肺炎疫情期間發(fā)熱門診藥學(xué)服務(wù)模式
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摘要:目的結(jié)合病毒肺炎(簡(jiǎn)稱肺炎)疫情防控特點(diǎn)，探討醫(yī)院發(fā)熱門診開展藥學(xué)服務(wù)的工作模式。方法回顧整理肺炎疫情防控期間發(fā)熱門診的藥學(xué)服務(wù)工作，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果與結(jié)論醫(yī)院發(fā)熱門診在疫情防控第一時(shí)間實(shí)施電子處方，采取崗前培訓(xùn)、醫(yī)師診療系統(tǒng)藥學(xué)信息服務(wù)支持、推進(jìn)發(fā)熱門診實(shí)時(shí)互動(dòng)審方、探索通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)患者離院后藥學(xué)服務(wù)延伸等有力措施，推動(dòng)發(fā)熱門診藥學(xué)服務(wù)工作的深入開展，保障了發(fā)熱門診患者用藥安全性和有效性。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+診療”模式的迅速興起，“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”平臺(tái)亟待建立。
關(guān)鍵詞:病毒肺炎;發(fā)熱門診藥房;疫情防控;藥學(xué)服務(wù);合理用藥;互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療
2019年12月底，病毒肺炎(簡(jiǎn)稱肺炎)疫情暴發(fā)后，迅速蔓延至全國(guó)。抗擊肺炎疫情期間，醫(yī)院發(fā)熱門診發(fā)揮了至關(guān)重要的“哨兵“作用。我院是一所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，也是上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院。針對(duì)此次疫情，我院發(fā)熱門診迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，開展24小時(shí)輪班工作模式，來(lái)自多個(gè)科室的醫(yī)護(hù)人員迅速進(jìn)入發(fā)熱門診抗疫一線支援。現(xiàn)對(duì)該階段發(fā)熱藥房藥學(xué)服務(wù)工作實(shí)踐情況進(jìn)行回顧整理，結(jié)合此次肺炎疫情特殊時(shí)期的防控特點(diǎn)，總結(jié)探討我院發(fā)熱門診開展的藥學(xué)服務(wù)工作，并結(jié)合目前推行的“互聯(lián)網(wǎng)+診療服務(wù)”模式，探索我院未來(lái)藥學(xué)服務(wù)工作的方向。現(xiàn)報(bào)道如下。
1背景
肺炎疫情發(fā)生前，我院發(fā)熱門診的醫(yī)護(hù)人員基本固定，均來(lái)自感染科。醫(yī)師對(duì)感染性疾病如上呼吸道感染、肺炎等診療用藥方案較熟悉，藥物的選擇及應(yīng)用均較合理。肺炎疫情防控期間，發(fā)熱門診開展24小時(shí)輪班工作模式，每日接待患者的數(shù)量為往年同期的數(shù)十倍;感染科、呼吸科任務(wù)繁重，醫(yī)護(hù)人員均投入本科室患者的救治過(guò)程。發(fā)熱門診由其他各內(nèi)科的醫(yī)護(hù)人員輪流支援，每個(gè)小組由3名醫(yī)師及6名護(hù)士組成，早、中、晚三班輪換，每14天輪換新的一組醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)護(hù)人員來(lái)自多個(gè)科室，藥師來(lái)自藥劑科多個(gè)部門。
2工作實(shí)踐中存在的問(wèn)題
2．1醫(yī)護(hù)人員輪換頻繁，無(wú)法提供同質(zhì)化的診療服務(wù)
由于醫(yī)生來(lái)自不同科室，診療經(jīng)驗(yàn)和資歷各不相同，部分醫(yī)生對(duì)某些感染性疾病與發(fā)熱藥房的部分藥物不熟悉，導(dǎo)致患者無(wú)法獲得標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的診療服務(wù)。如個(gè)別醫(yī)師診療過(guò)程中存在抗菌藥物使用不當(dāng)?shù)那闆r。對(duì)于抗菌藥物，只有嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、正確選擇藥物、合理配伍及聯(lián)用，才能有效控制感染，減緩細(xì)菌的耐藥性，減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。為減少甚至杜絕抗菌藥物的濫用，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，如急性上呼吸道感染患者大多為病毒感染，除少數(shù)細(xì)菌感染外，一般無(wú)需使用抗菌藥物治療;在社區(qū)獲得性肺炎的診治中，對(duì)于無(wú)基礎(chǔ)疾病的青壯年患者，部分醫(yī)師存在兩種抗菌藥物合用的現(xiàn)象，其中某些病例聯(lián)用抗菌藥物的合理性有待商榷。部分患者的治療未能遵循“能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則。對(duì)于門診治療患者，《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南(2018年)》[1]推薦口服給藥。發(fā)熱門診注射液使用較多的藥物為左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星片劑的口服吸收率達(dá)99%[2]。