腹膜透析與其影響要素

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隨著腹膜透析技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹膜透析患者的生存時(shí)間與血液透析患者接近，甚至在透析初始的1～2年優(yōu)于血液透析患者［1］，它作為腎臟替代治療的主要方式之一已被越來(lái)越多的患者所接受。除了持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)，近年來(lái)自動(dòng)腹膜透析(APD)有明顯增加的趨勢(shì)，成為CAPD治療的很好補(bǔ)充形式。本研究旨在探討腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能對(duì)APD充分性的影響。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

北京大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科因慢性腎衰竭行穩(wěn)定腹膜透析的患者共101例。其中，2009年1月至12月因各種原因住院行APD治療的患者14例。APD前后3個(gè)月內(nèi)無(wú)腹膜炎及其他感染，無(wú)急性心、腦血管并發(fā)癥，無(wú)惡性腫瘤及嚴(yán)重肝功能障礙。

1.2研究方法

回顧性總結(jié)每例患者行APD治療時(shí)透析充分性指標(biāo)以及入院前3個(gè)月內(nèi)CAPD治療的透析充分性指標(biāo)，并收集APD前后1個(gè)月內(nèi)腹膜平衡試驗(yàn)的結(jié)果。

1.2.1CAPD治療方案

患者均使用Baxter公司腹透液，鈣離子濃度為1.75mmol/L，鉀離子濃度為0。CAPD透析劑量根據(jù)患者殘余腎功能、體表面積及患者耐受度制定，在6.4～8L/d之間。治療時(shí)留取24h腹透液及尿液，次日晨留取血標(biāo)本，分別檢測(cè)尿素氮、肌酐，計(jì)算超濾量及透析充分性［尿素清除指數(shù)(KT/V)和內(nèi)生肌酐清除率(Ccr/w)］。

1.2.2APD治療方案

連續(xù)行APD治療至少3d，腹透液葡萄糖濃度與原CAPD時(shí)保持一致，鈣離子濃度為1.75mmol/L，鉀離子濃度為0。APD處方為:NIPD方式，總劑量9L/d，每周期存腹1L，總治療時(shí)間第1天、第2天、第3天分別為10h、12h和14h。分別留取第1、3天的腹透液及尿液，第2、4天晨抽血，同時(shí)檢測(cè)血、尿及腹透液尿素氮、肌酐等，分別計(jì)算總治療時(shí)間10h和14h的超濾量及透析充分性(KT/V及Ccr/w)。

1.2.3腹膜平衡試驗(yàn)

行標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)。將腹膜功能按照4h透出液肌酐/血漿肌酐濃度比值(D/P)的結(jié)果分為高轉(zhuǎn)運(yùn)(0.81～1.03)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)(0.65～0.80)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)(0.50～0.64)和低轉(zhuǎn)運(yùn)(0.34～0.49)4類(lèi)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況

14例腹膜透析患者進(jìn)入本研究，其中男2例，女12例;年齡平均(68.4±9.1)歲;透析時(shí)間平均(13.2±8.9)個(gè)月;原發(fā)病中糖尿病腎病者占50%，慢性腎小球腎炎、慢性腎小管間質(zhì)性腎病各占21.4%。有殘余腎功能(尿量大于100mL/d)者8例。平均血紅蛋白(109.7±14.4)g/L、平均血白蛋白(33.2±5.7)g/L、平均血鈣(2.30±0.20)mmol/L、血磷(1.44±0.40)mmol/L，14例患者均無(wú)電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。納入研究的14例患者中，8例因?yàn)楦共筐蕖?例因?yàn)楦雇敢簼B漏，2例由于胸腹瘺入院，行小劑量臥位APD治療以減低腹腔壓力。

2.2APD和CAPD透析充分性比較

際透析液總劑量APD較CAPD高19.0%。兩種模式每日超濾量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但APD總KT/V較CAPD下降14.9%;總Ccr/w較CAPD下降27.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

2.3腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能對(duì)

APD治療充分性的影響納入本研究的14例腹膜透析患者，13例行腹膜平衡試驗(yàn)，結(jié)果低轉(zhuǎn)運(yùn)1例，低平均轉(zhuǎn)運(yùn)6例，高平均轉(zhuǎn)運(yùn)5例，高轉(zhuǎn)運(yùn)1例。將高轉(zhuǎn)運(yùn)和高平均轉(zhuǎn)運(yùn)者合并統(tǒng)計(jì)，將低轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)者合并統(tǒng)計(jì)。高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)者每日超濾量、總KT/V和總Ccr/w在兩種治療模式間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)者每日超濾量、總KT/V兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但APD的總Ccr/w較CAPD明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

2.4延長(zhǎng)存腹時(shí)間對(duì)APD充分性的影響

見(jiàn)表4。

延長(zhǎng)存腹時(shí)間后，超濾量、總Ccr/w不變，但總KT/V有增加的趨勢(shì)(P=0.054)。其中高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)者總超濾量、總KT/V、總Ccr/w差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者透析總KT/V提高15.2%，總Ccr/w提高18.1%。

3討論

人們關(guān)于腹膜透析充分性的爭(zhēng)論從未停止。雖然，目前幾乎所有人都承認(rèn):充分性應(yīng)包括小分子溶質(zhì)和水分的清除、酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)、炎癥、心血管風(fēng)險(xiǎn)、礦物質(zhì)骨代謝以及中分子溶質(zhì)清除等多個(gè)方面［2］。但是，研究最深入且最容易量化的指標(biāo)還是小分子溶質(zhì)和水分的清除。

