn)向易信，并封殺財付通。這其中，京東發(fā)出了一個明確的信號：開始結(jié)交自己在互聯(lián)網(wǎng)生態(tài)里的盟軍。
由于互聯(lián)網(wǎng)互通互聯(lián)的特性，各個公司提供的服務(wù)都會存在交叉性，所以競爭早已超出自家院落的范圍，上升到了整個生態(tài)層面的競爭。京東脫離騰訊系產(chǎn)品的最終目的，是希望憑借自己的力量打造“京東系”生態(tài)系統(tǒng)，除了電商交易平臺外，京東要做的包括入口、支付、大數(shù)據(jù)、物流、供應(yīng)鏈等等。
京東已從一家3C品類為主的垂直電商，發(fā)展為多品類的B2C，現(xiàn)在又正從平臺B2C電商向一家在線交易云平臺轉(zhuǎn)變。
2013年初，京東提出第二個十年將圍繞三個方向發(fā)展：一是自營電商，二是開放服務(wù)，三是金融。京東創(chuàng)始人兼CEO劉強東表示，京東要在數(shù)據(jù)、金融領(lǐng)域催生出大量新生業(yè)務(wù)。
大數(shù)據(jù)是“京東未來重要的戰(zhàn)略支撐”，在今后十年，京東定位了以技術(shù)為驅(qū)動，以電商業(yè)務(wù)為核心，多種平臺發(fā)展的戰(zhàn)略方向，力求用IT技術(shù)驅(qū)動購物體驗。這些都將依賴于云計算和大數(shù)據(jù)來推動。
有業(yè)內(nèi)人士指出，京東準(zhǔn)備在自己的產(chǎn)業(yè)鏈內(nèi)逐步使用自己的支付工具，也是京東構(gòu)建大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施之舉，以便為其大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略以及未來可能在此基礎(chǔ)上進行的相關(guān)延伸開發(fā)做準(zhǔn)備。支付工具涉及大量用戶數(shù)據(jù)，必將成為京東大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略的重要組成部分。
京東在金融方面也早已開始布局。2012年10月，京東收購網(wǎng)銀在線，獲得屬于自己的第三方支付牌照。此后京東商城對外正式其首個金融服務(wù)類產(chǎn)品——供應(yīng)鏈金融服務(wù)系統(tǒng)，即向供應(yīng)商、制造商、分銷商、零售商、終端用戶提供金融服務(wù)。為此，京東已與資產(chǎn)排名前15位的銀行達成總計100億元的授信規(guī)模。在2013京東POP開放平臺大會上，京東集團明確表示，未來針對平臺上的賣家，京東將提供小額信用貸款、流水貸款、聯(lián)保貸款等金融服務(wù)。
京東相關(guān)負責(zé)人表示，未來的商業(yè)競爭是供應(yīng)鏈的競爭，誰的供應(yīng)鏈運轉(zhuǎn)得更高效，誰就能在未來的藍海市場上站穩(wěn)腳跟。京東商城供應(yīng)鏈金融服務(wù)可以提高供應(yīng)鏈的整體能力，通過資金流帶動整個鏈條發(fā)展，從而實現(xiàn)供應(yīng)鏈的有機整合。在這樣的背景下，支付和移動平臺的搭建，自然都是必不可少的。
第4篇：肝膽之父范文
【關(guān)鍵詞】 護理服務(wù)；優(yōu)質(zhì)；肝膽外科；病房
隨著經(jīng)濟的進步，人們的收入越來越多，生活水平在不斷的提高，與此同時，人們對醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療水平的要求也越來越完善，護理工作作為醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，其實施的好壞直接影響著醫(yī)療效果，尤其是在肝膽外科這種較易發(fā)生真菌感染等并發(fā)癥的病房，為防止由于并發(fā)癥而導(dǎo)致的發(fā)病率和病死率，做好優(yōu)質(zhì)的護理工作更顯重要。
1 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)含義
優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，是指在加強以病人為中心的基礎(chǔ)護理的同時，強化護理專業(yè)知識，將護理服務(wù)質(zhì)量落實到每一個護理人員的頭上，為人民群眾提供全程、全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，全面實施責(zé)任制，將護理水平做整體的提高。所謂的以病人為中心，是指無論在行為意識上，還是在病患的治療中，都要把病人的感受放在首要位置，處處為病人著想，將病人的需求落實到實處，制定優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)措施，在提高服務(wù)質(zhì)量的同時簡化流程，控制成本。將優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的含義概況起來即為：要充分滿足病人的合理需求，保持病人身體舒適，保證病人安全，幫助病人調(diào)整心理狀態(tài)，促進病人及其家屬與醫(yī)院的和諧關(guān)系，用優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)來提升病人與社會的滿意度。
2 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)在肝膽外科病房中的應(yīng)用
2.1 通過與常規(guī)護理措施對比得出的結(jié)論 為確定優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)在病者及其家屬中的滿意度，將肝膽病房的病人分為兩組，每組為90個病人，一組采用常規(guī)護理服務(wù)，一組采用優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。其中優(yōu)質(zhì)護理小組是在常規(guī)護理小組的基礎(chǔ)上，對護理人員進行專業(yè)的培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容主要包括肝膽外科術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理、病人心理關(guān)愛、與病人的溝通技巧，以及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛技術(shù)等。通過一個周期的護理，分別對兩組病人及其家屬進行問卷調(diào)查，統(tǒng)計病人對護理質(zhì)量的滿意度，如下表1為統(tǒng)計的結(jié)果。
表中實驗組為優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)小組，參照組為常規(guī)護理服務(wù)小組，從問卷結(jié)果可以看出，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的滿意度明顯高于常規(guī)護理服務(wù)。
