大病保險(xiǎn)制度的實(shí)踐思考

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一、爭(zhēng)論

1關(guān)于制度定位爭(zhēng)論

從大病保險(xiǎn)誕生第一天起，關(guān)于其制度定位的爭(zhēng)論就未停止。從適用法律為《保險(xiǎn)法》還是《社會(huì)保險(xiǎn)法》，到制度是基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的定位，都昭示著大病保險(xiǎn)定位的尷尬。當(dāng)前官方將其定義為基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的延伸。但很多專(zhuān)家認(rèn)為該制度存在的諸多問(wèn)題都源自其定位不清，比如，制度雖定位為大病保險(xiǎn)、委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，但資金卻來(lái)源于基本醫(yī)?；饎潛埽龇秶不鞠薅ㄔ谡叻秶鷥?nèi)，基本可視為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的二次報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)。作為獨(dú)立制度，既沒(méi)有解決自費(fèi)費(fèi)用的保障問(wèn)題，反而徒增了協(xié)調(diào)和管理成本。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，制度也非傳統(tǒng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)。由于數(shù)據(jù)不足，精算優(yōu)勢(shì)難以發(fā)揮，加之競(jìng)標(biāo)機(jī)制，其更多扮演一個(gè)承擔(dān)簡(jiǎn)單事務(wù)性業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)，委托管理費(fèi)用不足以彌補(bǔ)管理成本。

2商保經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的爭(zhēng)議

有的專(zhuān)家認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)是一種治理機(jī)制的創(chuàng)新。它有效解決了政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)效率較低、體制不活、無(wú)法依據(jù)現(xiàn)實(shí)需求配置經(jīng)辦資源的弊端，有利于依據(jù)社會(huì)需求配置足夠資源。同時(shí)，支付到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的委托經(jīng)辦費(fèi)用，使醫(yī)保經(jīng)辦成本顯性化，為未來(lái)醫(yī)保提取管理費(fèi)用提供了參考。而具體負(fù)責(zé)經(jīng)辦的專(zhuān)家則認(rèn)為：醫(yī)保二次報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)委托商保經(jīng)辦后，不僅增加了協(xié)調(diào)成本和工作量，且相較于簡(jiǎn)單的信息系統(tǒng)調(diào)整，這種委托徒增經(jīng)辦成本，還增加了參保人的報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)。大病保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦是行政劃撥，并非市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果，市場(chǎng)機(jī)制的優(yōu)勢(shì)無(wú)法體現(xiàn)。實(shí)踐中，商業(yè)保險(xiǎn)公司更多的是簡(jiǎn)單扮演出納角色，服務(wù)與監(jiān)管、基金管理等都未達(dá)到預(yù)期效果，隊(duì)伍穩(wěn)定性、專(zhuān)業(yè)能力、業(yè)務(wù)熟練程度、信息系統(tǒng)建設(shè)等仍存在短板。社商合作機(jī)制并未理順。社保機(jī)構(gòu)缺乏規(guī)范商保公司的經(jīng)驗(yàn)，出現(xiàn)個(gè)別保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)惡意競(jìng)標(biāo)、賠付滯后、拖欠醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用等案例；商保機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間結(jié)算機(jī)制存在差異，社保和商保理賠存在時(shí)間差和意見(jiàn)分歧，信息安全存在隱患，“保本微利”原則和政策性虧損的尺度難以把握，委托經(jīng)辦后社保機(jī)構(gòu)無(wú)法實(shí)時(shí)掌握大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)情況等問(wèn)題。

3“合規(guī)”費(fèi)用界定權(quán)限的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)

在實(shí)踐中，有些省份、地市借助大病保險(xiǎn)“合規(guī)”費(fèi)用范圍界定的權(quán)限設(shè)置，將部分昂貴藥品通過(guò)價(jià)格談判方式納入到大病保險(xiǎn)支付范圍。這有效擴(kuò)展了患者藥品使用范圍，為重特大疾病、罕見(jiàn)病患者帶來(lái)了希望，有效地緩解了“看病難、看病貴”的問(wèn)題。準(zhǔn)入的藥品強(qiáng)調(diào)群眾亟須、療效明確和價(jià)格折讓?zhuān)岣吡擞邢拶Y金的使用效率。后期用藥管理和服務(wù)，“定醫(yī)師、定機(jī)構(gòu)、定患者”等方式精細(xì)了藥品使用和補(bǔ)償政策，進(jìn)一步緩解患者負(fù)擔(dān)并有效提高了服務(wù)質(zhì)量。但也有多位專(zhuān)家對(duì)這一方式提出了擔(dān)憂(yōu)。以省、市為單位的擴(kuò)大支付范圍的方式，造成財(cái)力不同省份醫(yī)保待遇的差距，導(dǎo)致不同地區(qū)民眾生存權(quán)的差異，制度的公平性受到挑戰(zhàn)。同時(shí)，沖擊現(xiàn)有的醫(yī)保藥品準(zhǔn)入管理體系，造成了全國(guó)平均經(jīng)濟(jì)承載能力之間的矛盾，一定程度上威脅經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保基金的可持續(xù)性。

