大病醫(yī)療保險精選(九篇)

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第1篇：大病醫(yī)療保險范文

目前我國實行的大病醫(yī)療保險并不是單一的制度，而是新農(nóng)合大病醫(yī)療保障、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險以及商業(yè)大病補充醫(yī)療保險的統(tǒng)稱。新農(nóng)合大病醫(yī)療保障是在新農(nóng)合制度框架內(nèi)，衛(wèi)生部、民政部和財政部等有關(guān)部門針對特定重特大疾病，通過實行按病種付費和提高報銷水平等措施，為參合者建立的醫(yī)療保障機制。2010年首先啟動了提高農(nóng)村兒童先天性心臟病和急性白血病的醫(yī)療保障試點工作，2011年以省為單位全面實行農(nóng)村兒童兩病保障，并在全國范圍內(nèi)推廣終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結(jié)核6類重大疾病醫(yī)療保障工作。2012年又將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂12類疾病納入重大疾病保障試點范圍。2012年，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)，則是城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施的起點。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險是針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保(合)者發(fā)生的大額醫(yī)療費用等情況，利用部分新農(nóng)合基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?，向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險，在參(保)合群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。［2］商業(yè)大病醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險之外，完全依靠單位和個人意愿自愿參加的一種保險。商業(yè)大病醫(yī)療保險通常依照個人患病的風險情況繳納保費，遇重大疾病時可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用。目前商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)中已經(jīng)普遍開展了商業(yè)大病醫(yī)療保險。此外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中也有相應(yīng)的補充保險形式。國務(wù)院在1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)中指出，為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。

2大病醫(yī)療保險的屬性

針對大病醫(yī)療保險的屬性，目前有兩種觀點:一是認為大病醫(yī)療保險是一種在基本醫(yī)療保險制度之上的補充保險。［3］補充醫(yī)療保險是泛指對某一主體醫(yī)療保險的各種補充形式。［4］對城鄉(xiāng)居民而言，無論參與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合等社會保險，都可視為其主體保險，在此基礎(chǔ)之上自愿參與的其他補償形式，都可被納入補充醫(yī)療保險范疇。它既可以是非營利性的醫(yī)療保險組織形式，如社會性醫(yī)療保險、企業(yè)(行業(yè))互助醫(yī)療保險;也可以是營利性的商業(yè)醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險不僅是滿足城鎮(zhèn)職工對不同層次醫(yī)療服務(wù)需求的重要籌資機制，而且也是提高醫(yī)療費用風險共擔與控制道德?lián)p害的平衡機制。主體醫(yī)療保險著重于關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的公平性，而補充醫(yī)療保險強調(diào)衛(wèi)生服務(wù)的效率。補充醫(yī)療保險應(yīng)該體現(xiàn)自愿性與選擇性原則，更多地依賴于市場機制，通過需方選擇與市場競爭，達到其最有效率地提高衛(wèi)生服務(wù)可及性的目標。因此，城鎮(zhèn)職工的補充醫(yī)療保險和商業(yè)大病保險更符合補充醫(yī)療保險的性質(zhì)。另一種觀點認為，近年來實行的大病醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的延伸。［5］在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開展的大病保險，從性質(zhì)來看，由政府部門制定大病保險的籌資標準、報銷范圍、最低補償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。從建立基礎(chǔ)看，從基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，而不是參保者自愿投保，以合同契約形式形成保險基金。從參保對象看，參加基本醫(yī)療保險的人都必須辦理大病保險，而不是參保者自愿投保并愿意履行合同條款即可。從資金來源看，大病補充保險的資金大部分來自國家基本醫(yī)療保險，而不同于一般補充保險的個人或單位。從上述特點看，在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開展的大病保險應(yīng)屬于國家基本醫(yī)療保險的重要組成部分。

3不同模式大病保險的政策要點

不同類型大病保險在實施主體、對大病的判斷標準以及具體操作等方面均不相同(表1)。具體表現(xiàn)在:一是保障的主體范圍不同。城鄉(xiāng)居民大病保險覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，而新農(nóng)合大病保障僅限于參合的農(nóng)村居民，商業(yè)大病保險針對是自愿選擇該險種的參保人;二是對大病的判斷標準不同，新農(nóng)合大病保障是以病種作為切入點，從流行病學、臨床醫(yī)學的專業(yè)角度出發(fā)，選擇患病率高、費用高的疾病，通過實行按病種付費和提高報銷比例的方式實現(xiàn)費用控制，而城鄉(xiāng)居民大病保險和商業(yè)保險均以發(fā)生大額醫(yī)療費用為基礎(chǔ);三是報銷的具體比例和實施時機不同。新農(nóng)合大病保障先判斷患者病癥是否符合大病條件，如符合直接進入新農(nóng)合大病保障政策，按照定額或限額支付，報銷比例不低于70%，剩余部分患者自付;城鄉(xiāng)居民大病保險需要參保人先按照所參加的基本醫(yī)療保險險種的各項政策進行補償，超過補償標準的部分，再由大病保險按照不低于50%的比例給予補償。不同大病保險間的聯(lián)系主要表現(xiàn)在不同制度的銜接上。如在已開展大病保險試點的地區(qū)，優(yōu)先將20種重大疾病納入大病保險范圍，對自付部分超過城鄉(xiāng)居民大病保險標準的部分，再按照政策規(guī)定給予不低于50%的補償，有效實現(xiàn)對大病風險的分擔。

4大病醫(yī)療保險的管理經(jīng)辦

我國現(xiàn)有的大病醫(yī)療保險，尤其是具有社會醫(yī)療保險屬性的大病保險主要有兩種經(jīng)辦模式:一是由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接經(jīng)辦大病醫(yī)療保險;另一種是由商業(yè)保險公司承辦大病醫(yī)療保險。政府基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可確?；鸢踩?，也有利于基本醫(yī)療保險政策的有效延續(xù)。而商業(yè)保險機構(gòu)擁有專業(yè)化的組織機構(gòu)，在精算定價、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)方面具有專業(yè)優(yōu)勢，可建立單獨財務(wù)核算體系，提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持。而從國際經(jīng)驗看，不同類型經(jīng)辦機構(gòu)均可以承辦補充醫(yī)療保險。有的是政府直接舉辦，如新加坡的健保雙全計劃和增值健保雙全計劃，由中央公積金局承辦［6］;有的是非營利機構(gòu)舉辦，如澳大利亞、法國等國家均有大量非營利的社會合作團體、互助會以及互濟基金會等非營利性的醫(yī)療保險機構(gòu)，提供全民醫(yī)療保障制度未覆蓋的醫(yī)療服務(wù)項目［7］;還有很多國家的補充保險直接由商業(yè)保險公司舉辦，如英國、德國均有商業(yè)醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦補充醫(yī)療保險［8］。值得注意的是，大病醫(yī)療保險的經(jīng)辦選擇與對大病醫(yī)療保險性質(zhì)和未來發(fā)展走向的認定有緊密聯(lián)系。如果認為大病醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保障制度的延伸，其籌資與支付方式與社會基本醫(yī)療保險并無實質(zhì)性區(qū)別，從確?；踞t(yī)療保險基金安全的角度出發(fā)，更傾向于選擇政府的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。但也有觀點認為，目前的大病醫(yī)療保險并沒有體現(xiàn)補充醫(yī)療保險的自愿性與選擇性，如果附加醫(yī)療保險基金不能與基本醫(yī)療保險基金獨立核算，補充醫(yī)療保險基金的風險控制能力將會降低，從而難以保證基本醫(yī)療保險基金的收支平衡，因此建議由商業(yè)機構(gòu)獨立經(jīng)營管理。無論是由哪個機構(gòu)進行經(jīng)辦管理，實際保費都要取決于社會保障部門與經(jīng)辦機構(gòu)對保險標的、費用風險、增長趨勢等技術(shù)指標的具體界定商討。為控制管理成本、提高保障效率，目前許多地方仍選擇由政府的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接管理大病醫(yī)療保險基金。

