臨床醫(yī)學碩士論文精選(九篇)

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第1篇：臨床醫(yī)學碩士論文范文

公共科目、基礎科目、臨床科目的分值比例分配為10%、20%、70%,共300道試題(滿分300分),考試時間為180分鐘?；炯寄艿目荚嚢▽嵺`操作和臨床思維能力,考官由學位主管部門在各學業(yè)和考試委員會成員中抽取,采用多站式方式進行測試,考區(qū)設有實踐技能考試基地,如體格檢查、胸穿、骨穿、傷口縫合等多項臨床技能操作。根據(jù)考試內(nèi)容分為若干考站(每站設兩名考官),考生以抽簽的方式依次通過考站接受實踐技能的考試并有現(xiàn)場提問,每位考生必須在同一考試基地的考站進行測試,需進行3站式考試。每站5-10分鐘時間分值50分(其中提問占10分)共150分?？荚囃瓿珊笥嬎銉砷T總分并加上學業(yè)和考試委員的評分(滿分500分)。

1引進激勵機制、推行研究生按比例末位淘汰制

對在課程考試和中期綜合能力考試成績優(yōu)秀者(如總分在前十名)給予一定的獎勵(以獎學金或優(yōu)先去名校交流、優(yōu)先留校等形式)。課程考試和中期綜合能力考試均通過者頒發(fā)研究生資格考試合格證書,憑此證書方能進行學位論文答辯,同時按研究生考試人數(shù)5%的比例實行總分末位淘汰制(軟淘汰),軟淘汰者可延長學習時間,參加下一學期的中期綜合能力考試進行補考,重新考試合格者方能進入論文評閱和答辯階段,重新考試仍在末位淘汰之列者將終止研究生學習(硬淘汰),或與后期沒有通過論文評審和答辯的學生(按研究生總?cè)藬?shù)3%的比例)發(fā)給研究生肄業(yè)或結業(yè)證書。

2討論

第2篇：臨床醫(yī)學碩士論文范文

關鍵詞 醫(yī)學信息 搜索引擎 信息檢索

中圖分類號：G258.6 文獻標識碼：A

Medical Information Resources Retrieve in Information Age

SHANG Hongyi[1]， YIN Xianbiao[2]

（[1] Jiangxi Dermatology Hospital Information Section， Nanchang， Jiangxi 330046；

[2] Jiangxi Radio & TV University， Open College， Nanchang， Jiangxi 330046）

Abstract This paper describes the concept of the information age medical information resource to discuss research methods and steps to retrieve medical information network， how to improve the efficiency and accuracy. Cited the way the network retrieves medical information resources， depth of the face of the information age to get medical information methods and techniques.

Key words medical information； search engine； information retrieval

醫(yī)學信息檢索是一個綜合的技能，和醫(yī)學、傳播學和計算機技術主題密切相關，相互滲透。醫(yī)學信息檢索旨在建立和完善信息檢索理論、新技術、新方法、新服務模式的發(fā)展經(jīng)驗，探討醫(yī)學信息檢索技術和方法，總結繼承的高級文件管理和文獻資料的使用規(guī)則。中國傳統(tǒng)醫(yī)學和西方醫(yī)學數(shù)據(jù)信息量大，開發(fā)了不同的專業(yè)數(shù)據(jù)庫，根據(jù)各種數(shù)據(jù)庫的專業(yè)特點，有著不同的服務模式和檢索方式。醫(yī)學信息資源在網(wǎng)絡上不同的存儲形式，如何有效獲取檢索途徑及方法對于醫(yī)學研究工作人員和非醫(yī)學研究工作人員都是有非常重要意義的。

1 醫(yī)學信息資源

信息是用來描述所有事物和其屬性狀態(tài)反映的物理符號。醫(yī)學信息是其中的一種，包括了醫(yī)學的管理、過程控制、決策和對醫(yī)學知識科學分析等內(nèi)容，涵蓋了醫(yī)療和保健信息的所有東西，人類疾病和死亡等所有事物的狀態(tài)都是醫(yī)學信息。醫(yī)學信息是有別于任何其他信息的，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示生物醫(yī)學期刊的數(shù)量是占了整個科學期刊的1/7。據(jù)統(tǒng)計，在互聯(lián)網(wǎng)的所有信息中醫(yī)學信息資源達到15%以上，在所有學科中居于數(shù)量之冠。在工作、生活當中，人們不斷與疾病和死亡作斗爭，積累了豐富的經(jīng)驗，從而產(chǎn)生了種類繁多和數(shù)量龐大的醫(yī)學信息。為了使未來的人從中總結、獲取經(jīng)驗，人們通過某些物理符號將使用這些醫(yī)學信息記錄在不同的載體上形成了醫(yī)學信息資源。

人們在分享已有的醫(yī)學信息資源這一寶貴財富的同時，使用它來為人類服務，然后生成新的醫(yī)學信息。這些新的醫(yī)學信息在人類各種實踐活動中，顯性、隱性地指導著醫(yī)療實踐和促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。網(wǎng)絡信息資源是指所有以電子數(shù)據(jù)形式把文字、圖像、聲音、動畫等多種形式的信息存儲在光、磁等非紙介質(zhì)的載體中，并通過網(wǎng)絡通信、計算機或終端等方式再現(xiàn)出來的資源。網(wǎng)絡醫(yī)學信息資源通過計算機網(wǎng)絡、醫(yī)學信息資源形成一個有序化的整體結構。然而，龐大的醫(yī)學信息資源和人們所需的具體信息形成一個巨大的矛盾，所以必須使用搜索工具和檢索技巧才能獲得特定有效的醫(yī)學信息資源。

