口腔醫(yī)院門診退費與精細化管理分析

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【摘要】目的統(tǒng)計口腔醫(yī)院門診退費病例，分析引發(fā)退費的環(huán)節(jié)原因和相關因素，通過退費追溯來加強內部精細化管理。方法通過對某三級口腔醫(yī)院2018年1月1日—2018年12月30日門診退費的數據進行分析，研究退費與就診環(huán)節(jié)和口腔各專業(yè)診療項目的相關性，根據引發(fā)退費的不同環(huán)節(jié)和不同診療科目的退費特點提出加強內部精細化管理的具體措施。結果2018年150單退費中40單為收繳費過程引起，110單為診療過程引起;收繳費過程引起的退費主要原因為醫(yī)護工作站選擇收費項目出錯;診療過程引起的退費主要原因為終止治療、更改治療方案、患者對治療結果不滿意。醫(yī)護工作站出錯與就診科室有相關性;診療流程引起退費中各原因與診療科目有明顯相關性，正畸專業(yè)在中斷治療、修復專業(yè)在更改方案存在顯著統(tǒng)計學差異。結論口腔門診退費和就診科目、科室管理有相關性;加強科室管理、增進醫(yī)患溝通、強化醫(yī)療告知和知情同意可以減少退費。退費案例追溯管理可以加強醫(yī)院精細化管理。

【關鍵詞】口腔醫(yī)院;退費追溯;精細化管理

精細化管理作為先進的管理方式，越來越被廣泛地應用在醫(yī)院管理中，醫(yī)院管理精細化是在把握“精、準、細、嚴”原則的基礎上，將精細化的管理、理念和方法引入到醫(yī)院管理的實際中，保證醫(yī)院管理的每個環(huán)節(jié)精確化、數據化，從整體上提高質量和效益［1－4］。醫(yī)療退費作為醫(yī)院內部管理中需要重點關注和加強風險控制的重要環(huán)節(jié)［5］，是醫(yī)療機構財務收支管理的重要組成部分，也是當前社會各方面廣泛關注的熱點問題［6］。不恰當的退費不僅降低了醫(yī)院工作效率，形成資源浪費，還降低了患者對醫(yī)院服務的滿意度，甚至產生醫(yī)療糾紛［7］。醫(yī)療機構對退費的管理多從退費流程和內部財務管控等角度著手，通過醫(yī)療退費數據來精細化對應分析臨床工作的專科技術特色、技術和服務質量的較少?？谇粚？漆t(yī)院具有“大門診、小病房”的特點，門診醫(yī)療管理是口腔醫(yī)院管理的重點［8］，口腔門診診療具有科目多、療程長、需多次復診、收費項目組合多、多為自費項目等特點［9－10］，費用問題、療程問題是目前醫(yī)患都比較關注的問題，本文統(tǒng)計分析某三級口腔醫(yī)院2018年全年經醫(yī)療主管部門審批的退費，探討退費究竟是因為診療過程的哪個環(huán)節(jié)引發(fā)，退費和就診科目、就診科室及科室內部管理有無相關性，力圖通過退費案例追溯分析口腔專科醫(yī)院各?？仆速M特點，提出加強醫(yī)院和科室內部精細化管理的措施。

1對象與方法

1．1本次研究

納入數據為某三級口腔醫(yī)院2018年1月1日—2018年12月30日，通過醫(yī)院規(guī)定程序審批通過的所有退費病例，所有辦理的退費無醫(yī)療糾紛和賠償。1．2每單退費醫(yī)務科均有詳細的科室、患者、退費原因、退費額登記。

1．3應用

EXECL、SPSS軟件進行統(tǒng)計分析。

2研究結果

2018年全年共計退費150單，按照引發(fā)退費的就診環(huán)節(jié)分為兩類，第一類為收繳費過程引發(fā)退費，占比26.67%;第二類為診療過程引發(fā)退費，占比73.33%。兩組退費的具體原因和各原因構成比見表1。第一類收繳費過程引發(fā)的退費中，85%出現在醫(yī)護工作站選擇收費項目有誤，患者個人因素、醫(yī)保因素、收費系統(tǒng)或收費員原因引發(fā)退費在此環(huán)節(jié)發(fā)生率較低，分別占5%。第二類診療過程引發(fā)的退費主要因為“終止/暫停治療”占比36.36%，“患者對治療結果不滿意”占比22.73%和“更換方案/材料”占比40.91%。