5完善大病醫(yī)療保險制度的建議

第2篇：大病醫(yī)療保險范文

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工；大病醫(yī)療保險；主要問題

黨的十七大報告明確提出：“解決好農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題事關(guān)全面建設(shè)小康社會的大局，必須始終作為全黨工作的重中之重”。勞動和社會保障部辦公廳頒發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)保專項擴面行動的通知》(以下簡稱《通知》)指出，爭取2006年底農(nóng)民工參加醫(yī)療保險人數(shù)達2000萬人，并爭取2008年底實現(xiàn)全面覆蓋與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工。該《通知》對農(nóng)民工醫(yī)療保險作了整體的規(guī)劃，但這些規(guī)定過于原則性，對在實踐中可能出現(xiàn)的問題均未細化，尤其是農(nóng)民工大病醫(yī)療保險制度的對象根本就沒有涉及。存在如下問題：

一、參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工能否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險

該問題涉及到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的銜接問題，對此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來從業(yè)人員綜合保險政策實施后，要求此前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的外來從業(yè)人員必須一律參加綜合保險，而不再參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。天津、濟南、合肥等地則規(guī)定已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工，應(yīng)按照原有的方式繼續(xù)參加醫(yī)療保險，不得由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權(quán)交給企業(yè)。如《重慶市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》第17條規(guī)定：“用人單位按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》為農(nóng)民工辦理了基本醫(yī)療保險的，繼續(xù)按原辦法執(zhí)行，也可改按本辦法參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險?！睂τ萌藛挝欢?，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的繳費水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機將以前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險，其結(jié)果不僅使已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工喪失了個人帳戶，而且以前的繳費年限也不再計算，這雖然有可能在一定程度上減輕農(nóng)民工本人的經(jīng)濟負擔，但事實上卻降低了農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平。為維護農(nóng)民工的既得利益，維護醫(yī)療保險關(guān)系的穩(wěn)定性，勞動與社會保障部應(yīng)出臺相關(guān)的政策，明確禁止用人單位未經(jīng)職工同意不得將已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。

二、流動就業(yè)的農(nóng)民工能否同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險

這涉及到農(nóng)民工大病醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的銜接問題，各地出臺的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險政策基本上沒有作出規(guī)定，做法卻不盡一致。一些地方對外出務(wù)工的農(nóng)民工參加新型合作醫(yī)療保險不設(shè)任何限制，只要他們愿意加入，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一律予以接收。這是因為，一方面，允許農(nóng)民工同時參加兩種醫(yī)療保險可以提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，另一方面，在現(xiàn)有條件下，了解外出務(wù)工人員是否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險十分困難，很不現(xiàn)實。而有些地方則不允許長期在外務(wù)工的農(nóng)民工同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，以防止參保人的逆向選擇，避免因為參保人兩地參保而出現(xiàn)合計報銷的醫(yī)療費用超出實際發(fā)生的醫(yī)療費用的情況。從理論上分析，現(xiàn)階段各地所實施的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險制度的一個重要特點就是繳費水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現(xiàn)階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的保障水平也不高。所以，即便允許農(nóng)民工兩地參保，也很難出現(xiàn)兩地報銷的費用總額高于實際發(fā)生的醫(yī)療費用的情形。此外，農(nóng)民工大多屬于青壯年群體，相對于老人和兒童而言，發(fā)生疾病的概率較低，如果將外出務(wù)工的農(nóng)民工排斥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險體系之外，必然會影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金的收支平衡，加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金支付的風險。當前的主要問題應(yīng)是如何切實保障農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求，而不是如何防止農(nóng)民工的過度醫(yī)療保障。因此，在現(xiàn)階段，各地應(yīng)允許農(nóng)民工同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。這樣，既可提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，又可在一定程度上促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平穩(wěn)運行。但從長遠來看，隨著國家對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險財政支持力度的不斷加大及農(nóng)民工大病醫(yī)療保險保障水平的不斷提高，應(yīng)逐步限制外出務(wù)工的農(nóng)民工在輸出地和輸入地兩地同時參保，規(guī)定他們只能選擇參加一地的醫(yī)療保險，即參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，就不能參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險；反之，參加了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險，就不能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。

三、缺乏劃分穩(wěn)定就業(yè)和流動就業(yè)農(nóng)民工的標準

當前，農(nóng)民工的構(gòu)成較為復(fù)雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮(zhèn)用人單位簽訂規(guī)范的勞動合同，穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工；第二類是農(nóng)閑時外出務(wù)工，農(nóng)忙時回鄉(xiāng)耕種的季節(jié)性農(nóng)民工；第三類是在不同的崗位和職業(yè)之間、不同的城市之間以及城鄉(xiāng)之間不停轉(zhuǎn)換的流動性農(nóng)民工。從理論上講，第一類農(nóng)民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮(zhèn)居民不存在本質(zhì)區(qū)別，應(yīng)將他們納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系；第三類農(nóng)民工則應(yīng)通過參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療來解決他們的基本醫(yī)療保障問題；而所謂的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險主要應(yīng)針對第二類農(nóng)民工實施。也正因為如此，《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》(國發(fā)[2006]5號)明確規(guī)定：有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。但由于缺乏對農(nóng)民工進行科學分類的法定標準，特別是由于缺乏穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工與流動性農(nóng)民工之間的統(tǒng)一的劃分標準，致使各地在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的參保對象問題上出現(xiàn)較大的差異，并呈現(xiàn)出如下三種不同的模式：

(一)完全將農(nóng)民工排斥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系之外，而不管農(nóng)民工是否與用人單位存在穩(wěn)定的就業(yè)關(guān)系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》規(guī)定，包括農(nóng)民工在內(nèi)的外來從業(yè)人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫(yī)療和老年補貼在內(nèi)的外來從業(yè)人員綜合保險，而不能參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。(二)將選擇權(quán)交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農(nóng)民工是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，還是參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，又建立起了農(nóng)民工的大病醫(yī)療保險制度，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險主要由用人單位作出選擇。

(三)明確規(guī)定“穩(wěn)定就業(yè)”的地方標準，但差異較大。如，《天津市農(nóng)民工醫(yī)療保險辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工凡是建立一年以下期限勞動關(guān)系的，應(yīng)當參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，用人單位與農(nóng)民工凡是由一年以下期限勞動關(guān)系轉(zhuǎn)為穩(wěn)定就業(yè)勞動關(guān)系的，應(yīng)當隨本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保方式，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險?！睆奶旖蚴械纳鲜鲆?guī)定可以看出，劃分農(nóng)民工穩(wěn)定就業(yè)與流動就業(yè)的標準以一年的勞動期限為準，具體而言，農(nóng)民工與用人單位的勞動期限在一年以下的屬于流動就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，農(nóng)民工與用人單位的勞動期限在一年以上的屬于穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。與天津市的規(guī)定不同，《合肥市農(nóng)民工參加醫(yī)療保險試行辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工建立勞動關(guān)系或形成事實勞動關(guān)系的期限在2年以內(nèi)的，可按本辦法選擇參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，用人單位與農(nóng)民工建立勞動關(guān)系或形成事實勞動關(guān)系的期限在2年及2年以上的，應(yīng)按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。”

由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險對農(nóng)民工本人、用人單位、經(jīng)辦機構(gòu)甚至當?shù)卣加兄卮蟮挠绊?，為避免各地在此問題上的差異，有必要由勞動與社會保障部作出明確、統(tǒng)一的規(guī)定。

四、將部分農(nóng)民工以及農(nóng)民工的家屬排除在外

第3篇：大病醫(yī)療保險范文

【摘要】

目前保險業(yè)探索開展城鄉(xiāng)居民大病保險取得了顯著成效。但是，基于醫(yī)療費用不斷上升的實情，基本醫(yī)保還難以解決群眾因大病承擔的重負。這樣，大病保險就成為減輕大病患者醫(yī)療負擔的重要制度安排。本文從商業(yè)保險公司參與大病保險的基本理論出發(fā)，同時結(jié)合我國商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險的模式，提出了商業(yè)保險公司參與大病保險的模式建議。

