肝膽外科教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)的運用

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隨著人類保健意識不斷加強，人們渴望獲得健康的生活，以醫(yī)學(xué)主導(dǎo)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式已經(jīng)逐漸成立并且推廣于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實踐中，新的教學(xué)模式逐漸取代舊的模式。1992年，循證醫(yī)學(xué)工作組發(fā)表文章，提出了循證醫(yī)學(xué)的觀點。隨著時間的推移，循證醫(yī)學(xué)的概念不斷被賦予新的含義，現(xiàn)被譽為：“慎重、明智、精準(zhǔn)”的醫(yī)學(xué)研究依據(jù)。如何正確、有效地應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)手段，與臨床醫(yī)師的綜合素質(zhì)、工作經(jīng)驗和患者治療心理緊密相關(guān)。當(dāng)這三者完美結(jié)合在一起，才能科學(xué)的提出有效治療措施。這一活動的核心為：進(jìn)行臨床決策時，應(yīng)該采用最客觀，最正確的技術(shù)給患者進(jìn)行診斷，提供最佳的治療方案。當(dāng)下，循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育不可缺少的重要組成部分，是世界醫(yī)學(xué)教育的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。循證醫(yī)學(xué)同傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)不一樣，前者更多的要求臨床醫(yī)師和醫(yī)學(xué)經(jīng)驗相互結(jié)合在一起，確定出最佳治療方案。方案以患者為中心。而后者更加強調(diào)的是經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，根據(jù)非研究性的臨床經(jīng)驗，或者是本本主義，對患者進(jìn)行診治。

1循證醫(yī)學(xué)在肝膽研究中的重要意義

提升醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，摒棄傳統(tǒng)方式中一些錯誤的方式，將使診治水平獲得提升。眾所周知，當(dāng)引用沒有被證實的研究結(jié)果，有可能導(dǎo)致誤診誤治，阻礙已被證實的治療方法的推廣。循證醫(yī)學(xué)觀念被提出來之后，需要重視臨床教學(xué)，重視證據(jù)的收集。因此，要求醫(yī)護(hù)人員需在制定醫(yī)療方案基礎(chǔ)上，認(rèn)真、仔細(xì)，保障決策的正確性。在進(jìn)行教學(xué)過程中，幫助學(xué)生提升技能水平，從而實現(xiàn)共贏。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)過分依賴自我經(jīng)驗，這容易導(dǎo)致診治過程中出現(xiàn)問題。在以往失敗的案例中，要吸收教訓(xùn)，完善自我，不斷推動科學(xué)快速發(fā)展。這個過程雖然是漫長的，但是卻是肝膽醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。可以通過在教學(xué)中，充分準(zhǔn)確的運用循證醫(yī)學(xué)方法，建立小組，針對不同臨床問題進(jìn)行分析，查找證據(jù)，這樣能保障肝膽外科朝著正確的方向發(fā)展。當(dāng)肝膽醫(yī)學(xué)引入了循證醫(yī)學(xué)之后，就能培養(yǎng)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)氛圍，為肝膽學(xué)科奠定人才基礎(chǔ)。

2探析循證醫(yī)學(xué)與肝膽外科學(xué)

傳統(tǒng)肝膽外科的教學(xué)模式多采用灌輸式的教學(xué)方法，將個人經(jīng)驗、教材內(nèi)容、專業(yè)技能基于授課形式將其轉(zhuǎn)播出去。它的目的是實現(xiàn)知識傳輸、經(jīng)驗、技能傳授。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展速度非?？欤珻T、MRI、PET-CT的更新日新月異。新的治理方式不斷涌現(xiàn)，新的外科技術(shù)被大量應(yīng)用于診治中，這有助于患者的健康。然而，技術(shù)的使用帶來了諸多不確定性，將會使得肝膽外科診治過程中存在很多臨床問題。舉幾個例子：大肝癌是否可以使用肝移植進(jìn)行治療？分子靶向治療藥物的適用人群是哪些？直徑大于5cm的肝血管瘤一定要切除嗎？等。我國的肝膽外科學(xué)水平與國際水平之間仍存在一定的距離，面對這些錯綜復(fù)雜的新問題，我們不能完全依賴個人經(jīng)驗和書本知識，而應(yīng)該鼓勵中青年醫(yī)師走出去，拿進(jìn)來，將國外先進(jìn)的理念，按照循證醫(yī)學(xué)的原則進(jìn)行檢驗。對于證實可靠、有效、易行的診治方式要通過傳幫帶開展起來，這是應(yīng)該是我國肝膽醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢。