2 網(wǎng)絡醫(yī)學信息資源檢索的途徑

2.1 國外搜索引擎

2.1.1 Medline數(shù)據(jù)庫

Medline數(shù)據(jù)庫是美國國立醫(yī)學圖書館花費300萬美元設計、開發(fā)的第一個大規(guī)模的醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，完成于1964 年，也是第一個基于計算機，將檢索服務提供給廣大市民的醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。它是世界上最著名的生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，是MEDLARS系統(tǒng)30多個數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)中最大的一個，是目前用戶數(shù)量最多，使用最頻繁的生物醫(yī)學文獻計算機檢索系統(tǒng)。1971年底，Medline數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡系統(tǒng)正式上線，用于遠程醫(yī)療資訊中心在線搜索，成為世界上最受歡迎的在線醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。1997 年以來，Medline數(shù)據(jù)庫一直對個人免費開放，該數(shù)據(jù)庫收錄文獻約有88%是全英文版的，數(shù)據(jù)庫涵蓋了從 1950 年到現(xiàn)在的各種有價值又系統(tǒng)的生物醫(yī)藥與健康醫(yī)學文獻。大多數(shù)的搜索引擎都可以檢索到Medline站點的內(nèi)容。Medline本身就是一個非常優(yōu)秀又十分實用的醫(yī)學專業(yè)數(shù)據(jù)庫，包括了大量的作者、題名、摘要、目錄、正文。包含了全球70 多個國家和地區(qū)的4600多種生物醫(yī)學期刊。但是該數(shù)據(jù)庫有兩個缺點：（1）有部分文獻是收費的。（2）大部分文獻格式為PDF。這兩個缺點會影響用戶的檢索，要解決這個問題，可以從多個站點進行元搜索，結合其他醫(yī)學專業(yè)數(shù)據(jù)庫的優(yōu)勢以取得事半功倍的效果。

2.1.2 Medseape

Medscape是目前最實用的綜合性醫(yī)學搜索引擎。美國公司Medscape公司1994年研制，1995年6月投入使用，由功能強大的通用搜索引擎AltaVista支持，可檢索圖像、聲頻、視頻資料，至今共收藏了近20個臨床學科，擁有會員50多萬人，臨床醫(yī)生12萬人。Medscape是Web上最大的免費提供臨床醫(yī)學全文文獻和繼續(xù)醫(yī)學教育資源（CME）的網(wǎng)點，提供根據(jù)疾病名稱、所屬學科和內(nèi)容性質(zhì)（會議報告、雜志文章的全文或摘要等）的英文著個字母的分類檢索（The Medscape Index）。

2.1.3 PubMed

PubMed是一個不需要注冊的免費網(wǎng)站。由美國國立生物技術信息中心（NCBI）2000年4月開發(fā)的，基于WEB的生物醫(yī)學信息檢索系統(tǒng)，它是NCBI Entrez整個數(shù)據(jù)庫查詢系統(tǒng)中的一個。但是該系統(tǒng)只提供作者、題名、摘要、目錄并不包括期刊論文的全文，但可能提供指向全文提供者（付費或免費）的鏈接。

2.2 國內(nèi)搜索引擎

2.2.1 中國醫(yī)院知識倉庫

中國醫(yī)院數(shù)字圖書館（CHKD）是專門針對生物醫(yī)學領域量身定制、開發(fā)的專業(yè)醫(yī)學信息數(shù)據(jù)庫。據(jù)官網(wǎng)統(tǒng)計截止2013年3月，《CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫》收錄我國公開出版發(fā)行的醫(yī)學類現(xiàn)刊1432種，過刊691種，醫(yī)學相關期刊5600多種， 120種刊被SCI、Medline等收錄。累計收錄文獻量超過900萬篇。《CHKD博碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫》收錄80家醫(yī)學院校以及300多家其它院校，其中為獨家博碩士論文供稿單位共計208家，文獻總量超過30萬篇，年更新量達30000篇。《CHKD會議論文全文數(shù)據(jù)庫》收錄論文集5437種，年更新9萬多篇?！禖HKD報紙全文數(shù)據(jù)庫》收錄報紙15種，相關報紙1000多種，年更新3萬篇以上。

2.2.2 萬方醫(yī)學網(wǎng)

萬方醫(yī)學網(wǎng)是萬方數(shù)據(jù)股份有限公司聯(lián)合國內(nèi)醫(yī)學權威機構、醫(yī)學期刊編輯部、權威醫(yī)學專家推出的，面向廣大醫(yī)院、醫(yī)學院校、科研機構、藥械企業(yè)及醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的醫(yī)學信息整合服務鏈接全開放平臺。一是針對醫(yī)院的科研需求，提供科研支持、成果管理、學術推廣、醫(yī)患教育四個方面的信息服務；二是針對藥企推出學術推廣卡、學術專題、學術監(jiān)測等信息服務；三是針對傳統(tǒng)出版單位的數(shù)字化轉(zhuǎn)型需求提供服務。

3 總結

互聯(lián)網(wǎng)和數(shù)據(jù)庫技術的發(fā)展為醫(yī)學的進步搭建了一個共同攻破疑難病癥的無國界醫(yī)學組織平臺。醫(yī)學信息檢索已成為國內(nèi)與國際醫(yī)學一體化的重要手段。在網(wǎng)絡上提供功能強大的醫(yī)學信息資源檢索，在互聯(lián)網(wǎng)使用中，只有掌握正確的檢索醫(yī)學信息資源的方法和步驟，才可以迅速找到用戶需要的信息，再將其應用到實踐中，提高醫(yī)學信息資源的共享率。但在信息檢索過程中，檢索方法很重要，同時檢索經(jīng)驗也很重要，需要我們平時的搜索過程，總結檢索方法，積累檢索經(jīng)驗，提高檢索策略，旨在盡可能的提高檢索效率。

參考文獻

[1] 付爽，喬歡.國外網(wǎng)絡醫(yī)學健康信息資源利用行為綜述[J].中華醫(yī)學圖書情報雜志，2013.12.