【關(guān)鍵詞】

商業(yè)保險；大病補充醫(yī)療保險；模式

一、大病補充醫(yī)療保險的含義及其必要性

大病補充醫(yī)療保險是為解決參保人員患重大疾病住院所發(fā)生的醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分而建立的一種補充醫(yī)療保險。保監(jiān)會主席項俊波在2012年城鄉(xiāng)居民大病保險工作會上強調(diào)，保險業(yè)開展大病保險具有明顯優(yōu)勢，可以放大保障效應(yīng)，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約，有效降低診療成本。

二、商業(yè)保險參與城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險的模式

商業(yè)保險公司參與城鄉(xiāng)居民大病保險可以采用保險合同型的合作方式來承辦大病保險。保險合同型大病保險的運行機制設(shè)計如下：

（一）明確政府在合作中的責任

1.政府要確保市場有效的競爭并建立保險公司的準入和退出機制。

2.由社保局等部門與保險公司協(xié)商設(shè)定保費數(shù)額以及明確雙方承擔的責任。

3.政府需為保險公司承保補充醫(yī)療保險做好后勤和宣傳工作。

4.政府建立有效的信息管理披露制度。

（二）明確保險公司在合作中的責任

1.參與設(shè)定大病保險的保費。

2.派出專業(yè)服務(wù)人員常駐服務(wù)窗口為居民辦理大病保險，回答居民的疑問和及時提供費用稽核和審核，支付醫(yī)療費用給醫(yī)療服務(wù)供方。

3.賦予商業(yè)保險公司對部分醫(yī)療服務(wù)一定的定價權(quán)。

三、商業(yè)保險參與大病保險的激勵配套政策研究

（一）防范大病醫(yī)療保險逆選擇

加強對被保險人的道德習慣和非道德習慣的宣傳引導(dǎo)。被保險人的道德習慣主要體現(xiàn)在常會出現(xiàn)隱瞞病情而帶病投保、謊報虛報病情、過渡進行無必要的保健醫(yī)療或整容醫(yī)療等。而被保險人的非道德習慣主要體現(xiàn)在往往會導(dǎo)致疾病發(fā)生率提高的一些不良生活習慣、不合理的飲食結(jié)構(gòu)、不良的有害嗜好等。對于因為被保險人的道德習慣造成的欺詐保險事件，保險公司應(yīng)加強宣傳。對于由于非道德行為習慣造成的客觀保險事件，保險公司應(yīng)主動引導(dǎo)，多對他們進行如承保前的預(yù)防教育宣傳等活動，以增加投保人的保健常識和健康知識。

（二）加強政府監(jiān)管

1.社保部門應(yīng)做到監(jiān)管與扶持并重

（1）加強政府監(jiān)管，引入績效考核指標

按照指標的數(shù)據(jù)對保險公司進行打分并評價，根據(jù)結(jié)果來考慮是否與保險公司繼續(xù)合作或是提出讓保險公司對其經(jīng)營活動進行改正。保險合同型的績效評估指標分析：

①城鄉(xiāng)居民參保率：通過比較商保參與前后的參保率變化情況反映醫(yī)保險推廣范圍及運作效果，若能促進參保率的提高，則效果為優(yōu)，反之為劣。

②住院醫(yī)療費實際補償比：是指患者大病住院醫(yī)療總費用中得到社保（包括基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險）報銷的比例，反映了商保的參與運作后居民個人實際看病負擔的變化情況，若實際補償比提高則個人負擔減輕，體現(xiàn)了醫(yī)療保險運作的良好效果。

③人均住院醫(yī)療費用及上漲比例：通過比較參與商保前后的人均住院醫(yī)療費用及上漲情況反映醫(yī)療費用管控的效果。若能促進人均住院醫(yī)療費用的下降或上漲幅度下降，則效果為優(yōu)，反之為劣。

④人均保費及相對于保額的費率：人均保費反映了參保人的負擔情況，若商保參與后投保人的總保費負擔不變，或總保費負擔有一定程度的增加但保障程度顯著提高，即相對于保額的費率下降了，則說明商保的參與后運作效果優(yōu)化。

⑤參保人員對醫(yī)療保險服務(wù)滿意度：綜合反映了參保人對社會醫(yī)療保險提供的各種服務(wù)項目和服務(wù)質(zhì)量的評價。參保人的服務(wù)滿意度越高越好。

（2）監(jiān)管之外，政府也應(yīng)大力扶持保險公司

2.充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督和醫(yī)療費用的防控，切實保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者的利益。

（1）培養(yǎng)管理型人才。使其能針對大病補充醫(yī)療保險的管理體制，科學探索出更為簡便、快捷、有效的銷售、核保、理賠和評估方式，提高工作效益；降低人才引進和聘用成本，尋求更為合理的經(jīng)辦途徑；重點探索大病保險途徑，以典型模式為藍本進行全面改進，從而在全國或較大區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)廣泛推廣。

（2）培養(yǎng)技術(shù)型人才。使其熟知醫(yī)療相關(guān)知識，能夠根據(jù)不同病情做出準確分析，精算醫(yī)療費用，預(yù)知賠付額度；同時能夠在險種開發(fā)、流程設(shè)計、客戶服務(wù)等方面滿足市場需要。可以組建“醫(yī)療專家?guī)臁?，通過醫(yī)療專家?guī)鞂Χc醫(yī)療機構(gòu)參保病人住院病歷進行抽查評審，及時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)亂檢查、濫用藥、過度治療等情況，并出具書面鑒評報告。

綜上所述，在商業(yè)保險公司參與大病保險的過程中，關(guān)鍵在于三個方面：一是地方黨委政府的支持；二是要有一個好的制度設(shè)計；三是要有一個規(guī)范到位的經(jīng)辦服務(wù)能力。在這個基礎(chǔ)上才能形成政府政策目標得實現(xiàn)、參保人員得實惠、保險公司得發(fā)展的三方共羸格局。

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第4篇：大病醫(yī)療保險范文

一、指導(dǎo)思想

以“三個代表”重要思想為指針，認真貫徹落實黨的十七大、十七屆三中、四中全會精神，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，建立我區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險制度，基本解決我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員超職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額的醫(yī)療費用支付問題，提高職工基本醫(yī)療保險參保人員抵御患重大疾病風險的能力。各部門、各單位要從保障干職工的身體健康、維護干職工的切身利益和維護社會穩(wěn)定的大局出發(fā)，認真做好全區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險工作。

二、基本原則

區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險應(yīng)堅持以下基本原則：城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險應(yīng)與我區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；所有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）行政機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體的在職和退休的干部、職工都要參加區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險；實行屬地管理原則，鼓勵其他用人單位和個人參加區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險；區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險費由單位和職工（個人）雙方共同負擔；區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險資金實行“按年籌集、當期支付，結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)使用、不足財政保底”的原則。

三、適應(yīng)范圍和對象

區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）行政機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體等單位的干部職工（離休干部除外）。

我區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的所有企業(yè)（國有改制企業(yè)、集體企業(yè)、中外合資企業(yè)、外商獨資企業(yè)、私營企業(yè)等）、民辦非企業(yè)社會團體等單位及其職工和個體工商戶、靈活就業(yè)人員等。

四、管理機構(gòu)

區(qū)人力資源和社會保障局為區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險的行政主管單位，其所屬的區(qū)醫(yī)療保險管理局（以下簡稱區(qū)“醫(yī)保局”）為區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)，按區(qū)職工醫(yī)保模式進行管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險基金全部轉(zhuǎn)入?yún)^(qū)醫(yī)保局在銀行開設(shè)的基金專戶，實行專項儲存，專款專用，不得擠占挪用，所得利息并入基金。

五、參保登記和資金籌集

職工大病團體補充醫(yī)療保險費在每年1月31日前籌集，2011年度在5月31日前按以下標準和規(guī)定籌集。

1、各單位（含困難企業(yè)留守機構(gòu)）負責在每年1月31日前到區(qū)醫(yī)保局辦理本單位職工本年度的職工大病團體補充醫(yī)療保險參保登記繳費手續(xù)。