2.2 如何做好肝膽外科病房的優(yōu)質(zhì)護理
2.2.1 做好基礎(chǔ)護理工作 ①所有護理人員要對病人的基礎(chǔ)護理工作給予高度的重視，要幫助病人通過體能鍛煉慢慢恢復(fù)身體健康，要保證病人始終處于舒適的狀態(tài)；②督促并鼓勵病人在手術(shù)兩到三天以后要下床做適當(dāng)?shù)幕顒?，以促進病人的血液循環(huán)，防止出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成；③要每天對病房做清潔和消毒工作，確保病人不會發(fā)生術(shù)后感染。
2.2.2 樹立服務(wù)理念，實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù) 在肝膽外科病房的護理工作當(dāng)中，護理人員的工作不只是單純的為病人發(fā)藥、靜脈輸液等，而且要全方位為病人提供各種服務(wù)，傾聽病人的講述，切實做到以病人為中心的服務(wù)理念，積極、主動、熱情的為病人服務(wù)，這樣才能達到優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和要求
2.2.3 制訂周密的護理流程 為了確保優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的實施，要制訂了周密的工作計劃、具體目標(biāo)以及實施方法，完善病房護理工作中病房管理的有關(guān)規(guī)定及各個崗位的工作流程，同時針對肝膽科的專業(yè)特點制定疾病護理流程，并增加健康指導(dǎo)和宣教，其中要包括病人的入院宣教、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。護理人員要根據(jù)病人的個人情況進行宣教和指導(dǎo)，讓病人及其家屬對疾病和病房護理工作有更加深入的了解，以更好的配合手術(shù)和護理工作。
2.2.4 及時檢查護理效果 為確保護理質(zhì)量，要在護理人員中選拔護理組長，護理組長在完成自己日常護理工作的同時，還要對其他組員的護理工作完成情況進行監(jiān)督和檢查。除此之外，護理組長還要經(jīng)常到病人那了解護理人員平時基礎(chǔ)護理工作的完成情況，細心傾聽病人的傾述，虛心接受病人及其家屬對護理工作給出的意見和建議，對病人提出的有效建議要及時采納，以提高優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的質(zhì)量。
2.2.5 實行全新的排班模式 新的排班模式是減少交班時間，將更多時間用在護理病人上，這樣不但可以使護理人員的工作壓力減小，使其在藥品核對及醫(yī)囑檢查上能夠更細致，以降低護理工作中錯誤出現(xiàn)的幾率，還可以促進基礎(chǔ)護理工作更有效的實施，促進護理工作由粗放型向細致型轉(zhuǎn)變，使病人能夠得到更細微的護理，對建立和諧的護患關(guān)系起到促進作用。
2.2.6 做好培訓(xùn)工作 提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)離不開專業(yè)的培訓(xùn)工作，因此要對護理人員定期進行培訓(xùn)，并且要定期舉行護理操作或理論考核，此外還要定期安排業(yè)務(wù)講座，進行疑難病例討論及護理會診。對于新進的經(jīng)驗比較欠缺的年輕護理護士，要組織?？茦I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對基礎(chǔ)護理、?？谱o理及其他相關(guān)知識做細致的培訓(xùn)和培訓(xùn)后的考核，充分彌補年輕護理人員的不足，提高優(yōu)質(zhì)護理水平。
2.2.7 做好護患與醫(yī)患關(guān)系 提供護患與醫(yī)患交流平臺，在科室建立護患、醫(yī)患溝通園地，在病區(qū)內(nèi)公示細化分級護理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項目，提高相互信任支持度，使相互之間關(guān)系更融洽。
3 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的效果
3.1 促進護患關(guān)系和諧 通過護理人員的共同努力，護理質(zhì)量大大提高，護患關(guān)系更加和諧，醫(yī)療糾紛出現(xiàn)的頻率降低，患者對醫(yī)護人員更加信任，提高了醫(yī)院的社會聲譽。
3.2 使得病房管理有序 新的排班模式加強了病房的晨晚間護理及午間護理質(zhì)量，護理人員為患者提供全天候的細致服務(wù)，患者及家屬更加積極地配合護理人員的工作，使病房管理更加有序。
3.3 顯著提高了患者的滿意度 護理人員在優(yōu)質(zhì)護理過程中，會根據(jù)病人的年齡、性別、文化程度以及疾病的具體情況等因素，為病人提供有針對性的宣教和健康教育講座，制訂詳細的術(shù)前和術(shù)后護理計劃，讓病人及其家屬了解肝膽疾病的治療方法、需要注意的事項、常用藥物名稱和作用等知識，并對病人的住院治療費用給予詳細的說明，使病人充分了解醫(yī)療支出的詳細情況，明顯提高了患者的滿意度，促進了病房優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的順利實施。
4 結(jié)束語
加強肝膽病房的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，既不是簡單的加強對病人的生活護理，也不是片面的強調(diào)對專業(yè)知識的熟練掌握，而是要將專業(yè)的知識應(yīng)用要基礎(chǔ)的生活護理中，使其相得益彰，專業(yè)的知識與完善的服務(wù)是促進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)發(fā)展的手段，優(yōu)質(zhì)護理工作不僅僅是為病人提供舒適、安全、利于康復(fù)的護理服務(wù)，還需要護理人員觀察、評估病人的病情和創(chuàng)造和諧的護患關(guān)系。
參考文獻
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第5篇：肝膽之父范文
【摘要】
目的 探討膽汁CEA、CA19-9聯(lián)合檢測對肝外膽管癌及壺腹癌診斷價值。方法 觀察組38例肝外膽管癌及壺腹癌患者在行ERCP檢查前檢測血清CEA及CA19-9，行ERCP檢查時經(jīng)造影導(dǎo)管抽取膽汁5ml用放免方法檢測CEA及CA19-9，同時在導(dǎo)絲引導(dǎo)下自膽管咬取活檢行病理檢查，并記錄影像學(xué)特征; 同樣，對照組30例非惡性病變患者在行ERCP檢查時抽取5ml膽汁檢測CEA及CA19-9。結(jié)果 觀察兩組患者膽汁CA19-9、CEA水平明顯高于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義(P
【關(guān)鍵詞】 膽管癌 壺腹癌 膽汁 CEA CA19-9
