婦科腹部手術(shù)中祛除切口敷料的應(yīng)用

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摘要：探討術(shù)后48h內(nèi)早期祛除婦科腹部切口敷料的風(fēng)險(xiǎn)利弊。方法：2017年1月-2018年12月收治婦科腹部手術(shù)的清潔或清潔-污染傷口患者335例，隨機(jī)分為兩組。觀察組術(shù)后48h內(nèi)早期祛除切口敷料；對照組術(shù)后48h后晚期祛除切口敷料。比較兩組患者傷口并發(fā)癥、更換敷料次數(shù)及患者滿意度等。結(jié)果：兩組患者傷口并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組更換敷料次數(shù)、術(shù)后沐浴時(shí)間及患者滿意度等均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：術(shù)后48h內(nèi)早期祛除腹部切口敷料，對婦科清潔或清潔-污染傷口的愈合并未產(chǎn)生不利影響；且早期祛除敷料可降低醫(yī)療成本，讓患者更早沐浴，提高患者滿意度。

關(guān)鍵詞:切口敷料；婦科腹部手術(shù)；傷口并發(fā)癥

全世界每年大約有2.34億次手術(shù)[1]，而絕大多數(shù)手術(shù)會(huì)在體表留下切口。既往報(bào)道在術(shù)后切口愈合過程中，傷口上皮化形成、恢復(fù)連續(xù)性一般在術(shù)后48h內(nèi)完成，在此之前無菌敷料起到保護(hù)切口的物理屏障作用[2]。那么在術(shù)后48h后，切口是否還需要覆蓋無菌敷料則一直存在爭議。本研究采用前瞻性隨機(jī)對照研究，比較術(shù)后48h內(nèi)早期祛除切口敷料與48h后晚期祛除切口敷料是否對傷口并發(fā)癥及患者的滿意度等產(chǎn)生影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年1月-2018年12月收治接受婦科腹部手術(shù)患者335例，均為Ⅰ期縫合的清潔或清潔-污染傷口；年齡17～79歲，平均(43.56±10.52)歲；隨機(jī)分為兩組。觀察組167例，術(shù)后48h內(nèi)早期祛除切口敷料；對照組168例，術(shù)后48h后晚期祛除切口敷料。所有患者均簽署知情同意書。兩組患者在年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白及血清白蛋白量、手術(shù)路徑、抗生素使用天數(shù)及住院時(shí)間等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

方法：

所有患者腹部手術(shù)傷口均采用強(qiáng)生可吸收縫線予以Ⅰ期縫合，后無菌敷料包扎。①觀察組術(shù)后48h內(nèi)祛除腹部切口敷料暴露傷口；②對照組術(shù)后2d更換敷料，后繼續(xù)保持切口敷料覆蓋并定期更換，直至切口愈合。若出現(xiàn)傷口并發(fā)癥則按照并發(fā)癥處理相應(yīng)原則進(jìn)行處理。傷口并發(fā)癥定義為傷口感染、破裂、血清腫/血腫[3]。出院前對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，詢問其對傷口敷料祛除及恢復(fù)洗澡時(shí)間的滿意程度，答案定為：滿意，沒有差別，不滿意。觀察指標(biāo)：比較兩組患者傷口并發(fā)癥、更換敷料次數(shù)、術(shù)后沐浴時(shí)間及患者滿意度等。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)；計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

結(jié)果

兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表1。觀察組傷口并發(fā)癥發(fā)生率9.58%，對照組傷口并發(fā)癥發(fā)生率8.93%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組在更換傷口敷料次數(shù)、術(shù)后恢復(fù)洗澡時(shí)間及患者滿意度方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表2。

討論

動(dòng)物研究顯示，在最初的6h內(nèi)，傷口表面被加速重修，而這一修復(fù)過程完成至少需要24h[4]。后有研究報(bào)道在術(shù)后傷口愈合過程中，傷口上皮化形成、恢復(fù)連續(xù)性一般在術(shù)后48h內(nèi)完成[2]。因此美國疾病控制和預(yù)防中心(CDC)指出Ⅰ期縫合的手術(shù)切口需要無菌敷料覆蓋24～48h[5]。而術(shù)后24～48h后是否需要覆蓋無菌敷料？既往觀點(diǎn)認(rèn)為無菌敷料作為保護(hù)傷口的物理屏障，可保護(hù)傷口，直到皮膚的連續(xù)性恢復(fù)，還可以起到吸收傷口分泌物，保持傷口清潔干燥，預(yù)防外界細(xì)菌污染，減少人體熱量、水電解質(zhì)丟失等作用[6]。但近來有研究認(rèn)為敷料在傷口愈合過程中不起重要作用；不同敷料之間的感染率、疼痛率、瘢痕率或可接受性沒有差別[7-11]。因此，在術(shù)后24～48h后，傷口是否還需要覆蓋無菌敷料則一直存在爭議。姜海斌等[12]在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究中指出，腹部大手術(shù)后，早期去除傷口敷料(術(shù)后24h)對切口感染率無明顯影響，但明顯減少換藥次數(shù)，降低了醫(yī)療成本，同時(shí)提高了患者的滿意度。另有一篇系統(tǒng)評價(jià)納入4篇臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行比較分析，得出結(jié)論：外科清潔及清潔-污染傷口敷料早期去除(48h內(nèi))對預(yù)后無不利影響，可縮短住院日，減少醫(yī)療花費(fèi)；但因該結(jié)論來自于低質(zhì)量小樣本的臨床研究，提出還需要更高質(zhì)量的大樣本前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證[6]。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后48h內(nèi)早期去除切口敷料較48h后晚期去除切口敷料對婦科腹部Ⅰ期縫合的清潔或清潔-污染傷口的愈合并未產(chǎn)生不利影響，兩組患者傷口并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.84)；且早期去除腹部傷口敷料，患者更換傷口敷料的次數(shù)明顯較少，在一定程度上可以減少醫(yī)療成本。此外，患者早期去除切口敷料，術(shù)后沐浴時(shí)間明顯提前，患者滿意度明顯提高。Peleg等[3]在一項(xiàng)納入320例擇期剖宮產(chǎn)患者的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)中也得出類似結(jié)論，并強(qiáng)調(diào)早期去除切口敷料可以讓患者更早沐浴，提高了她們對術(shù)后護(hù)理的滿意度。綜上所述，術(shù)后48h內(nèi)早期去除腹部傷口敷料，對婦科清潔或清潔-污染傷口的愈合并未產(chǎn)生不利影響，且早期去除傷口敷料可降低醫(yī)療成本，讓患者更早沐浴，患者滿意度明顯提高。但因?yàn)闃颖纠龜?shù)有限，以上結(jié)論尚需臨床進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

作者：萬曉麗 許洪梅 夏秀英(通信作者) 彭迎春 唐琦 馮志萍 單位：樂山市人民醫(yī)院婦科