國外醫(yī)療保險立法的啟示

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1883年，德國通過了《工人法定醫(yī)療保險法》，成為世界上最早實行社會醫(yī)療保險制度的國家。德國的社會醫(yī)療保險制度由法定疾病保險體系和私人疾病保險體系組成，其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照行業(yè)、職業(yè)、地區(qū)分為七大類，共二百五十余家醫(yī)療保險局（基金會或公司），其中，存在著條塊分割、缺乏協(xié)調(diào)合作、效率較低等問題。1992年，德國頒布了《醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)改革法》，開始對醫(yī)療保險體制進(jìn)行大規(guī)模重組。1996年通過了《法定醫(yī)療保險重構(gòu)法》，允許投保人自由選擇疾病基金。2004年通過了《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》，建立了全國性的醫(yī)療衛(wèi)生基金并引入風(fēng)險平衡機(jī)制。德國的市場競爭一體化路徑主要內(nèi)容包括：（1）允許投保人自由選擇法定疾病保險機(jī)構(gòu)，通過競爭促進(jìn)疾病基金的經(jīng)營效率，并間接影響醫(yī)療服務(wù)市場。目前，德國更換疾病基金的被保險人人數(shù)逐年增加，年平均轉(zhuǎn)換率已達(dá)到了5%﹝2﹞。（2）建立醫(yī)?；鸬耐顺鰴C(jī)制，允許所有的保險機(jī)構(gòu)（包括跨類）自由合并﹝3﹞。由于市場競爭的增強(qiáng)，導(dǎo)致大量規(guī)模較小的手工業(yè)疾病基金、地方性疾病基金和企業(yè)基金等中小型疾病基金被大型疾病基金兼并重組?！?989年，德國有超過1.2萬家法定醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，近年由于合并等原因大幅減少，到2004年只剩下二百五十余家，目前還有六大類一百九十三家，而且還在不斷減少，預(yù)計2015年將剩下不到五十家”﹝4﹞。（3）為避免參保人的逆向選擇，為其創(chuàng)造公平的競爭環(huán)境，一方面，建立了全國性醫(yī)療衛(wèi)生基金，取消了法定醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)自我收繳管理醫(yī)療保險費的財政主權(quán)﹝5﹞，由醫(yī)療衛(wèi)生基金通過轉(zhuǎn)移支付的方式對保費進(jìn)行配置；另一方面，建立了“財政風(fēng)險平衡機(jī)制”，對不同基金之間的風(fēng)險結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)節(jié)。從實際效果來看，自2003年起保費收入已略高于支出，基本實現(xiàn)了收支平衡，同時基金的集中度大幅提高，降低了運行風(fēng)險。但問題在于，由于競爭所導(dǎo)致的風(fēng)險甄別、廣告等費用增加了，造成管理成本上升，費用與改革前相比增長了近50%﹝2﹞。從長遠(yuǎn)來看，競爭有可能使管理成本降低，運營效率有所提升。

