住院實際補償合作醫(yī)療論文
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1資料來源與方法
1．1資料來源
按照地理位置和經(jīng)濟發(fā)展水平的不同，采用典型抽樣的方法，抽取A市、B市及C市3市進行專題調(diào)研。A市位于內(nèi)蒙古西部，B市位于內(nèi)蒙古中部，C市位于內(nèi)蒙古東部。根據(jù)內(nèi)蒙古發(fā)展研究中心制定的《2013年內(nèi)蒙古各盟市主要經(jīng)濟指標對比分析》中內(nèi)蒙古各地區(qū)的生產(chǎn)總值，由高到低分別為B市、C市和A市［3］。分別在3市的新農(nóng)合辦公室收集了2009－2012年3個市的新農(nóng)合補償方案和新農(nóng)合報表以及2009－2012年3個市所有28個參合旗縣(市、區(qū))的新農(nóng)合報表。具體數(shù)據(jù)包括:2009－2012年3個市以及28個旗縣(市、區(qū))的新農(nóng)合資金籌集和使用情況統(tǒng)計、參合農(nóng)民受益情況統(tǒng)計以及參合農(nóng)民選擇醫(yī)療機構(gòu)分布情況統(tǒng)計。數(shù)據(jù)錄入使用Access2007，數(shù)據(jù)分析使用Eviews6．0。
1．2數(shù)據(jù)分析方法
1．2．1描述分析。描述性分析3個市2012年新農(nóng)合的補償方案、參合人數(shù)、籌資水平、基金總額、次均住院費用、次均住院補償費用和住院實際補償比。
1．2．2多元線性回歸分析。住院實際補償比是指某地參合人口住院補償總額占同期參合人口住院醫(yī)藥費總額的比例。一些學(xué)者實證研究發(fā)現(xiàn)影響住院實際補償比的因素有很多，如籌資基金總額、參合率、人均籌資標準、住院率、名義補償比、基金使用率、補償方案設(shè)計、次均住院費用、參合患者就診醫(yī)院級別等。參考以往研究的變量選取標準并結(jié)合現(xiàn)有數(shù)據(jù)的可得性，選取住院實際補償比為因變量，參合率、次均住院費用和資金籌集總額、基金使用率、參合患者就診流向(縣外級醫(yī)療機構(gòu)住院比例和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)住院比例)為自變量進行研究。
①參合率是一項衡量新農(nóng)合覆蓋面的指標，在一定程度上也反映著廣大農(nóng)民對于這項制度的認同和接受程度。參合農(nóng)民對新農(nóng)合制度的認同和接受程度高，便會積極了解新農(nóng)合的報銷制度，避免一些不在報銷范圍內(nèi)的服務(wù)發(fā)生，從而提高了住院實際補償比。
②次均住院費用高，相應(yīng)的實際住院補償比低，因為高額住院費往往伴隨著患者使用和接受不在新農(nóng)合報銷范圍內(nèi)的藥品和大型儀器設(shè)備的檢查。
③籌資基金總額高，其用于住院補償?shù)幕鸶?，則住院實際補償比高。
④基金使用率高，意味著用于門診和住院的補償基金提高，則住院實際補償比高。
⑤參合患者就診流向影響住院實際補償比例，新農(nóng)合補償方案設(shè)計鼓勵參合農(nóng)民在一級或二級醫(yī)療機構(gòu)接受住院治療，并且享受較高的政策補償比，參合患者就診于一級或二級醫(yī)療機構(gòu)的比例高，勢必會使得實際補償比提高。采用面板數(shù)據(jù)模型(PanelDataModel)，利用4年(2009－2012年)28個旗縣區(qū)構(gòu)成的面板數(shù)據(jù)分析變量之間的相互關(guān)系，與橫截面數(shù)據(jù)模型或時間序列模型相比，面板數(shù)據(jù)模型可以同時反映研究對象在截面和時間兩個方面的變化規(guī)律。由于面板數(shù)據(jù)的樣本量大大增加，使得變量之間增加了多樣性和減少了共線性。面板數(shù)據(jù)模型:AIRRit=β0+β1PRit+β2AHEit+β3TFRit+β4UFit+β5ARCLit+β6ARTLit+εiti=1，2，3，…，28t=1，2，3，4其中，i表示第i個橫截面單元，t表示第t年，ε表示誤差項。
2結(jié)果
2．1新農(nóng)合補償方案設(shè)計情況