Abstract:
Objective To determine the valuable tumormarkers of CEA and CA19-9 in the bile for diagnosis of cholangiocarcinoma and carcinoma of ampulla.Methods Serum CEA and CA19-9 were detected by radio immunoassay in 38 patients of observation group with cholangiocarcinoma and carcinoma of ampulla before endoscopic retragrade cholangiopancreatography(ERCP)， took 5ml bile to detecte CEA and CA 19-9 While ERCP， and took endoscopic biopsy for histopathological with the help of wise， recorded the feature of imaging. Bile CEA and CA19-9 were detected in 30 patients with unmalignant of contrast group in the same way.Results There were significance in the bile level of CEA or CA 19-9 between the two groups(P
Keywords:Cholangiocarcinoma; Carcinoma of ampulla; bile;CEA;CA19-9
肝外膽管癌及壺腹癌是一種少見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，因其發(fā)病隱匿，患者應(yīng)診時往往已屬晚期。目前膽管癌的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，但無法明確病變性質(zhì)。本研究通過內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)所獲取膽汁為標(biāo)本，進行腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原(CA19-9)聯(lián)合檢測， 以探討對肝外膽管癌及壺腹癌診斷價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象 觀察組：自2007年2月至2008年5月，經(jīng)我科診治的肝外膽管癌及壺腹癌患者38例，男26例、女12 例，年齡(40～80)歲，平均年齡63.4 歲。其中壺腹周圍癌12例，肝外膽管癌26例，其中膽總管下段14例、中段2例、上段癌6例、肝門及肝總管癌4例。對照組:共30例，男14例，女16例，年齡(38～85)歲，平均年齡58.6歲，其中膽總管結(jié)石24例，膽管未見異常6例。
1.2 操作方法 每位患者術(shù)前檢測血清腫瘤標(biāo)志物做為對照;所有病例均經(jīng)ERCP檢查，插管成功后，自造影導(dǎo)管抽取5ml膽汁送放射免疫中心進行檢測，后注入造影劑，根據(jù)影像學(xué)特征做出初步診斷，考慮肝外膽管癌及壺腹癌的患者在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入套管，沿套管送入活檢鉗，在X線監(jiān)視下咬取數(shù)塊病變組織送病理。
1.3 檢測項目?、傺寮澳懼[瘤標(biāo)志物 CEA、 CA 19-9;②膽管ERCP影像學(xué)特征;③肝外膽管癌及壺腹癌病變組織病理學(xué)。
1.4 檢測方法 膽汁及血清腫瘤標(biāo)志物CEA及CA19-9均采用放免方法檢測，正常值：CEA
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 利用統(tǒng)計軟件SPSS13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(x±s)表示，采用 t 檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 肝外膽管癌及壺腹癌患者病變部位、影像學(xué)特征及病變性質(zhì)見表1，所有患者影像學(xué)檢查結(jié)果符合惡性病變特征，并均經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實。
2.2 肝外膽管癌及壺腹癌患者與對照組膽汁CEA、CA19-9水平見表2。
2.3 肝外膽管癌及壺腹癌患者膽汁與血清CA19-9、CEA水平見表3。
3 討論
肝外膽管癌及壺腹癌目前主要檢查手段為影像學(xué)檢查，如B超、CT;ERCP是臨床上常用的診治方法，同樣得到的是影像學(xué)圖像，且與良性狹窄(結(jié)石、炎癥等)不易鑒別，雖然可經(jīng)過插管在膽管內(nèi)取活檢行病理學(xué)檢查，但準(zhǔn)確性差，易合并膽管出血、穿孔等。通過ERCP獲取膽汁行細胞學(xué)檢查，然而膽汁脫落細胞檢查癌細胞的陽性率僅6%～27%[1-3]。腫瘤相關(guān)抗原檢測是診斷膽管癌的另一條途徑。目前，主要測定血清中相關(guān)抗原的濃度，如血清CA 19-9、CA 50、CA 242 等，但尚無敏感性和特異性均高的理想的膽管癌血清標(biāo)志物。血清CA 19-9值的顯著升高對膽管良惡性病變有一定的鑒別診斷價值，但在膽道感染時，膽管良性病變的CA 19-9 值亦可顯著升高[4]。膽管癌細胞受膽汁中膽鹽的作用易脫落破裂，致使一些細胞成分釋放入膽汁中。作為膽汁中的腫瘤標(biāo)志物，由腫瘤細胞分泌或異常高表達的腫瘤相關(guān)抗原，對膽管癌的早期診斷及膽道良惡性疾病的鑒別診斷均有重要的作用。CEA 及CA 19-9 均系大分子糖蛋白，腫瘤細胞可表達此抗原。本研究利用ERCP技術(shù)，對所有觀察對象獲得明確病理診斷，同時對所有患者的膽汁標(biāo)本進行腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9檢測，結(jié)果顯示觀察組與對照組膽汁CA19-9、CEA水平均有顯著差異，與病理結(jié)果一致。此方法達到定性診斷目的，減少活組織咬檢的并發(fā)癥，且操作簡便。另外，我們對觀察組患者膽汁及血清CA19-9、CEA水平進行比較，兩者CA19-9水平有統(tǒng)計學(xué)差異，而CEA水平無明顯差異?？梢?，聯(lián)合監(jiān)測膽汁CEA、CA19-9對病變的定性更有臨床意義。Patel 等[5]對膽管癌和膽道性疾病患者的血清CA19-9分析發(fā)現(xiàn)， 血清CA19-9 >100U/ ml 時，膽管癌的敏感性為53% ，可見膽汁CEA、CA19-9水平愈高愈能反映病變性質(zhì)。總上所述，膽汁CEA、CA19-9是肝外膽管癌及壺腹癌有效的腫瘤標(biāo)志物，二者的聯(lián)合檢測對肝外膽管癌及壺腹癌診斷具有重要臨床意義。