以日本為例，1922年，日本頒布了《健康保險法》，成為亞洲最早實行醫(yī)療社會保險的國家，并在1961年建立了“全民皆保險”的醫(yī)療保險制度。日本健康保險由職域保險和地域保險兩大體系構(gòu)成。“政府掌管的健康保險由社會保險廳負(fù)責(zé)運營，組合健康保險由單一企業(yè)或同類復(fù)數(shù)企業(yè)主組織的健保組合負(fù)責(zé)運營，2007年共有1561個保險者。市町村國保由市町村負(fù)責(zé)運營，2007年共有1835個保險者”﹝6﹞。由不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運營的醫(yī)療保險制度，不僅保險費率有差別，而且財政收支狀況也有差異，同時，也帶來了財務(wù)風(fēng)險增加、多頭管理、制度不公平等嚴(yán)重問題。日本政府遂通過歷次修法予以改革以實現(xiàn)一體化，具體改革內(nèi)容包括：（1）提高國民健康保險待遇。降低個別組織的健康保險待遇以縮小不同組織間的差距，如1984年修訂了《健康保險法》，將被雇傭者的待遇給付從發(fā)生額的100%降為80%，對健康保險相比國民健康保險過高的醫(yī)療給付待遇進(jìn)行了重大修改﹝7﹞。（2）對都道府縣的保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合以提高基金運營效率。如鼓勵組合健康保險在全國范圍內(nèi)通過合并與改組以建立跨行業(yè)、跨企業(yè)的地區(qū)性組合健康保險機(jī)構(gòu)。市町村國家健康保險在地區(qū)內(nèi)進(jìn)行業(yè)務(wù)擴(kuò)展，以實現(xiàn)資源共享，發(fā)揮整體管理和運營優(yōu)勢﹝8﹞。（3）建立保險財政調(diào)劑制度。1988年，日本修訂了《國民健康保險法》，建立了保險財政調(diào)劑制度，從各市町村提取相當(dāng)于醫(yī)療費發(fā)生額10%的資金建立調(diào)劑基金，平衡地區(qū)間的財務(wù)負(fù)擔(dān)﹝9﹞。從實際效果來看，日本的醫(yī)療保險一體化改革，雖歷經(jīng)半個多世紀(jì)，但效果不是十分明顯﹝7﹞。

我國醫(yī)療保險基金及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一體化一直采用的是行政干預(yù)路徑，即通過行政命令的方式合并不同的醫(yī)保項目，如天津、重慶、青海、寧夏等地先后出臺地方性法規(guī)、規(guī)章、政策性文件，合并新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化制度。這樣做雖然提高了基金的集中度，增強(qiáng)了基金的穩(wěn)定性，但集中在兩個、甚至一個經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)市場和法定醫(yī)療保險市場中就形成了雙重壟斷地位。由于組織的自利性、信息不對稱以及契約的不完備等因素，使其可以通過費用轉(zhuǎn)嫁等方式維護(hù)自身利益以實現(xiàn)巨額基金結(jié)余，進(jìn)而將費用控制難題交給患者，或者控制醫(yī)療服務(wù)價格，最終影響醫(yī)療水平的提升。而一旦出現(xiàn)虧空，無異于“將雞蛋放到一個籃子里”，大而不能倒，最終將國家或地方財政拖入“福利泥潭”。另外，從給付行政的發(fā)展方向看“，相對于傳統(tǒng)上國家、權(quán)力及階層制為其特征，行政改革之趨勢向市場交換及追求利潤、連帶或相互援助為特色之非營利組織，或政府與民間共同出資成立之事業(yè)體發(fā)展。供給體制亦朝向市場化、契約化，使供給主體不限于古典公營造物之組織形式，組織上及任務(wù)上，采取與私人協(xié)力之模式而呈現(xiàn)多樣化”﹝10﹞。因此，筆者認(rèn)為，引入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)競爭機(jī)制，允許參保人自由選擇醫(yī)?；鸾M織，建立多元自治的經(jīng)辦體制，應(yīng)作為我國醫(yī)療保險一體化路徑的選擇之一。

突出強(qiáng)制參保，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面

我國《社會保險法》在第84條規(guī)定，對用人單位要求強(qiáng)制參加社會保險，但對于無用人單位的非正規(guī)就業(yè)人群是否強(qiáng)制參保并未涉及。從政策上看，非正規(guī)就業(yè)的農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民采用自愿參加的方式，符合其收入不固定、來源多樣化的實際。然而，在自愿參加逐年繳費的原則下，健康的居民多不愿參保，而疾病風(fēng)險大的居民則踴躍參加，進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重的“逆向選擇”問題，這就為基金安全留下隱患。從征繳程序上看，基層政府逐年動員宣傳、上門收繳，不僅工作難度大而且籌資成本高。因此，雖然近幾年參合率一直在穩(wěn)步上升，但并沒有可持續(xù)發(fā)展的制度保障，強(qiáng)制參保還是自愿參保的爭論不絕于耳。