3循證醫(yī)學(xué)在肝膽外科學(xué)教學(xué)中的實踐

3.1提出問題

在臨床實踐中要多加觀察，觀察周邊的同事對患者處理過程，明確最終的處理結(jié)果。自己多思考，及時發(fā)現(xiàn)問題。根據(jù)問題展開研究，在一個中心點上做好研究發(fā)散。在這個環(huán)節(jié)中，需要具備兩個前提條件。一是要求學(xué)生大量閱讀肝膽外科相關(guān)書籍，分析專業(yè)文獻(xiàn)，了解該行業(yè)有競爭的焦點問題。二是需要教師、教授一同努力，積極引導(dǎo)學(xué)生，幫助學(xué)習(xí)能力差的學(xué)生。學(xué)生從學(xué)校里畢業(yè)，自身積累的經(jīng)驗比較少，不會有太多專業(yè)性強的知識。

3.2尋找最佳依據(jù)

計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)高速發(fā)展，方便了人們的生活和工作，使得“證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”變得相對簡單。眾所周知，循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵在于尋找有效的依據(jù)，探究醫(yī)學(xué)手術(shù)步驟。而這些探究的總結(jié)，最后形成價值醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)資源主要包含提出研究問題、觀察性研究、臨床性總結(jié)以及前瞻性分析等等。醫(yī)學(xué)研究活動，依賴文獻(xiàn)，對文獻(xiàn)的檢索能夠獲得最佳的研究成果。雖然文獻(xiàn)的內(nèi)容和結(jié)論可能不一致，判斷的準(zhǔn)確性也很難把握，但是可以作為參考依據(jù)。進(jìn)行可信度判斷時，注意倚重“薈萃”和“隨機臨床試驗”分析的結(jié)果，因為它們代表了最高等級的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，有著重要意義。

3.3評價

根據(jù)最新的研究依據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，并及時分析實踐的結(jié)果。分析中會發(fā)現(xiàn)自己的結(jié)果和別人的研究結(jié)果比較差異性不大，則需要進(jìn)一步做好論證鞏固和后續(xù)推廣。如果發(fā)現(xiàn)結(jié)果不一致，需進(jìn)一步查找原因，找到自身的錯誤或者推翻別人的觀點。在肝膽外科中，有很多的問題還需要進(jìn)一步深究，本文將基于實例介紹循證醫(yī)學(xué)在該學(xué)科教學(xué)中的應(yīng)用。原發(fā)性的肝癌首選治療方法是肝切除術(shù)。然而在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，大肝癌行肝切除術(shù)后易于復(fù)發(fā)。大肝癌患者，手術(shù)前需進(jìn)行肝動脈造影，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)大肝癌肝內(nèi)微小病灶。因此，有學(xué)者認(rèn)為，大肝癌肝切除前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE），然后再行肝切除術(shù)治療，這能在一定程度上保障患者手術(shù)效果，以便提升患者手術(shù)成功率。那么，對于可切除的大肝癌時究竟是直接切除還是行術(shù)前TACE后再切除？研究者開始對問題的疑惑進(jìn)行醫(yī)學(xué)探究，尋求獲得答案。為了科學(xué)的應(yīng)對該問題，將肝切除術(shù)、肝癌、TACE作為關(guān)鍵詞，開始收集資料。資料顯示支持術(shù)前TACE的文獻(xiàn)主要有2篇，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級為IV級，結(jié)論為：肝切除術(shù)前實施TACE，能夠延長患者術(shù)后的生存時間。同時，不建議術(shù)前TACE的文獻(xiàn)有9篇，證據(jù)等級都是Ⅱ級。這些文獻(xiàn)的結(jié)論認(rèn)為術(shù)前TACE并不能使患者生存質(zhì)量提高，甚至加重患者身心健康，加重了手術(shù)難度?？傊?，通過文獻(xiàn)分析得知，對于可切除的大肝癌，首選直接行肝切除術(shù)治療，術(shù)前TACE不推薦。

4結(jié)語

總之，循證醫(yī)學(xué)是科學(xué)之求證醫(yī)學(xué)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展重要趨勢。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，急需將要循證醫(yī)學(xué)滲透到肝膽疾病治療中，為提升治療效果奠定基礎(chǔ)。同時肝膽外科進(jìn)行人才培養(yǎng)時，教學(xué)要嚴(yán)格根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則。另外，年輕臨床醫(yī)生在工作中要樹立正確的工作思維方式，掌握科學(xué)的學(xué)習(xí)方法，在現(xiàn)有的條件中，需不斷探索，不斷深究，才能推動循證醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展。

作者：李俊 王葵