PDCA循環(huán)在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中應(yīng)用
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摘要：目的探討計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理（pdca）循環(huán)在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法選擇120名參加?jì)D產(chǎn)科臨床實(shí)踐的本科醫(yī)學(xué)生作為研究對(duì)象，根據(jù)自然班將學(xué)生劃分為PDCA組及對(duì)照組，每組60名。PDCA組及對(duì)照組分別采用PDCA循環(huán)法及傳統(tǒng)教學(xué)法開展臨床醫(yī)學(xué)生的婦產(chǎn)科學(xué)臨床帶教實(shí)習(xí)。比較兩組的臨床實(shí)踐能力評(píng)分及教學(xué)滿意度評(píng)分。結(jié)果PDCA組的門診病歷書寫能力、住院病歷書寫能力、醫(yī)患溝通能力評(píng)分及臨床實(shí)踐能力總分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組的婦產(chǎn)科查體技能評(píng)分無顯著差異（P＞0.05）。PDCA組對(duì)課程內(nèi)容設(shè)置、授課教師的滿意度評(píng)分及滿意度總分均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論將PDCA循環(huán)應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中有助于提高醫(yī)學(xué)生的病歷書寫能力、醫(yī)患溝通能力、教學(xué)滿意度，值得進(jìn)一步推廣和實(shí)踐。
關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)；婦產(chǎn)科學(xué)；臨床教學(xué)；醫(yī)學(xué)生
婦產(chǎn)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)四大主要學(xué)科之一，主要研究女性生殖器官疾病的發(fā)病原因、診斷、防治方法；妊娠和分娩的生理、病理變化，難產(chǎn)與高危妊娠的預(yù)防；婦女保健及計(jì)劃生育等，在保證女性生殖健康與各種婦科疾病的防治中發(fā)揮著重要作用[1]。婦產(chǎn)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的必修課程，涉及婦科學(xué)、產(chǎn)科學(xué)、婦女保健、計(jì)劃生育學(xué)等分支，專業(yè)性極強(qiáng)，對(duì)臨床技能要求較高[2]。婦產(chǎn)科學(xué)的臨床教學(xué)在醫(yī)學(xué)生技能的培養(yǎng)上發(fā)揮著極其重要的作用。婦產(chǎn)科臨床帶教老師都不是師范院校畢業(yè)的教師，而是婦產(chǎn)科的臨床醫(yī)生。這些臨床醫(yī)生個(gè)人的教學(xué)能力和受訓(xùn)背景不統(tǒng)一，在轉(zhuǎn)變成教師的角色后，教學(xué)質(zhì)量參差不齊，難以保證醫(yī)學(xué)生均質(zhì)化、高質(zhì)量的臨床帶教。因此，如何不斷完善婦產(chǎn)科臨床教學(xué)設(shè)計(jì)及質(zhì)量管理、提高醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)習(xí)參與積極性、改進(jìn)醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科學(xué)臨床技能、有效提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)，是每一個(gè)醫(yī)學(xué)教育工作者都要面對(duì)的課題?！癙DCA（Plan-Do-Check-Act）循環(huán)”是美國質(zhì)量管理專家休哈特博士首先提出的，由戴明采納、宣傳并獲得普及，所以又稱戴明環(huán)，是全面質(zhì)量管理的管理學(xué)手段[3]。在一個(gè)PDCA循環(huán)中，管理工作被分為計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）四個(gè)步驟，利用PDCA工作模式來實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的不斷創(chuàng)新。PDCA循環(huán)將管理學(xué)的各個(gè)步驟實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化，并通過這種“發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、發(fā)現(xiàn)新問題，解決新問題”的不斷重復(fù)的閉環(huán)式管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)管理質(zhì)量水平的螺旋化提升[4-5]。半個(gè)多世紀(jì)以來，PDCA循環(huán)作為一種有效的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)手段，在管理學(xué)的諸多領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用[6]。