轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論在護理學(xué)教育中的應(yīng)用

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摘要：轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論對于批判性思維的培養(yǎng)是目前醫(yī)學(xué)教育改革強調(diào)的主要目標(biāo)，該理論已在全球護理學(xué)教育中形成良好的影響和效果。文章討論了轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論的內(nèi)涵和核心要素，結(jié)合護理學(xué)專升本學(xué)生的特點探討了轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論在護理學(xué)教育中的應(yīng)用，為創(chuàng)新護理學(xué)專升本教育方式提供了新的理論指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論；專升本；護理

一、轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論的內(nèi)涵及核心要素

1978年美國教育家杰克•麥基羅（JackMezirow）率先提出轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論，他認(rèn)為轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)是個體通過觸發(fā)性事件改變其固有觀念結(jié)構(gòu)（看法、思維習(xí)慣、思想傾向），使個體更具包容性、辨別性、開放性，在情感上更容易接受變化并進行反思，以產(chǎn)生新的理念和觀點并指導(dǎo)實際行動[2]。為達(dá)到這種思維模式的轉(zhuǎn)化需要內(nèi)在條件和外在條件兩部分都得到滿足。內(nèi)在條件是變化的根本，主要由個體本身的經(jīng)驗、認(rèn)知情況和年齡等因素組成，直接影響轉(zhuǎn)化的過程和效果。外在條件指輔助的轉(zhuǎn)化條件，包括教師的引導(dǎo)、開放的學(xué)習(xí)環(huán)境和貼合個體學(xué)習(xí)訴求的學(xué)習(xí)內(nèi)容。當(dāng)內(nèi)外條件都得到滿足時，才會發(fā)生轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)。轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)是繼授予式學(xué)習(xí)（informativelearning）和形成性學(xué)習(xí)（formativelearning）之后的更高層次的學(xué)習(xí)。授予式學(xué)習(xí)著重通過知識傳輸和技能培訓(xùn)培養(yǎng)實用型人才，形成性學(xué)習(xí)在于通過社會價值觀念的學(xué)習(xí)培養(yǎng)專家型人才，而轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)強調(diào)對于思維模式的不斷創(chuàng)新以培養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)型的改革者。從意義上來說，轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)包含了三種根本性的轉(zhuǎn)變：一是從單純的死記硬背轉(zhuǎn)變?yōu)閷π畔⑦M行搜索、分析、綜合后進行決策的過程；二是從學(xué)習(xí)知識者轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療體系核心成員；三是從全盤皆收的教育模式轉(zhuǎn)變?yōu)榕行越邮苄畔⒉⑿纬蔀槲宜玫乃季S理念[3]。轉(zhuǎn)換學(xué)習(xí)是一個層層推進的過程，麥基羅將轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論總結(jié)為10個階段：1.迷失方向的困境；2.自我反??；3.假設(shè)的批判性評價；4.個人的不滿和轉(zhuǎn)換過程之間連接的識別；5.對新的角色、人際關(guān)系和行動的可行性探索；6.規(guī)劃一個行動過程；7.為實現(xiàn)自己的計劃獲取知識和技能；8.新角色的臨時性嘗試；9.在新的角色和人際關(guān)系中提升能力和自信；10.在新視角指引下，在形成條件的基礎(chǔ)上對個體生活狀態(tài)的再整合[4]。隨后，斯蒂芬•布魯克菲爾德（StephenBrook－field）和黃富順分別將轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論簡化為5個階段和4個階段。然而，無論是如何劃分轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論模式，其核心要素都圍繞著個人經(jīng)驗、批判性反思和理性交談三部分。個人經(jīng)驗是轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)的主要媒介，可以源于學(xué)習(xí)者自身經(jīng)驗，也可以源于教育者的課堂活動。當(dāng)學(xué)習(xí)者的個體經(jīng)驗觀念結(jié)構(gòu)與新環(huán)境所具有的觀念結(jié)構(gòu)產(chǎn)生偏差時，會使學(xué)習(xí)者陷入困境，從而引發(fā)其對個人經(jīng)驗進行反思并嘗試從其他角度進行思考。批判性反思是學(xué)習(xí)者對其根深蒂固觀念結(jié)構(gòu)的質(zhì)疑，使學(xué)習(xí)者意識到自己的局限性和需要改進的地方。理性交談是促進轉(zhuǎn)化的手段，有效的對話可以傳遞信息、態(tài)度、情感和個性，幫助學(xué)習(xí)者通過參與討論突破固有認(rèn)知的局限性，實現(xiàn)個體觀念的轉(zhuǎn)化[5]。

二、護理學(xué)專升本學(xué)生的特點及培養(yǎng)目標(biāo)