在社會保險業(yè)的發(fā)展歷程中，最早的“俾斯麥?zhǔn)健鄙鐣t(yī)療保險制度以“團(tuán)體性”為特征，僅以職業(yè)團(tuán)體的在職員工作為強(qiáng)制保險對象，于是，國民中若干個體一開始就成為醫(yī)保制度的漏網(wǎng)之魚。因此，保障遺漏在醫(yī)保體系之外的未加保人群就成為醫(yī)保制度一體化過程中的主要目標(biāo)，而實現(xiàn)這一目標(biāo)的方式則是由政府通過補(bǔ)貼強(qiáng)制保障全民參加醫(yī)療保險，使醫(yī)療保險制度的社會適當(dāng)性性格愈形增加，這就在整體的保險制度運作上轉(zhuǎn)向強(qiáng)烈的福利傾向?！耙环矫嬖诒苊獗ｋU產(chǎn)生‘逆選擇’的情形，避免形成弱勢保險的現(xiàn)象，一方面借此達(dá)到風(fēng)險分?jǐn)傄约八弥胤峙涞睦硐搿暴z11﹞。如德國在2006年之前，法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險都沒有向因失業(yè)、離婚等原因喪失醫(yī)療保險的人群提供保障的義務(wù)，因而無醫(yī)療保障人群數(shù)量逐年增加，到2006年9月，德國約有二十萬人完全沒有醫(yī)療保障。2006年10月，德國通過了《法定醫(yī)療保險強(qiáng)化競爭法案》，強(qiáng)制德國所有人均月收入低于4050歐元，或者年收入低于48600歐元的公司雇員或其他領(lǐng)域工作人員必須參加法定醫(yī)療保險﹝12﹞。2009年，德國歷史上第一次實現(xiàn)了全民疾病保險，對已有一百二十多年歷史的俾斯麥模式來說是一次革命性舉措﹝13﹞。而在此之前，日本于1958年修改了《國民健康保險法》，將任意保險改為強(qiáng)制保險，至1961年4月，實現(xiàn)了國民皆保險的目標(biāo)。韓國在2000年7月開始實施強(qiáng)制性的全民健康保險。而荷蘭則根據(jù)新修訂的《醫(yī)療保險法》，從2006年1月1日起，除拒服兵役者以及現(xiàn)役軍人外，荷蘭所有公民以及主要收入來源于荷蘭的非荷蘭公民都要參加醫(yī)療保險。對于推行商業(yè)醫(yī)療保險型醫(yī)療保障模式的美國，根據(jù)2010年《患者保護(hù)與平價醫(yī)療法案》，每一名美國公民必須投保，否則將面臨每年至少695美元罰款；雇用超過50名員工的企業(yè)必須向員工提供醫(yī)保，否則處以每名員工2000美元罰金。2012年6月28日，聯(lián)邦最高法院對全國獨立企業(yè)聯(lián)盟訴西貝利厄斯案以5∶4投票結(jié)果作出判決，明確了強(qiáng)制參加醫(yī)保是合憲的。綜上可見，強(qiáng)制參保是醫(yī)療保險制度發(fā)展的大勢所趨。從社會保險法的學(xué)理來看，強(qiáng)制參保的依據(jù)在于社會適當(dāng)性原則，所得多者多繳費，低收入者則由政府轉(zhuǎn)移支付來平衡此項負(fù)擔(dān)。筆者認(rèn)為，由于我國非正規(guī)就業(yè)人群、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民三者本身非法律概念，其中既有高所得者如華西村民，其收入遠(yuǎn)勝過城鎮(zhèn)職工，亦有廣大中西部地區(qū)農(nóng)村居民無力負(fù)擔(dān)保費的，因此，在沒有準(zhǔn)確收入界定下補(bǔ)貼抑或強(qiáng)制勢必兩難，所以，問題解決的關(guān)鍵在于收入的合理界定。而在現(xiàn)行團(tuán)體性醫(yī)保向全民性醫(yī)保過渡階段、收入界定機(jī)制不完善情況下，為避免強(qiáng)制參保誤傷弱勢群體，可參考《刑訴法》“存疑有利于被告”原則，采用有利于弱勢群體的自愿參保原則，隨后逐漸過渡到強(qiáng)制參保，不斷擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面。

