宮腔粘連中醫(yī)研究進(jìn)展
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摘要：臨床上宮腔粘連為常見病、多發(fā)病，該病復(fù)發(fā)率較高，難以徹底根治，需尋求一個更好的治療方案。近年來，祖國醫(yī)學(xué)對該病的認(rèn)識思路與時俱進(jìn)，正逐步形成一個較完善的病因病機(jī)認(rèn)識思路以及治療體系。通過近年來中醫(yī)對該病病因病機(jī)的認(rèn)識，歸納為7個常見證型：瘀血阻滯、腎臟虧虛、肝腎不足、脾胃虛損、腎虛血瘀、沖任失調(diào)以及邪瘀互結(jié)，并在上述病因病機(jī)基礎(chǔ)上，概括相應(yīng)的治則以及常用方藥。
關(guān)鍵詞：宮腔粘連；中醫(yī)；病因病機(jī)；治則方藥
宮腔粘連為創(chuàng)傷、放射、感染等原因造成子宮黏膜基底層細(xì)胞受損，子宮壁粘連，導(dǎo)致宮腔形態(tài)異常的一種疾病，臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)過少、繼發(fā)性閉經(jīng)、繼發(fā)不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等［1］。宮腔粘連的發(fā)生多與宮腔操作史、宮內(nèi)感染關(guān)系密切，其中90%由刮宮引起［2-3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，清宮1次宮腔粘連的發(fā)生率達(dá)到6.3%，2次可達(dá)14%，3次及以上可達(dá)32%［4］。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，宮腔粘連的發(fā)生機(jī)制并不明確，直至目前為止，較被普遍接受的學(xué)說包括創(chuàng)傷學(xué)說、感染學(xué)說、纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說、宮頸反射學(xué)說、低雌激素水平學(xué)說5類［5］。隨著宮腔術(shù)的廣泛開展，對宮腔情況的直觀了解，“纖維細(xì)胞增生學(xué)說”被廣為接受。宮腔粘連屬于中醫(yī)“經(jīng)閉“”經(jīng)水過少“”痛經(jīng)”“不孕”等范疇，臨床常采用宮腔鏡術(shù)聯(lián)合中藥治療宮腔粘連。筆者將近年來中醫(yī)治療宮腔粘連的進(jìn)展概述如下。
1病因病機(jī)認(rèn)識
1.1瘀血阻滯
一些研究者認(rèn)為宮腔操作導(dǎo)致瘀血內(nèi)停于胞宮、胞脈，使得瘀血阻滯，氣機(jī)不利而表現(xiàn)為月經(jīng)過少、閉經(jīng)、痛經(jīng)以及不孕等［6-10］。如熊娟［7］認(rèn)為宮腔粘連是由于各種宮腔操作使瘀血阻于胞宮所致，屬于氣滯血瘀。丁吉麗［8］認(rèn)為本病病機(jī)為瘀阻胞宮，氣機(jī)不利，不通則痛，臨床上以實(shí)證居多，可見痛經(jīng)、閉經(jīng)等表現(xiàn)。因?qū)m腔手術(shù)操作損傷胞宮、胞脈，引發(fā)感染，邪熱郁結(jié)于內(nèi)，以致阻礙氣機(jī)，瘀熱互結(jié)，血瘀氣滯。王成榮認(rèn)為沖任瘀阻是宮腔粘連繼發(fā)不孕的主要病機(jī)。胞宮、胞脈處于人體下焦，沖任督帶通過經(jīng)脈同五臟六腑相聯(lián)絡(luò)，獲得精微物質(zhì)，保證各項(xiàng)功能。而不孕患者常情緒焦慮，肝氣不疏，氣滯血瘀，胞宮、胞脈瘀阻，兩精相搏受阻以至于不孕［9］。尤昭玲認(rèn)為手術(shù)操作器械直接損傷胞宮，宮腔手術(shù)創(chuàng)面發(fā)生粘連，或因妊娠物殘留，瘀血阻滯胞宮，沖任不通，阻隔血海，經(jīng)水不得以下，而致經(jīng)水過少、閉經(jīng)，甚至不孕［10］。
