口腔規(guī)培學(xué)員綜合性考核評(píng)價(jià)體系探討

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1教學(xué)評(píng)價(jià)的類型與特點(diǎn)

教學(xué)評(píng)價(jià)是檢驗(yàn)教學(xué)效果的手段，是研究教與學(xué)價(jià)值體現(xiàn)的過程。教學(xué)評(píng)價(jià)依據(jù)教學(xué)目標(biāo)，對(duì)教學(xué)過程及結(jié)果進(jìn)行價(jià)值判斷，并提供信息和依據(jù)，為教學(xué)決策服務(wù)。依據(jù)教學(xué)評(píng)價(jià)在教學(xué)活動(dòng)中不同作用，可為診斷性評(píng)價(jià)、形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)[4]。診斷性評(píng)價(jià)指進(jìn)入某項(xiàng)教育過程前對(duì)學(xué)員所做的測(cè)試，其目的是確定學(xué)員的教育需求。評(píng)價(jià)結(jié)果會(huì)反映出學(xué)員的基本情況和學(xué)習(xí)準(zhǔn)備程度，基于此，學(xué)員可自主選擇或被分配到特定的教育階段，以使教學(xué)計(jì)劃更有針對(duì)性的實(shí)施。形成性評(píng)價(jià)指在教學(xué)過程中，為調(diào)節(jié)和完善教學(xué)活動(dòng)，保證教學(xué)目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)而進(jìn)行的測(cè)試。此類評(píng)價(jià)的目的是反饋學(xué)員的學(xué)習(xí)效果，發(fā)現(xiàn)教學(xué)過程中的不足之處，以及時(shí)修正和改進(jìn)教學(xué)過程。之后通過再評(píng)價(jià)，再修正，循環(huán)互動(dòng)，建立“目標(biāo)、過程、評(píng)價(jià)、反饋、修正”的教學(xué)互進(jìn)模式，以評(píng)價(jià)結(jié)果推動(dòng)教學(xué)改革[5]。終結(jié)性評(píng)價(jià)指某階段教學(xué)活動(dòng)結(jié)束時(shí)，以預(yù)先設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)為基準(zhǔn)，對(duì)教學(xué)對(duì)象達(dá)成目標(biāo)情況做出評(píng)價(jià)。其目的是反饋學(xué)員是否通過教學(xué)活動(dòng)已具備某種能力。

2口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)現(xiàn)狀分析

口腔醫(yī)學(xué)的教育理念正在向“以勝任力為導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變，人才培養(yǎng)更注重能力和素質(zhì)的培養(yǎng)[6]。針對(duì)口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，目前我國從制度上對(duì)培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容及方法等已進(jìn)行詳盡的要求，但是，對(duì)于培訓(xùn)過程中的質(zhì)量控制以及培訓(xùn)效果考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚無明確規(guī)定[5]。終結(jié)性評(píng)價(jià)一直是我國教育界長期引用的評(píng)價(jià)方法，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也不例外。雖然終結(jié)性評(píng)價(jià)從考核形式上已經(jīng)實(shí)現(xiàn)多樣化，例如理論考試、基于仿真模型的實(shí)踐操作考核、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試、臨床病例匯報(bào)等，但一般是在各?？戚嗈D(zhuǎn)結(jié)束或規(guī)培結(jié)束時(shí)實(shí)施，僅關(guān)注于培訓(xùn)結(jié)果的評(píng)價(jià)?；诳谇蛔≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特殊性，過分關(guān)注于教學(xué)結(jié)果的評(píng)價(jià)方式會(huì)給教與學(xué)雙方帶來一系列不良的影響。學(xué)生方面，部分學(xué)員學(xué)習(xí)主動(dòng)性不足，存在懈怠心理[7]。由于口腔醫(yī)學(xué)的治療對(duì)象相對(duì)單一，局限于牙齒及口腔頜面部組織器官，部分學(xué)員對(duì)其理論的深入程度與技術(shù)操作的難度認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為經(jīng)過本科階段的學(xué)習(xí)后即已具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)的能力；此外，規(guī)培學(xué)員的年齡階段具有特殊性，會(huì)面臨結(jié)婚、考研等各種現(xiàn)實(shí)問題，而規(guī)培期間的生活待遇相對(duì)較低，可能對(duì)規(guī)培產(chǎn)生抵觸心理。而通過結(jié)業(yè)考核前短時(shí)間的突擊學(xué)習(xí)，大部分學(xué)員也可以順利通過考核，拿到規(guī)培證書，從而使培訓(xùn)效果打折扣，未能真正實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)目標(biāo)。教師方面，部分教員教學(xué)方式單一，未能開展因材施教?；谖覈F(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，口腔規(guī)培學(xué)員中既有本科生，也有科學(xué)學(xué)位的碩士和博士。學(xué)歷的影響只是一方面，畢業(yè)院校的教學(xué)質(zhì)量以及學(xué)生的個(gè)人素質(zhì)對(duì)于其臨床實(shí)踐能力也具有非常重要的作用。不同生源各方面的能力有所差異，這要求教師教學(xué)活動(dòng)不能采取一刀切、大鍋燴的零起點(diǎn)培養(yǎng)方式[8]。而教師長期從事專項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)，難免形成個(gè)人的帶教習(xí)慣與思維定式。另一方面，對(duì)于教師的教學(xué)效果如僅以學(xué)員最終考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，會(huì)導(dǎo)致教師對(duì)自身的教學(xué)質(zhì)量缺乏客觀、正確的評(píng)價(jià)、分析和總結(jié)，缺乏推動(dòng)教學(xué)改革的積極性。此外，規(guī)培基地如以學(xué)員最終考核結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行教師的績效考核，難免有失公平，不利于教師隊(duì)伍建設(shè)。