第3篇：臨床醫(yī)學碩士論文范文

關鍵詞： 臨床醫(yī)學 研究生干部 管理策略

研究生干部是研究生實現(xiàn)自我管理、自我教育和自我服務的領導者，同時也是貫徹落實學校關于研究生管理的各項措施的執(zhí)行者。臨床醫(yī)學研究生是以各附屬醫(yī)院為單位在管理，他們不僅要到醫(yī)院各個科室輪轉(zhuǎn)（有些還要奔跑于各個分院）完成一定量的臨床工作，還要脫產(chǎn)做實驗，有些還需要到外地搜集臨床病例，比較分散空閑時間也不統(tǒng)一，這就對研究生的管理工作提出了很大的挑戰(zhàn)，同時也為學生的自我管理提供了空間和挑戰(zhàn)。因此，注重對臨床研究生干部的培養(yǎng)，建立一支素質(zhì)過硬的研究生干部隊伍，對于完善研究生自我管理機構，發(fā)揮學生的自我管理作用，激發(fā)學生的參與熱情，加強學生的自律，形成一個互相監(jiān)督、自我管理與服務的合理體系具有重要的意義。

一、臨床醫(yī)學研究生干部隊伍存在的問題

臨床醫(yī)學研究生干部主要有三支隊伍：一是各班班長，二是研究生團學聯(lián)干部，三是研究生黨員干部。三支研究生干部隊伍服務的研究生群體不同對他們的素質(zhì)要求也不相同。首先，要具備良好的組織溝通與協(xié)調(diào)能力。這樣才能架起老師和學生之間的橋梁。一個優(yōu)秀的研究生干部要具備引導和協(xié)調(diào)素質(zhì)，既要懂得協(xié)調(diào)學習和工作之間的關系，又要懂得協(xié)調(diào)與同學之間的關系，與老師之間的關系。其次，要嚴于律己，具有較強的上進心和責任感，只有這樣才能在同學中樹立良好的威信。最后要具有創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力，對于學生干部來說，每一次活動都是不同的，每一年級、每一個班級、每一個支部的要求也是不同的，每次所面對的問題也是不同的，這就要求研究生干部具備較強的創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力。目前研究生干部隊伍中主要存在以下問題：

1.研究生干部競選動機的功利性成分呈上升趨勢

受社會不良風氣的影響，競選研究生干部的動機也呈現(xiàn)多樣化趨勢：有些人把這作為入黨的跳板，有些人是為了評獎評優(yōu)時可以加一些分數(shù)，有一些人為了使自己將來的畢業(yè)簡歷上添一點風采；有些人是為了鍛煉自己，提高自己；很少一部分研究生是真心為了服務他人服務同學。

2.研究生干部的感召力呈下降趨勢

研究生干部往往有強烈的干部意識，在這種意識的驅(qū)使下，干部與干部之間，干部與學生之間的距離越走越遠。工作中的任務很多情況是上一級丟給下一級，下一級丟給下下一級，這種作風，使得學生干部內(nèi)部上下級關系非常分明，干部與干部之間的凝聚力下降。有些研究生干部在處理與普通同學的關系時，也往往帶有一種命令的語氣，而不是平等地溝通交流，這導致研究生干部在同學們心目中缺乏威信，親和力不強，感召力弱化。

3.研究生干部的心理承受力呈下降趨勢

近幾年入學的研究生基本上是“85”后，他們基本上都是獨生子女，幾乎沒有體味過生活的艱辛，又加上外來文化和價值觀念的沖擊，就造成他們喜歡攀比，自我教育、自我管理和自我服務的能力差，自我調(diào)節(jié)和自我控制能力較弱，在遭遇困難和挫折的時往往不能很好地自我調(diào)節(jié)。

二、臨床醫(yī)學研究生干部管理工作存在的問題

臨床醫(yī)學研究生主要的生活、學習場所是醫(yī)院，直接的管理部門是附屬醫(yī)院的科教科，醫(yī)院的人事管理制度與學校不同，醫(yī)院也不可能像高校那樣以比例來配備輔導員或研究生管理人員，我院五百多名研究生專職學生工作的管理人員只有一名，這就需要把研究生干部隊伍管理好，才能保證醫(yī)院里的研究生工作順利有序開展，目前臨床醫(yī)學研究生干部管理工作存在以下問題：

1.研究生干部選拔的科學性有待提高

人才的選拔是做好研究生干部管理的前提和基礎，一個好的組織團隊，積極上進，氣氛融洽，同心同德，可以無往而不勝。相反，一旦人才選拔上出了問題，尤其是在高層進來了一些害群之馬，那么，整個組織的前景就會變得黯淡無光。如果僅憑一般了解和簡單的面試選人，會因選拔者的好惡和心情，以及被選拔者的偽裝與否，出現(xiàn)一定的誤差，于是研干組織的純潔性難以得到保證。因此，應建立一套科學的研究生干部選拔機制，以完善的制度和適當?shù)牧鞒虂頉Q定候選人的去留。

2.研究生干部培養(yǎng)與考核的力度有待加強

對于研究生干部的管理，各高校更多地注重對學生干部的選拔和使用，缺乏對學生干部的培養(yǎng)和考核，忽視了學生干部隊伍的發(fā)展問題。雖然大部分高校都建立了學生干部選拔培養(yǎng)考核相關制度，但部分制度存在不完善，難以量化考核等問題，導致執(zhí)行的力度不夠，考核缺乏客觀真實有效性。