1.2腎臟虧虛
有學(xué)者認(rèn)為宮腔粘連多為腎虛所致?！陡登嘀髋啤分杏小敖?jīng)本于腎”以及“經(jīng)水出諸腎”等理論，表明月經(jīng)變化與腎臟關(guān)系密切。腎為先天之本，元?dú)庵?，腎藏精，腎氣虧虛，精血不足，可致月經(jīng)失常。尤昭玲認(rèn)為除瘀血阻滯外，宮腔粘連的病機(jī)臨床亦多見腎虛。宮腔操作導(dǎo)致胞宮受損，致精血腎氣、沖任虛損，精虧血少，血海不盈，源流不充，無血可下，而為經(jīng)水過少、閉經(jīng)等癥［11］。王冬梅認(rèn)為月經(jīng)過少的病機(jī)以腎虛為主［12］。楊鑒冰等［13］認(rèn)為月經(jīng)過少患者多見腎氣虛。因腎氣可調(diào)節(jié)月經(jīng)來潮以及月經(jīng)周期，腎氣盛，方可使天癸充足，沖任充盈，月經(jīng)規(guī)律。因此，腎氣虧虛，則月經(jīng)過少，甚至閉經(jīng)。
1.3肝腎不足
部分學(xué)者則認(rèn)為腎藏精，肝藏血，精血相互生化，以致精血同源，肝腎相互影響為病。盛立珍［14］發(fā)現(xiàn)臨床上若患者有多次人流史，極易導(dǎo)致肝腎受損，精虧血少，沖任失養(yǎng)，出現(xiàn)月經(jīng)過少、閉經(jīng)。王雨蕊等［15］也認(rèn)為人流后月經(jīng)量少的基本病機(jī)為肝腎受損。人工流產(chǎn)術(shù)擾亂腎-天癸-沖任-胞宮軸，沖任、胞宮受損，胞脈瘀阻，腎的元?dú)饩獡p耗，致腎精虧虛。而肝腎同源，人工流產(chǎn)后肝腎之精受損，血海不充，腎虛則水不涵木，肝失疏泄，以致月經(jīng)不調(diào)，甚至閉經(jīng)。
1.4脾胃虛損
內(nèi)經(jīng)云“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……七情內(nèi)傷……飲食失節(jié)，起居失宜，脾胃虛損，則月經(jīng)不調(diào)矣?！逼楹筇熘?，氣血生化之源，胃主受納水谷，游溢精氣，若脾胃受損，則氣血生化失司，氣血匱乏。吳心芳等［16］認(rèn)為飲食勞倦損傷脾胃，導(dǎo)致氣血津液化源不足，血海虧虛，經(jīng)行過少。女子以肝為先天，肝氣拂郁，肝氣乘脾，損傷脾胃，無力化源，氣血生化不足，血海不充，亦致月經(jīng)過少。
1.5腎虛血瘀
目前較多的學(xué)者傾向于腎虛血瘀，認(rèn)為腎藏精，精血同源，腎與血關(guān)系密切，宮腔手術(shù)導(dǎo)致的血瘀與腎虛常相合為病，出現(xiàn)月經(jīng)過少、閉經(jīng)、痛經(jīng)以及不孕等。陳霞認(rèn)為宮腔粘連大多因人工流產(chǎn)所致，該操作損傷胞宮沖任，擾亂腎-天癸-沖任-胞宮軸，造成氣血胞脈受損；胞脈系于腎，腎氣亦損；腎藏精，精不化血，進(jìn)而導(dǎo)致沖任血?？仗摚虼嗽陆?jīng)量少甚至閉經(jīng)。腎為元陰、元陽之根，腎氣虛，血運(yùn)受阻則停而為瘀；腎陰虛，精血不生，脈道不暢亦致瘀。而血行受阻，瘀血停留，血不生精，精不化氣，又加重腎氣、腎陰匱乏［17-18］。錢廷婷等認(rèn)為人工流產(chǎn)損傷沖任、胞脈以及腎之元?dú)饩?，?dǎo)致腎虛；同時清宮操作直接損傷沖任、胞宮和絡(luò)脈，清宮后離經(jīng)之血留于胞宮化為瘀血，精血不足加之瘀血阻滯，導(dǎo)致月經(jīng)量少以及閉經(jīng)等癥［19-20］。