這一理念同樣也適用于改進(jìn)醫(yī)學(xué)教學(xué)設(shè)計(jì)、提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量[7]。在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，已有多項(xiàng)應(yīng)用PDCA循環(huán)的研究見諸報(bào)道，如應(yīng)用于改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)率[8]、提高患者預(yù)防性注射質(zhì)子泵抑制劑依從性[9]、應(yīng)用PDCA循環(huán)方法提高口腔專業(yè)醫(yī)學(xué)生臨床技能的研究[10]等。本研究將探索PDCA循環(huán)在提高婦產(chǎn)科實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量方面的作用。
1資料與方法
1.1一般資料
本研究為回顧性研究，選擇西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年9月至2020年12月參加?jì)D產(chǎn)科臨床實(shí)踐的120名五年制本科醫(yī)學(xué)生作為研究對(duì)象，根據(jù)自然班將學(xué)生劃分為PDCA組（1、2班，60名）及對(duì)照組（3、4班，60名）。PDCA組教學(xué)涵蓋PDCA循環(huán)的四個(gè)連續(xù)步驟（圖1）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的大班理論教學(xué)+小班實(shí)踐課教學(xué)方式。PDCA組平均年齡（21.86±0.38）歲；男女比例為34∶26。對(duì)照組平均年齡（21.69±0.42）歲；男女比例為35∶25。兩組醫(yī)學(xué)生的年齡、性別無顯著差異（P＞0.05）。
1.2方法
在學(xué)期開課之前，確定PDCA模式教學(xué)的主題為“改進(jìn)現(xiàn)有本科生婦產(chǎn)科臨床教學(xué)、提高學(xué)生婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)效果”；對(duì)于承擔(dān)PDCA組授課任務(wù)的老師進(jìn)行培訓(xùn)，使其了解PDCA的概念、流程；設(shè)定教學(xué)各環(huán)節(jié)目標(biāo)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；在具體教學(xué)過程中就發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)收集、匯總、分析、討論后形成解決方案并加以記錄；在學(xué)期結(jié)束時(shí)比較兩組醫(yī)學(xué)生的門診病歷及入院病歷書寫能力、醫(yī)患溝通能力、婦產(chǎn)科查體操作技能，學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容設(shè)置、授課教師的滿意度等評(píng)價(jià)指標(biāo)；并將學(xué)期過程中學(xué)生反饋及教師總結(jié)的改進(jìn)措施不斷應(yīng)用到教學(xué)過程中，使婦產(chǎn)科臨床教學(xué)效果得到持續(xù)改進(jìn)。以門診見習(xí)為例，PDCA組同學(xué)的四個(gè)環(huán)節(jié)分別如下。①計(jì)劃階段：實(shí)習(xí)教學(xué)目標(biāo)為通過門診臨床實(shí)習(xí)，讓醫(yī)學(xué)生掌握1～2種常見病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則；了解婦產(chǎn)科查體（婦科雙合診和產(chǎn)科四步觸診法）的基本操作，并在帶教老師指導(dǎo)下對(duì)1～2名患者進(jìn)行查體操作；掌握病史詢問、門診病歷書寫的基本標(biāo)準(zhǔn)和流程。②執(zhí)行階段：每批實(shí)習(xí)生來門診實(shí)習(xí)均進(jìn)行入科教育，要求正確著裝、儀表得體。入科教育由教學(xué)秘書負(fù)責(zé)完成，主要介紹婦產(chǎn)科門診基本情況，門診常見病及多發(fā)病，并介紹帶教老師（均為臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的副高級(jí)職稱以上的醫(yī)師），要求實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生參與當(dāng)天臨床醫(yī)生工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，最后選擇一個(gè)相對(duì)配合且依從性較好的患者進(jìn)行問診，并讓學(xué)生書寫門診病歷，由帶教老師進(jìn)行修改。選擇一個(gè)有陽性體征且依從性好的患者，帶教老師查體后由實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行查體，要求查體過程中與患者進(jìn)行有必要的交流、安撫，并充分尊重及保護(hù)患者的隱私。將醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐貫穿到醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)過程中，以便提高患者的依從性以及醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)積極性。