2、其他人員在每年1月31日前到區(qū)醫(yī)保局辦理本人的職工大病團體補充醫(yī)療保險參保登記手續(xù)。

3、區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險費按每人每年75元籌集（個人負擔30元，單位負擔45元），應(yīng)在每年1月31日前一次到區(qū)醫(yī)保局（或區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險基金專戶）。區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險費的具體參保繳費辦法如下：

⑴區(qū)本級行政機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體等參保單位：

①區(qū)直行政機關(guān)、事業(yè)單位等財政全額撥款的退休參保人員的職工大病團體補充醫(yī)療保險費由區(qū)財政全額負擔；

②差額撥款、自收自支等其他退休參保人員和在職人員的個人負擔部分由各單位負責代收代繳，單位負擔部分由各單位負責繳納。

⑵各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）行政機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體等參保單位：

①各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）機關(guān)事業(yè)單位等財政全額撥款的退休參保人員的職工大病團體補充醫(yī)療保險費由各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）財政全額負擔。

②各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）義務(wù)教育單位負擔的職工大病團體補充醫(yī)療保險費的籌集，仍按湘府由財政直接撥付。

③各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）機關(guān)、事業(yè)單位的差額撥款、自收自支等其他退休參保人員和在職人員的個人負擔部分由各單位代收代繳，單位負擔部分由各單位負責繳納。

⑶國有關(guān)閉、破產(chǎn)、改制等困難企業(yè)職工由單位或留守機構(gòu)負責代收大病團體補充醫(yī)療保險費統(tǒng)一到區(qū)醫(yī)保局辦理參保繳費手續(xù)；單位或留守機構(gòu)撤消的，由個人到區(qū)醫(yī)保局辦理參保繳費手續(xù)。

⑷其他企業(yè)職工及靈活就業(yè)人員在每年1月31日前到區(qū)醫(yī)保局辦理參保繳費手續(xù)。

⑸年度內(nèi)新增職工基本醫(yī)療保險參保人員要參加城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險的，應(yīng)在申請參加職工基本醫(yī)療保險的同時參加職工大病團體補充醫(yī)療保險，按年度職工大病團體補充醫(yī)療保險費籌集標準交納職工大病團體補充醫(yī)療保險費，從享受基本醫(yī)療保險待遇之日起納入職工大病團體補充醫(yī)療保險。

六、賠付范圍和標準

1、職工大病團體補充醫(yī)療保險參保后超城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額以上的醫(yī)療費用納入職工大病團體補充醫(yī)療保險賠付范圍，單位應(yīng)協(xié)助本單位職工辦理職工大病團體補充醫(yī)療保險的理賠事宜。

2、職工大病團體補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用賠付范圍按省、市、區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的范圍、項目、標準執(zhí)行。

3、參保職工當年發(fā)生的超城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額（40000元）以上的醫(yī)療費用，由區(qū)醫(yī)保局負責按規(guī)定審核賠付：①40000元以下（含40000元）支付85%，個人負擔15%；②40000元以上80000元以下（含80000元）支付90%，個人負擔10%；③80000元以上支付95%，個人負擔5%；④每人每年區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險最高支付限額為100000元（含個人部分負擔的自付費用和個人按比例負擔的部分）。

4、個人墊付的補充醫(yī)療費用超過20000元以上時，可以憑經(jīng)單位擔保的借款證明向區(qū)醫(yī)保局申請預(yù)付，借款在賠付金額中抵扣，不足抵扣的在一個會計年度內(nèi)個人應(yīng)及時歸還，參保人未及時歸還的，由擔保單位負責歸還。

5、年度內(nèi)超區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用按原享受醫(yī)療待遇的途徑解決。

七、醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算

1、區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定執(zhí)行。所有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理制度和有關(guān)規(guī)定，均適應(yīng)區(qū)城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險。

2、區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險費用結(jié)算年度以公歷1月1日—12月31日為一個會計年度。

3、參保職工申請大病團體補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用的賠付，應(yīng)持個人醫(yī)?？?、身份證、單位證明和有關(guān)醫(yī)療憑證到區(qū)醫(yī)保局辦理理賠事宜。

八、責任與處理

1、單位或職工個人拒繳或拖欠城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險費的，區(qū)醫(yī)保局以書面形式發(fā)出催繳通知，單位或職工個人應(yīng)自催繳通知送達之日起10日內(nèi)，必須按照通知要求及時繳納欠繳的職工補充醫(yī)療保險費，超時不繳的按國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定自欠繳之日起按日加收2‰的滯納金。

2、單位或個人出具虛假票據(jù)，冒領(lǐng)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險金的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當如數(shù)追回已支付的補充醫(yī)療保險金，并視情節(jié)報請有關(guān)部門追究相關(guān)責任人的責任；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

3、醫(yī)務(wù)人員明知就醫(yī)人人證不符，仍為其開具醫(yī)療保險單據(jù)或協(xié)助城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險對象弄虛作假冒領(lǐng)和騙取職工大病團體補充醫(yī)療保險金的，衛(wèi)生行政主管部門或單位應(yīng)當給予相應(yīng)的處分，情節(jié)嚴重的，應(yīng)當取消執(zhí)業(yè)資格；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

4、城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，有下列行為之一的，由城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險的主管部門責令改正，并追究責任人的責任；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

①未按規(guī)定及時將職工補充醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)入專戶挪作他用的；

②、索賄受賄，貪污職工補充醫(yī)療保險費的；

③擅自減免單位或個人應(yīng)繳職工補充醫(yī)療保險費和擅自更改職工補充醫(yī)療保險待遇的。

九、其他

1、財政、審計、人力資源和社會保障等部門應(yīng)加強區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險費使用情況的監(jiān)管，確保資金專款專用。衛(wèi)生、物價等部門應(yīng)大力支持、協(xié)助職工大病團體補充醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)收費等方面的監(jiān)督檢查。

2、區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）行政機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體等單位干部職工沒有參加區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險的，超城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額的醫(yī)療費用一律自行解決，單位和財政均不予補助。

3、參保人、參保單位、經(jīng)辦機構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險爭議時，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商解決不成的，可以申請仲裁解決，或依法向人民法院提出訴訟。

4、本辦法實施滿一年后，經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險運行情況，對區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團體補充醫(yī)療保險費籌集標準、賠付標準、年最高賠付限額等提出調(diào)整意見，經(jīng)區(qū)政府批準后執(zhí)行。

第5篇：大病醫(yī)療保險范文

【關(guān)鍵詞】 大型前列腺增生； 腹股溝疝； 同一切口手術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.079

良性前列腺增生合并腹股溝斜疝在臨床上相對比較常見，由于前列腺增生引起患者長期排尿困難使得腹壓增大而導(dǎo)致疝的發(fā)生，由于患者多為老年人，耐受性差，因此，選擇合理的手術(shù)方式尤其重要，如果分步進行手術(shù)，必然增加手術(shù)風險，而且增加了患者的精神及經(jīng)濟負擔。筆者所在醫(yī)院2007年4月-2011年4月行恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)治療大型前列腺增生癥80例，同時進行一次性疝修補術(shù)治療前列腺增生癥合并腹股溝疝18例，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，年齡56～87歲，平均72.2歲。病程6個月～8年，平均4年3個月。均有明顯排尿困難及尿頻病史，腹股溝部疝塊突出時間6個月～4年。尿潴留史6例，伴慢性支氣管肺炎、肺氣腫8例，冠心病及心律失常4例，糖尿病2例。術(shù)前國際前列腺癥狀評分IPSS(25.2±1.2)分；最大尿流率為(4.8±0.8)ml/s；剩余尿量(120.7±12.3)ml。按ROUS[1]標準：前列腺增生Ⅲ度10例，Ⅳ度8例。并發(fā)單側(cè)疝16例，雙側(cè)疝2例；斜疝16例，直疝2例，其中巨大疝6例。

