談車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)質(zhì)量提升路徑

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摘要：近年來，隨著機(jī)動(dòng)車保有量的激增，交通事故所致人身損害案件頻發(fā)。而目前車險(xiǎn)人傷理賠中，理賠員素質(zhì)不高、服務(wù)手續(xù)繁瑣、客戶關(guān)懷欠缺及人傷“黃?！苯槿氲戎T多問題并存，應(yīng)提升理賠職業(yè)素養(yǎng)、簡(jiǎn)化理賠流程、創(chuàng)新服務(wù)方式、明晰賠付標(biāo)準(zhǔn)，為車險(xiǎn)人傷理賠客戶的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和健康重建發(fā)揮重要作用。

關(guān)鍵詞：車險(xiǎn)人傷；服務(wù)質(zhì)量；創(chuàng)新；服務(wù)方式

一、車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)的法理依據(jù)與功能地位

（一）相關(guān)概念車險(xiǎn)人傷理賠是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，因自然災(zāi)害或意外事故造成的人身損害，向保險(xiǎn)公司提出索賠。車險(xiǎn)人傷理賠的主體是保險(xiǎn)公司，而其服務(wù)對(duì)象是保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生損失的被保險(xiǎn)人，車險(xiǎn)人傷理賠的內(nèi)容是針對(duì)發(fā)生自然災(zāi)害或意外事故的損害后果進(jìn)行賠償或給付保險(xiǎn)金。在整個(gè)理賠流程中，從接到客戶出險(xiǎn)報(bào)案起至結(jié)案，往往需要專業(yè)的查勘、定損，以確定標(biāo)的的損失程度。對(duì)于涉及多方當(dāng)事人的理賠糾紛案件，還需要通過協(xié)商調(diào)解、仲裁或者訴訟等方式加以解決，從而得出賠付結(jié)論，最終完成結(jié)案。

（二）車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)的法理依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》［1］規(guī)定：“第十七條受害人遭受人身損害，因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)予以賠償。”《最高人民法院關(guān)于道路交通損害賠償司法解釋》規(guī)定：“同時(shí)投保機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)（交強(qiáng)險(xiǎn)）和第三者責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)（商業(yè)三者險(xiǎn)）的機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故造成損害，當(dāng)事人同時(shí)起訴侵權(quán)人和保險(xiǎn)公司的，人民法院應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)則確定賠償責(zé)任：先由承保交強(qiáng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司在責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償；不足部分，由承保商業(yè)三者險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同予以賠償；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵權(quán)責(zé)任法的相關(guān)規(guī)定由侵權(quán)人予以賠償?！?/p>

（三）車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)的功能地位車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)的優(yōu)化有助于開拓保險(xiǎn)市場(chǎng)。由于車險(xiǎn)人傷案件賠付關(guān)系復(fù)雜、賠付金額較高、賠付周期較長(zhǎng)等因素，使得被保險(xiǎn)人在理賠時(shí)容易與保險(xiǎn)公司發(fā)生爭(zhēng)議，引發(fā)賠償糾紛。車險(xiǎn)人傷案件理賠服務(wù)成為制約機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)理賠服務(wù)水平的重要因素，也影響到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)市場(chǎng)份額的拓展。如果保險(xiǎn)公司在處理車險(xiǎn)人傷案件的賠償時(shí)能夠遵守以人為本、客戶至上的理念，讓被保險(xiǎn)人及相關(guān)第三方感受到保險(xiǎn)公司的優(yōu)質(zhì)理賠服務(wù)，贊嘆保險(xiǎn)理賠員的工作效率，保險(xiǎn)公司將在市場(chǎng)中獲得信任，公司的信譽(yù)美名會(huì)在其所提供的服務(wù)者中廣為傳播，對(duì)于保險(xiǎn)市場(chǎng)的開拓?zé)o疑意義重大。車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)的投入影響公司的賠付率。車險(xiǎn)人傷的復(fù)雜程度導(dǎo)致主觀可控因素的成本增加，比如人傷“黃?！钡慕槿牒蛢A斜于受害方的地區(qū)司法慣例等。保險(xiǎn)公司對(duì)主觀可控因素采取措施必然導(dǎo)致車險(xiǎn)人傷成本提高，進(jìn)而影響公司的賠付率。保險(xiǎn)公司通常在打擊人傷“黃?！薄⑹占鹿收鎸?shí)證據(jù)上需要花費(fèi)大量額外費(fèi)用。在機(jī)動(dòng)車與非機(jī)動(dòng)車碰撞事故中，存在全部責(zé)任、主要責(zé)任、同等責(zé)任、次要責(zé)任和無責(zé)任等幾種類型。司法機(jī)關(guān)通?；谧杂刹昧繖?quán)，在案件審判時(shí)往往偏向于保護(hù)作為非機(jī)動(dòng)車或者行人。司法機(jī)關(guān)的自由裁量，不免出現(xiàn)尋租者借此進(jìn)行利益輸送，左右理賠案件的司法審判，從而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司理賠成本的增加。車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)如何有效管控此風(fēng)險(xiǎn)，讓自由裁量權(quán)回歸本位，重現(xiàn)案件審理的公正客觀，無疑對(duì)保險(xiǎn)公司的賠付率及穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)影響重大。