葉青等［21］則認(rèn)為宮腔粘連為本虛標(biāo)實(shí)之證，腎虛為本，血瘀為標(biāo)。反復(fù)刮宮，產(chǎn)后余血?dú)埩?，加之外邪?nèi)侵，沖任胞宮受損，瘀血內(nèi)停；或墮胎傷腎，精血不化，胞脈沖任血海虧虛，進(jìn)而導(dǎo)致月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕等癥。
1.6沖任失調(diào)
祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為沖為血海，任主胞胎，月經(jīng)主要通過腎-天癸-沖任-胞宮軸來調(diào)節(jié)，若沖任失調(diào)，則引發(fā)月經(jīng)類疾病，同時影響胞宮，以致不孕。吳心芳等［16］認(rèn)為月經(jīng)類疾病與督、任、沖、帶脈相關(guān)，沖任不調(diào)是重要病機(jī)?；颊呋蛳忍炷I氣虧虛，或房勞過度，使沖任損傷，沖任失調(diào)，精血不充，血海不盈，因此月經(jīng)過少甚至閉經(jīng)。張華［22］認(rèn)為人流術(shù)后沖任失調(diào)是導(dǎo)致閉經(jīng)的主要病機(jī)。沖任失調(diào)包括氣血虧虛、腎藏虧虛。沖任二脈功在生成月經(jīng)，維持人體生理功能正常，因此沖任不調(diào)，則影響月經(jīng)生成，導(dǎo)致閉經(jīng)等癥。
1.7邪瘀互結(jié)
宮腔粘連大多為宮腔操作所致，宮腔操作后胞宮、胞脈虛損，易招致外邪入侵，尤其是風(fēng)寒濕三邪，極易致病。王雪敏等［23］認(rèn)為濕濁之邪導(dǎo)致的痰瘀互結(jié)或風(fēng)寒引發(fā)的寒凝血瘀為宮腔粘連的主要病機(jī)。人流術(shù)中消毒失當(dāng)，或術(shù)后起居不當(dāng)，濕濁之邪易乘虛而入，濕蘊(yùn)化熱，煉津成痰，痰熱互結(jié)；又因術(shù)后瘀血內(nèi)停，痰瘀互結(jié)，損傷沖任胞宮氣機(jī)；或因術(shù)后沖任虧虛，易外感寒邪，風(fēng)寒內(nèi)侵或飲食不節(jié)，內(nèi)傷生冷，寒性凝滯，血循受阻，內(nèi)停為瘀，阻礙氣機(jī)。丁吉麗［8］認(rèn)為宮腔粘連實(shí)證居多，胞宮虛損，邪熱內(nèi)生，與瘀互結(jié)。宮腔操作導(dǎo)致胞宮、胞脈受損，引發(fā)感染，致使邪熱蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，郁阻氣機(jī)，氣不行血，生成瘀血，瘀熱互結(jié)，致血瘀氣滯，引發(fā)月經(jīng)疾病以及不孕等癥。
2治則與方藥
目前宮腔粘連診斷與治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍為宮腔鏡，但內(nèi)膜粘連無法徹底治愈，僅能改善。臨床主要西醫(yī)治療手段為宮腔鏡術(shù)式配合激素人工周期治療以及放置IUD。因激素停藥后可導(dǎo)致排卵異常，月經(jīng)紊亂，對于有生殖需求的育齡女性，限制其廣泛使用，中醫(yī)治療對存在生育要求的女性是宮腔鏡術(shù)意外的另一種選擇［11］。現(xiàn)代中醫(yī)依據(jù)上述病因病機(jī)認(rèn)識，對本病主要有如下治則。
2.1活血化瘀