參考文獻
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第6篇：肝膽之父范文
【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；道鏡聯(lián)；肝內(nèi)外膽管結(jié)石；T管
腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效好等優(yōu)點。腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石是繼LC之后開展的微創(chuàng)外科新技術(shù)?，F(xiàn)對31例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療進行了分析，報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組31例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，其中男18例，女13例。平均年齡63歲。病史5 d~17年，平均5.3年。全組患者均有程度不同的腹痛、發(fā)熱和/或黃疸等癥狀。B超等檢查提示膽總管有不同程度的擴張，內(nèi)徑10~17 mm，平均13 mm；結(jié)石分布：22例膽總管結(jié)石，5例左、右肝內(nèi)膽管合并膽總管結(jié)石，3例左肝內(nèi)膽管結(jié)石；結(jié)石大小5~20 mm，其中13例伴有膽囊多發(fā)性結(jié)石。伴發(fā)疾病：糖尿病8例，冠心病、高血壓病和右腎囊腫各4例。手術(shù)指征為：影像學(xué)檢查提示膽總管擴張、合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石、能耐受全麻手術(shù)者［1］。
1.2 診療器械及方法
1.2.1 器械 Olympus 3D電視腹腔鏡及其配套設(shè)備；Olympus CHF-P20型纖維膽道鏡及取石籃、活檢鉗；腹腔鏡專用萬向持針鉗和深部縫合器。
1.2.2 方法 全組均全麻下建立CO2氣腹，腹壓為12 mm Hg，患者取仰臥、頭高足低位，并向左側(cè)傾斜30°，臍部Trocar置入10 mm腹腔鏡，直視下于右側(cè)肋緣下鎖骨中線和腋前線分別置入5 mm Trocar各1個，于劍突下穿刺置入10 mm Trocar 1個做術(shù)者操作孔。常規(guī)探查后四孔法切除膽囊，于肝十二指腸韌帶處用電鉤或超聲刀切開漿膜顯露膽總管前壁1~2 cm，于十二指腸上方膽總管預(yù)切開處用電凝鉤稍作電凝，穿刺確認為膽總管后用剪刀縱行剪一1~2 cm的切口，吸凈溢出的膽汁，從劍突下或鎖骨中線肋緣下套管置入纖維膽道鏡行膽管探查取石，如果結(jié)石較少，2~3枚以內(nèi)，鏡下順利套取結(jié)石，確認結(jié)石已取凈者，可用5-0可吸收縫線I期間斷縫閉膽總管切口；反之，若結(jié)石較多未能取凈或反復(fù)套取結(jié)石且膽管壁有明顯炎癥水腫者，膽總管應(yīng)置入適宜的T管，用上述縫線縫合膽總管切口，T管長臂由右鎖骨中線肋緣下套管穿刺孔引出固定。沖洗腹腔，溫氏孔附近留置乳膠引流管由右腋前線肋緣下切口引出。術(shù)后10~14 d T管造影，若疑有膽道殘留結(jié)石則于手術(shù)1
個月后膽道鏡復(fù)查、取石。其中3例伴有右腎囊腫同時行腹腔鏡下囊腫開窗引流術(shù)。
2 結(jié)果
全組患者均成功施行LC及腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合纖維膽道鏡膽管探查取石術(shù)。手術(shù)時間90~250 min，平均134 min。術(shù)中出血量(20~250)ml，平均65 ml。術(shù)中取出結(jié)石：1枚14例、2枚4例、4枚9例、21枚4例。結(jié)石大小7~20 mm。結(jié)石取凈I期縫合膽總管7例；24例留置T管，術(shù)后經(jīng)T管造影19例無殘余結(jié)石異常，拔除T管，5例有殘余結(jié)石術(shù)后1個月在門診經(jīng)T管竇道膽道鏡取石(1~2)次取凈。30例術(shù)后24Hr胃腸功能恢復(fù)，開始進食、下床活動；1例膽漏術(shù)后48Hr排氣，72Hr開始進食，該例經(jīng)保守治療7 d膽漏停止拔除腹腔引流管，全組無其它并發(fā)癥和死亡病例。術(shù)后住院時間5~22 d，平均7.5 d，全組患者均獲治愈。全組患者隨訪3個月~1.5年，腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀消失，B超等檢查未見結(jié)石復(fù)發(fā)。
3 討論
開腹膽道探查術(shù)中使用術(shù)中膽道鏡可將術(shù)后殘石率從3.8%~21.0%降至0.9%~2.2%。腹腔鏡膽囊切除術(shù)也存在殘余結(jié)石的可能，術(shù)中膽道鏡在腹腔鏡中的應(yīng)用同樣可以解決這個問題①與B超及ERCP相比，術(shù)中膽道鏡檢查可直觀的了解膽道內(nèi)解剖關(guān)系，明確膽道內(nèi)有無結(jié)石、狹窄、出血等。膽道內(nèi)腫瘤或贅生物可直接鉗取活檢；②利用膽道鏡可發(fā)揮其靈活轉(zhuǎn)向、柔和的彎曲性，可到達任何存在結(jié)石的膽管。利用取石網(wǎng)籃取出腹腔鏡配置器械無法取出的結(jié)石，降低膽管結(jié)石的殘留率，有利于膽管結(jié)石的一期治療［2］。
膽總管I期縫合或膽總管T管引流的指征：膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)目在2~3枚以內(nèi)、順利套取結(jié)石、未反復(fù)多次在膽管內(nèi)張網(wǎng)套石、膽管壁無明顯炎癥水腫并經(jīng)術(shù)中造影或纖維膽道鏡檢查確認無殘留結(jié)石以及膽總管下端通暢者可行膽總管I期縫合；否則都應(yīng)置入T管引流，盡可能選用較粗的T管以使日后形成的竇道短、直、粗，便于纖維膽道鏡檢查、取石。若結(jié)石較多，不宜強求一次性取凈結(jié)石，以免手術(shù)、麻醉時間過長［3］。膽總管探查口的縫合要嚴密，縫合后可經(jīng)T管長臂注水以了解縫合是否滿意，這樣可以有效地減少膽漏的發(fā)生。所有患者手術(shù)完成后均應(yīng)在溫氏孔附近留置乳膠引流管，以便發(fā)生膽漏時能及時發(fā)現(xiàn)和處理。本組結(jié)石取凈I期縫合膽總管7例；24例留置T管，術(shù)后經(jīng)T管造影19例無殘余結(jié)石異常，拔除T管，5例有殘余結(jié)石術(shù)后1個月在門診經(jīng)T管竇道膽道鏡取石1~2次取凈。
參考文獻
［1］ 李志偉，魯廣恩，楊玉計．電視腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石T管引流術(shù)的并發(fā)癥及防治．腹部外科，1999，12(12)：18-19.