二、車險(xiǎn)人傷理賠的特征表現(xiàn)

近年來，隨著戶籍制度政策變化，人身損害賠償城鄉(xiāng)統(tǒng)一試點(diǎn)鋪開，傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)改版，醫(yī)保目錄修訂與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制轉(zhuǎn)變，車險(xiǎn)人傷理賠增加了許多變數(shù)。車險(xiǎn)人傷成本占整體比重逐年攀升，已成為理賠業(yè)務(wù)中最難掌控的部分［2］。作為事故中的人身傷害一方，即保險(xiǎn)合同的第三方，適用于機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司與第三方的服務(wù)在整個(gè)機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)理賠中較為特殊，保險(xiǎn)人對(duì)于沒有契約關(guān)系的第三者之間存在信息不對(duì)稱、缺乏信任等障礙，車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)優(yōu)劣決定整個(gè)車險(xiǎn)理賠服務(wù)的最終評(píng)價(jià)。

（一）車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)涉及多個(gè)權(quán)利主體保險(xiǎn)公司在進(jìn)行理賠服務(wù)時(shí)，受保險(xiǎn)合同、侵權(quán)責(zé)任法、保險(xiǎn)法、合同法等法律約束，涉及多個(gè)法律權(quán)利主體，包括被保險(xiǎn)人、第三者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至涉及到公估機(jī)構(gòu)、傷殘?jiān)u定機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)等單位。案件處理不僅需要扎實(shí)的保險(xiǎn)專業(yè)素質(zhì)，而且應(yīng)具備醫(yī)學(xué)、法學(xué)、心理學(xué)等素養(yǎng)。不同法律關(guān)系處理結(jié)果的差異，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支付給受害人的賠償款與被保險(xiǎn)人從保險(xiǎn)公司獲得的賠償款存在一定差異，往往容易引發(fā)糾紛［3］。

（二）車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)具有較強(qiáng)主動(dòng)性由于車險(xiǎn)人傷理賠需要專業(yè)的素質(zhì)，保險(xiǎn)公司的理賠員通常是經(jīng)過專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)且具有高等教育學(xué)歷人員，車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)對(duì)象一般是并未從事相關(guān)工作的群體。保險(xiǎn)公司的車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)，在信息不對(duì)等的情況下表現(xiàn)往往較為主動(dòng)。保險(xiǎn)公司服務(wù)的主動(dòng)性，首先表現(xiàn)在從出險(xiǎn)到結(jié)案整個(gè)環(huán)節(jié)，可以將此概括為介入主動(dòng)，包括在責(zé)任劃定、傷殘?jiān)u定、糾紛調(diào)解和訴訟介入。其次，主動(dòng)引導(dǎo)和提供必要服務(wù)渠道，如醫(yī)療費(fèi)用墊付、綠色通道、項(xiàng)目預(yù)賠和邀約結(jié)案。再次，結(jié)案賠付主動(dòng)，避免案件滯留或者因怠于處理引起訴訟或者“黃牛”參與，盡早賠付結(jié)案有利于控制成本，提高公司信譽(yù)。