首先，二年制護理學(xué)專升本學(xué)生的平均入學(xué)年齡比四年制護理學(xué)本科學(xué)生大，心智較為成熟，屬于成人教育的一部分。其次，專升本護生已系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過護理學(xué)知識并經(jīng)過臨床護理實踐，較本科生對臨床工作、護生角色和護理學(xué)知識有更為清晰和具體的認(rèn)識和理解。再次，有調(diào)查顯示專升本護生在求知欲和學(xué)歷提升方面的需求更加強烈，學(xué)習(xí)主動性更強[6]。因此專升本護生與本科護生在培養(yǎng)目標(biāo)和方式方面應(yīng)有所區(qū)分。護理學(xué)專業(yè)專科層次以培養(yǎng)護理操作能力為主的實用型人才為主，目的是通過短周期的培養(yǎng)緩解臨床護理人才緊缺的現(xiàn)狀，因此?？齐A段強調(diào)護理理論和護理臨床技能操作的培訓(xùn)。而本科階段的培養(yǎng)主要以發(fā)展其護理科研、護理教育和護理管理能力為主，需要護生有一定的批判性思維能力、自主學(xué)習(xí)能力以達(dá)到能夠綜合分析解決問題的目的[7]。專升本護生的學(xué)習(xí)不再是一般知識的累計和簡單的技能疊加，而是需要通過不斷地反思重塑新的意義觀點。這就要求教師在再次教授專升本護生護理知識的過程中著重培養(yǎng)學(xué)生如何面對問題收集信息并做出合理性決定這一思考方式，而不僅是單向的對學(xué)生解釋疾病及其護理程序。

三、轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論在國外護理教育中的應(yīng)用

經(jīng)過四十年的演變和發(fā)展，轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論逐漸成為重要的學(xué)習(xí)理論之一，目前國外對于轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論和實踐的研究均已相對成熟，其實踐應(yīng)用方式靈活多樣且效果可觀。鑒于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，特別是護理專業(yè)的學(xué)科特殊性，國外許多轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)的實踐應(yīng)用研究都是在護理學(xué)專業(yè)中所開展的。這些實踐研究的研究對象從護理學(xué)本科學(xué)生一直到護理臨床工作者和教育者，研究內(nèi)容包括教學(xué)環(huán)節(jié)的設(shè)計也包括整體專業(yè)課程的設(shè)置，課程涵蓋護理學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課程、專業(yè)課程、臨終關(guān)懷和各臨床實習(xí)環(huán)節(jié)。然而國內(nèi)對于轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)研究仍處于理論探討階段，應(yīng)用人群更多集中于教師、農(nóng)民工以及企業(yè)員工[8]，針對護理學(xué)領(lǐng)域甚至整個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的實踐研究目前只涉及免疫學(xué)、護理心理學(xué)等部分課程中[9，10]，缺乏整體設(shè)計。

（一）轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論在護理學(xué)專業(yè)課程中的應(yīng)用

由于專升本護生學(xué)制較短，因此在理論課程設(shè)置方面主要以內(nèi)、外、婦、兒等護理學(xué)專業(yè)課程為主，生理、病理等專業(yè)基礎(chǔ)課程較少。傳統(tǒng)護理學(xué)專業(yè)課程的授課方式以講授法為主，同時結(jié)合案例分析和以問題為導(dǎo)向（PBL）教學(xué)法。學(xué)生通過記憶各種疾病的具體病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、處理原則和護理措施來學(xué)習(xí)知識。臨床知識總是在不斷地推陳出新，作為護理學(xué)專業(yè)教師應(yīng)該著重培養(yǎng)學(xué)生以患者為中心和循證護理的思維模式，這樣護生才能在其職業(yè)生涯中一直保持不斷更新知識的狀態(tài)，提供更好的護理服務(wù)，使患者達(dá)到更好的治療效果。轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論沒有具體的操作標(biāo)準(zhǔn)和流程，但在護理學(xué)專業(yè)課程中許多國外的教育家采取了反思日記、分組討論、臨床案例討論等途徑使學(xué)生將其臨床經(jīng)驗與理論知識綜合的進行結(jié)合。例如在學(xué)習(xí)“氧氣療法”部分內(nèi)容時通過上述方式將該部分知識與安全教育、臨床決策和健康教育等內(nèi)容相結(jié)合，穿插學(xué)生對其實習(xí)階段的案例反思，在反思或討論的過程中對學(xué)生提出“為什么我需要注意這些癥狀/檢查結(jié)果？”“當(dāng)患者及其家屬擔(dān)心xx癥狀/檢查結(jié)果時我應(yīng)該注意哪些事項？”等問題引導(dǎo)學(xué)生進行批判性思考。在分組或案例討論的過程中學(xué)生需要思考“根據(jù)目前得到的信息我需要做出哪些護理操作”，“為什么我和其他人護理操作的優(yōu)先順序不同”，“是什么導(dǎo)致了我們做出不同的選擇等等問題”。[11]通過批判性反思和與他人的理性交談，學(xué)生會意識到自己在知識消化中的不足以及與他人的思維差異，這些反思的結(jié)果促使學(xué)生進行更深一步的證據(jù)查詢，因而就達(dá)到了自主學(xué)習(xí)的效果。通過轉(zhuǎn)化理論的應(yīng)用，學(xué)生不在一味的接收課本中的知識，而是通過自己更深一步的思考來理解每一步護理程序的意義，同時保持不斷更新知識查閱文獻(xiàn)資料的習(xí)慣。