3構(gòu)建口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)綜合性考核評(píng)價(jià)體系的方案

3.1進(jìn)入各?？魄斑M(jìn)行診斷性評(píng)價(jià)

由于大多教學(xué)活動(dòng)主要著眼于教學(xué)過程與結(jié)果，診斷性評(píng)價(jià)目前沒有得到充分利用[9]。學(xué)習(xí)結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化與學(xué)習(xí)過程的個(gè)性化是醫(yī)學(xué)教育改革的一個(gè)重要目標(biāo)。隨著教育理念向以勝任力為導(dǎo)向的教育轉(zhuǎn)變，診斷性評(píng)價(jià)變得越發(fā)重要。針對(duì)口腔規(guī)培生的診斷性評(píng)價(jià)，建議以理論考試和基于仿真模型的實(shí)踐操作形式開展。理論考試主要用于考查學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度，能夠評(píng)估學(xué)生對(duì)各病種的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則等掌握情況，也能考核學(xué)生病歷書寫等能力。其優(yōu)點(diǎn)在于實(shí)施簡單，涉及知識(shí)面廣。在仿真頭顱模型上實(shí)施各種基本操作，能夠考查學(xué)生對(duì)于各項(xiàng)基本技能的掌握程度。其優(yōu)點(diǎn)在于無需患者配合，易于實(shí)施，無醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[10]。通過診斷性考核，一方面，學(xué)員可以認(rèn)清個(gè)人不足，積極主動(dòng)投入學(xué)習(xí)；另一方面，帶教老師能夠摸清學(xué)員基礎(chǔ)狀況，做到因材施教，側(cè)重培養(yǎng)，分層次培養(yǎng)，或讓學(xué)員發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，結(jié)成小組，取長補(bǔ)短，共同進(jìn)步。此外，診斷性考核結(jié)果還可以作為評(píng)價(jià)學(xué)員學(xué)習(xí)成果與教師帶教效果的評(píng)價(jià)基線。

3.2輪轉(zhuǎn)過程中實(shí)施形成性評(píng)價(jià)