3.研究生干部內(nèi)部溝通的藝術性有待提高

目前，研究生干部組織的內(nèi)部溝通相對簡單，縱向只有一條線，而橫向則溝通甚少，只有萬不得已，各個部門才會走到一起。事實上，組織從其誕生就應該是一個整體只有各個組織單元密切合作，才能實現(xiàn)建立組織的目標。而目前看來，各部門之間幾乎隔絕，溝通嚴重不暢，協(xié)調(diào)的層級非常高。一件很小的事，經(jīng)過高層甚至主管部門的協(xié)調(diào)，往往要耗費很長時間，降低了效率，錯過了時機。按照現(xiàn)代管理理論組織結構應是矩陣式或者網(wǎng)狀結構，部門間的溝通界面很多，這樣，互助合作才可能高效完成。在研究生干部組織里，也應該逐步建立這樣的組織架構，以全面提高研究生干部組織管理的效率，進而提高研究生干部的培養(yǎng)質(zhì)量。

4.研究生干部激勵的有效性有待增強

對于研究生干部，無論是物質(zhì)激勵，還是精神激勵，都有一定的作用極限，超過這個極限，都會出現(xiàn)邊際效應遞減的現(xiàn)象。在研究生干部組織中，由于缺乏物質(zhì)激勵條件，只能以精神激勵為主。這就要求我們開動腦筋，不斷變換精神激勵的方式方法，并結合制度激勵、目標激勵及榜樣激勵等模式，使精神激勵與可以預期的未來物質(zhì)激勵相結合，這樣才能使激勵在研究生干部身上產(chǎn)生積極的效果。

三、提高臨床醫(yī)學研究生干部管理效率的建議

1.完善選拔制度

一個完善的選拔機制是培養(yǎng)高效精干研究生干部隊伍的重要前提和保證。附屬醫(yī)院的研究生管理部門在選拔研究生干部時，一定要做深入細致地調(diào)查了解，進行多方面的考查，不但要聽其言，還要觀其行；選拔研究生干部的標準主要應該是想干、能干與會干三者的統(tǒng)一，就是要德才兼?zhèn)洌贿x拔的過程要堅持“公平、公開、公正”的原則，只有這樣才能保證學生干部有足夠的群眾基礎和威信。因此，每個研究生管理部門應建立一套科學的人才“選拔機制”，以完善的制度和適當?shù)牧鞒?，來決定候選人的去留。

2.完善監(jiān)督制度

英國歷史學家阿克頓勛爵有句名言說：“權力導致腐敗，絕對權力導致絕對的腐敗。”“權利”、“腐敗”的字眼用在研究生干部的身上也許有些夸張，但是他們是聯(lián)系高校管理者與廣大學生的紐帶，對他們進行監(jiān)督是研究生干部培養(yǎng)的重要內(nèi)容。監(jiān)督研究生干部的實施主體以從事研工的老師和全體學生為主；監(jiān)督的內(nèi)容包括干部的“德、能、勤、績”及生活作風等；監(jiān)督的過程應該是貫穿干部工作的全部階段；監(jiān)督的結果應該納入學生干部的考核中。

3.完善激勵機制

研究生干部在履行職責的時候付出了大量的時間、精力、甚至要墊付一些金錢，應該對他們采取優(yōu)先推薦就業(yè)、優(yōu)先進行評獎評優(yōu)等方式進行物質(zhì)獎勵。同時，對于好的工作思路、卓有成效的工作過程及顯著的工作成果，從事學生事務管理的老師也要及時和適時地予以褒揚，以樹立他們工作的信心和滿足他們的成就感。結合考核制度的實施，通過對優(yōu)秀學生干部進行口頭表揚、頒發(fā)榮譽證書等形式在學生中樹立先進典型。這些激勵能促使學生干部在今后的工作中更加有信心，更加勤奮努力，在促使學生干部隊伍素質(zhì)提高的同時也對廣大同學起到積極的教育作用。

4.完善考核制度

對研究生干部要高要求，嚴管理，定期對他們的思想作風、工作表現(xiàn)、工作能力、工作目標完成情況等作定性定量測定，結合同學的民意測評，判定其工作實績的優(yōu)劣，對表現(xiàn)突出、成績顯著的進行表彰，對不稱職的批評或免其職。同時還要加強監(jiān)督機制，設立監(jiān)督機構和同學意見箱，讓每一位干部都感到有壓力，不斷鞭策自己努力工作。

5.完善培訓方式和內(nèi)容

對于研究生干部的培訓可以采取以下幾種方式：一是請領導、專家做報告，宣講黨的方針、政策，介紹國際國內(nèi)形勢、學校近期工作，以及學生工作的基本工作方法，等等，幫助研究生干部開闊視野，提高理論修養(yǎng)，增強責任感和使命感；二是組織各類研究生干部召開工作情況匯報會、經(jīng)驗交流會等，可以使干部之間相互啟發(fā)，互相學習，共同提高；三是舉辦短期培訓班，組織學生干部進行系統(tǒng)的政治學習和業(yè)務學習開展豐富多彩的社會實踐活動，幫助學生干部掌握必要的理論知識和多種才能，提高他們的綜合素質(zhì)；四是舉辦素質(zhì)拓展活動，通過這些活動加強研究生干部之間的團隊意識、合作精神，增強他們的責任感。

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)學模式的逐漸轉(zhuǎn)換和醫(yī)患關系的改變，為培養(yǎng)適應新形勢的醫(yī)學專業(yè)人才和管理人才，醫(yī)學院校和學生政治思想工作者應進一步加強對醫(yī)學專業(yè)學生干部隊伍的培養(yǎng)和教育，積極探討和解決新形勢下出現(xiàn)的新問題，提出新思路新方法。

參考文獻：

[1]陳剛.淺談新時期高校學生干部的培養(yǎng)[J].法制與社會，2011，09（中）：251.