第7篇：肝膽之父范文
[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽管鏡；膽總管結(jié)石；療效分析
[中圖分類號] R575.7 [文獻標(biāo)識碼]A[文章編號]1674-4721（2011）07（a）-033-02
Suspended mirror laparoscopic treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones in 32 cases
LAI Guangmang, LI Yuxin, HUANG Hongwei
The People′s Hospital of Puning City, Guangdong Province, Puning 515300, China
[Abstract] Objective: To investigate the feasibility and clinical value of combined with choledo choscope in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct cholelithiasis. Methods: The clinical data of 32 patients received common bile duct incision exploration to remove stones under combined with fiber- choledochoscopy from August 2009 to March 2011 were retrospectively. Results: All cases were operated on successfully without conversion to open operation. There was no serious complication. The operation time was 79-220 min (average was 125 min), the bleeding in the operation was 35-210 ml (average was 55 ml). The stones were extracted. Conclusion: Combined with the management of intrathepatic and extrahepatic bile duct stones is safety, reliable and minimally invasive procedure.
[Key words] Laparoscopy; Bile duct mirror; Common bile duct stone; Efficacy
腹腔鏡手術(shù)在肝膽外科領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越廣泛。目前國內(nèi)外開展的腔鏡手術(shù)主要有充入二氧化碳的氣腹法腹腔鏡（即常規(guī)腹腔鏡）和腹壁懸吊的無氣腹法腹腔鏡（即懸吊式腹腔鏡）[1]。懸吊式腹腔鏡是腹腔鏡外科的重要進展，與氣腹法比較具有更高的安全性和可操作性，并且經(jīng)濟實用。懸吊式腹腔鏡和膽管鏡（即雙鏡）聯(lián)合手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)在國內(nèi)報道較少，屬于一種微創(chuàng)外科新技術(shù)。本院近2年來應(yīng)用懸吊式雙鏡聯(lián)合治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者32例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2009年8月～2011年3月肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者共32 例，其中，男20 例，女12例。年齡36～75歲，平均58歲?；颊呔胁煌潭鹊纳细共刻弁础l(fā)熱，特別是黃疸等癥狀。術(shù)前經(jīng)B超、CT等確診（結(jié)石大小為5～20 mm），現(xiàn)分類如下：膽總管結(jié)石患者21 例，左、右肝內(nèi)膽管合并膽總管結(jié)石患者7例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者4例；所有患者均伴有膽囊結(jié)石。下列患者可入選進行手術(shù)：B超或CT等提示膽總管擴張、合并有肝內(nèi)外膽管結(jié)石者；患者能耐受全麻手術(shù)。
1.2 方法
氣管插管全麻，及穿刺部和一般腹腔鏡手術(shù)相同。取克氏針分別經(jīng)臍右上3 cm、右側(cè)肋弓上皮下穿刺固定于懸吊抓手向上牽引懸吊，并固定于機械臂。根據(jù)手術(shù)所需空間大小調(diào)節(jié)固定機械臂，建立2個Trocar操作孔。探查腹腔后在懸吊式腹腔鏡的指導(dǎo)下切除膽囊，并套管。腹腔鏡下在肝十二指腸韌帶處用電鉤或超聲刀切開其漿膜，清晰地暴露膽總管前壁（暴露1～2 cm即可），在膽總管上方用剪刀沿縱行方向切開一個小切口，長度為1～2 cm，并同時吸凈流出來的膽汁。操作完畢后，在劍突或鎖骨中線肋緣下套管置入膽管鏡，進行探查及取石，如果結(jié)石數(shù)量在2～3 枚以內(nèi)，則可較快取石，且取石比較干凈。完全取石且在確認無結(jié)石后，可采用5號可吸收線縫合膽總管上方剪開的小切口。但是，如果結(jié)石比較多不能完全取凈，膽總管暴露處有炎癥水腫，且取石時間可能會延長，此時應(yīng)采用合適的T管置入膽總管處，用5號縫線縫合切口；置入的T管從右鎖骨中線肋緣下套管孔處引出，固定。手術(shù)完畢，沖洗腹腔，在小網(wǎng)膜開口處置管引流，選擇于右腋前線肋緣下切口引出，固定。術(shù)后9～15 d行T 管造影，如懷疑膽管內(nèi)有結(jié)石殘留，則與術(shù)后6～7周再次復(fù)查及取石。
2 結(jié)果
結(jié)果顯示，32例患者采用雙鏡探查取石術(shù)后，手術(shù)均獲得成功，治療效果較好。其中，手術(shù)時間為79～220 min，平均125 min；術(shù)中出血量為35～210 ml，平均55 ml。所有患者均被取出膽管結(jié)石。數(shù)量2～10 枚，直徑為5～20 mm。一期縫合膽總管5例； 27 例留置T 管。術(shù)后24 h 下床活動并流質(zhì)飲食，住院時間4～7 d。24 例無膽管殘余結(jié)石、膽瘺、膽管出血或狹窄等并發(fā)癥。3 例膽管內(nèi)殘余結(jié)石，術(shù)后6 周經(jīng)T 管竇道膽管鏡取出。
3 討論
隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)發(fā)展日趨成熟。近年來，腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于外科、婦科手術(shù)中，腔鏡設(shè)備也隨著不斷更新[2]。本院所使用的懸吊式腹腔鏡技術(shù)是無氣腹（CO2氣腹）腹腔鏡技術(shù)，優(yōu)于常規(guī)的氣腹腹腔鏡技術(shù)。CO2氣腹在建立時穿刺比較盲目，易導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力增高，引起高碳酸血癥、胸腔受壓、心肺功能障礙、惡心嘔吐、心律失常等并發(fā)癥[3]。因此，本文所使用的懸吊式腹腔鏡避免了氣腹的缺點，而且具有安全、可操作性好、費用低、觀察清楚、避免了氣腹帶來的并發(fā)癥等優(yōu)點，縮短了手術(shù)操作時間。