4不同保障制度之間的銜接有待理順

舊有醫(yī)保政策體系有待進(jìn)一步理順。一是多層次醫(yī)療保障制度內(nèi)部各項(xiàng)制度銜接不暢，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等制度間尚未形成互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)；信息共享、“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)不到位等問(wèn)題依然存在。二是大病保險(xiǎn)覆蓋職工醫(yī)保參保人群的地區(qū)，需要梳理原有大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、地方各類(lèi)補(bǔ)充待遇之間的銜接。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施后對(duì)城鎮(zhèn)職工參保的沖擊。隨著居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)的實(shí)施，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間待遇差距縮小，部分地區(qū)甚至出現(xiàn)了繳費(fèi)和待遇之間的倒掛，部分城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員（特別是新興業(yè)態(tài)從業(yè)人員）有較大的意愿轉(zhuǎn)為參加居民醫(yī)保，對(duì)職工醫(yī)保參保產(chǎn)生了沖擊。

二、破解

1明確大病保險(xiǎn)的制度定位

制度定位不明產(chǎn)生很多問(wèn)題，制度定位清晰后，很多問(wèn)題迎刃而解。明確大病保險(xiǎn)的制度定位，建議其為基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的延伸，將其整合入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，作為二次報(bào)銷(xiāo)。在此基礎(chǔ)上，允許商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)重建新的獨(dú)立籌資、突破基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍限制、關(guān)注自費(fèi)費(fèi)用、政府優(yōu)先介入的大病保險(xiǎn)制度，真正實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的制度功能，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)功能的有效銜接。

2擇優(yōu)選擇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

思路——短期內(nèi)，受限于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀，在“社商合作”大框架下，商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)助而非取代社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供經(jīng)辦服務(wù)。改變當(dāng)前“一刀切”的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦方式，轉(zhuǎn)為“擇優(yōu)選擇”，由地方政府依據(jù)自身情況自主選擇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，真正發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然，受限于我國(guó)政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因體制、機(jī)制限制無(wú)法有效順應(yīng)社會(huì)需求調(diào)整資源配置、難以有效招聘并留住專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員等問(wèn)題。從長(zhǎng)期看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更多的應(yīng)轉(zhuǎn)為社會(huì)化的機(jī)構(gòu)；而大病保險(xiǎn)作為補(bǔ)充層次應(yīng)更多由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)承辦。因此，在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力有效提升，規(guī)則基本明確并形成運(yùn)行慣性的情況下，應(yīng)逐步將補(bǔ)充保險(xiǎn)轉(zhuǎn)交商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。措施——短期內(nèi)，政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在“社商合作”關(guān)系中居于核心地位，代表參保人向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，并履行相應(yīng)的資源整合、應(yīng)用和監(jiān)督管理的職能。同時(shí)，政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還需掌握核心業(yè)務(wù)（信息系統(tǒng)、終審、核心監(jiān)管業(yè)務(wù)、經(jīng)辦規(guī)程制定等）并維護(hù)信息安全。商業(yè)保險(xiǎn)公司則主要承擔(dān)事務(wù)性管理服務(wù)職責(zé)，在社保政策框架下、社保和商保統(tǒng)一的經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程下，履行事務(wù)性監(jiān)管和服務(wù)責(zé)任。對(duì)經(jīng)辦人員進(jìn)行統(tǒng)一的政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，實(shí)行統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程，探索順暢的信息互換機(jī)制，通過(guò)聯(lián)合監(jiān)督行動(dòng)、委托監(jiān)督管理、智能監(jiān)控系統(tǒng)等方式提高對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的監(jiān)管能力等。此外，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和其他監(jiān)管部門(mén)需要對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)經(jīng)辦能力建設(shè)建立監(jiān)督考核機(jī)制，促進(jìn)其提高經(jīng)辦能力和隊(duì)伍建設(shè)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高隊(duì)伍素質(zhì)和完善信息系統(tǒng)、應(yīng)用信息化管理手段。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司從經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)衍生出盈利業(yè)務(wù)，真正落實(shí)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦保本微利的承諾。

作者：趙斌