臨床上多采用桃紅四物湯加減，如桃紅四物湯聯(lián)合四逆散加減［7］，桃紅四物湯合銀翹紅醬解毒湯［8］，桃紅四物湯加桂枝、牛膝、香附等［12］，生化湯合失笑散［13］；王成榮使用經(jīng)驗(yàn)方白蓮散結(jié)湯活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)治療該?。?］。
2.2調(diào)補(bǔ)肝腎
經(jīng)驗(yàn)方有尤氏助卵湯，功在滋補(bǔ)肝腎［10］；毓宮合劑，由當(dāng)歸、熟地、菟絲子、紫河車等組成，補(bǔ)益腎氣、養(yǎng)血益精［13］；加減滋水清肝飲，滋腎養(yǎng)肝、調(diào)理氣血［15］；鄧?yán)瑁?4］治療人工流產(chǎn)后宮腔粘連導(dǎo)致的月經(jīng)過少患者，按照經(jīng)期、經(jīng)前期以及經(jīng)后期三期分別運(yùn)用行經(jīng)方加減逍遙散、自擬補(bǔ)腎益血方以及自擬益腎健脾方治療，側(cè)重于補(bǔ)腎調(diào)肝，治療組總有效率達(dá)到95.4%。
2.3治肝調(diào)脾
吳心芳等［16］運(yùn)用逍遙丸合六味地黃丸補(bǔ)腎填精、調(diào)和肝脾治療月經(jīng)過少；朱秋玲［25］使用八珍湯健脾益氣、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，運(yùn)用黑逍遙散加味疏肝解郁、健脾養(yǎng)血治療人流術(shù)后閉經(jīng)。
2.4補(bǔ)腎活血
盛磊磊等運(yùn)用補(bǔ)腎化瘀方補(bǔ)腎益氣、活血散結(jié)［17-18］。喻姿容［26］運(yùn)用補(bǔ)腎活血方聯(lián)合宮腔鏡治療宮腔粘連閉經(jīng)患者40例總有效率達(dá)到87.5%。居真靜等［27］對宮腔粘連的41例患者運(yùn)用補(bǔ)腎化瘀方配合宮腔鏡治療，總有效率達(dá)到87.8%，且單獨(dú)中藥組有效率達(dá)70.37%，與單獨(dú)西藥人工周期有效率72.22%相當(dāng)。
2.5調(diào)補(bǔ)沖任
沖任失調(diào)包括氣血虧虛、腎藏虧虛，故治療上以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎填精為要。張華［22］運(yùn)用復(fù)宮靈1號通過補(bǔ)氣血、補(bǔ)腎以及調(diào)和營衛(wèi)來調(diào)補(bǔ)沖任，14例人流后閉經(jīng)患者治愈率達(dá)到92.8%。吳心芳等［16］運(yùn)用逍遙丸合六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎、調(diào)補(bǔ)沖任，治療月經(jīng)過少有效率達(dá)到95.8%。
2.6化瘀祛邪
哈孝賢［28］運(yùn)用蒼附導(dǎo)痰湯合桃紅四物豁痰除濕、活血祛瘀以及溫經(jīng)湯合桃紅四物湯溫經(jīng)散寒、祛瘀通經(jīng)治療宮腔粘連。丁吉麗［8］運(yùn)用桃紅四物湯合銀翹紅醬解毒湯活血化瘀、清熱解毒治療30例因?qū)m腔粘連導(dǎo)致的月經(jīng)過少、閉經(jīng)的患者（為邪瘀互結(jié)型），治愈率達(dá)到86.7%。近年來，中醫(yī)在宮腔粘連方面逐漸形成其特有的理論體系，將整體觀以及辨證論治發(fā)揮得恰到好處。本文總結(jié)了宮腔粘連臨床常見的病因病機(jī)以及相應(yīng)治則方藥，望提供更多臨床辨證思路以便于運(yùn)用于臨床。
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作者：杜杉珊 趙宏利 單位：浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興中醫(yī)院