1.2 手術(shù)方法 腹股溝疝修補術(shù)式均采用聚丙烯平片無張力修補術(shù)。其中6例巨大疝應(yīng)用疝環(huán)充填式無張力修補術(shù)，前列腺切除術(shù)式為恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)。手術(shù)取仰臥位，腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，恥骨聯(lián)合上二橫指取弧形向上切口，兩端至內(nèi)環(huán)口內(nèi)上方，切開皮膚，皮下組織，向下游離斜疝側(cè)皮瓣，顯露腹股溝管及皮下環(huán)，腹股溝手術(shù)徑路作疝囊高位結(jié)扎及疝無張力修補術(shù)。再整個向上游離皮瓣，牽開?？v形切開腹白線，推開腹膜，切開膀胱，縫扎5、7點前列腺動脈后，摘除前列腺，膀胱留置20F三腔導(dǎo)管3～5 d。術(shù)后低平臥床2 d，腹股溝切口8～9 d拆線。

2 結(jié)果

手術(shù)時間40～90 min，平均115 min。切除前列腺組織重50～120 g，平均85 g。術(shù)后膀胱沖洗24～72 h，平均48 h，切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后3～5 d拔出尿管排尿通暢。18例中17例隨訪6個月～3年，1例因冠心病于半年后死亡。2例有腹股溝異物感、疼痛，未見疝復(fù)發(fā)。5例有尿痛，遺尿，于1～3周后消失。IPSS評分下降至(4.2±0.3)分；最大尿流率上升至(16.7±1.4)ml/s。

3 討論

前列腺增生患者由于長期排尿困難導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，加之老年人腹壁肌萎縮，使腹壁強度降低，患者容易并發(fā)腹股溝疝，Jurlke等[2]指出，超過50歲的男性患者有60%以上存在著病理性排尿困難，所以，前列腺增生排尿困難患者誘發(fā)腹股溝疝是一個不可忽視的問題。Nyhus[3]報告，5%～12%患前列腺疾病并需手術(shù)治療者同時伴有腹股溝疝。筆者所在醫(yī)院同期行前列腺切除和疝修補術(shù)占前列腺增生手術(shù)的4.1%。譚家湘[4]報道，因腹外疝住院手術(shù)的老年男性患者中，合并慢性尿潴留者高達12%。因此，對老年患者準備行腹股溝疝修補手術(shù)者，應(yīng)了解有無前列腺增生癥存在。若老年患者只進行腹股溝疝的修補而未切除增生的前列腺組織，疝往往很容易復(fù)發(fā)[5]。另一方面，對因前列腺增生癥就診者，也應(yīng)詳細詢問病史和檢查有無腹外疝。由于前列腺手術(shù)和疝修補術(shù)麻醉在同一平面，如前列腺體積太大，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)有禁忌，需行開放時，可在同一切口下行前列腺切除和疝修補術(shù)。本組均采用無張力疝修補術(shù)，其概念是由Linchtenstein等[6]于1989年首先提出，在我國首先是1997年首先開展此項手術(shù)[7]，與傳統(tǒng)的疝修補術(shù)，無張力疝修補術(shù)具有操作簡單，適應(yīng)證較廣，術(shù)后疝復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，本組18例術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，排尿通暢，隨訪6個月～3年無疝復(fù)發(fā)，說明將二次手術(shù)合并為一次手術(shù)是可行和安全的。

手術(shù)時應(yīng)注意：(1)術(shù)前糾正其他原因所致的腹內(nèi)壓增高，如便秘、咳嗽等，待病情控制穩(wěn)定后再行手術(shù)；(2)手術(shù)時宜先行疝修補術(shù)，再行經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)；(3)老年人腹壁肌萎縮，使腹壁強度降低，腹股溝管后壁缺損大，需行無張力修補術(shù)，可早期下床活動，減少術(shù)后并發(fā)癥和疝復(fù)發(fā)；(4)前列腺增生并巨大疝時，應(yīng)囑患者臥床休息2～3 d，保持疝內(nèi)容物回納，以減少疝囊張力，使疝囊呈收縮狀態(tài)；(5)術(shù)后低平臥床休息1周，患側(cè)髖關(guān)節(jié)呈屈曲15°，以減少腹股溝部張力；(6)前列腺體積小的，可先行疝修補，再改截石位行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)。

筆者認為，前列腺增生癥合并腹股溝疝同期進行手術(shù)，方法簡單，效果肯定，是一種安全有效的治療方案，適合體積大的前列腺，且經(jīng)尿道前列腺切除技術(shù)不完善者，在基層醫(yī)院可推廣。

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第6篇：大病醫(yī)療保險范文

城鄉(xiāng)居民大病保險，是在農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，下同）的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)藥費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效應(yīng)，是基本醫(yī)療保險的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險，可以推動醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?；ヂ?lián)互動，促進政府主導(dǎo)與市場機制作用有效結(jié)合，建立健全多層次城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，進一步減輕城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費用負擔，切實解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題，促進社會公平和諧。根據(jù)國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部和保監(jiān)會等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》和省發(fā)改委、衛(wèi)生廳、財政廳、保監(jiān)局《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就我市開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作提出以下意見：

一、總體要求

堅持“以人為本、保障適度；政府主導(dǎo)、商保承辦；責任共擔，持續(xù)發(fā)展；公開招標，公平競爭”的原則，把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和農(nóng)村醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補作用，加強制度之間的有效銜接，形成有力的保障合力，建立與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)、覆蓋城鄉(xiāng)的大病保險制度。政府負責大病保險政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，切實減輕農(nóng)村居民大病醫(yī)療費用負擔。

二、主要目標

按照積極穩(wěn)妥、規(guī)范運作的要求，2014年推行城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作。參保人發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補償后，由大病保險對需要個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用再給予一定的保障，原則上實際支付比例不低于50%，切實降低城鄉(xiāng)居民大病費用負擔，有效緩解大病患者家庭“因病致貧、因病返貧”問題。

三、主要任務(wù)

（一）確定保障內(nèi)容

1．保障對象

現(xiàn)階段，我市城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象為當年度農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人。

2．保障范圍

參保人發(fā)生個人負擔較重的合規(guī)高額醫(yī)療費用。包括住院和特殊門診病例，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補償后，個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過規(guī)定的起付線（一般以上年度農(nóng)民年人均純收入為依據(jù)，并考慮基金承受能力綜合確定）以上的醫(yī)療費用部分。

合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用。根據(jù)省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)定，進一步明確不列入大病保險支付范圍的費用，具體見附件。

3．保障水平

2014年，高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔超出20000元以上的合規(guī)醫(yī)療費用，按不低于50%賠付，具體賠付比例由保險合同約定。大病保險賠付設(shè)置年度封頂線為20萬元。

（二）建立籌資機制

1．籌資標準。根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運行情況、農(nóng)村居民大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況，以及大病保險保障水平要求，科學測算，合理確定大病保險的籌資標準。我市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準確定為2014年每人20元。今后將根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準和提高城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平的要求，逐步提高大病保險資金籌集標準，適當調(diào)整起付線標準、報銷比例。

2．資金來源。城鄉(xiāng)居民大病保險資金2014年按每人20元在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中解決。

（三）明確承辦方式

1．采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買城鄉(xiāng)居民大病保險的方式。通過政府招標選定承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，保險期限為2014年1月1日—2016年12月31日。招標主要包括保障范圍、賠付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，健全招標機制，規(guī)范招標程序，按照省制定的大病保險招標管理辦法組織招標。商業(yè)保險公司要根據(jù)本實施意見，制定具體的城鄉(xiāng)居民大病保險賠付方案，依法投標。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。原則上由一家商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。