2012年，A市開始執(zhí)行統(tǒng)一的門診統(tǒng)籌加住院統(tǒng)籌(含重大疾病)的補償模式，鄉(xiāng)、縣、市、市外醫(yī)療機構(gòu)補償比例分別為85%、70%、60%、50%，起付線分別為100元、400元、1500元、2500元，封頂線為10萬元。2010年，B市通過實施組織機制、籌資制度、補償政策、基金管理、信息管理、監(jiān)督管理“六統(tǒng)一”和實行市、旗縣區(qū)兩級風(fēng)險共擔機制，率先在內(nèi)蒙古實施了新農(nóng)合市級統(tǒng)籌。2012年，B市新農(nóng)合政策內(nèi)住院補償比為:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院75%－85%，縣級醫(yī)院65%－75%，市級和市外醫(yī)院55%－65%，住院補償封頂線10萬元。2012年，C市開始實施市級統(tǒng)籌模式，同時將商業(yè)保險引入到新農(nóng)合經(jīng)辦工作中，其中住院費用實行分段、按比例補償。新農(nóng)合政策內(nèi)住院補償比為:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院60%－75%，縣級醫(yī)院70%－80%，市級和市外醫(yī)院40%－70%，住院補償封頂線6萬元。上述3個市2012年均實施了新農(nóng)合市級統(tǒng)籌，并且C市將商業(yè)保險引入了新農(nóng)合。3個市的補償方案均實行不同級別醫(yī)療機構(gòu)不同補償水平，越是基層的定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例越高，具體補償比例稍有不同。3個市的補償方案均設(shè)置了起付線，越高級別的醫(yī)療機構(gòu)起付線越高;同時還設(shè)置了封頂線，其中A市和B市為10萬元，C市為6萬元。
2．2新農(nóng)合運行基本情況
3個市的籌資水平分別為300元、308元和290元，相差不大。3個市的參合率均在95%以上，最高達到99．02%。由于參合人口的不同，籌集基金總額相差較大，由高到低排列依次為C市、A市和B市。
2．3新農(nóng)合住院實際補償比情況
B市次均住院費用最高，C市次均住院費用最低，3個市的平均次均住院費用為5311．33元。次均住院補償費用最高的是B市，最低的是C市，3個市的平均次均住院補償費用為2511．79元。3個市的實際住院補償比分別為44．52%、49．46%和47.71%，而國家衛(wèi)生計生委《2012年新農(nóng)合進展情況及2013年重點工作》顯示2012年我國平均實際住院補償比為55%，上述3市的實際住院補償比與我國平均水平分別相差10．48%、5．54%和7．29%。2．4新農(nóng)合住院實際補償比影響因素分析首先，可以看到，常數(shù)項的t為2．6768，所以這個變量在顯著性水平為5%時是統(tǒng)計顯著的，這意味著當不考慮籌集資金總額、基金使用率和次均住院費用3個變量的影響時，住院實際補償比可達到25．69%，這部分補償比例主要來自補償方案制定的政策補償比。其次，多元回歸方程中兩個變量TFRit(籌集資金總額)和UFit(基金使用率)的t值分別為5．0132和3．7032，所以這兩個變量在顯著性水平為5%時是統(tǒng)計顯著的，意味著籌集資金總額和基金使用率對住院實際補償比的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義。TFRit和UFit兩個變量的符號均為正，這意味著保持其他因素不變，提高籌集資金總額或基金使用率，住院實際補償比呈上升趨勢。多元回歸方程中變量AHEit(次均住院費用)的t值為－1．8005，所以這個變量在顯著性水平為10%時是統(tǒng)計顯著的，這意味著次均住院費用對住院實際補償比的影響有統(tǒng)計學(xué)意義。AHEit變量的符號為負，意味著保持其他因素不變，降低次均住院費用，住院實際補償比呈上升趨勢。以上所得結(jié)果與之前理論分析的結(jié)果相一致。由多元線性回歸分析可以發(fā)現(xiàn)，ARCLit(縣外級醫(yī)療機構(gòu)住院比例)和ARTLit(鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)住院比例)兩個變量的t值分別為0．1528和－0．5882，所以這兩個變量在顯著性水平為10%時都不是統(tǒng)計顯著的，意味著參合患者就診流向?qū)τ谧≡簩嶋H補償比并沒有影響，這與理論分析的結(jié)果不一致。產(chǎn)生這一結(jié)果的原因可能是:雖然3個市新農(nóng)合對于不同級別的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定了不同的起付線和報銷比例，越高級醫(yī)療機構(gòu)起付線越高，報銷比例越低，但是差別的程度并不明顯。