2．1對第一類收繳費過程引發(fā)的退費進行分析

收繳費過程引發(fā)退費中占比最大的原因是“醫(yī)護工作站收費項目選項出錯”，共34例，在各臨床科室中的所占比例分別為牙周種植科占比29.41%，綜合科、正畸科、修復科各占比11.76%，口腔頜面外科、特診科、種植科各占比8.82%，牙體牙髓科占比5.88%，兒童口腔科占比2.94%。全院14個臨床科室，有9個科室出現因為醫(yī)護人員收費項目選擇失誤，發(fā)生率為64%，在發(fā)生的科室中，牙周種植科工作站收費項目選項出錯明顯高于其他科室。調閱全院2018年接診患者數，該科室2018年全年接診患者數處于全院中位數。

2．2對第二類診療過程引發(fā)的退費進行分析

2．2．1按照患者就診的各診療專業(yè)進行分類對比分析義齒修復類(包括種植二期修復)49.09%，正畸專業(yè)類占比40.9%，種植手術類占比5.45%，牙體牙髓類占比5.45%，口腔頜面外科門診診療類占比1.82%，牙周病、粘膜病、兒童口腔類占比均為0。診療過程引發(fā)的退費主要集中在義齒修復(包括種植二期修復)和正畸兩大專業(yè)中。牙周、黏膜、兒童口腔專業(yè)全年未發(fā)生1例，外科門診和牙體牙髓類、種植手術類發(fā)生率也較低。

2．2．2診療過程引發(fā)的退費各類原因在各專業(yè)中的構成①因為“終止/暫停治療”而退費的共37例，其中正畸專業(yè)占比92.5%，修復專業(yè)占比5%，唇腭裂語音訓練占比2.5%。正畸專業(yè)占比明顯高于其他專業(yè)。②因為“患者對治療結果不滿意”而退費的共25例，其中修復專業(yè)占比64%，種植專業(yè)占比16.7%，牙體牙髓專業(yè)占比12%，口腔頜面外科門診和正畸專業(yè)分別占比4%。退費原因“患者對治療結果不滿意”在正畸、修復、牙體牙髓、種植、外科門診等專業(yè)組均有發(fā)生，修復專業(yè)明顯高于其他專業(yè)。③因為“更換方案/材料”而退費的共45例，均發(fā)生在修復、正畸兩大專業(yè)中，其中修復專業(yè)占比84.44%，正畸專業(yè)占比15.57%，無其他專業(yè)發(fā)生。修復專業(yè)中的具體退費原因為減少排牙數、更換修復材料和修復方式的改變，分別占修復專業(yè)的42.1%、42.1%、15.8%。

3討論

從數據結果可以看出，2018年全年退費150單，醫(yī)院門診總就診量約60萬人次。全年退費例數約占全年總門診量的0.025%，低于趙薇等［11］統(tǒng)計的北京某口腔醫(yī)院2017年1115例退費。說明醫(yī)院在退費管理和內部管控方面工作較到位，這得益于醫(yī)院醫(yī)務管理部門高度重視門診退費的監(jiān)管，所有醫(yī)療過程中的退費均要進行主診醫(yī)生、科室主任、涉及科室、醫(yī)務部門的審核同意，醫(yī)生或科室無權限自行安排患者退費，明確的各醫(yī)療環(huán)節(jié)監(jiān)督的退費流程設計［12］對內部管控和預防性排查醫(yī)療質量安全和醫(yī)療糾紛隱患非常具有意義。2018年全年退費中，收繳費過程引發(fā)的有2例是患者個人原因，診療過程中40例因為“終止/暫停治療”的退費均為患者原因導致，故患者個人原因退費占總退費的28%，低于有關綜合醫(yī)院門診退費原因分析中患者因素占41.3%的結果［13］。150單退費中，收繳費過程中出現的異?；虿铄e引發(fā)的退費40例，占比26.67%，這部分退費與患者的診療本身無相關性，是在定價、收費的過程中出現人為的失誤導致，其中最主要的原因是醫(yī)護人員在工作站中選擇收費項目定價時出現失誤，雖然口腔收費項目多、收費組和個性化明顯，但醫(yī)護人員選項失誤還是需要重點進行整改和克服的環(huán)節(jié)，針對退費分析中反映出的不足，需要醫(yī)院在收費套餐組合上進一步進行整理并組織相關培訓和考核。牙周種植科為多學科牙周和種植兩項專業(yè)聯(lián)合開展的科室，醫(yī)療業(yè)務比較多樣化，診療項目和套餐組合可能相對較復雜，但退費較多也從不同角度反映出科室需要在這方面加強管理和培訓，同時對易發(fā)錯誤的科室要求在開單時要增加核對環(huán)節(jié)，加強人力在收費項目上進行督導，避免多選、漏選或選錯，較少醫(yī)患損失和防控風險。這類退費的追溯可以精準定位易發(fā)科室和個人，通過建立精細化培訓制度［14］，實施重點培訓和內部整改來有效改進，讓醫(yī)護人員充分認識到熟練掌握診療項目選擇對改善服務的重要性。同時也提示主管部門，該環(huán)節(jié)可能存在監(jiān)控漏洞，需要重點防控，需要醫(yī)務、財務、信息部門聯(lián)合檢查督導，重點監(jiān)控。110單診療過程引發(fā)的退費均是和患者的診療過程相關，主要發(fā)生在正畸和修復專業(yè)，這兩類治療均屬于改善性醫(yī)療，在我國均為自費項目，在恢復和改善患者功能的同時，患者對治療預后的要求非常個性化，包括美觀、感受、舒適度等，所以在診療過程中在醫(yī)患充分溝通的前提下，存在出現修改方案、變化材料的可能性。但同時，這類退費也是出現醫(yī)療質量缺陷的高風險環(huán)節(jié)，醫(yī)務管理部門需要高度重視和隨時介入管理。這110單退費中因為“終止/暫停治療”的40例中37例為正畸專業(yè)。正畸治療療程長，費用相對較高，收費模式多是一期繳納涉及治療全程的基礎費用，患者在治療過程中因工作變動、經濟因素、更換醫(yī)院/主診醫(yī)生或其他個人原因想要中止或暫停治療的也時有發(fā);但對患者來說，中斷治療或更換醫(yī)生，對療程和預后還是有一定的影響，所以需要醫(yī)生和患者充分溝通，在知情告知時了解治療的時效，做好充足的準備。我院2018年正畸專業(yè)辦理的因終止或中斷治療而引起的退費，無一例出現醫(yī)療投訴或糾紛，說明醫(yī)生在知情告知和同意書簽署方面執(zhí)行規(guī)范?；颊邔χ委熃Y果不滿意而產生的退費共25例，各個專業(yè)均有發(fā)生，但修復專業(yè)發(fā)生16例，占比64%，明顯較高。