2．規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險合同管理。招標人（市合管辦）應(yīng)按照全省統(tǒng)一的合同范本與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同（原則上與中標商業(yè)保險機構(gòu)的市級及以上分公司簽訂大病保險合同），明確雙方責任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則上不低于3年（國家如有相關(guān)重大政策調(diào)整，無須繼續(xù)合作的，則停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，切實保障參保人實際受益水平。要對資金結(jié)余及政策性虧損予以動態(tài)調(diào)整，原則上年度資金結(jié)余超出大病保險資金總額5%以上的部分，轉(zhuǎn)為下一年度大病保險資金，終止合同時轉(zhuǎn)入下一年度合作醫(yī)療保險基金專戶；年度大病保險資金出現(xiàn)虧損超過5%以上部分（經(jīng)審計確定），按照風險共擔原則彌補，并適當調(diào)整下一年度籌資標準。因違反保險合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。合同要明確中標商業(yè)保險機構(gòu)的運行成本和管理費用，原則上控制在大病保險資金總額的3%-5%。

3．承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)基本準入條件。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件和大病保險經(jīng)營資質(zhì)；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽；在我市設(shè)有完善的市級分支機構(gòu)，具備健全的農(nóng)村保險服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；能夠配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)農(nóng)村居民大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

4．提升城鄉(xiāng)居民大病保險管理服務(wù)能力和水平。商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險獲得的保費實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強管理，控制風險，降低管理成本、提升服務(wù)效率，依規(guī)、及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)或參保人支付大病保險賠付費用。商業(yè)保險機構(gòu)在承辦農(nóng)村居民大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，可以向參保人提供多樣化的其他健康保險產(chǎn)品。

5．實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補償“一站式”服務(wù)。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)要派駐3名以上醫(yī)學等專業(yè)工作人員，與市合作醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)合辦公，辦理城鄉(xiāng)居民大病保險賠付業(yè)務(wù)，協(xié)助、參與合作醫(yī)療保險運行監(jiān)管。加強城鄉(xiāng)居民大病保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補償、農(nóng)村醫(yī)療救助的有效銜接，通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保參保人方便、及時享受大病保險待遇。經(jīng)市合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)，城鄉(xiāng)居民大病保險可以依托城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，以完善服務(wù)流程，簡化賠付手續(xù)，實現(xiàn)市內(nèi)、外醫(yī)療費用結(jié)算方式、周期等均與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補償同步進行。

6．落實承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)責任。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，要配備專門的工作車輛、辦公設(shè)備等基本設(shè)施，切實承擔起運行監(jiān)管、費用審核、資金結(jié)算、政策宣傳，查處和辦理咨詢投訴案件等職責，保證城鄉(xiāng)居民大病保險及時賠付，支持衛(wèi)生等有關(guān)部門的協(xié)調(diào)管理。

（四）強化監(jiān)督管理

1．加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的監(jiān)管。市衛(wèi)生、財政、審計等部門要各負其責，協(xié)同配合，切實保障參保人權(quán)益。市衛(wèi)生部門作為農(nóng)村合作醫(yī)療保險主管部門和城鄉(xiāng)居民大病保險招標人，要通過日常抽查、業(yè)務(wù)公示、信息核對、投訴受理等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，按保險合同提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時進行處理。市財政部門對利用合作醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買城鄉(xiāng)居民大病保險，要制定專門的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強基金管理。市審計部門按規(guī)定進行嚴格審計，原則上每年必須審計一次。保險業(yè)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強賠付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。

2．強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。各相關(guān)部門要通過多種方式加強監(jiān)督管理，控制不合理醫(yī)療費用過快增長。衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生部門密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)管。

3．建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、保障范圍和標準、支付流程、結(jié)算效率和農(nóng)村居民大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。

四、組織實施

2014年1月1日，正式實施，并組織對大病保險運行情況的檢查和指導(dǎo)，確保規(guī)范運行。

五、保障措施

1．加強組織領(lǐng)導(dǎo)。開展農(nóng)村城鄉(xiāng)大病保險工作，涉及多個部門、多項制度銜接，相關(guān)部門要按職責分工，加強溝通協(xié)作，密切配合，形成合力。在市政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，市衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）、財政、審計、民政、招標中心等部門有關(guān)人員組成大病保險工作組，建立大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制，加強對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)，按職責分工細化配套措施。

2．做好充分準備。城鄉(xiāng)居民大病保險，政策性強，工作要求高，市衛(wèi)生局、人社局（醫(yī)保中心）、財政局、招標中心等部門要密切配合，協(xié)同做好招標以及保險合同簽訂等事宜，監(jiān)督中標商保機構(gòu)按合同約定事項做好大病保險支付準備。衛(wèi)生、醫(yī)保部門要積極配合中標商保機構(gòu)做好軟件開發(fā)、人員培訓(xùn)等結(jié)報準備。

3．強化監(jiān)督管理。市衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）、財政等相關(guān)部門要對商保機構(gòu)大病保險工作運行情況進行監(jiān)督管理，建立考核制度，按照合同和考核目標對商業(yè)保險機構(gòu)進行年終考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)履約合同；財政、審計部門要按照財務(wù)列支和會計核算辦法,加強對商業(yè)保險機構(gòu)保費使用、管理情況的監(jiān)督和審計；衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管；商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。同時，有關(guān)部門要建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度，接受社會監(jiān)督。

第7篇：大病醫(yī)療保險范文

關(guān)鍵詞：重特大疾病 風險 方法

大病保障是醫(yī)保體系的重要組成部分，是對基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險的一個重要補充，是衡量社會保障制度是否完善、社會保障水平高低的重要標志。醫(yī)改實施三年多來，中國特色醫(yī)保制度體系建設(shè)取得了重大進展，“看病難”問題得到一定程度緩解，群眾看病就醫(yī)感受有了較大改善。但大病保障難題更加突出，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。

在國外，許多國家都在探索重特大疾病保障問題的解決途徑，做了許多有益的嘗試。如德國通過設(shè)置個人自付費用最高限額以減輕參?；颊吒哳~醫(yī)療費用負擔；英國將重特大疾病納入整個健康保障體系進行管理；美國政府對老人、窮人等弱勢群體，提供醫(yī)療保障；新加坡通過建立“分層制度”給與保障，社會醫(yī)療保險由健保雙全計劃和增值健保雙全計劃組成。這些國家的大病統(tǒng)籌解決的共同點，都是強調(diào)個人責任的同時，發(fā)揮社會共濟、風險分擔的作用。因此，這些經(jīng)驗對我國的解決大病保障有著積極的借鑒意義。

一 我國重特大疾病現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計，目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋13億人，覆蓋面達到95%以上。然而，依然有50來種疾病，可能導(dǎo)致部分家庭因病致貧和因病返貧。為解決這種狀況，我國推行了大病醫(yī)保政策。2011年底我國已在93%的統(tǒng)籌地區(qū)開展大病保障試點。國家發(fā)改委等六部門于2012年下發(fā)了城鄉(xiāng)居民建立大病保險的文件，衛(wèi)生部2012年全國衛(wèi)生工作會議曾提出，對于重特大疾病的醫(yī)療保障，年底前將全面實施兒童白血病等8個病種的大病保障，還要在三分之一左右的統(tǒng)籌地區(qū)，將肺癌、食道癌、血友病等12種疾病納入保障范圍，探索利用商業(yè)保險形成多重補充保險機制，分擔重特大疾病高額醫(yī)療費用。

二、重特大疾病保險的基本內(nèi)容

開展重特大疾病保險前提是做好基本醫(yī)療保險，確保絕大多數(shù)參?；颊叩幕踞t(yī)療需求。目前，為了進一步提高參保人員的醫(yī)療保障水平，各地相繼開展了補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。通過提高參保人員住院報銷支付限額、提高報銷比例、降低住院起付標準、支付慢性病的門診醫(yī)療費用、支付參保人員個人賬戶以外的部分門診費用、特殊檢查、特殊治療費用等，來提高參保人員的整體醫(yī)療保障水平，這為重特大疾病保險的開展，奠定了堅實的基礎(chǔ)。