（三）車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)具有從業(yè)者主觀性車險(xiǎn)人傷理賠過程中通常包括人傷查勘員估損、核損員核定提取準(zhǔn)備金、核賠員確認(rèn)賠付協(xié)同運(yùn)作。但由于公司考核限制，查勘定損員通常抬高預(yù)估，核損員會(huì)為自身績(jī)效而壓低賠付，但是公司核賠崗人員數(shù)量少、工作量大，因考核工作量難免核對(duì)案件細(xì)節(jié)。人身傷害具有特殊性，醫(yī)療價(jià)格沒有固定標(biāo)準(zhǔn)，傷殘?jiān)u定也受法醫(yī)、患者個(gè)體影響，賠付彈性巨大，存在騙保、甚至串通內(nèi)部騙保的可能。結(jié)合被保險(xiǎn)人的關(guān)系能夠得知，保險(xiǎn)人與中介人具有良好的信息優(yōu)勢(shì)，使得保險(xiǎn)從業(yè)人員面臨的隱患越來越多，這些隱患需要良好的制度進(jìn)行制約［4］。

三、車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)質(zhì)量存在的問題

（一）服務(wù)環(huán)節(jié)手續(xù)繁瑣保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在理賠線上化的進(jìn)程中作出巨大努力，但仍存在不少線上理賠難以解決的問題。盡管當(dāng)前人工智能發(fā)展迅速，而保險(xiǎn)公司投入運(yùn)營(yíng)所需要的人力成本與龐大的數(shù)據(jù)庫(kù)建立資金并不能和某些科技巨頭相提并論。某些財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)理賠依然需要經(jīng)過許多手續(xù)，如被保險(xiǎn)人親筆簽名的理賠申請(qǐng)書需要線下完成，在院醫(yī)療單證無法與保險(xiǎn)公司快速資源互通而需要患者提交。

（二）客戶關(guān)懷不夠友好?？蛻艟褪巧系郾ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)本應(yīng)以客戶為中心，組織宣導(dǎo)并嚴(yán)格落實(shí)以人為本的服務(wù)態(tài)度，實(shí)現(xiàn)客戶購(gòu)買車險(xiǎn)最為直接的體驗(yàn)即保險(xiǎn)公司對(duì)客戶貼心的關(guān)懷。然而，目前理賠服務(wù)對(duì)客戶關(guān)懷不夠友好。主要體現(xiàn)在：一是未能及時(shí)對(duì)結(jié)案支付后的客戶進(jìn)行回訪，全方位了解客戶服務(wù)是否滿意，從客戶需求出發(fā)尋找改進(jìn)方向；二是對(duì)有訴求的客戶未能及時(shí)指導(dǎo)并短時(shí)高效應(yīng)答客戶投訴；三是未能及時(shí)將賠付案件投訴問題進(jìn)行收集、歸納和統(tǒng)計(jì)，得出結(jié)論，將結(jié)果公布并反饋給投訴的客戶。上述這些問題，影響到客戶對(duì)保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)的美好體驗(yàn)和切身感受。

（三）理賠人員職業(yè)技能參差不齊目前，多數(shù)財(cái)險(xiǎn)公司人傷理賠崗位由保險(xiǎn)學(xué)或者法醫(yī)學(xué)專業(yè)人才組成。如浙江省杭州市某家大型上市財(cái)險(xiǎn)公司的分支機(jī)構(gòu)，人傷理賠崗位招聘具有嚴(yán)格的要求，首先在人力資源部門和領(lǐng)導(dǎo)間篩選出國(guó)內(nèi)知名院校畢業(yè)的員工組成備選優(yōu)才庫(kù)，依托杭州區(qū)位優(yōu)勢(shì)以及具有行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)性的薪資吸引人才，將華東地區(qū)眾多醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)人才招聘進(jìn)入公司。盡管如此，面對(duì)經(jīng)濟(jì)壓力與培訓(xùn)成本高等因素制約，理賠員工的職業(yè)技能培訓(xùn)體系較為空洞，流于形式。在與客戶接觸最頻繁、最密切的人傷理賠工作中，不乏職業(yè)技能水平欠缺、案件處理有失公允的情形。