左氧氟沙星片劑的藥品說(shuō)明書亦提到:“左氧氟沙星注射液給藥后，血漿藥物濃度變化的時(shí)間曲線下面積(AUC)與口服同樣劑量的片劑后的AUC相似，口服和注射兩種給藥途徑可以相互替代?！弊笱醴承亲⑸鋭┑乃幤氛f(shuō)明書提到:“左氧氟沙星注射劑應(yīng)取決于劑量，在不短于60min或90min的時(shí)間內(nèi)緩慢靜脈滴注?！卑⑵婷顾刈⑸鋭┑乃幤氛f(shuō)明書提到給藥速率:“藥液濃度為1mg/mL時(shí)滴注時(shí)間應(yīng)為3h，濃度為2mg/mL時(shí)滴注時(shí)間應(yīng)為1h?！睂?duì)于口服左氧氟沙星或阿奇霉素即可達(dá)到理想效果的患者，若選擇靜脈給藥方式，患者的滴注時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)增加患者在院交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。并且，這些注射液的滴注時(shí)間有特別要求，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)并不一定關(guān)注到滴速，患者不知其中風(fēng)險(xiǎn)，亦可能加快滴速，易導(dǎo)致藥品不良事件。
2．2患者基礎(chǔ)疾病、院外檢查及當(dāng)前用藥信息的缺失
發(fā)熱門診醫(yī)師對(duì)患者的基礎(chǔ)疾病與用藥情況了解有限。一方面，肺炎疫情期間，發(fā)熱門診醫(yī)師將工作重點(diǎn)放在解決患者發(fā)熱、感染這一主要矛盾;另一方面，目前的診療系統(tǒng)無(wú)法獲取患者在外院及“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)就診的檢查與用藥記錄。這樣易導(dǎo)致醫(yī)師疏漏了患者的基礎(chǔ)疾病與合并用藥等重要信息，開具的藥品可能會(huì)對(duì)患者造成不良影響。如對(duì)于腎功能不全患者，應(yīng)用阿奇霉素、莫西沙星時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量，但使用奧司他韋、左氧氟沙星時(shí)需根據(jù)患者的肌酐清除率調(diào)整劑量。發(fā)熱藥房新進(jìn)藥品非核苷類抗病毒藥物阿比多爾，在流感病毒和其他急性呼吸道病毒感染的預(yù)防和治療方面均有明顯效果[3]，但其血漿蛋白結(jié)合率較高，會(huì)影響同時(shí)服用華法林的患者治療的安全性，兩者必須同用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù);CYP3A4酶是參與阿比多爾代謝CYP酶的主要亞型，因此其與CYP3A4酶抑制劑和誘導(dǎo)劑間也可能存在藥物相互作用[4]。
2．3患者離院后藥學(xué)服務(wù)工作的缺失
由于藥師與患者缺少有效便捷的溝通平臺(tái)，造成了患者離院后藥學(xué)服務(wù)的缺失。在對(duì)發(fā)熱藥房藥學(xué)服務(wù)工作進(jìn)行回顧的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)某患者連續(xù)幾日在發(fā)熱門診就診，每次當(dāng)日處方的用藥均合理，但連續(xù)幾日處方用藥中存在左氧氟沙星注射劑與左氧氟沙星片重復(fù)使用的情況。目前我院診療系統(tǒng)僅設(shè)置了患者在本院開具的同品規(guī)且用法存量為10日以上的藥物時(shí)，才會(huì)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行彈窗提醒與拒配。發(fā)熱門診開具的抗菌藥物多為3日量，醫(yī)師與藥師工作界面無(wú)法直觀獲得患者近幾日已開具藥品的提示，最終導(dǎo)致以上情況的發(fā)生。對(duì)于患者在院使用左氧氟沙星注射液后，居家如何使用已配左氧氟沙星片的類似情況，藥師未能有效實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)。另外，某些藥品的用法較特殊，如醫(yī)師開具阿奇霉素時(shí)，本意為首日服用500mg，之后每日250mg，但醫(yī)囑僅為“250mg，一日一次”或“500mg，一日一次”。藥師對(duì)患者的用藥交代，取決于自身的專業(yè)素養(yǎng)及與醫(yī)師的默契程度，各藥師間對(duì)患者實(shí)施的藥學(xué)服務(wù)工作未達(dá)到同質(zhì)化。對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的慢病患者，合并用藥管理存在欠缺?；颊呷∷庪x院后，是否能正確服用，服用后有無(wú)出現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生，與患者服用的其他藥物之間是否存在相互作用，以及患者在服用過(guò)程中是否有其他疑問(wèn)，等等問(wèn)題，藥師與患者間缺乏溝通平臺(tái)，造成了離院后藥學(xué)服務(wù)工作的空白。
3工作改進(jìn)
3．1增加醫(yī)－藥－護(hù)人員的崗前培訓(xùn)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)信息支持