20世紀(jì)90年代初Philip、Fletcher等報道的腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)是腹腔鏡外科發(fā)展史上一次較大的飛躍。因此，在微創(chuàng)手術(shù)日漸發(fā)達的今天，腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡進行膽總管切開取石術(shù)的適應(yīng)證比較廣泛，與開腹手術(shù)的使用范圍一致，主要用于原發(fā)或繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者、原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者、無膽管狹窄可經(jīng)膽管鏡取石患者、膽管結(jié)石有伴發(fā)癥的患者等[4-5]。但雙鏡聯(lián)合取膽總管結(jié)石是否需要置T管，觀點不一，均有腹腔鏡下和開腹下膽總管切開探查后未置放T管而療效滿意的報道。腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)要求探查結(jié)果為陰性或已無結(jié)石、產(chǎn)生結(jié)石的膽總管無明顯的狹窄及炎癥水腫、奧迪括約肌功能較好，這幾種情況下探查后可不放置T管[6-8]。但筆者認為，如果常規(guī)放置T管對術(shù)后再次探查膽管結(jié)石的有無及取出未取凈的結(jié)石均有幫助的情況下，可以放置T管。本研究結(jié)果行一期縫合膽總管5例，27 例留置T 管。此外，筆者認為，選擇合適的病例、何時放置T管均很重要，這需要手術(shù)醫(yī)生術(shù)前、術(shù)中有較強的判斷能力，判斷正確則有助于減輕患者的痛苦，有利于患者術(shù)后的康復(fù)，也可減少并發(fā)癥。
綜上所述，本組患者采用懸吊式腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，具有術(shù)中出血少、恢復(fù)快、住院時間短的優(yōu)點，且術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，表明懸吊式腹腔鏡手術(shù)在聯(lián)合膽管鏡取膽總管結(jié)石時較其他手術(shù)方式有明顯的優(yōu)勢。懸吊式腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡是一種安全、有效的手術(shù)方式，是合并心肺功能不全等疾病的老年患者較理想的術(shù)式選擇。
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第8篇：肝膽之父范文
[關(guān)鍵詞] 鈥激光；膽道鏡；復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石；臨床療效
[中圖分類號] R657.4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）04（b）-0026-03
[Abstract] Objective To study the clinical effect of holmium laser combining with choledochoscope in the treatment of complicated intra- and extrahepatic bile duct stone and explore its clinical applicability. Methods From June 2013 to June 2015，106 patients who were suffered from complicated intra- and extrahepatic bile duct stone visited out hospital for treatment were selected as research objects.They were divided into control group and experimental group in random.In the control group，conventional laparotomy was applied，while in the experimental group，stones were crushed by holmium laser under choledochoscope，and these crushed stones were removed by basket extractor or rushed out by water flooding.The operation time，intraoperative blood loss，hospital stay，postoperative ventilation time，calculi residual rate， success rate of surgery and postoperative complications in two groups of patients after treatment were compared. Results The operation time in the experimental group were much longer in comparison with that in the control group.The intraoperative amount of bleeding，hospital stay，and postoperative ventilation time were much less than those in the control group with statistical differences （P
[Key words] Holmium laser；Choledochoscope；Complicated intra- and extrahepatic bile duct stone；Clinical efficacy
復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石分布廣、數(shù)量多、治療難度大，若無法及時有效治療，病情易惡化，肝內(nèi)膽管長時間的結(jié)石阻塞會引起肝臟病變，甚至引發(fā)肝組織壞死、膿腫，影響肝臟正常功能[1]。臨床上多采取開腹手術(shù)的治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多、結(jié)石殘余率高、住院時間長，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[2]。有報道稱，鈥激光聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)成功率高、創(chuàng)傷小、結(jié)石殘余率低、恢復(fù)快，減少了二次手術(shù)的進行，減輕了患者的身心痛苦與經(jīng)濟負擔(dān)[3]。本研究選取我院就診的106例復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為研究對象，探討聯(lián)合治療的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