3討論
從內(nèi)蒙古3個市新農(nóng)合實際住院補償?shù)慕Y(jié)果來看，與我國平均實際住院補償比還存在一定的差距。結(jié)合多元線性回歸分析的結(jié)果，以下3方面的原因可能造成了這一差距。
3．1籌集資金總額處于較低水平
內(nèi)蒙古自治區(qū)地廣人稀，《2013年中國統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2012年內(nèi)蒙古共有地級區(qū)12個，縣級區(qū)102個，人口總數(shù)為2490萬人，其中農(nóng)村人口總數(shù)為1052萬人。大部分地級區(qū)仍采取以縣級為單位進行新農(nóng)合統(tǒng)籌，只有部分地級區(qū)開展了真正意義上的以市級為單位進行新農(nóng)合統(tǒng)籌，在個人籌資水平不變的情況下，這就造成了籌集資金總額處于較低水平，勢必導(dǎo)致住院補償基金的總額偏低，從而影響實際住院補償比。
3．2基金未得到充分使用
2012年內(nèi)蒙古3市新農(nóng)合基金結(jié)余分別為A市7421．16萬元、B市5508．11萬元和C市17890.15萬元，3市基金結(jié)余均已超過當年統(tǒng)籌基金的15%，并未完成衛(wèi)生部對于新農(nóng)合當年基金使用率達到85%的目標。新農(nóng)合基金是否被充分利用直接影響到政策的實施效果，基金結(jié)余過多就意味著仍然有提高參合農(nóng)民保障水平的可能。內(nèi)蒙古地區(qū)偏高的新農(nóng)合基金結(jié)余率，可能導(dǎo)致實際住院補償比偏低。
3．3住院醫(yī)藥費用增長過快
國家衛(wèi)生計生委《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2012年我國人均住院醫(yī)藥費較上年增長5．25%，而內(nèi)蒙古衛(wèi)生計生委《2012年內(nèi)蒙古衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展簡報》指出，2012年內(nèi)蒙古人均住院醫(yī)藥費較上年增長13．30%。與全國平均水平相比，內(nèi)蒙古人均住院費用上漲較快，這導(dǎo)致內(nèi)蒙古地區(qū)在短時間內(nèi)人均住院醫(yī)藥費已達到了一個較高的水平。人均住院費用的高低直接影響到實際住院補償比的高低，高額住院醫(yī)藥費往往意味著患者在較高級別的醫(yī)院機構(gòu)就診，或是患者使用和接受不了在新農(nóng)合報銷范圍內(nèi)的藥品和大型儀器設(shè)備的檢查，這些均可能導(dǎo)致實際住院補償比偏低。
4建議
4．1提高統(tǒng)籌層次，探索以自治區(qū)為單位進行新農(nóng)合統(tǒng)籌
雖然中央政府和內(nèi)蒙古政府持續(xù)加大對新農(nóng)合的投入，但不可能無限制地投入，所以內(nèi)蒙古應(yīng)積極探索以自治區(qū)為單位進行新農(nóng)合統(tǒng)籌的可能，通過提高個人籌資水平去提高籌集資金總額。隨著內(nèi)蒙古新農(nóng)合籌資水平和統(tǒng)籌層次的提高，未來將逐漸縮小與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在保障水平等方面的差距，最終實現(xiàn)3種基本醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一，從而進一步提高籌集資金總額。
4．2提高基金使用率
在保證新農(nóng)合基金安全的情況下，合理設(shè)計新農(nóng)合補償方案，根據(jù)往年籌集資金總額、基金結(jié)余情況和住院補償情況，合理制定政策補償比，盡量提高基金使用率。若是新制定的新農(nóng)合補償方案仍有基金結(jié)余過多的情況，應(yīng)對符合條件的參合患者進行二次補償。
4．3嚴格控制住院費用過快增長
首先，新農(nóng)合應(yīng)進行支付方式改革，改變以往按項目付費的單一模式，引入按人頭付費、總額預(yù)付和疾病診斷組付費等形式多樣的支付方式;其次，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，加強監(jiān)督管理;最后，開展形式多樣的教育活動，提高參合患者合理就醫(yī)的意識。
作者：李長樂 康莉莉 喬婷婷 范艷存 單位：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院