（四）人傷“黃牛”的介入難以遏制人傷“黃?！币恢痹谛袠I(yè)囂張，困擾許多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的理賠工作，人傷“黃牛”的介入也是導(dǎo)致消費(fèi)者“敏感”的重要原因。消費(fèi)者“敏感”表現(xiàn)為對(duì)服務(wù)追求極致的心理和“本我”主義心態(tài)。部分客戶存在基于自身利益最大化和對(duì)保險(xiǎn)理賠服務(wù)的吹毛求疵，保險(xiǎn)公司通常難以滿足這類客戶群體的訴求。當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和部分媒體對(duì)保險(xiǎn)“理賠難”的夸大其詞，讓客戶難免對(duì)保險(xiǎn)公司產(chǎn)生防范、抵觸的態(tài)度。近年來猖獗的人傷“黃牛”讓原本脆弱的保險(xiǎn)公司與客戶關(guān)系更加緊張。當(dāng)前，行業(yè)環(huán)境缺乏對(duì)人傷“黃?！钡拇驌袅Χ龋矝]有從法律、制度上鏟除人傷“黃牛”滋生的土壤，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合規(guī)部門缺乏反擊人傷“黃牛”的法律武器，使得人傷“黃牛”介入理賠案件難以遏制。

四、車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)質(zhì)量提升的路徑

（一）簡(jiǎn)化理賠流程，創(chuàng)新服務(wù)方式車險(xiǎn)人傷理賠是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，理賠服務(wù)質(zhì)量關(guān)系到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能否穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)，能否實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。因此，理賠服務(wù)不能盲目跟風(fēng)，不能片面追隨理賠線上化、智能化浪潮，而應(yīng)通過簡(jiǎn)化理賠流程，踐行車險(xiǎn)人傷理賠“重服務(wù)、高評(píng)價(jià)、低投訴”的服務(wù)理念。在運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工理賠等現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注客戶在理賠過程中的真切體驗(yàn)和現(xiàn)實(shí)感受。充分考慮到線上理賠的完全自主操作給客戶帶來的困惑和無助，而彈性可調(diào)節(jié)的創(chuàng)新服務(wù)方式能有效應(yīng)對(duì)多樣化的客戶需求，讓保險(xiǎn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)對(duì)于遠(yuǎn)離高科技的客戶群體同樣身臨其境。這樣，車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)能夠回歸使命、不忘初心。

（二）完善理賠人才考核培訓(xùn)機(jī)制，提升理賠服務(wù)職業(yè)技能車險(xiǎn)人傷理賠隊(duì)伍具有很強(qiáng)的專業(yè)性，這種專業(yè)素養(yǎng)確保理賠員能夠成為兼具科學(xué)精神和謙卑有禮的現(xiàn)代服務(wù)者，有利于更好地向客戶提供優(yōu)質(zhì)理賠服務(wù)。保險(xiǎn)公司對(duì)人傷理賠服務(wù)的考核可重點(diǎn)關(guān)注客戶的滿意度，并建立和優(yōu)化有關(guān)接待術(shù)語、工作著裝、商務(wù)禮儀等員工職業(yè)培訓(xùn)。常態(tài)化做好保險(xiǎn)公司內(nèi)部車險(xiǎn)人傷理賠的工作反饋，并建立相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，從客戶的日常反饋中不斷積累經(jīng)驗(yàn)、糾正服務(wù)偏差，提高理賠服務(wù)的職業(yè)技能水平。同時(shí)加大獎(jiǎng)懲制度，對(duì)嚴(yán)格按照理賠標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠的人員予以獎(jiǎng)勵(lì)和提拔，有效提高公司理賠效率、提升理賠服務(wù)水平［5］。

