胚胎移植論文：OHSS病患兩種移植方案的成效分析

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本文作者：謝鑫、曹云霞、周平、吳歡、張媛媛、劉迎春 單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心

臨床上，接受輔助生殖助孕的患者常因各種原因而取消新鮮周期胚胎移植并冷凍全部?jī)?yōu)質(zhì)胚胎，如ohss、內(nèi)膜不佳、孕酮水平高、發(fā)熱等，其中OHSS為最常見的原因。有文獻(xiàn)［7］報(bào)道，在應(yīng)用Gn-RH-a降調(diào)節(jié)同時(shí)應(yīng)用HCG促卵泡成熟時(shí)，當(dāng)直徑在11mm以上的發(fā)育卵泡超過18個(gè)時(shí)易發(fā)生OHSS，預(yù)測(cè)特異性為83%。另外，患者在妊娠過程中使用HCG維持黃體功能或單純由于內(nèi)源性HCG的過度分泌使HCG在體內(nèi)持續(xù)存在，臨床可表現(xiàn)出嚴(yán)重的癥狀及體征，甚至威脅患者生命［8］。因此，對(duì)于有OHSS高危因素的患者可通過取消新鮮周期行全胚胎冷凍來預(yù)防妊娠過程中中重度OHSS的發(fā)生。

有多種因素影響胚胎的復(fù)蘇質(zhì)量，如冷凍前胚胎評(píng)分高低、冷凍及解凍技術(shù)、冷凍保護(hù)劑及載體質(zhì)量等，進(jìn)而影響復(fù)蘇周期的臨床結(jié)局?，F(xiàn)多使用液氮罐儲(chǔ)存冷凍胚胎，可達(dá)到近－196℃。由于液氮中含有的有害物質(zhì)可能接觸胚胎造成交叉感染，本中心使用了自主研發(fā)的生物樣品玻璃化冷凍及保存工具，根據(jù)本研究結(jié)果顯示不影響妊娠結(jié)局，說明其對(duì)凍胚起到了一定的保護(hù)作用。本中心采用載桿玻璃化冷凍技術(shù)，其胚胎復(fù)蘇率和復(fù)蘇后優(yōu)胚率均明顯高于程序冷凍法，可以提高胚胎的有效使用率［9］。但是近年的研究有不同的結(jié)果，宋韜等［10］研究表明新鮮胚胎移植組臨床妊娠率明顯低于復(fù)蘇周期組的臨床妊娠率，并分析得出年齡、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)是臨床妊娠率的重要影響因素。魯振宇等［11］發(fā)現(xiàn)新鮮胚胎移植周期和復(fù)蘇周期中患者的年齡、COH時(shí)間、OHSS的發(fā)生率以及臨床妊娠率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的不孕因素中PCOS均顯著高于其他幾種因素，說明PCOS患者更加容易發(fā)生OHSS，因此對(duì)于PCOS患者的治療應(yīng)更注意促排卵藥物的使用及卵巢大小的監(jiān)測(cè)。在體外受精－胚胎移植過程中，外源性促性腺激素的使用導(dǎo)致過多的卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，分泌大量的雌激素，有研究［12］表明血清E2水平在OHSS的發(fā)病中并不起決定作用，但對(duì)OHSS的發(fā)生有促進(jìn)及協(xié)同作用，一旦OHSS發(fā)生，高水平的血清雌激素水平可使病情進(jìn)一步惡化。Basiretal［13］對(duì)COH后E2高水平患者的圍種植期內(nèi)膜進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜腺體發(fā)育延遲，間質(zhì)形態(tài)發(fā)育超前，腺體一基質(zhì)發(fā)育不同步，內(nèi)膜環(huán)境不利于胚胎種植。

本研究中的兩組患者啟動(dòng)劑量、Gn天數(shù)、Gn總量、HCG日內(nèi)膜、HCG日E2、獲卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組的生化妊娠率和臨床妊娠率高于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果說明雖然新鮮周期的胚胎沒有受到冷凍及解凍過程可能造成的損傷，但是大量促排卵激素的使用導(dǎo)致患者正常的內(nèi)分泌環(huán)境發(fā)生紊亂，表現(xiàn)為雌激素水平顯著升高、雌/孕激素比例失調(diào)，并且取卵、移植等相關(guān)手術(shù)操作可能使患者體內(nèi)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，若發(fā)生OHSS則產(chǎn)生胸腹腔大量積水導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性差，可能會(huì)影響胚胎著床。另一方面復(fù)蘇周期時(shí)患者已恢復(fù)正常的身體狀態(tài)，子宮內(nèi)膜更有利于胚胎的種植，且解凍時(shí)也可選擇最好的胚胎進(jìn)行移植，但是解凍后的胚胎可能存在未知的損傷，而且低溫貯藏的效果與胚胎冷凍前的質(zhì)量和細(xì)胞數(shù)有關(guān)［14］。

因此，新鮮胚胎移植者的臨床結(jié)局并不比行全胚胎冷凍者的好，可能是本研究選取的進(jìn)行新鮮周期移植的OHSS患者的癥狀和體征都較輕，仍適宜移植。此外，本研究結(jié)果顯示A組重度OHSS的發(fā)生率顯著低于B組的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明行全胚胎冷凍能在一定程度上預(yù)防OHSS患者病情惡化及重度OHSS的發(fā)生，且不影響患者最終的妊娠結(jié)局。因此，對(duì)于接受輔助生殖治療的患者，有OHSS高危因素或已發(fā)生OHSS傾向時(shí)建議行全胚胎冷凍，待癥狀緩解后行解凍胚胎移植，經(jīng)統(tǒng)計(jì)不影響妊娠結(jié)局，并可以避免早孕時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的OHSS，實(shí)際上降低了醫(yī)療費(fèi)用。