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[3]蔡珍珍.高校學生干部的培養(yǎng)、任用途徑[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，第32卷（9）：1472.

[4]陶如.適應新形勢加強高校醫(yī)學專業(yè)學生干部的培養(yǎng)[J].中國西部科技，2008.1：85-86.

[5]何敏.高校學生干部隊伍建設的思考[J].文學教育，2011.7：62.

第4篇：臨床醫(yī)學碩士論文范文

摘要:診療決策不僅依據(jù)循證醫(yī)學、臨床經(jīng)驗和個體化原則,必須同時充分理解和尊重患者的價值觀,使得患者的價值取向與醫(yī)學客觀發(fā)展規(guī)律走向一致。并且在不影響社會利益的前提下,追求患者的最佳利益獲取。

關鍵詞:診療決策,價值觀,個體化,經(jīng)驗醫(yī)學,循證醫(yī)學

Abstract:ThedecisionmakingofdiagnosisandtreatmentmustbemadenotonlybasedontheEvidencebasedmedicine,Experiencedmedicineandtheprincipleofindividualization,butalsounderstandandrespectthevalueofthepatientcompletely,andtomakethepatient’strendofvalueatthesamepacewiththeobjectiveruleofmedi2cine.Tochasethebestbenefitofpatients,butthebenefitsofthesocietywouldnotbeaffected.

KeyWords:decisionmakingofdiagnosisandtreatment,value,individualization,experiencedmedicine,evidencebasedmedicine

隨著醫(yī)學人文水平的發(fā)展和患者自利意識的提高,醫(yī)師在疾病的診療決策過程中不僅僅依據(jù)單純的醫(yī)學規(guī)律,而且要融入患者的價值觀,但在實踐過程中如何具體實施,這還是一個值得深入探討的問題,我們將個人的一點淺薄認識提出來供大家參考。

1診療決策應當充分融合患者的價值觀

1.1患者的價值觀與醫(yī)師的價值觀

患者的價值觀與醫(yī)師的價值觀是趨同的,但又存有差異。醫(yī)護人員往往認為,醫(yī)學對疾病的現(xiàn)象和治療的解釋要比患者自己的看法更加科學和真實,一切都應當按照醫(yī)學的原則行事。然而不同的價值觀念使得不同的患者對其責任和醫(yī)療取舍的決定可完全不同。有人認為生命是第一重要的,而某些人卻重視生命的質(zhì)量,只要活得精彩就行,而不苛求長久;有些人在決策時看重獨立和自我,而有些人則非常需要家庭的參與和互相的依靠與支持;另外,文化和宗教在患者的價值趨向上對疾病的診療取舍也產(chǎn)生很重要的影響。例如:一位患者對于“生命的神圣”非常在意,感到不可有違生命的來去,因此,那就會在很大程度上影響他是否會采納維持生命的治療。一些信奉上帝的基督教徒,也會因堅信“精神潔凈”而同樣拒絕輸血治療。

1.2理解患者的信念

人們在經(jīng)歷疾病之后,會獲得一些教益,知道什么是值得的、什么是不值得的。但在此之前,不同的文化背景和對健康理解的差異卻使得不同的患者對醫(yī)療職業(yè)的看法有所不同,而這些元素決定和構成了患者本身、他的疾病經(jīng)過和他對醫(yī)師的期望高低,因此,醫(yī)師在將那些有關的醫(yī)學知識以及對治療有促進作用的理論和方法加載給患者之前,必須要首先辨別和理解一下患者自己原本已經(jīng)存在的那些觀點和看法。例如:一位胃食道部位疼痛和“燒心”的患者基于對血壓與阿司匹林之間有非常邏輯的觀點,認為高血壓是由于血液太黏稠,而阿司匹林可以稀釋血液,因此,服用阿司匹林就可以預防高血壓,所以,他目前血壓正常是得益于數(shù)年堅持服用阿司匹林的結果。他的這個觀點顯然來自于不全面的醫(yī)學信息,醫(yī)師要解決這個問題,首先要向患者解釋血壓高低與血液黏稠是兩個不同的概念,在人體中是兩個不同的生理體系;接下來要告訴患者,他已經(jīng)患上了胃炎和消化性潰瘍,不適合再應用阿司匹林。

1.3在交流中評價患者的判斷能力

尤其是當患者拒絕了在醫(yī)師看來是很有益的醫(yī)療建議時,美國健康倫理委員會建議醫(yī)師應當通過下面四條內(nèi)容來評價患者的判斷能力是否完全具備:(1)患者必須能夠參與交流并做出選擇;(2)患者必須能夠明白所做出的醫(yī)療決定;(3)患者必須接受并滿意選出的結果。這表明患者清楚地知道選擇不同的治療會出現(xiàn)不同的結果;(4)患者必須能夠邏輯地評價有關信息和比較不同的選擇。

在這里,區(qū)分邏輯和正確是十分重要的,一個患者由于其健康觀點和價值觀與大多數(shù)人不一樣,并以此為依據(jù)可能會得出一個非常邏輯的決定,但這個決定從我們的觀點來看卻是明顯錯誤的,例如:基督教的觀念相信疾病是虛幻的,是能夠通過學習和祈禱來改正的。故而教徒們會邏輯地得出這樣的結論,醫(yī)學治療并不是他們最感興趣的。

