血漿置換運(yùn)用狀況

前言：想要寫(xiě)出一篇引人入勝的文章？我們特意為您整理了血漿置換運(yùn)用狀況范文，希望能給你帶來(lái)靈感和參考，敬請(qǐng)閱讀。

美國(guó)血漿置換協(xié)會(huì)(ASFA)2007年制定的血漿置換指南中，將吉蘭巴雷綜合征、慢性炎性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病、重癥肌無(wú)力、兒童自身免疫性神經(jīng)精神障礙合并鏈球菌感染、IgG/IgA相關(guān)脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病、冷球蛋白血癥、高黏滯綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、肺出血腎炎綜合征、蕈樣肉芽腫病(紅皮型)9種疾病列為T(mén)PE的Ⅰ類(lèi)疾病，即TPE為其一線治療方案［1］。本文對(duì)單重血漿置換臨床應(yīng)用的新進(jìn)展做一簡(jiǎn)要綜述。

1TPE在腎臟疾病中的應(yīng)用

1.1抗體和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性急進(jìn)性腎小球腎炎

ASFA在2007年的指南中將ANCA相關(guān)急進(jìn)性腎炎列為使用TPE的Ⅱ類(lèi)疾病，即TPE不作為一線治療方案，僅作為輔助治療手段。2006年Robert等［2］研究顯示，透析依賴(lài)的ANCA相關(guān)急進(jìn)性腎炎的患者以口服環(huán)磷酰胺(CTX)和潑尼松為基礎(chǔ)治療，TPE組與靜脈使用甲潑龍組相比，盡管對(duì)病死率的影響差異不大，但更多的患者在12個(gè)月以后能夠脫離透析治療(54%對(duì)32%)，可見(jiàn)TPE相對(duì)于甲潑龍更有優(yōu)越性。ME-PEXA研究納入137例腎活檢證實(shí)ANCA相關(guān)性血管炎且血肌酐＞500μmol/L的患者，以口服CTX和潑尼松為基礎(chǔ)治療，隨機(jī)分配至TPE(7次)組和靜脈甲潑龍(3000mg)組并隨訪1年［3］。研究發(fā)現(xiàn)截至第3個(gè)月，TPE組的腎功能恢復(fù)率已明顯高于甲潑龍組(49%對(duì)69%，P=0.02)，TPE可明顯降低患者發(fā)展至終末期腎臟疾病(ESRD)的風(fēng)險(xiǎn)，截止第12個(gè)月，TPE組80%的存活患者不依賴(lài)透析，而甲潑龍組僅為57%(P=0.008)。兩組的病死率及嚴(yán)重副反應(yīng)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)也推薦在ANCA相關(guān)性血管炎嚴(yán)重累積腎臟時(shí)(血肌酐＞500μmol/L)，TPE聯(lián)合口服環(huán)磷酰胺和潑尼松一起使用，更有利于腎功能的恢復(fù)。但這一治療措施是否能夠提高存活率還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。此外，也有文獻(xiàn)報(bào)道在AN-CA相關(guān)急進(jìn)性腎炎伴彌漫性肺出血的患者中使用TPE也能獲得良好的療效，因此，ASFA在2010年的指南中也將其納入Ⅰ類(lèi)疾病的范疇［4］。然而，近期發(fā)表的Wladimir等［5］的研究對(duì)32例ANCA相關(guān)性韋格納肉芽腫的患者采用標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制劑治療(潑尼松和CTX)，并隨機(jī)分配至加用或不加用TPE治療組，3個(gè)月后再次隨機(jī)分組為CTX或環(huán)孢素A維持治療9個(gè)月，隨訪5年，發(fā)現(xiàn)TPE組在1、3、12個(gè)月及5年的腎臟存活率顯著高于對(duì)照組，多因素分析顯示在肌酐＞250μmol/L時(shí)，TPE即顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。

1.2腎移植后抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)

腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制多種多樣，過(guò)去多關(guān)注于T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫。受者預(yù)先存在的或移植后產(chǎn)生的供體特異性抗體(DSA)，可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)超急性或急性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)(AMR)，AMR可發(fā)生于不到10%的腎移植受者。目前AMR的診斷已經(jīng)有了比較明確的標(biāo)準(zhǔn)。AMR的治療主要包括了增加免疫抑制劑的劑量，加用利妥昔單抗、TPE、丙種球蛋白(IVIG)，重癥患者可行脾切除術(shù)，移植腎1年存活率為70%左右。Nicole等［6］的回顧性研究中，9例確診移植后AMR的患者接受TPE聯(lián)合IVIG治療，1例受者移植腎失功能，另外8例受者隨訪1年后的血清肌酐平均值為159μmol/L。Rudi-ger等［7］回顧性分析杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院腎移植術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)發(fā)生AMR患者的移植腎2年存活率較發(fā)生急性細(xì)胞排斥反應(yīng)的患者低，而AMR患者接受TPE和IVIG治療后，移植腎存活率提高。Lefaucheura等［8］對(duì)發(fā)生AMR的腎移植患者采用單獨(dú)大劑量靜脈注射IVIG治療以及TPE、IVIG和抗CD20單克隆抗體(利妥昔)聯(lián)合的治療方案，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療方案能更有效地降低DSA濃度，也更有利于移植腎的長(zhǎng)期存活(36個(gè)月存活率＞90%)。在新的指南中，腎移植后AMR已被歸為Ⅰ類(lèi)疾病，早期診斷、積極使用TPE的同時(shí)應(yīng)聯(lián)合IVIG、利妥昔單抗等治療方案，才能達(dá)到理想的治療效果［4］。

1.3局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)

復(fù)發(fā)FSGS患者接受腎移植后短期內(nèi)復(fù)發(fā)率約為10%，兒童可高達(dá)50%，F(xiàn)SGS復(fù)發(fā)的主要表現(xiàn)為蛋白尿，可達(dá)腎病水平。引起FSGS復(fù)發(fā)的原因并不完全清楚，可能與循環(huán)中一種分子質(zhì)量約為50ku的“滲透因子”有關(guān)，該因子損傷腎小球?yàn)V過(guò)屏障，能造成白蛋白的大量滲漏，從而引起腎臟受損。個(gè)案報(bào)道指出，TPE聯(lián)合免疫抑制治療可使移植后FSGS復(fù)發(fā)的患者達(dá)到完全緩解，停TPE后病情發(fā)生反跳，再次使用TPE仍能顯效［9］。有學(xué)者在FSGS患者腎移植術(shù)后24h蛋白尿＞1g時(shí)實(shí)行TPE，隨訪10個(gè)月后發(fā)現(xiàn)蛋白尿下降74%。Gabriella等［10］的回顧性研究顯示，TPE聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)藥物可使80%的FSGS復(fù)發(fā)患者達(dá)到部分或完全緩解。

因此，在2010ASFA血漿置換指南中，腎移植術(shù)后FSGS復(fù)發(fā)已成為Ⅰ類(lèi)疾病，值得強(qiáng)調(diào)的是，TPE的治療必須與激素及免疫抑制劑相結(jié)合，并盡可能早期干預(yù)，以減緩甚至?xí)和Ｒ浦材I損傷的進(jìn)程［4］。

1.4腎移植前脫敏治療

部分腎移植受者預(yù)先存在抗供體特異性抗體(DSA)，移植后可發(fā)生抗體介導(dǎo)的嚴(yán)重排斥反應(yīng)，此類(lèi)受者稱(chēng)為致敏受者，抗體產(chǎn)生的原因主要包括輸血、妊娠、先前接受過(guò)器官移植等。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者將研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)的高危受者術(shù)前脫敏治療上，從而將TPE的使用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。脫敏方案多種多樣，過(guò)去主要包括了TPE聯(lián)合巨細(xì)胞病毒免疫球蛋白方案和大劑量IVIG方案。Thielke等［11］對(duì)16例致敏受者在計(jì)劃移植前1周開(kāi)始使用以TPE和低劑量IVIG為基礎(chǔ)的脫敏方案，其中12例受者配型轉(zhuǎn)陰并成功移植，術(shù)后1周繼續(xù)TPE和IVIG治療，患者及移植腎1年存活率達(dá)100%。Stegall等［12］的研究比較了大劑量IVIG和TPE、小劑量IVIG、利妥昔三者聯(lián)合方案在高DSA受者中的療效，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組配型轉(zhuǎn)陰率明顯提高，且移植后排斥反應(yīng)發(fā)生率顯著降低。該研究還發(fā)現(xiàn)，部分對(duì)單獨(dú)使用IVIG無(wú)反應(yīng)的受者接受TPE治療后，交叉配型可轉(zhuǎn)陰，提示對(duì)于IVIG無(wú)反應(yīng)的受者，TPE可作為補(bǔ)充脫敏方案，但兩種方案都不能完全預(yù)防移植后排斥免疫的發(fā)生。由于目前抗體檢測(cè)手段多種多樣，且各脫敏方案的療效并沒(méi)有大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的比較，因而，移植前脫敏治療并未列為新指南的Ⅰ類(lèi)疾?。?］，但在臨床應(yīng)用中，特別是對(duì)高致敏受者進(jìn)行脫敏治療，TPE聯(lián)合IVIG的方案值得臨床醫(yī)生的關(guān)注。