1.基金籌集。重特大疾病基金的籌集主要是由基本醫(yī)療保險基金結(jié)余中劃出一定的比例或數(shù)額作為大病基金，年度沒有結(jié)余和結(jié)余部足的，在年度籌集醫(yī)療保險基金時通過提高繳費比例，解決資金來源。目前，基本醫(yī)療保險基金整體上有一些結(jié)余，為開展大病保險提供了較好的財務(wù)基礎(chǔ)。為實現(xiàn)大病保險制度的可持續(xù)性，大病保險還需要在建立長期穩(wěn)定的籌資機制，可建立獨立的大病保險制度，在年度單位繳費、個人繳費中和政府的財政補貼中予以解決，還可以通過慈善機構(gòu)和社會捐助籌集一部分，鼓勵企業(yè)和個人參加商業(yè)健康保險和多種形式的補充保險，滿足多樣化的健康需求，形成多渠道籌資機制。

2.保障范圍。重特大疾病的概念，不僅僅是涵蓋醫(yī)學范疇，還包括經(jīng)濟范疇，解決的是一定水平的經(jīng)濟負擔，而非具體的某個病種。所以，在實際操作上，要先從醫(yī)療費用高、社會影響大的病種起步，如惡性腫瘤、血液?。毙园籽?、重癥再生障礙性貧血、血友病合并廣泛出血）、先天性心臟病、終末期腎?。阅I功能衰竭尿毒癥期）、重大器官移植手術(shù)或造血干細胞異體移植手術(shù)、艾滋病、重度精神疾病、罕見病和其它特殊重特大疾病，并隨基金總量的增加，穩(wěn)步推進，逐步擴大病種范圍。

3.保障內(nèi)容。重特大疾病保險，最終目標是減輕個人負擔的醫(yī)療費用問題。從近幾年工作實踐中總結(jié)一下大約有以三方面，即：超出基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險最高支付限額部分；基本醫(yī)療保險藥品目錄外藥品費用；基本醫(yī)療保險報銷范圍外診療項目、檢查項目費用。除此以外，筆者認為還應(yīng)將支付限額內(nèi)個人自負費用和一些特殊病種必需的個人自費診療項目和藥品納入大病保障內(nèi)容。還有一部分隱性支出，這部分支出包括會診費、專家掛號費、護理人員食宿費、交通費和其它一些隱性支出等等，這些費用應(yīng)該由民政部門、工會組織、慈善機構(gòu)、成功人士或企業(yè)給與救助。

4.運作模式。重特大疾病保險，是屬于基本醫(yī)療保險制度的延伸和對其進行的有益補充，具有補充保險性質(zhì)，但又不同于普通意義上的補充醫(yī)療保險。因此，其運作模式遵循政府占主導(dǎo)、基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)主辦、商業(yè)保險等多層次保障方式補充的基本原則。在做好醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)主辦重特大疾病保險的基礎(chǔ)上，來鼓勵企業(yè)和個人參加商業(yè)健康保險和多種形式的補充保險，來滿足多樣化的健康需求，加上老齡化社會和現(xiàn)代生活方式亞健康帶來的健康意識和健康消費能力的增強，再逐步擴大商業(yè)健康保險的內(nèi)需市場。

三、重特大疾病保險的管理

1.動態(tài)管理。隨著疾病譜病種的增加，適當增加相應(yīng)的治療時間長、費用高、難以治愈的病種；要準確掌握患者的家庭收入、生活狀況、家庭成員身體狀況等相關(guān)信息，建立動態(tài)調(diào)查評估機制，隨時增減大病救助對象，既要防止困難人員得不到救助，又要杜絕不符合救助條件人員渾水摸魚，切實解決好因重特大疾病致貧、返貧問題。

2.加強監(jiān)管。強化醫(yī)院對患者的轉(zhuǎn)診治療，使用貴重藥品，自費藥品、進行特殊檢查、特殊治療等審批手續(xù)，形成醫(yī)患雙方的約束機制。減少因藥品、診療項目的多樣性和可選擇性，誘發(fā)過渡醫(yī)療，導(dǎo)致的大病保險基金浪費。

3.注重預(yù)防。強化社區(qū)的預(yù)防、保健功能，通過定期對社區(qū)居民健康狀況進行調(diào)查、舉行健康宣教活動、組織體檢等措施，做到無病預(yù)防、有病及時發(fā)現(xiàn)、及時醫(yī)治，既保健了身體又陶冶了情操，以此來預(yù)防和減少重特大疾病發(fā)生的機率。

4.低成本醫(yī)療服務(wù)。要依據(jù)國家相關(guān)政策，積極探索向重特大疾病患者提供低成本醫(yī)療服務(wù)。如大慶油田社會保險中心通過對在定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算的慢性病患者提高5個百分點的基金支付比例，既方便了慢性病患者的就醫(yī)，又提高了慢性病患者的保障水平，同時也有效地控制了因治療不及時而導(dǎo)致住院的醫(yī)療費用支出。各定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，免費為轄區(qū)居民進行測量血壓、血糖和做心電圖等，隨時監(jiān)控這些基本的生命體征。

5.強化內(nèi)控體系。經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全規(guī)章制度，設(shè)立大病保險社會監(jiān)督組織，加強社會監(jiān)督。實施基金預(yù)決算制度、財務(wù)管理制度和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部審計制度。

6.重視政策宣傳。加大對大病保險政策的宣傳和解釋，增強全社會的保險責任意識，為大病保險提供良好的社會環(huán)境。

總之，解決重特大疾病保險難題是一個系統(tǒng)工程，需要全社會共同努力，不可一蹴而就，也要防止成為“爛尾”工程。

參考文獻

第8篇：大病醫(yī)療保險范文

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險政策；醫(yī)療服務(wù)

我國的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險基金的收支，增加醫(yī)療和保險基金的使用效率；三是強化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會醫(yī)療保險政策，是為了更好地進行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。

一、我國現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險制度分析

1、社會醫(yī)療保險籌資和待遇標準不統(tǒng)一

雖然我國正處在逐步完善社會醫(yī)療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個地區(qū)的社會醫(yī)療保險的籌資標準及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參?；蛴羞x擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資遠遠低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，使得許多外來務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，這對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行是非常不利的。

2、門診費用增長過快

有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級醫(yī)院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫(yī)院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務(wù)院的一項調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫(yī)療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫(yī)療保險中有關(guān)于報銷大病費用的相關(guān)政策，但關(guān)于門診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。

3、社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡

隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫(yī)院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫(yī)療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫(yī)療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負擔的風險。在社會醫(yī)療保險保障制度不斷提高、醫(yī)療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。

二、社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)的影響效果

1、門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究門診統(tǒng)籌制度對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。

為了更好地了解社會醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫(yī)療模式與“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式進行對比。參加兩組醫(yī)療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫(yī)療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。

（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。

研究實驗結(jié)果表明：“門診+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率增長了12.19%。

（3）關(guān)于門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。

從研究結(jié)果可以分析得出，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應(yīng)的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高?；加新约膊嶒炚叩拈T診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統(tǒng)籌制度實施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。

2、大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。

隨機選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫2009—2012年10%的樣本進行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費支付。因大病醫(yī)保從2011年實施了自費補充醫(yī)療保險，大病醫(yī)療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。

（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。

研究實驗結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費用降低了41.23%。

（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。

從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費補充醫(yī)療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現(xiàn)了患者“看得起病”的目標。但隨著醫(yī)療費用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費支付，有關(guān)部門要加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實施后，退休人員的自費費用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫(yī)保自費補充的政策會引導(dǎo)退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農(nóng)合醫(yī)療實施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因為大病醫(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機構(gòu)加強自身的管理機制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。

3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。

分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結(jié)算，隨后比較自費支付費用比例的變化。

（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。

總額控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費用與使用醫(yī)保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫(yī)院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費用和使用醫(yī)保支付費用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級醫(yī)院的次均醫(yī)保費用支付明顯是高于三級醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫(yī)院自費支付比例下降了2.4%。

（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。

精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對醫(yī)療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級醫(yī)療機構(gòu)的次均醫(yī)保支付費用明顯高于三級醫(yī)療機構(gòu)，二級醫(yī)療機構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級醫(yī)療機構(gòu)。主要原因為一些二級醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對此有關(guān)部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對二級醫(yī)療機構(gòu)。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對醫(yī)?；鸬氖褂眯省ｋS著我國醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。