疫情期間，發(fā)熱門診的醫(yī)護(hù)人員多來(lái)自其他科室的支援，某些科室醫(yī)師對(duì)感染性疾病的用藥不夠熟悉。每組輪換前，對(duì)醫(yī)－藥－護(hù)人員實(shí)行先培訓(xùn)再上崗。對(duì)發(fā)熱門診常見疾病的相關(guān)疾病診療規(guī)范、用藥指南和臨床路徑等進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，以便醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化治療方案，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的同質(zhì)化診療服務(wù)。強(qiáng)調(diào)醫(yī)師要遵循“能口服不肌注，能肌注不輸液”的合理用藥原則。完善藥師崗前培訓(xùn)內(nèi)容，包括崗位職責(zé)，發(fā)熱藥房藥品的常規(guī)用法用量、配伍禁忌等。對(duì)于發(fā)熱藥房藥品，梳理出特殊人群用藥的選擇和劑量調(diào)整方案;對(duì)于有沖配濃度要求或滴速要求的注射液，羅列清單供醫(yī)師、護(hù)士參考。在醫(yī)院診療系統(tǒng)中嵌入用藥指南、藥品說(shuō)明書，右擊即可選擇查看診療指南或藥品說(shuō)明書，以供醫(yī)師快速查閱。在醫(yī)院診療系統(tǒng)中設(shè)置藥品常規(guī)用法用量的默認(rèn)選項(xiàng)，將醫(yī)院前期門診上線的審方系統(tǒng)嵌入發(fā)熱門診診療系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師藥師的實(shí)時(shí)互動(dòng)審方模式，疑問(wèn)處方實(shí)現(xiàn)即時(shí)在線溝通。
3．2加快推進(jìn)信息化建設(shè)工作，智能抓取患者基礎(chǔ)疾病與當(dāng)前用藥信息
強(qiáng)化醫(yī)師問(wèn)診環(huán)節(jié)，加強(qiáng)藥師發(fā)藥時(shí)處方適宜性審核，積極推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)工作，通過(guò)審方系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)患者重點(diǎn)診療信息的提取。醫(yī)院前期自主開發(fā)的審方系統(tǒng)，可智能抓取患者在院的既往診斷及檢查項(xiàng)目，在住院和門診部門均已運(yùn)作成熟，在保障住院和門診患者的用藥安全方面發(fā)揮了有力作用[5]。此次在發(fā)熱門診診療系統(tǒng)中嵌入實(shí)時(shí)審方系統(tǒng)后，藥師可通過(guò)其智能抓取的信息化手段，獲取更多患者的疾病與用藥信息，進(jìn)行實(shí)時(shí)處方審核，保障發(fā)熱門診患者的用藥安全。2020年3月6日，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)《2020年上海市衛(wèi)生健康工作要點(diǎn)的通知》(滬衛(wèi)發(fā)〔2020〕003號(hào))強(qiáng)調(diào):“加快推進(jìn)本市醫(yī)療服務(wù)信息互聯(lián)互通互認(rèn)工作，實(shí)現(xiàn)全市所有公立醫(yī)院100%接入率，并就規(guī)定的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)影像檢查項(xiàng)目互聯(lián)互通互認(rèn)?！比兴泄⑨t(yī)院的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)影像檢查項(xiàng)目互聯(lián)互通互認(rèn)，這一目標(biāo)實(shí)現(xiàn)后，患者就診于不同醫(yī)院時(shí)，可以避免不必要的重復(fù)檢查，減少在院就診時(shí)間，節(jié)約個(gè)人和醫(yī)保費(fèi)用支出。屆時(shí)醫(yī)師、藥師可通過(guò)互聯(lián)互通獲得更多的患者診療信息，為醫(yī)師開具處方及藥師審核處方提供更全面的參考。
3．3借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，延伸患者離院后藥學(xué)服務(wù)工作
通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)離院患者藥學(xué)服務(wù)的延伸。為彌補(bǔ)患者離院后藥學(xué)服務(wù)工作的缺失，發(fā)熱藥房借助“六院藥師”[6]與“上海藥學(xué)服務(wù)抗疫專題藥師咨詢”平臺(tái)，將二維碼張貼于發(fā)藥窗口，患者掃碼后，可實(shí)現(xiàn)與藥師的交流。但該方式缺乏患者在院診療信息，藥師無(wú)法對(duì)患者實(shí)施主動(dòng)的藥學(xué)服務(wù)工作。前期測(cè)試顯示，“六院藥師”微信公眾訂閱號(hào)平臺(tái)可實(shí)現(xiàn)與院內(nèi)用藥系統(tǒng)的對(duì)接，因此未來(lái)可探索通過(guò)此平臺(tái)實(shí)現(xiàn)發(fā)熱門診患者離院后的用藥延伸服務(wù):患者關(guān)注微信公眾號(hào)，完成關(guān)聯(lián)后即可看到患者在醫(yī)院開具的處方藥物;通過(guò)“六院藥師”平臺(tái)實(shí)現(xiàn)用藥的定時(shí)提醒推送，以提高患者的用藥依從性;如患者漏服或錯(cuò)誤劑量服用，亦可通過(guò)系統(tǒng)反饋，這些數(shù)據(jù)可幫助藥師評(píng)價(jià)患者治療的依從性和有效性、分析可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。