著名的CANUSA研究后，2000年發(fā)表的K/DOQI關(guān)于腹膜透析充分性指南中，將CAPD患者最低KT/V定為2.0，Ccr/w定為50L/w(低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)者)和60L/w(高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)者)［3］。

并通過(guò)理論推理建議:以APD行夜間間歇腹膜透析(NIPD)時(shí)，KT/V應(yīng)不小于2.2，Ccr/w應(yīng)不小于66L/w。但僅2年后，ADEMEX研究發(fā)表，提示CAPD患者努力提高Ccr/w致60L/w以上，并不能提高患者的長(zhǎng)期生存［4］。NECOSAD研究也得到相似的結(jié)論［5］。來(lái)自中國(guó)香港的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究甚至顯示，低KT/V(1.5～1.7)組、中KT/V(1.7～2.0)組和高KT/V(＞2.0)組2年生存率相似［6］。

這些都對(duì)2000年的K/DOQI指南提出了挑戰(zhàn)。重新解讀CANUSA的研究結(jié)果揭示，能夠影響PD患者預(yù)后的是殘腎的肌酐清除率，而非腹膜的肌酐清除率［7］。所以，2005年后，幾乎所有的指南都對(duì)PD小分子溶質(zhì)清除充分性的指標(biāo)做出調(diào)整。K/DOQI(2006年版)推薦無(wú)論是否有殘腎功能，最低可接受的總KT/V為1.7［8］。因?yàn)橛嘘P(guān)APD充分性和預(yù)后的資料十分有效，指南沒(méi)有單獨(dú)提出APD充分性的達(dá)標(biāo)數(shù)值。與之類(lèi)似，歐洲最佳實(shí)踐指南(EBPG)也將總KT/V1.7視為最低標(biāo)準(zhǔn)，并指出APD的KT/V目標(biāo)不必更高，但應(yīng)同時(shí)滿(mǎn)足Ccr/w不低于45L/w才可視為達(dá)標(biāo)［9］。另外，還提出了水分清除的目標(biāo)值為1.0L/d。2006年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)(ISPD)發(fā)表了溶質(zhì)、水清除目標(biāo)，其中小分子溶質(zhì)清除充分性目標(biāo)與EBPG相同［10］。

APD方案千變?nèi)f化，本研究使用的是臨床較常用的NIPD方式，常用于出現(xiàn)與腹腔壓力增高相關(guān)的并發(fā)癥，如疝(發(fā)生率可達(dá)9%～32%［11］)、胸腹瘺、腹透液滲漏的患者，還用于插管后需立即開(kāi)始透析的患者。

通過(guò)研究我們發(fā)現(xiàn)，在水清除方面這種APD與傳統(tǒng)CAPD效果相當(dāng);但在小分子溶質(zhì)的清除方面，此APD模式僅相當(dāng)于CAPD的73%～85.1%。這與早期的研究結(jié)果:NIPD患者血磷、血肌酐、血鉀均明顯高于CAPD相印證［12］。這種結(jié)果可能與APD每次存腹時(shí)間短，溶質(zhì)交換不充分有關(guān)，因?yàn)楫?dāng)延長(zhǎng)了存腹時(shí)間，無(wú)論是KT/V，還是Ccr/w均有一定程度的提高。然而，本研究中APD時(shí)平均周KT/V達(dá)77/w、周Ccr達(dá)46.6L/w，均已超過(guò)指南中的最低可接受值，說(shuō)明此種APD方式可以滿(mǎn)足PD小分子溶質(zhì)清除的最低要求。但根據(jù)腹膜功能進(jìn)行的亞組分析顯示:腹膜功能為低、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者行此APD時(shí)充分性不能達(dá)標(biāo)。這一結(jié)果再次印證了腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能偏低的患者不適合短時(shí)間存腹的透析方式。因此，當(dāng)這組患者出現(xiàn)腹腔壓力增高相關(guān)并發(fā)癥，需行小劑量NIPD時(shí)，需盡量延長(zhǎng)總治療時(shí)間或增加透析液劑量。

NIPD的總治療時(shí)間一般在10h左右，最長(zhǎng)不超過(guò)14h，否則將影響患者日間活動(dòng)。在總透析劑量一定的情況下，如何根據(jù)腹膜功能選擇合適的存腹時(shí)間，是本研究試圖回答的另一問(wèn)題。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者延長(zhǎng)存腹時(shí)間可提高小分子溶質(zhì)的清除，因此，其總治療時(shí)間宜盡量延長(zhǎng)。而高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者延長(zhǎng)存腹時(shí)間，水分和小分子溶質(zhì)的清除效果無(wú)差異，可根據(jù)患者作息習(xí)慣自由掌握于10～14h之間。

總之，目前我國(guó)大多數(shù)APD機(jī)由醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)，主要用于出現(xiàn)腹內(nèi)壓增高相關(guān)并發(fā)癥患者的過(guò)渡性治療。本研究證實(shí):這種常用的小劑量APD(NIPD)透析方式可基本滿(mǎn)足小分子溶質(zhì)和水分清除需要。但它更適合腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)的患者。而低轉(zhuǎn)運(yùn)或低平均轉(zhuǎn)運(yùn)者可通過(guò)延長(zhǎng)存腹時(shí)間或增加透析劑量改善小分子溶質(zhì)的清除。