（三）明晰人傷理賠標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建嚴(yán)密監(jiān)督體系理賠標(biāo)準(zhǔn)是車險(xiǎn)人傷理賠的重要依據(jù)。建立精確的機(jī)動(dòng)車交通安全事故賠償標(biāo)準(zhǔn)，確定事故責(zé)任的百分比，加強(qiáng)行業(yè)自律并鼓勵(lì)服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的企業(yè)。保險(xiǎn)業(yè)屬于數(shù)據(jù)密集型產(chǎn)業(yè)，但在中心化系統(tǒng)環(huán)境下，共享數(shù)據(jù)給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來的收益微乎其微，但數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)卻大幅增加，因此很多核心機(jī)構(gòu)共享數(shù)據(jù)的動(dòng)力不足［6］。在跨行業(yè)領(lǐng)域?qū)で蠖喾缴疃群献骰锇殛P(guān)系，建立“保險(xiǎn)+醫(yī)療”聯(lián)合體，“警保”聯(lián)動(dòng)機(jī)制，“保險(xiǎn)+法院”普法宣傳活動(dòng)等常態(tài)化合作。打擊人傷“黃?！薄?quán)利尋租等非法行為，深化供給側(cè)改革，將客戶為中心貫穿人傷理賠服務(wù)全環(huán)節(jié)。同時(shí)，拓展監(jiān)督范圍，構(gòu)建政府監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)督、媒體監(jiān)督和消費(fèi)者監(jiān)督等多方監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。建立自查體系，將各方收集的投訴整理分析，盡快整改。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)將賠償項(xiàng)目、賠償標(biāo)準(zhǔn)、賠償所需單證及相關(guān)注意事項(xiàng)印成統(tǒng)一的《理賠手冊(cè)》，讓各家保險(xiǎn)公司在出險(xiǎn)后的第一時(shí)間內(nèi)交給受害人，并告知其賠付范圍，從而有效防止“人傷黃?！钡慕槿耄?］。

（四）加大保險(xiǎn)內(nèi)部合規(guī)管理和風(fēng)險(xiǎn)控制力度保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通常會(huì)設(shè)置法律合規(guī)部門和內(nèi)部審計(jì)部門，其工作職責(zé)是凈化公司內(nèi)部環(huán)境和監(jiān)督作業(yè)人員規(guī)范操作。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合規(guī)管理，一方面有利于企業(yè)增強(qiáng)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制的能力，另一方面便于企業(yè)構(gòu)建諸如事前預(yù)警、事中控制、事后化解的保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。保險(xiǎn)公司在有人身損害的車險(xiǎn)理賠中，具體涉及包賠償項(xiàng)目較多，如醫(yī)療費(fèi)用、傷殘賠償金、死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神撫慰金等。因此，其中的人傷理賠費(fèi)用相對(duì)財(cái)產(chǎn)損失更具有不確定性和難以控制性，雖然理賠金額更難測(cè)算風(fēng)險(xiǎn)，但并不是完全沒有辦法控制。保險(xiǎn)公司可在保險(xiǎn)理賠員操作終端建立大數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，一旦觸發(fā)不合平常的操作時(shí)，自動(dòng)報(bào)告到相關(guān)審計(jì)部門。保險(xiǎn)公司內(nèi)部審計(jì)與風(fēng)險(xiǎn)控制可以與外部機(jī)構(gòu)建立合作與聯(lián)系，在整個(gè)社會(huì)中形成打擊不法行為的合力。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極與司法機(jī)關(guān)、醫(yī)院、鑒定機(jī)構(gòu)等多方建立密切聯(lián)系，確保理賠勘查定損的準(zhǔn)確到位。對(duì)于疑難案件，應(yīng)借助于法醫(yī)學(xué)司法鑒定的技術(shù)支持，促進(jìn)司法鑒定更好地服務(wù)于司法審判及保險(xiǎn)理賠工作［8］。綜上，車險(xiǎn)人傷理賠是一項(xiàng)專業(yè)性強(qiáng)、涉及多個(gè)權(quán)利主體的服務(wù)，其服務(wù)質(zhì)量反映著行業(yè)發(fā)展的成熟程度。未來，在行業(yè)發(fā)展與市場(chǎng)環(huán)境要求下，如何創(chuàng)造理賠服務(wù)新亮點(diǎn)，如何打造理賠服務(wù)新模式，讓保險(xiǎn)人傷理賠各方更為滿意，讓公司實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)與樹立良好信譽(yù)的雙豐收，依然要在實(shí)踐探索中尋找新的突破。

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作者：江樂盛 郭輝 單位：江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院