2患者的價值取向應當遵從醫(yī)學客觀規(guī)律

2.1要避免患者自限的盲目過度

現(xiàn)代醫(yī)學倫理、尤其是西方文化強調(diào)患者的自,由醫(yī)師提供醫(yī)療建議給患者,患者在被告知了解后自行決定同意治療或放棄治療。醫(yī)療人員與患者已成為醫(yī)療照顧提供者與醫(yī)療消費者的關系,為了尊重患者的自,醫(yī)療人員在為患者提供醫(yī)療活動前,必須先向患者說明診療措施的目的以及可能的后果,然后征求患者自己的意見,傾聽并尊重患者的決定,除非患者的決定超越了法律所容許的范圍或有悖于公序良俗,否則不得加以干涉。然而,這種民權思想的高漲,再加上目前醫(yī)患關系緊張的情況下,不少患者質(zhì)疑和不信任醫(yī)生所提供的信息和治療,這便會使得他們的自我判斷和決策有失偏頗。另外,患者是否能夠就由醫(yī)師的解釋來全面了解其目前之病況、是否真正了解其決策的意義及相關信息,仍有諸多不確定性。2007年11月北京朝陽醫(yī)院分院發(fā)生了一起人倫悲劇,湖南籍男子因拒簽妻子的剖腹產(chǎn)同意書,眼睜睜看著懷孕九個月的妻子死亡,一尸兩命。罹患嚴重肺炎的妻子被丈夫送到北京市朝陽醫(yī)院就診,由于其病情嚴重,必須立即剖腹取出胎兒,但是丈夫拒絕簽署同意書。這起案例在中國引發(fā)了大眾的震驚與輿論的關注,更讓醫(yī)學人文社會學家們深思難表。

2.2要防止醫(yī)師過度尊重患者的看法而造成治療不足自,二則也同時也為了保護自己,其所作的最后診療決策往往是傾向患者的決定,如果因一味地順從患者的意志而導致最佳的診療決策未能實施,這是否也違背了醫(yī)療的仁愛原則呢?曾幾何時,“防御醫(yī)學”(預防醫(yī)療糾紛)又讓醫(yī)師們增添了新的含義?而且在行當里大書特書?？墒?我們在批評醫(yī)師的同時,社會如何去做才能讓醫(yī)師們心無旁騖地去堅持其醫(yī)療仁愛原則呢?這恐怕更值得我們深思。

2.3患者的自限與醫(yī)師仁愛原則的沖突調(diào)和患者強調(diào)應有的自主、知情同意、或拒絕治療等權利,而醫(yī)療專業(yè)人員在其專業(yè)職責上亦有自主與醫(yī)療權,并且有仁愛、不傷害、公益等基本責任與美德。仁愛原則是基于醫(yī)療人員為增進患者福祉、減少對其傷害所執(zhí)行的德行?；诖嗽瓌t,有時候醫(yī)療人員會一心為了醫(yī)學仁愛而干預甚至違背患者的意愿去執(zhí)行其認為對患者有利的醫(yī)療活動,此情況即產(chǎn)生了仁愛與自主間的沖突。例如:一位年輕的乳腺癌女患者,由于無法忍受手術所造成的身體形象改變而拒絕接受手術。對此患者而言,其價值觀認為身體的完整性與美麗較其生命更為重要。因此,醫(yī)療人員認為的可拯救患者寶貴生命的切除術卻并不被患者所接受。此時,醫(yī)療人員應依據(jù)各種不同的價值觀,將醫(yī)療活動對患者的益處與可能造成的傷害,做優(yōu)先級的考慮,選擇患者可接受的但療效要確切的治療方案。

2.4走向共同的價值觀

目前我們必須得承認,讓醫(yī)患雙方的價值觀走向一致還僅僅是一個理想的期望,尤其是在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化、醫(yī)師看病講究績效的今天。但是,從醫(yī)學倫理學的追求來講,讓醫(yī)患雙方的價值觀走向一致才是和諧醫(yī)患關系的最佳體現(xiàn),應當是醫(yī)學社會追求的最佳目標。

3患者家屬的決策權不得損傷患者的最佳利益

傳統(tǒng)的醫(yī)事父權以及家屬父權深植的結果,使得醫(yī)師與家屬已然成為目前醫(yī)療決策的中心。這樣一種對患者自利不重視的態(tài)度,在醫(yī)學人文如此快速發(fā)展的未來可能會產(chǎn)生更大的沖突?；颊呓邮茚t(yī)療時,家屬決定權的過度擴張,在中國是個特殊的現(xiàn)象。在目前實際的醫(yī)療現(xiàn)狀里,由于現(xiàn)行的社會認知廣泛地賦予了家屬對患者醫(yī)療行為的決策權,而往往阻撓了患者本身自主參與到醫(yī)療決策中的機會。

應當說,傳統(tǒng)家庭的觀念、家屬是患者的主要照顧者和經(jīng)濟支付者、以及家屬是醫(yī)療糾紛的主要發(fā)動者這四個因素是造成家屬決策權過度膨脹的緣由。從醫(yī)學倫理學的基礎上講,家屬的決策權應僅僅是一種在尊重患者自的前提之下的補充,必須當患者欠缺決策能力時,家屬決策權始得介入。但是,家屬不可以否決患者的最終決定。亦即是,醫(yī)師可以將患者的醫(yī)療信息告知患者家屬,但是,是否同意接受醫(yī)療行為,應該尊重患者本人的決定;家屬在患者為其醫(yī)療做決策時,應該以患者的最佳利益為考慮出發(fā)點,做出符合患者最佳利益的醫(yī)療決定。

同時,醫(yī)師也不應該與家屬“串通”起來、封鎖消息或者阻止患者去做他們自己愿意的事情。但在患者欠缺決策能力時,如何保護患者的利益更值得我們深思。例如:一新生兒因臍帶繞頸導致大腦缺氧,生命完全可以得到保證,但家長卻認為孩子可能會因此而造成智力減退,在將來與其他孩子的競爭中起跑線上落后,故最終無奈放棄了這個生命。