整合部門資源，明確主管醫(yī)保事業(yè)的責(zé)任主體

在我國，根據(jù)國務(wù)院的“三定”方案，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由人力資源和社會保障部門管理，兩個部門職能相似，卻分別管理著城鄉(xiāng)醫(yī)保，這不僅造成了管理資源的浪費，而且還造成了居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補(bǔ)貼的不良后果。據(jù)2012年審計署的《新農(nóng)合醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金審計情況》，截至2011年年底，547.64萬人在三項居民醫(yī)保間重復(fù)參保，財政多補(bǔ)貼了9.23億元。由此，成都、重慶、寧夏、天津等地開始整合管理資源，將衛(wèi)生部門的管理職能合并到人力資源與社會保障部門，以建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險主管機(jī)構(gòu)。然而，衛(wèi)生部門和人社部門在醫(yī)保管理方面各有優(yōu)勢，人社部門管理的優(yōu)勢在于在保費的征繳、管理和運行方面有豐富的實踐經(jīng)驗，衛(wèi)生部門的優(yōu)勢在于長期從事醫(yī)療系統(tǒng)的管理和衛(wèi)生政策的制定，掌握著醫(yī)療服務(wù)相關(guān)專業(yè)知識，便于有效控制醫(yī)療費用和服務(wù)質(zhì)量。由哪個部門主管更有利于醫(yī)保的發(fā)展，理論上仍是各執(zhí)一詞，爭執(zhí)不下。

從國外醫(yī)療保險一體化改革的進(jìn)程來看，衛(wèi)生行政管理職能和社會保障管理職能出現(xiàn)整合趨勢。2001年，日本將厚生省與勞動省合并成立厚生勞動省，擔(dān)負(fù)醫(yī)療保障、國民健康等職責(zé)；2002年，德國將勞動和社會政策部的社會保障職能與衛(wèi)生部合并，組建成新的衛(wèi)生和社會保障部；意大利則在2008年將衛(wèi)生部和勞動與社會保障部合并成立勞動、衛(wèi)生與社會政策部，綜合管理各項社會保障職責(zé)。據(jù)統(tǒng)計，在人類發(fā)展指數(shù)較高并建立了法定醫(yī)療保障制度的55個國家或地區(qū)中，有37個國家或地區(qū)（占67.3%）是將醫(yī)療保障（或加上工傷保險等）與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交由一個部門統(tǒng)籌管理的。此外，經(jīng)合組織中83.3%的成員國，以及7國集團(tuán)的全部成員國，也都是實行醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)籌管理體制的﹝14﹞。由此，鑒于世界各國衛(wèi)生行政管理職能和社會保障管理職能出現(xiàn)整合的趨勢，結(jié)合我國現(xiàn)行“大部制”改革，建議合并衛(wèi)生部門與人社部門，建立衛(wèi)生與社會保障部，以明確公民健康權(quán)的責(zé)任主體，協(xié)調(diào)醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)政策，同時將管理成本內(nèi)部化，避免部門之間的推諉與扯皮。

綜上所述，隨著社會醫(yī)療保險制度從“團(tuán)體性”走向“全民性”，醫(yī)保制度的一體化成為各國的共同目標(biāo)，在這一轉(zhuǎn)型的歷史進(jìn)程中，原有的保險機(jī)制逐漸淡出，福利傾向日漸明顯，這就給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人和主管機(jī)構(gòu)制度建設(shè)帶來深刻變化。結(jié)合我國醫(yī)改的實際情況，應(yīng)引入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)競爭機(jī)制、完善居民收入界定、推動管理職能整合等，以加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度一體化發(fā)展的步伐。（本文作者：馬瑞霞、曹克奇 單位：山西大學(xué)商務(wù)學(xué)院、山西大學(xué)）