形成性評(píng)價(jià)是在教學(xué)過程中實(shí)施的評(píng)價(jià)，強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋，并以此推動(dòng)教學(xué)活動(dòng)的改進(jìn)?，F(xiàn)有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以臨床科室輪轉(zhuǎn)為主要教學(xué)活動(dòng)，按照國家衛(wèi)健委制定的培訓(xùn)要求，口腔規(guī)培學(xué)員整個(gè)規(guī)培階段需要分兩個(gè)輪次在十余個(gè)科室輪轉(zhuǎn)，多數(shù)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間在1～3個(gè)月，如反復(fù)組織常規(guī)的理論考試、模型操作考核或更為細(xì)化的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試等，會(huì)占用教師和學(xué)員大量的精力來組織和應(yīng)付考試，而且考核內(nèi)容覆蓋面有限，不能全面、實(shí)時(shí)的反饋出學(xué)員哪些方面尚需提高。因此，對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這類實(shí)踐性強(qiáng)的教學(xué)活動(dòng)，推薦采用基于工作場(chǎng)所的評(píng)價(jià)方式，其中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域比較典型的是迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinicalevaluationexercise，Mini-CEX）。Mini-CEX考核項(xiàng)目包括醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、臨床咨詢、組織效能、整體表現(xiàn)；針對(duì)每個(gè)項(xiàng)目，采取常9級(jí)評(píng)分法。基于口腔醫(yī)學(xué)的總體特點(diǎn)以及各?？铺厣?，各學(xué)科可制定更具針對(duì)性的指標(biāo)。評(píng)價(jià)強(qiáng)調(diào)小型、多次、有重點(diǎn)的評(píng)估。在日常門診或住院工作中，由考官直接觀察學(xué)生對(duì)患者實(shí)施的醫(yī)療行為。觀察結(jié)束后，考官詢問學(xué)生相關(guān)的診斷、治療計(jì)劃與實(shí)施方案，并針對(duì)各考核項(xiàng)目評(píng)分，現(xiàn)場(chǎng)反饋考核結(jié)果。采用基于工作場(chǎng)所的評(píng)價(jià)方法，考核結(jié)合日常臨床工作開展，便于實(shí)施，不受學(xué)科特點(diǎn)限制，而且評(píng)價(jià)內(nèi)容全面，不僅涵蓋了醫(yī)學(xué)生在知識(shí)、技能、溝通能力等全方位的要求，還包括人文關(guān)懷方面的評(píng)價(jià)，能全面評(píng)價(jià)學(xué)員作為醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)與職業(yè)素養(yǎng)[11]。通過形成性評(píng)價(jià)，可以實(shí)現(xiàn)以評(píng)促訓(xùn)的目的。教師既是學(xué)生能力的評(píng)價(jià)者，又是學(xué)生自主學(xué)習(xí)的外力推動(dòng)者，評(píng)價(jià)結(jié)果既是學(xué)習(xí)成果考核的證明，又是學(xué)員制定培訓(xùn)計(jì)劃和目標(biāo)的依據(jù)?！胺答?、鼓勵(lì)和指導(dǎo)”是形成性評(píng)價(jià)的三大關(guān)鍵要領(lǐng)。日常考核中，通過對(duì)規(guī)培學(xué)員的診療行為進(jìn)行書面記錄并基于各項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，帶教老師可以發(fā)現(xiàn)并記載學(xué)員存在的各種問題，在診療過程結(jié)束后，及時(shí)向?qū)W員反饋，并在后續(xù)的臨床教學(xué)活動(dòng)中，實(shí)施針對(duì)性的帶教計(jì)劃；學(xué)員明確個(gè)人能力欠缺后，可以促進(jìn)其端正學(xué)習(xí)態(tài)度，提升積極性，并其在后續(xù)培訓(xùn)過程中，進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練。通過評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋，師生雙方不斷改進(jìn)后續(xù)教學(xué)活動(dòng)，最終有效推動(dòng)培訓(xùn)質(zhì)量提升。

3.3規(guī)培結(jié)束時(shí)實(shí)施終結(jié)性評(píng)價(jià)

終結(jié)性評(píng)價(jià)目前仍是大多數(shù)教學(xué)活動(dòng)不可缺少的環(huán)節(jié)，其標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，結(jié)果相對(duì)客觀、公正，在評(píng)價(jià)學(xué)員學(xué)習(xí)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度方面具有重要作用。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的終結(jié)性考核可采用理論考試、基于仿真模型的實(shí)踐操作考核、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試[12]、臨床病例匯報(bào)等多種方式結(jié)合的方案，以實(shí)現(xiàn)全面評(píng)價(jià)的目的。理論考試與實(shí)踐操作考核前述已有介紹；客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試是借助標(biāo)準(zhǔn)化患者，通過設(shè)計(jì)模擬臨床場(chǎng)景，以現(xiàn)場(chǎng)考核的方法，對(duì)學(xué)生問診、檢查、診斷、治療過程進(jìn)行全面評(píng)估，是一種對(duì)知識(shí)、技能和態(tài)度并重的臨床能力評(píng)估方法；病例匯報(bào)是學(xué)員針對(duì)一例或一組病例，結(jié)合自身臨床工作體會(huì)以及文獻(xiàn)綜述結(jié)果，以幻燈匯報(bào)的形式呈現(xiàn)培訓(xùn)的成果，可以評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)某類疾病診斷、治療方案制定和實(shí)施的水平，也能反映學(xué)員的文獻(xiàn)綜述和口頭表達(dá)能力等。學(xué)員完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格后，會(huì)授予住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證，該證書目前是除執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證外，醫(yī)學(xué)生具有獨(dú)立行醫(yī)資格的重要憑證[13]。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)必須進(jìn)行全面而嚴(yán)格的終結(jié)性評(píng)價(jià)。目前，我國各住培基地的終結(jié)性考核制度均已相對(duì)完善。

4結(jié)語

綜上所述，口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格口腔臨床醫(yī)學(xué)人才的重要階段，考核評(píng)價(jià)是其重要組成部分，是確保培養(yǎng)質(zhì)量及培訓(xùn)目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的重要手段。目前，國內(nèi)外諸多學(xué)者在的各類教學(xué)活動(dòng)中強(qiáng)調(diào)考核評(píng)價(jià)的催化效應(yīng)，通過評(píng)價(jià)提供結(jié)果和反饋，從而使學(xué)習(xí)被支持、促進(jìn)和創(chuàng)造[7]，這也是評(píng)價(jià)的核心作用。構(gòu)建結(jié)合多種評(píng)價(jià)方式的綜合性評(píng)價(jià)體系，更加適應(yīng)目前口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的需求，對(duì)于檢驗(yàn)與促進(jìn)規(guī)培目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要意義。

作者：董巖 田敏 趙雯 單位：軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室口腔疾病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心