③檢查階段：帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生書寫的門診病歷進(jìn)行修改及點(diǎn)評(píng)，并在醫(yī)學(xué)生查體后對(duì)其操作進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及糾正，提出改進(jìn)措施。醫(yī)學(xué)生在結(jié)束門診實(shí)習(xí)前完成自我評(píng)價(jià)及教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)表，帶教老師完成對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)，雙方考核納入評(píng)先評(píng)優(yōu)中。所有醫(yī)學(xué)生完成婦產(chǎn)科門診見習(xí)后，進(jìn)行理論知識(shí)考核。④處理階段：通過分析醫(yī)學(xué)生門診實(shí)習(xí)中查體、病史詢問、書寫病歷的問題，及時(shí)調(diào)整教學(xué)方法，改進(jìn)學(xué)生自我評(píng)價(jià)相對(duì)欠缺的問題，并在門診實(shí)習(xí)中開展“教師-學(xué)生一一對(duì)應(yīng)”的手把手式教學(xué)和個(gè)性化指導(dǎo)，以便使學(xué)生對(duì)疾病的診治和患者的接診過程有最深刻的記憶和直觀的感受，這對(duì)于他們今后走向臨床，建立臨床思維模式有著重要意義。對(duì)學(xué)生評(píng)價(jià)的滿意度特別高的帶教老師給予一定獎(jiǎng)勵(lì)；連續(xù)三次被學(xué)生給予差評(píng)者，取消半年帶教資格。對(duì)照組采用常規(guī)教學(xué)方法教學(xué)。
1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
①臨床實(shí)踐能力考核：教學(xué)結(jié)束后，對(duì)兩組醫(yī)學(xué)生進(jìn)行階段性考核，考核內(nèi)容包括門診病歷書寫能力、住院病歷書寫能力、醫(yī)患溝通能力、婦產(chǎn)科查體技能，各項(xiàng)滿分分值分別為20、20、30、30分，總計(jì)滿分為100分。②教學(xué)滿意度：教學(xué)結(jié)束后，由兩組醫(yī)學(xué)生分別對(duì)課程內(nèi)容設(shè)置及授課教師進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)[11]，兩份問卷滿分均為50分，將每一個(gè)學(xué)生上述兩項(xiàng)得分匯總，得到滿意度總評(píng)分。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用x軃±s表示，用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力評(píng)分比較
PDCA組的門診病歷書寫能力、住院病歷書寫能力、醫(yī)患溝通能力評(píng)分及臨床實(shí)踐能力總分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組的婦產(chǎn)科查體技能評(píng)分無顯著差異（P＞0.05）。見表1。
2.2兩組醫(yī)學(xué)生的教學(xué)滿意度評(píng)分比較
PDCA組對(duì)課程內(nèi)容設(shè)置、授課教師的滿意度評(píng)分及滿意度總分均高于對(duì)照組（P<0.05，表2）。
3討論
婦產(chǎn)科學(xué)是一門實(shí)踐技能極強(qiáng)的臨床課程，臨床教學(xué)在加深醫(yī)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解、培養(yǎng)臨床操作技能、建立臨床思維等方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。與其他臨床科室相比，婦產(chǎn)科臨床工作有其特殊性，如患者均為女性、就診時(shí)患者需要暴露其隱私部位等，這些均可能導(dǎo)致患者不愿配合實(shí)習(xí)生操作、醫(yī)學(xué)生參與實(shí)習(xí)的熱情度不高等問題[12]。如何提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)參與積極性和參與程度，改進(jìn)及充實(shí)教學(xué)內(nèi)容，使醫(yī)學(xué)生更多地參與到臨床實(shí)習(xí)工作中來，切實(shí)提高其對(duì)婦產(chǎn)科知識(shí)和技能的掌握，是現(xiàn)階段每一個(gè)婦產(chǎn)專業(yè)臨床教育工作者面臨的挑戰(zhàn)。以往醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)中多采用傳統(tǒng)的“機(jī)械化”帶教模式，即從理論知識(shí)到實(shí)踐操作：根據(jù)實(shí)習(xí)大綱編排一套實(shí)習(xí)策略，以臨床帶教老師為中心，采取“老師講、學(xué)生做、老師糾正”這種被動(dòng)灌輸式方法，遇見問題后只是為了解決問題而采取相應(yīng)的對(duì)策，很多對(duì)策只是理論答案，而非從臨床思維出發(fā)為解決患者問題而采取[13]。雖然這種帶教模式在實(shí)習(xí)結(jié)束后也能取得不錯(cuò)的實(shí)習(xí)成績，但是當(dāng)醫(yī)學(xué)生走向臨床工作后，獨(dú)自面對(duì)類似臨床問題時(shí)又會(huì)覺得不知所措，難以給出正確的處置和解決方法[14-15]。