修復專業(yè)中10例為活動義齒反復調改固位不佳、患者難適應、排牙效果不佳等?；顒恿x齒作為牙列缺損的修復方式之一，雖然有制作簡便、價格相對便宜的優(yōu)勢，但是在功能恢復、美觀等方面缺點明顯，尤其是在口腔基礎條件較差的患者，結果會和患者預期存在差距，提醒修復醫(yī)生診療前需要充分和患者協(xié)商溝通告知，并充分評估義齒修復效果。醫(yī)療管理部門需要高度關注這類退費，追溯是否存在醫(yī)療缺陷和質量問題，必要時要求診療科室進行病例討論，分析整改，提升內部醫(yī)療風險管控能力。更換方案/材料類退費共45例，正畸專業(yè)7例均為治療正式啟動前診療方案改變，正畸作為改善性醫(yī)療，醫(yī)患雙方需要反復協(xié)商溝通，患者確認后仍可能因為時間、費用等因素有一定的猶豫，需要給予一定的緩沖期。修復專業(yè)38例，6例為患者要求由活動義齒修復改為種植修復，其余均為在義齒制作過程中遵從技師建議所做的變動。義齒制作從臨床到技工室，需要的工藝環(huán)節(jié)較多，個別的改變在所難免。在口腔科質控檢測指標中正畸治療計劃與實際完成符合率為監(jiān)控正畸專業(yè)的重要質控指標［15］，精細化分析全年退費中的正畸診療方案改變的原因和時機，對正畸專業(yè)質量控制有實際意義。通過以上分析討論可以看出，口腔醫(yī)院退費的發(fā)生原因可以分類分析，收繳費過程引發(fā)的退費通過加強科室管理、加強培訓、整合收費項目等方式改善;診療過程退費與診療科目相關，部分專業(yè)的的退費因為專業(yè)特點而相對較多，正畸、修復等診療項目實施前要高度重視醫(yī)患溝通和知情告知，必要時給予患者一定的猶豫考慮期。義齒制作時臨床醫(yī)生、技師制作、患者之間要保持時刻聯(lián)系，存在為達到最佳效果而需要改變牙數、材料的可能，在告知和知情同意書簽署時要著重說明，同時可考慮分段收費，避免退費發(fā)生。醫(yī)院精細化管理的有效實施非常重要的保障是基礎數據的準確性［16］，要提高數據的準確性，必須對診療過程進行全流程監(jiān)控和細化分析，通過對全年退費的全程監(jiān)控和回顧性數據分析，可以具體分析各個專業(yè)的管理重點監(jiān)控點和各個科室的內部管理效果，有效提升科室和醫(yī)院的精細化管理水平。

作者：成凡平 李梅 呂泳容 何意靜 單位：南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院