病例選取2013年6月～2015年6月在我院就診的106例復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為研究對象，患者均經(jīng)B超、磁共振胰膽管成像、CT等影像學(xué)檢查確診為復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石，排除有嚴重并發(fā)癥、心肝腎功能不全的患者。隨機將其分為對照組和實驗組各53例，對照組患者中男24例，女29例，平均年齡（51.73±4.37）歲，平均病程（2.41±0.27）年；膽總管多發(fā)性結(jié)石合并肝內(nèi)結(jié)石的患者有30例，膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)結(jié)石、膽囊結(jié)石的患者有18例，嵌頓于膽總管下段結(jié)石的患者有5例。實驗組患者中男28例，女25例，平均年齡（52.10±4.41）歲，平均病程（2.36±0.28）年；膽總管多發(fā)性結(jié)石合并肝內(nèi)結(jié)石的患者有28例，膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)結(jié)石、膽囊結(jié)石的患者有19例，嵌頓于膽總管下段結(jié)石的患者有6例。兩組患者性別、年齡、病程、病理類型等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
對照組患者采取開腹手術(shù)：采用全麻的麻醉方式進行氣管插管，剖腹切除部分肝葉，探查準(zhǔn)確結(jié)石的位置后將結(jié)石取出，膽囊探查到有結(jié)石的患者，同時行膽囊切除術(shù)。術(shù)后進行常規(guī)胃腸減壓、防止感染、對癥支持等治療。實驗組患者也采用全麻進行氣管插管，根據(jù)手術(shù)的需要適當(dāng)選擇足高頭低位，皮膚進行常規(guī)消毒、鋪無菌巾，將膽道鏡和等離子滅菌的鈥激光準(zhǔn)備于手術(shù)托盤上，在膽道鏡直視下探查各級肝膽管，了解肝膽管是否存在解剖變異情況，如開口有無狹窄、分支走向是否異常等，明確結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，容易取出的結(jié)石用膽道鏡網(wǎng)籃取出，較難取出的結(jié)石用鈥激光擊碎，將激光導(dǎo)絲置入膽道鏡的操作孔，需注意導(dǎo)絲末端要在膽道鏡15 mm之外，防止激發(fā)大功率損傷膽道鏡。設(shè)定激光的輸出功率為15 W，光纖在膽道鏡直視下抵達結(jié)石表面，進行激發(fā)碎石，注意光纖不要接觸到膽道壁，可反復(fù)激發(fā)碎石，直至結(jié)石直徑不足5 mm能夠被膽道鏡網(wǎng)籃安全取出，直徑在2～3 mm之間的也能夠自行排出。
1.3觀察指標(biāo)
比較兩組治療后患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后通氣時間、結(jié)石殘余率、手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。術(shù)后隨訪，無結(jié)石殘留為手術(shù)成功。
1.4統(tǒng)計學(xué)分析
采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后通氣時間的比較
實驗組手術(shù)時間明顯長于對照組，實驗組術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后通氣時間明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 兩組患者手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較
實驗組結(jié)石殘余率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，手術(shù)成功率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3討論
復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者結(jié)石數(shù)量多、分布廣泛，徹底治愈尤為困難[4]，傳統(tǒng)的切開膽總管取石術(shù)術(shù)后殘石率高，不得不進行二次手術(shù)，對于患者而言創(chuàng)傷大、手術(shù)復(fù)雜、恢復(fù)時間長、醫(yī)療費用高[5]。有研究表明，鈥激光聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石效果顯著，避免開腹手術(shù)，且術(shù)后結(jié)石殘余率低，能顯著提高患者的生活質(zhì)量[6]。
B超、CT等術(shù)前檢查手段能初步診斷多數(shù)復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石[7]，但無法探查到膽管結(jié)石導(dǎo)致的膽管狹窄，難以明確結(jié)石的具置，存在結(jié)石診斷準(zhǔn)確率低、手術(shù)治療盲目性高等缺點[8]。術(shù)中在膽道鏡直視下可全面探查到肝內(nèi)膽管解剖變異，了解到膽管的狹窄、擴張范圍、部位、程度等情況[9]，還能了解肝葉萎縮、肥大、移位或硬化等病理改變，同時明確結(jié)石的性狀、數(shù)量、位置與大小，對于制定合理的手術(shù)治療方案具有重大意義[10-11]。鈥激光作為一種新型的外科手術(shù)激光，為脈沖式激光，波長2.1 μm，瞬時功率高達10 kW，發(fā)射時間0.25 s[12]，激光的能量能夠使結(jié)石與光纖末端之間的水發(fā)生汽化，擊碎結(jié)石效果顯著，結(jié)石取凈率高[13]。手術(shù)操作過程中應(yīng)細致觀察結(jié)石的硬度、形狀等，以便調(diào)整適宜的鈥激光激發(fā)功率[14]。此外，在人體組織內(nèi)鈥激光穿透距離僅有0.38 mm，穿透范圍局限，激光持續(xù)時間約0.125 ms，遠遠比組織熱傳導(dǎo)時間（1 ms）短[15]，又因為大量的能量被水吸收，因此激光對周圍正常組織產(chǎn)生的損傷較小，對患者造成的影響較小，具有很高的安全性[16-17]。鈥激光聯(lián)合膽道鏡碎石能夠?qū)Y(jié)石進行反復(fù)擊打，在各級膽管均適用，對于膽色素結(jié)石、膽固醇結(jié)石、混合性結(jié)石和大結(jié)石的粉碎效能均十分顯著，使結(jié)石更易排出[18]。鈥激光聯(lián)合膽道鏡碎石還能顯著減少操作有誤引起的直接性機械損傷及生理鹽水沖洗不暢導(dǎo)致的熱損傷，對膽管壁造成的損傷輕微，碎石安全[19]。