近日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、教育部、財(cái)政部共同的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2號(hào))指出，在開展互聯(lián)網(wǎng)診療或遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，要以實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的藥師為主體，積極提供在線藥學(xué)咨詢、指導(dǎo)患者合理用藥、用藥知識(shí)宣教等“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”，鼓勵(lì)有條件的地方探索建立區(qū)域藥事管理或處方審核平臺(tái)，提升處方調(diào)配事中事后監(jiān)管水平。加之，此前我院與區(qū)內(nèi)11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約，建立“雙向轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療服務(wù)機(jī)制已顯成效[7]。因此我院藥學(xué)服務(wù)的開展，未來(lái)可探索“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”與“醫(yī)聯(lián)體+藥學(xué)服務(wù)”的有機(jī)結(jié)合:借助“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”的平臺(tái)，結(jié)合“醫(yī)聯(lián)體藥學(xué)服務(wù)”體系，加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，使藥學(xué)服務(wù)向基層下沉，提高基層藥學(xué)服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)連續(xù)化、同質(zhì)化。
4展望
在復(fù)雜、嚴(yán)峻的肺炎疫情形勢(shì)下，由于線上診療咨詢的大量需求，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療工作迅速推進(jìn)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療既能打破地域限制、實(shí)現(xiàn)高效配置醫(yī)療資源，又能防范感染、解決慢性疾病患者的用藥需求。各地紛紛出臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保支付的舉措，這些舉措進(jìn)一步提升了居民選擇線上問(wèn)診、復(fù)診的積極性，促進(jìn)了傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向互聯(lián)網(wǎng)化轉(zhuǎn)型，有利于平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展。通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+物聯(lián)網(wǎng)”“線上診療+送藥上門”，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實(shí)現(xiàn)了患者足不出戶完成診療，滿足了患者的慢病用藥需求?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+診療服務(wù)”模式的快速推行，對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”的發(fā)展既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇。今后藥學(xué)工作亟待解決的問(wèn)題是，探索如何通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”平臺(tái)，借助醫(yī)聯(lián)體連接模式，對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢病患者實(shí)現(xiàn)定時(shí)提醒、藥物重整、用藥隨訪等合理、有序、高效、便捷、完善的線上藥學(xué)服務(wù)。在肺炎疫情防控階段發(fā)熱藥房的工作實(shí)踐中，醫(yī)院藥劑科針對(duì)此次疫情防控特點(diǎn)，第一時(shí)間推進(jìn)發(fā)熱門診實(shí)施電子處方無(wú)紙化，防控疫情傳播;積極梳理排查發(fā)熱門診藥學(xué)服務(wù)工作的薄弱環(huán)節(jié)，并采取崗前培訓(xùn)、醫(yī)師診療系統(tǒng)的藥學(xué)信息服務(wù)支持、推進(jìn)發(fā)熱門診實(shí)時(shí)互動(dòng)審方、探索通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)患者離院后藥學(xué)服務(wù)的延伸等有力措施，推進(jìn)發(fā)熱門診藥學(xué)服務(wù)工作的深入開展，促進(jìn)發(fā)熱門診用藥合理化，保障患者用藥安全。為應(yīng)對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+診療服務(wù)”模式對(duì)當(dāng)前藥學(xué)服務(wù)工作的挑戰(zhàn)，滿足患者在特殊時(shí)期送藥上門的需求，藥劑科目前已開展處方藥品配送到家服務(wù)，并積極布局和探索“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”新模式。
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作者：張東梅 肖秘蘇 趙赟 周蓉敏 萬(wàn)麗麗 楊全軍 郭澄 張劍萍 單位：上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科