4患者的自不得威脅到社會的整體利益

4.1社會和醫(yī)學對某些烈性傳染病有強制性處理權

由于較強傳染性的傳染患者會危及到社會他人的生命健康,因此,無論其本人如何認為,醫(yī)學都有權進行強制性的診療決策的實施。2003年的非典事件使人記憶深刻,但被限制自由的恐懼仍使得其中人充耳不聞、難以接受,甚至出現(xiàn)公安人員不得不介入的情況。

4.2醫(yī)學對某些遺傳性疾病有干預權

某些遺傳性疾病由于存在著明顯的垂直傳播,這違背人類優(yōu)生優(yōu)育的生育原則,理應不能以患者的個人意志為轉(zhuǎn)移,醫(yī)學應該具有其特殊干涉權,患者應當理性接受。

4.3急診情況下醫(yī)師有優(yōu)先決策權

醫(yī)學的古老核心總是仁愛的,并被一個牢固的保護主義所覆蓋,此模式對緊急事件是最適合。帕森斯指出在急診室的情況下,醫(yī)師必須對患者的需要做出迅速的決定時,患者的拒絕或協(xié)商的選擇很快就會遭到拋棄。也就是當一位患者到達急診室時,關于照護的決定幾乎是沒有時間對話,在這里患者棄權的模式總是假設生命應該被保護的,即使有部分的患者反抗,判斷有關患者能力的證明時間經(jīng)常是不存在的,在這樣的情勢里擁護生命的“錯誤”總是適當?shù)摹?/p>

4.4要避免過度治療和無效治療,以免浪費有限的醫(yī)療資源

對于晚期癌癥患者,抗癌治療的作用可以延長部分患者的生存時間,但是對于病期很晚的患者則難以延長生存。終末期癌癥患者延長生存只是奢望。然而,盡管如此,由于生命無價,臨床上“不惜一切代價,盡力搶救”,似乎成為規(guī)矩。生命無價,但醫(yī)療作用有限,醫(yī)療資源更是有限。WHO在2007年的癌癥控制策略中提出,確?？拱┲委熤挥糜诳色@益階段,讓人們坦然正視晚期癌癥治療療效有限的現(xiàn)實,同時警示晚期癌癥治療決策需謹慎權衡利弊,避免資源浪費。認識到確?？拱┲委熤挥糜诳色@益階段,接下來的問題是,臨床如何判斷抗癌治療不再獲益?除抗癌治療外,如何讓晚期癌癥患者活得更長更好?

總之,作為臨床醫(yī)學的關鍵環(huán)節(jié),診療決策的過程被賦予了越來越多的考慮因素,有些值得醫(yī)師學習與提高,有些則需要社會的變革支持。

參考文獻

第5篇：臨床醫(yī)學碩士論文范文

關鍵詞：思想政治理論課；因“專”施教；廣東醫(yī)學院；教學內(nèi)容；教學方法

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）51-0036-03

我國高校普遍開設的思想政治理論課，是傳播和貫徹黨的指導思想和執(zhí)政理念的主平臺，是指導大學生樹立科學的世界觀、人生觀和價值觀的主渠道，主要包括《基本原理概論》、《思想和中國特色社會主義理論體系概論》、《中國近現(xiàn)代史綱要》、《思想道德修養(yǎng)與法律基礎》、《形勢與政策》等課程。廣東醫(yī)學院是一所五年制醫(yī)學本科院校，經(jīng)過半個多世紀的發(fā)展，已初步形成了較為合理的專業(yè)結構，目前設有臨床醫(yī)學、醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像學、口腔醫(yī)學、預防醫(yī)學、生物醫(yī)學工程、信息管理與信息系統(tǒng)、護理學、藥學、公共事業(yè)管理、法醫(yī)學、英語、應用心理學、勞動與社會保障、麻醉學、中藥學等16個本科專業(yè)。按照2011年4月國務院學位委員會、教育部公布的《學位授予和人才培養(yǎng)學科目錄（2011年）》，學校所設專業(yè)涵蓋醫(yī)學、理學、管理學、工學、文學5大學科門類。對于廣東醫(yī)學院來說，思想政治理論課開展因“專”施教，具有一定的理論依據(jù)和客觀需求，但也存在一些現(xiàn)實困難，需要采取相應的措施。

一、思想政治理論課因“專”施教的理論依據(jù)

因材施教是因“?！笔┙痰睦碚摶A。世界上沒有兩片相同的樹葉。不論在哪一所學校，學生的個性差異是客觀存在的，也是不可避免的。面對這樣的個性差異，教師要從中找出方法，對各類學生實施不同的教育教學，真正貫徹因材施教的理念?！耙虿氖┙獭币辉~源于宋代朱熹對《論語》的注解：“夫子教人，各因其材。”所謂因材施教，是指在教學過程中，從學生的實際情況、個別差異與個性特點出發(fā)，采用不同的教學內(nèi)容和教學方法，開展有差別的教學，以發(fā)揮學生的長處，彌補學生的不足，激發(fā)學習的興趣，樹立學習的信心，從而促進學生全面發(fā)展。在實際運用中，因材施教包括因“性”施教（根據(jù)學生性別施教），因“齡”施教（根據(jù)學生年齡階段施教），因“能”施教（因能力的個別差異而教），因“格”施教（因性格差異而教），以及因“?！笔┙蹋ǜ鶕?jù)學生專業(yè)施教），等。