因此，在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)以及婦產(chǎn)科醫(yī)生的臨床帶教中，應(yīng)結(jié)合臨床當(dāng)前實(shí)際情況，采取正確而有效的教學(xué)模式，使婦產(chǎn)科學(xué)相關(guān)理論與實(shí)踐相結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)同時(shí)提高理論認(rèn)知和相應(yīng)臨床操作技能的目標(biāo)[16]。PDCA作為一種管理模式，被應(yīng)用在各種領(lǐng)域，如醫(yī)院管理、教學(xué)管理及醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)管理等中。本研究中，通過對(duì)同年級(jí)本科醫(yī)學(xué)生進(jìn)行分組教學(xué)，研究人員探討了PDCA循環(huán)在提高婦產(chǎn)科臨床教學(xué)質(zhì)量方面的作用。在實(shí)習(xí)過程中，與患者溝通詢問病史、對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，匯總信息后形成書面病歷的過程，就是將課本所學(xué)知識(shí)充分應(yīng)用于臨床，幫助患者解決病痛的過程，是臨床能力的集中體現(xiàn)[17]。本研究結(jié)果顯示，PDCA組的門診病歷書寫能力、住院病歷書寫能力、醫(yī)患溝通能力評(píng)分及臨床實(shí)踐能力總分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。這表明將PDCA循環(huán)應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中，能有效提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，是提高婦產(chǎn)科臨床教學(xué)質(zhì)量的一個(gè)有效方法。需要注意的是，本研究中，兩組的婦產(chǎn)科查體技能評(píng)分無顯著差異（P＞0.05）。提示在后續(xù)的PDCA循環(huán)式教學(xué)中，需在“計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理”這四個(gè)步驟中分別強(qiáng)化婦科查體教學(xué)內(nèi)容，適當(dāng)增加對(duì)學(xué)生查體的訓(xùn)練學(xué)時(shí)，且在臨床工作中，增加學(xué)生雙合診、四步觸診法、骨盆測量、后穹窿穿刺等基本操作的實(shí)踐機(jī)會(huì)，讓學(xué)生多動(dòng)手、多操作、多體會(huì)、多反饋。收集學(xué)生對(duì)授課的意見，了解其對(duì)臨床教學(xué)的態(tài)度、具體建議和要求，從學(xué)生需求出發(fā)，有針對(duì)性地改進(jìn)教學(xué)方案，制定詳細(xì)的教學(xué)計(jì)劃和步驟，對(duì)于不斷提高教學(xué)水平有重要意義。本研究結(jié)果還顯示，PDCA組對(duì)課程內(nèi)容設(shè)置、授課教師的滿意度評(píng)分及滿意度總分均高于對(duì)照組（P<0.05）。提示PDCA循環(huán)式教學(xué)能有效提高醫(yī)學(xué)生的教學(xué)滿意度，使其更好地接受學(xué)習(xí)內(nèi)容，另外這對(duì)帶教醫(yī)生也是一種正向激勵(lì)。具體原因分析如下。PDCA循環(huán)的實(shí)施能有效加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生與教師之間的溝通，按需制訂不同的實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)熱情，提高醫(yī)學(xué)生的婦產(chǎn)科臨床見習(xí)效果。PDCA循環(huán)中四個(gè)步驟組成一個(gè)閉環(huán)，而且這個(gè)閉環(huán)不是運(yùn)行一次就結(jié)束，而是周而復(fù)始地進(jìn)行，一個(gè)循環(huán)完了，解決一些問題，未解決的問題進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，不斷提高，螺旋式上升，從而實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的目的。本研究也存在一定的局限性。首先，PDCA組和對(duì)照組的醫(yī)學(xué)生樣本量較小，這對(duì)組間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果的可靠性有一定的影響。在未來進(jìn)一步研究中，應(yīng)將擴(kuò)大醫(yī)學(xué)生樣本量，并培訓(xùn)更多的帶教老師參與PDCA教學(xué)，以深入闡述并分析PDCA循環(huán)對(duì)于婦產(chǎn)科臨床教學(xué)的影響，為不斷改進(jìn)婦產(chǎn)科臨床教學(xué)提供參考依據(jù)。其次，PDCA組和對(duì)照組的設(shè)置依自然班劃分，未對(duì)本年級(jí)所有醫(yī)學(xué)生進(jìn)行隨機(jī)分配，結(jié)果存在一定偏差。綜上所述，將PDCA循環(huán)應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中能有效提高醫(yī)學(xué)生的病歷書寫能力、醫(yī)患溝通能力、教學(xué)滿意度，可使理論與實(shí)踐相結(jié)合，從而提高整體帶教水平，是目前提高婦產(chǎn)科臨床教學(xué)質(zhì)量的有效措施，值得進(jìn)一步推廣和實(shí)踐。
作者:滕月 劉憲 王斐倩 劉丹 王慰敏 單位:西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科