三、關(guān)于社會醫(yī)療保險政策的建議

1、推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度

我國當前并沒有統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，從而造成我國城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險的待遇及相關(guān)管理制度，都沒有形成一個統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參保或有選擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度新要求，統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強化頂層設(shè)計，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標準、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機統(tǒng)一，建立起符合實際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施

門診部門作為我國社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫(yī)療資源的不合理利用。當門診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風險。醫(yī)保部門應(yīng)重視門診統(tǒng)籌制度，完善并推行門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優(yōu)化我國醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。

四、結(jié)論

結(jié)合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫(yī)療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫(yī)療保險政策。在完善社會醫(yī)療保險的同時，國家也要重視對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國醫(yī)療資源的使用率，如此才能實現(xiàn)社會醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

參考文獻

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第9篇：大病醫(yī)療保險范文

【關(guān)鍵詞】大病保險 運行

近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但由于我國的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫(yī)療費用的負擔還非常沉重。

城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要，經(jīng)過幾年的發(fā)展我國基本醫(yī)療保險制度已基本實現(xiàn)全民覆蓋，但是其保障水平依然很低，居民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象依然很嚴重。

一、我國大病保險的運行狀況

（一）保險公司大病保險的運行狀況

從經(jīng)營狀況分析，大病保險的現(xiàn)狀甚是堪憂。僅以中國人壽保險為例，2013年，該公司大病保險業(yè)務(wù)首年保費收入25.14億，利潤總額虧損2.47億元。而且，中國人壽是眾多開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司中，唯一一個公布大病保險業(yè)務(wù)的險企。

（二）大病保險的統(tǒng)籌層次

我國大病保險得資金來源從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；稹Ｈ绻青l(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；若果結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度提高籌資時予以統(tǒng)籌安排。因此我國大病保險資金的來源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度。大病保險設(shè)計之初是由國務(wù)院醫(yī)改辦預(yù)測，平均每人從基本醫(yī)療保險中拿出40元就可是保障大病，但是我國大病保險好多省份卻沒有實現(xiàn)國家醫(yī)改辦規(guī)定的目標。我國大病保險的統(tǒng)籌層次不盡相同，吉林省、甘肅省、青海省、山東省四省的大病保險是省內(nèi)各市的大病保險基金可以自由的流動，河北省等其他的省份大病保險的保險資金只能在市內(nèi)各區(qū)縣內(nèi)流動。

（三）大病保險的保險責任與保險條款

我開展大病保險的保險公司保險責任各不相同，有的重大疾病保險可保的疾病有三十種，有的可保的重大疾病有四十幾種，例如中國人壽承保40中重大疾病，中國平安承保30種重大疾病，太平洋承保58種常見的重大疾病保障和身故保障，泰康承保20種大病和十種輕癥。保險人不能夠選擇可保的疾病。但是，有些人不需要投保如此多的重大疾病。

相同險種的不同保險公司對重大疾病條款的解釋各不相同，沒有一個固定的標準。例如被保險人因為“腎功能衰竭而引起心臟衰竭”而死，保險公司對死亡原因的界定會直接影響理賠的結(jié)果，而這方面的沒有標準化得規(guī)定。

二、我國大病保險運行存在的問題

（一）運營大病項目的保險公司少且多數(shù)虧損

保監(jiān)會規(guī)定具有經(jīng)營大病保險的保險機構(gòu)必須具有在我國內(nèi)經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)滿5年以上的保險公司，且具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍。但是現(xiàn)在我國的保險公司大多只有保險專業(yè)人員很少有懂醫(yī)療知識的專業(yè)人員，因此使得許多經(jīng)濟實力強大經(jīng)驗豐富的保險公司被限制開展大病保險。我國大病保險雖然有很多的保險機構(gòu)參與招標，但是符合經(jīng)辦大病保險資質(zhì)的保險公司相對較少。大病保險雖然2015年在我國全面鋪開，但是多數(shù)開展大病保險的保險公司基本是虧損的。

（二）大病保險統(tǒng)籌層次低

大病保險是在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合醫(yī)保的基礎(chǔ)上開展的，城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。雖然個別省得統(tǒng)籌層次比較高，例如吉林省、甘肅省、青海省、山東省實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌而在全國范圍內(nèi)還沒有實現(xiàn)跨省的統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次低制約大病保險基金的利用效能，各地醫(yī)療保險基金不能相互調(diào)劑余缺，不利于利用保險大數(shù)法則來分散風險，使大病保險抵抗風險的能力削弱了。

（三）保險責任不清晰

我國開展大病保險的保險公司承保的疾病太多，有些疾病投保人不需要購買，但是又無法進行選擇。重大疾病保險涉及有關(guān)醫(yī)學的專業(yè)知識，而我國各家重大疾病保險條款的專業(yè)名詞缺乏標準解釋，各大重大疾病保險中的疾病解釋各不相同。這樣可保的疾病如此之多勢必會造成保險人承保的保險責任的增加，同時也會造成投保人保費的增加。此外，我國重大疾病保險可保的重大疾病涉及一些專業(yè)的保險知識和一些專業(yè)的醫(yī)療知識，投保重大疾病保險的投保人非專業(yè)的人士，很難理解保險合同中可保風險的種類，很容易造成投保人購買保險時的困惑。

三、我國大病保險運行對策分析

（一）減少業(yè)務(wù)開辦限制，允許有實力的市場主體參與

我國對大病保險的一系列規(guī)定限制了一大批具有很強經(jīng)濟實力的保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)。我國大病保險的監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)對保險公司應(yīng)當適當?shù)姆潘上拗?，對一些實力強大且?jīng)驗的保險公司允許其在缺少具有醫(yī)療專業(yè)隊伍的情況下開展大病保險業(yè)務(wù)，但是要規(guī)定一個時間讓保險公司配備好具有醫(yī)療知識的專職隊伍。因為大病保險的開展需要具有醫(yī)療專業(yè)知識的人員，但是也不能因為缺少懂醫(yī)療知識專業(yè)的專業(yè)人員而限制具有很強經(jīng)濟實力和經(jīng)驗的保險公司開展大病保險。

（二）科學規(guī)劃大病保險的統(tǒng)籌層次

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)保的統(tǒng)籌層次都是在省內(nèi)市級統(tǒng)籌的，還沒有實現(xiàn)省內(nèi)跨市統(tǒng)籌，更沒有實現(xiàn)大病保險的跨省的全國統(tǒng)籌，這是造成大病保險統(tǒng)籌層次低的一個關(guān)鍵因素。只有實城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)省內(nèi)跨市結(jié)算，最終實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的跨省統(tǒng)籌，大病醫(yī)療保險才會實現(xiàn)省內(nèi)跨市，進而提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，最終實現(xiàn)跨省的全國統(tǒng)籌結(jié)算，實現(xiàn)醫(yī)療保險保險基金省外全國實現(xiàn)互通余缺，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的高效利用。

（三）進一步明晰大病保險合同條款

保險監(jiān)督管理機構(gòu)可以將我國經(jīng)常發(fā)生的重大疾病列為法定條款，保險人必須在保險合同中列明。同時規(guī)定投保人可以在保險公司列明的保險疾病條款中根據(jù)自己的需要選擇增加幾種重大疾病。這樣既可以保證被保險人的利益同時又可以滿足不同層次收入的人群對大病保險的各種需求。

針對大病保險涉及許多醫(yī)療知識，重大疾病保險條款的嚴謹和復(fù)雜使保險人困惑。保險監(jiān)督管理機構(gòu)應(yīng)將大病保險中的疾病定義標準化和通俗化，可以在標準定義的基礎(chǔ)上多一些專業(yè)名詞的釋義和說明，進一步減少保險銷售人員誤導(dǎo)銷售行為的發(fā)生，使客戶對重大疾病保險有一個正確的理解。

參考文獻

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