（二）轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論在護理學(xué)方向課程中的應(yīng)用

針對社會老齡化的現(xiàn)狀，部分院校開設(shè)了《老年護理學(xué)》課程，臨終關(guān)懷是該課程的重點內(nèi)容之一。Chirema等學(xué)者運用了轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論的方式進行該部分課程的授課[12]。在正式授課之前，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下通過角色扮演患者及其家屬的方式進行臨終關(guān)懷培訓(xùn)以增強其溝通能力、親和力和感知力。隨后學(xué)生以小組的形式走訪臨終患者及其家屬，與患者進行交流并記錄患者情況、護理操作及學(xué)生自身的反思情況。走訪完成后，學(xué)生以個體對其所掌握的知識和感悟反思進行陳述匯報。隨后師生通過小組討論的形式進行更深層次的交流和溝通。通過這種預(yù)設(shè)情景角色扮演-實地走訪-反思日記-個人陳述-小組討論的系列活動，學(xué)生全方位設(shè)身處地的收集到了作為臨終關(guān)懷的患者、家屬及護理人員等不同角度的認(rèn)知和情感變化，從而改變之前對于臨終關(guān)懷模糊或單一的思考方式，鼓勵學(xué)生從新的價值觀和角度思考問題，實現(xiàn)知識的轉(zhuǎn)化。

四、結(jié)束語

長久以來，我國護理學(xué)專業(yè)的授課方式還是以講授為主，導(dǎo)致學(xué)生自主學(xué)習(xí)和批判性思維能力較差，無法自主消化理解知識。轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論通過結(jié)合學(xué)生自身經(jīng)歷和評判性思維的養(yǎng)成創(chuàng)造了一種新的教育模式，也為持續(xù)性提升護士崗位勝任力提供了新的培養(yǎng)手段。為更好的應(yīng)用轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論，教育者首先要從自身進行改變，從教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計入手進行改變。轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論是以學(xué)習(xí)者自身為主，教師不再是知識的權(quán)威而要承擔(dān)引領(lǐng)者和共同參與者的角色。教學(xué)方式從講授和簡單的問答變成靈活多樣的問題情景設(shè)置、討論、反思日記等誘導(dǎo)思考的方式。這就要求教師在進行備課和課程設(shè)計之初就進行大量的文獻(xiàn)查閱和案例收集，以做好反思誘導(dǎo)工作，為學(xué)生提供更加完善的反思環(huán)境。同時在課時分布上縮短理論講授的學(xué)時，增加學(xué)生課前準(zhǔn)備、實地走訪、小組討論的時間。由于轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論強調(diào)的是思維模式的培養(yǎng)而非僅僅局限于特定知識的掌握情況，因此針對此類授課方式的課程在考試方式上也應(yīng)作出相應(yīng)的變化，考試內(nèi)容應(yīng)能凸顯出對于學(xué)生批判性思維能力的考察，考試形式也可以不在局限于期末的筆試，而是將反思日記、小組討論、個人陳述等情況的評價也融入其中，進行形成性評價。轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論中基于學(xué)生自身經(jīng)驗的核心要素和重視實地走訪、小組討論的學(xué)習(xí)方式對學(xué)生實習(xí)、見習(xí)等實踐教學(xué)環(huán)節(jié)有較高的要求。伴隨目前招生規(guī)模的不斷擴大，許多院校的實踐教學(xué)環(huán)節(jié)被逐漸弱化，質(zhì)量參差不齊，這也是制約我國轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論應(yīng)用的一個重要因素。實踐教學(xué)環(huán)節(jié)的強化將對實施轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論，提升學(xué)生崗位勝任力有非同一般的積極影響。轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)無法全面替代授予式學(xué)習(xí)和形成性學(xué)習(xí)，然而針對專升本護生這一成人為主的學(xué)生群體來說是更加適合其自身背景及特點的教學(xué)方式。結(jié)合學(xué)生個人經(jīng)驗，采取靈活多樣的教學(xué)方式誘導(dǎo)批判性思維的產(chǎn)生，通過理性交談豐富思維模式的轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論可以有效的調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)自主性，發(fā)揮學(xué)生在教學(xué)環(huán)節(jié)中的中心地位，真正培養(yǎng)出長期滿足崗位勝任力的臨床護理工作者。

作者：孫亞楠 秦國民 蔡虹 孫書勤 郝玉玲 單位：濱州醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)院 濱州醫(yī)學(xué)院教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控處