本實驗中，對照組手術(shù)時間明顯短于實驗組，實驗組術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后通氣時間明顯少于對照組，結(jié)石殘余率（5.66%）明顯低于對照組（18.87%），手術(shù)成功率（98.11%）明顯高于對照組（73.58%），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（3.77%）明顯低于對照組（15.09%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
綜上所述，鈥激光聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)成功率高，臨床療效顯著，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。
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第9篇：肝膽之父范文
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.07.039
中圖分類號：R271.91 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2013）07-0092-02
辨證論治是中醫(yī)診療的精髓，有是證用是方，也是同病異治、異病同治的基礎(chǔ)。筆者臨證采用龍膽瀉肝湯合大黃附子湯治療多種婦科病中醫(yī)辨證屬肝經(jīng)濕熱、上熱下寒者，每獲良效。現(xiàn)舉三則驗案報道如下。
1 盆腔炎
案例1：患者，女，32歲，農(nóng)民，2011年10月13日就診?；颊吣┐卧陆?jīng)為2011年10月4日。3個月前，因氣惱、勞累，致下腹墜脹疼痛、腰酸，曾服婦樂沖劑3盒，效果不佳?？淘\：頭暈，眼干澀，乏力，納谷不香，小便黃，大便秘結(jié)、2日一行，下腹墜脹疼痛，得熱則減，腰酸，舌紅，苔薄黃膩，脈沉弦滑。婦檢：子宮附件壓痛。分泌物檢查：清潔度Ⅱ級。診斷：盆腔炎。中醫(yī)辨證：上為肝經(jīng)濕熱，下焦寒濕化熱。治以清肝利膽、溫經(jīng)散寒，佐以通便泄熱，予龍膽瀉肝湯合大黃附子湯加減：龍膽10 g，柴胡3 g，黑順片（先煎）10 g，大黃10 g，細辛3 g，黃芪30 g，炒梔子10 g，生地黃20 g，炙甘草10 g，紅藤10 g，黃芩10 g，連翹10 g。3劑，每日1劑，水煎，分2次餐后半小時服用。
2011年10月17日二診：服藥3劑，患者頭暈、眼干澀、腰酸明顯減輕，便稀，仍有下腹隱痛，原方減大黃，改龍膽5 g、炒梔子5 g、黑順片5 g，加杜仲10 g。繼服7劑。
2011年10月24日三診：頭暈、眼干澀、腹痛消失，大便調(diào)，腰酸。二診方減炒梔子、細辛，加續(xù)斷30 g。繼服7劑后癥狀消失，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。
按：盆腔炎是女性內(nèi)生殖器官及其周圍結(jié)蹄組織、盆腔腹膜發(fā)生的炎癥。中醫(yī)古籍沒有“盆腔炎”之名，據(jù)其臨床表現(xiàn)特點，應(yīng)屬于“婦人腹痛”、“帶下”等范疇。本案患者乃肝經(jīng)濕熱郁而不化，侵襲沖任胞宮，與下焦寒濕相搏，氣機阻滯。血行不暢則腹痛；濕熱瘀結(jié)，熱傷津液則便結(jié)。方中龍膽、黃芩、炒梔子、柴胡、生地黃上清肝膽實火；黑順片、細辛溫經(jīng)散寒止痛；大黃瀉下通便；黃芪、紅藤、連翹益氣清熱解毒；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清上溫下、通便止痛之功，故獲良效。
2 陰癢
案例2：患者，女，16歲，學(xué)生，2012年4月18日就診。患者14歲初潮，近一年學(xué)習(xí)緊張，導(dǎo)致抑郁不舒，喜肉食、辛辣，伴腰酸、腰以下涼、陰癢。因羞于言表，故未曾就醫(yī)，自用皮膚康洗液外洗，效果不佳?？淘\：面部痤瘡，心煩，頭暈，失眠，濕癢，記憶力下降，小便黃，大便干燥，腰酸、腰以下涼，舌質(zhì)紅，苔黃厚欠潤，脈沉弦滑。婦檢：外陰潮紅。分泌物檢查：白細胞滿視野，清潔度Ⅲ級。中醫(yī)辨證：上熱下寒，氣虛濕熱傷陰，下焦寒濕化熱。治以清肝利膽、溫經(jīng)散寒、通便泄熱，予龍膽瀉肝湯合大黃附子湯加減：龍膽10 g，柴胡3 g，黑順片（先煎）5 g，大黃10 g，細辛3 g，黃芪30，炒梔子5 g，生地黃20 g，黃芩10 g，川牛膝10 g，蛇床子5 g，炙甘草6 g。3劑，每日1劑，水煎，分早晚餐后半小時分服。
2012年4月22日二診：服藥3劑后，排出惡臭大便，心煩、頭暈、失眠、陰癢、腰酸減輕，腹部松暢，臀部以下涼，便稀。前方改龍膽5 g，繼服7劑。
2012年4月30日三診：大便正常，心煩、頭暈、失眠、陰癢、腰酸消失。改大黃5 g，去細辛、炒梔子，加桃仁10 g、連翹10 g、郁金10 g。繼服7劑，諸癥消失。查外陰膚色正常，分泌物涂片檢查示清潔度Ⅱ級，囑其規(guī)律飲食，少食肉及辛辣，適當(dāng)運動。5月15日月經(jīng)來潮，隨訪半年未復(fù)發(fā)。
按：陰癢是女子外陰及陰道瘙癢，又稱陰門瘙癢。明代張三錫《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要?治法匯》認為“陰中癢，亦是肝家濕熱，瀉肝湯妙”。本案患者屬肝經(jīng)濕熱隨經(jīng)脈下注于前陰，日久生蟲，濕熱熏蒸，蟲毒侵蝕，瘙癢難忍；寒濕瘀久化熱阻滯大腸，熱耗津傷，故便秘。方中龍膽、黃芩、炒梔子、柴胡、生地黃、麥冬、黃芩上清肝膽實火、下清肝膽濕熱；黑順片、細辛、蛇床子溫經(jīng)散寒、殺蟲止癢；大黃泄熱通便；黃芪、郁金、川牛膝益氣活血解郁，引火下行；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清上溫下、泄熱通便、殺蟲止癢之效，藥證相符，故效果明顯。
3 經(jīng)間期出血
案例3：患者，女，26歲，會計，2011年3月26日就診。患者14歲初潮，月經(jīng)5～7/28～30 d。近半年工作壓力較大，出現(xiàn)濕疹，遇勞累和臀部感寒則加重，脾氣急躁，經(jīng)前雙乳脹痛，月經(jīng)間期少量陰道流血，未曾治療。末次月經(jīng)2011年3月11日，3月24日少量陰道流血、色鮮紅?？淘\：少腹脹、涼痛，少量陰道流血，心煩多夢，小便調(diào)，大便黏滯不爽，舌黯紅，苔黃厚膩，脈弦滑。證屬肝經(jīng)濕熱，上熱下寒。治以清熱利濕、溫經(jīng)散寒、通便泄熱，予龍膽瀉肝湯合大黃附子湯加減：龍膽10 g，柴胡6 g，黑順片（先煎）10 g，大黃10 g，黃芪30 g，炒梔子10 g，黃芩10 g，枳實10 g，厚樸10 g，蛇床子5 g，墨旱蓮10 g，炙甘草10 g。3劑，每日1劑，水煎，分2次餐后半小時服用。囑其忌食辛辣、魚蝦蟹。
2011年3月29日二診：腹痛，少有矢氣，大便不成形，灼痛，心煩多夢，癢痛減輕，陰道流血黯紅色。前方去大黃，改龍膽5 g、柴胡3 g、黑順片5 g，加防風(fēng)10 g、女貞子10 g、椿皮10 g。繼服7劑。
2011年4月5日三診：心煩多夢消失，大便正常，陰道流血止，偶有癢痛，二診方去大黃、炒梔子，加白鮮皮10 g、生地黃10 g，繼服7劑。后宗此方加減共服21劑，瘙癢消失，期間未出現(xiàn)經(jīng)間期出血，隨訪1年未復(fù)發(fā)。