2TPE在非腎臟疾病中的應(yīng)用

2.1急性肝衰竭(ALF)

ALF可發(fā)生于無(wú)基礎(chǔ)肝病的患者(也稱(chēng)為爆發(fā)性肝衰竭，F(xiàn)HF)，也可能發(fā)生于慢性肝臟疾病的患者，病因主要包括病毒性肝炎、肝毒性藥物、自身免疫性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃缘龋∷缆蔬_(dá)50%～90%。部分ALF可自發(fā)緩解，而病毒、藥物引起的ALF預(yù)后較差，以支持治療為主，最終需行肝移植。肝豆?fàn)詈俗冃允且环N常染色體隱性遺傳病，幾乎不會(huì)自發(fā)緩解，病例報(bào)道指出TPE可緩解肝豆?fàn)詈俗冃砸鸬腇HF，使患者病情穩(wěn)定并最終接受肝移植治療。Biancofiore等［13］對(duì)5例ALF患者行TPE聯(lián)合連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)治療，患者血管活性藥物的使用迅速減少，血膽紅素、血氨、乳酸、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)等指標(biāo)迅速下降，1例患者自發(fā)緩解，其余4例患者均成功接受肝移植。Akdogan等［14］回顧性分析39例ALF患者的資料，發(fā)現(xiàn)TPE可顯著改善凝血功能障礙及肝功能檢查的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，提示TPE可作為ALF患者自發(fā)緩解或接受肝移植前的有效支持手段。目前對(duì)于TPE在ALF中的應(yīng)用仍缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)，且TPE的治療時(shí)機(jī)及劑量也存在較大的爭(zhēng)議，因此除Wilson'病引起的ALF外，其他原因的ALF并沒(méi)有被列為T(mén)PE治療的Ⅰ類(lèi)疾病，但在難以控制的ALF患者中，為肝移植爭(zhēng)取時(shí)間，TPE也是值得推薦的輔助治療手段。

2.2膿毒血癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)

促炎和抗炎細(xì)胞因子的大量釋放，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，已成為膿毒血癥導(dǎo)致MODS的公認(rèn)機(jī)制。

目前膿毒血癥的治療方法多種多樣，但病死率仍然居高不下。血液凈化技術(shù)已廣泛應(yīng)用于膿毒血癥的治療中，TPE能非選擇性地去除多種毒素及致病物質(zhì)，補(bǔ)充補(bǔ)體、凝血因子等有利物質(zhì)，從而調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫平衡及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。Rolf等［15］將106例膿毒血癥患者隨機(jī)分為一般治療組和TPE治療組，兩組的28d全因病死率分別為53.8%和33.3%(P＜0.05)，盡管采用多元回歸分析方法兩組病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TPE作為膿毒血癥的輔助治療手段得到了廣泛關(guān)注。Bernd等［16］的回顧性分析指出TPE聯(lián)合常規(guī)治療能顯著提高彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)合并MODS患者的存活率。T

rung等［17］對(duì)10例MODS兒童中的研究顯示，TPE可改善疾病嚴(yán)重程度，提高存活率。然而MODS的原發(fā)病多種多樣，近年來(lái)也缺乏多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，使得TPE在膿毒血癥和MODS中的應(yīng)用還存在差異，也并沒(méi)有被ASFA常規(guī)推薦，但作為最徹底的血液凈化技術(shù)，TPE在該領(lǐng)域的治療作用值得進(jìn)一步研究。

2.3系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

Rolf等［18］的長(zhǎng)期前瞻性研究提示環(huán)孢素A聯(lián)合間斷TPE，可顯著改善SLE患者的臨床癥狀。Michael［19］回顧性分析26例累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的SLE患者，接受TPE或TPE聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療后，76%患者癥狀改善，13%患者病情穩(wěn)定，其余11%患者病情進(jìn)展。病例報(bào)道也指出在SLE合并肺出血時(shí)加用TPE可迅速緩解臨床癥狀。提示在重癥SLE或難治性SLE的患者中，TPE是有效的輔助治療手段。有研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，加用TPE并不改變SLE合并狼瘡腎炎患者的臨床結(jié)局。因而目前TPE并未常規(guī)應(yīng)用于狼瘡腎炎的治療。