因“?！笔┙淌且虿氖┙痰木唧w運用。所謂因“專”施教，是指根據(jù)不同專業(yè)學生的知識基礎、培養(yǎng)目標和興趣愛好，選擇不同的教學內(nèi)容，采用不同的教學方法，實施不同的考核方式。因此，因“專”施教不僅要考慮學生的知識背景和知識結構，而且要考慮專業(yè)培養(yǎng)目標和課程體系，然后根據(jù)專業(yè)特色有針對性地開展教學。

二、思想政治理論課因“?！笔┙痰目陀^需求

不同專業(yè)學生的相關知識基礎不同。從生源來看，廣東醫(yī)學院的考生有文科生，也有理科生。由于學生在高中時期文理分科，多數(shù)理科學生在高中時對文科專業(yè)重視不夠，對人文學科缺乏正確認識，由此導致文科與理工科專業(yè)的學生在相關基礎知識的儲備上存在很大差異。即使同為理科學生，因為各省的中考和高考政策并不相同，有的省考歷史，有的省不考歷史，所以來自不同省份的理科學生知識基礎也有差別?？傊?，不同專業(yè)學生具有不同的相關知識基礎，需要在思想政治理論課教學中因“專”施教。

不同專業(yè)學生的教學目標不同。思想政治理論課的教學目標分為總體目標和分目標（知識、能力、素質(zhì)）。總體目標都是一樣，那就是提高學生的理論素養(yǎng)，使之成為德智體美全面發(fā)展的中國特色社會主義事業(yè)的建設者和接班人；分目標因各專業(yè)的培養(yǎng)目標和學生特點不同而有所側(cè)重。對廣東醫(yī)學院思想政治理論課教學的分目標而言，醫(yī)學專業(yè)的學生應該在思想政治理論課尤其是《思想道德修養(yǎng)與法律基礎》教學中，深入講解醫(yī)生職業(yè)道德和醫(yī)學法律知識，指導學生培養(yǎng)醫(yī)學人文精神的職業(yè)獻身精神。文學和管理學專業(yè)的學生考研的比較多，思想政治理論課授課教師應該在考察歷年考研試題的基礎上，進行有針對性的“問題式教學”，以重點問題統(tǒng)領課堂教學，通過闡述重點問題，剖析理論本質(zhì)，培養(yǎng)學生分析問題的能力，這樣既可以培養(yǎng)學生理論素養(yǎng)，又有助于提高學生考研政治成績。英語專業(yè)的人才需要具備較高的閱讀和翻譯能力，廣東醫(yī)學院可以在思想政治理論課教學中以英語的形式，呈現(xiàn)與該課程相關的一些重大基本觀點，讓學生進行分組翻譯或討論，或者布置學生翻閱英文版的基本原理經(jīng)典著作，然后用英文寫讀書筆記或者進行演說。

不同專業(yè)學生的學習興趣不同。廣東醫(yī)學院的文學、管理學專業(yè)學生屬于文科生源，已經(jīng)經(jīng)過高中政治和歷史課程的系統(tǒng)強化學習，基本概念明確，基本線索清楚，知識面相對較寬，學習興趣濃，因此在思想政治理論課教學中不必對基礎知識花費太多時間，而應側(cè)重理論的深化和規(guī)律的總結，每次課都要設計一些他們不熟悉的“新”內(nèi)容，以刺激他們的學習興趣。廣東醫(yī)學院醫(yī)學、理學和工學專業(yè)的學生屬于理科生源，由于高中階段政治和歷史學習比較松散，特別是沒有經(jīng)過任何強化學習，知識基礎相對薄弱，知識面較窄，因此興奮點較低，在思想政治理論課教學中應側(cè)重基礎知識教學，講清基本概念和基本理論，這樣既可彌補基礎知識的欠缺，又可以為理論提升打造基礎。

三、思想政治理論課因“?！笔┙痰闹萍s因素

高校思想政治理論課處于“名高實低”的尷尬地位。目前，與其他高校一樣，廣東醫(yī)學院思想政治理論課處于尷尬地位：一方面，黨和國家非常重視高校思想政治理論課，中央有關加強和改進思想政治教育的一系列指示，特別是“05方案”的頒布實施和中央理論研究和建設工程重點教材的編寫出版，為加強和改進思想政治教育提供了基本制度和教材保障。另一方面，由于各種因素，廣東醫(yī)學院的思想政治理論課得不到學校和學生的重視，很多課程安排在晚上上課，而學生經(jīng)常在晚上召開學生社團會議或舉辦校園文化活動，導致上課出勤率大大降低；思想政治理論課采用大班教學，一個教室里坐200多個學生，教學效果大打折扣。這種“名高實低”的尷尬處境，使廣東醫(yī)學院思想政治理論課教師在工作中難以獲得認同感和成就感，離中央提出的讓思想政治理論課真正成為學生“真心喜愛”、“終生受益”、“畢生難忘”的優(yōu)秀課程的要求，還存在一定距離。

高校存在不合理的考核評價體系。高校教師普遍面臨一個十分現(xiàn)實的問題，即職稱評聘。職稱與工資多寡、福利待遇高低直接掛鉤，所以職稱成了左右高校教師的指揮棒。而職稱評聘的一個重要標準是科研成果，盡管教學效果也在考慮之列，但所占比重微乎其微。廣東醫(yī)學院也會評選“教學名師”，開展“教學比武”，并給予一定的物質(zhì)獎勵，但這些稱號的評價標準最終依然難以擺脫科研成果這個“不倒翁”。與其他高校一樣，廣東醫(yī)學院這種評價體系，導致廣大教師不得不花費大量時間寫論文、報課題，以應付職稱評定和工作考核，而真正用于備課的時間并不多。

因“?！笔┙虒處焸€人能力是一種挑戰(zhàn)。學校思想政治理論課進行因“?！笔┙?，要求教師不僅具備扎實的專業(yè)功底，而且要有較高的組織調(diào)控和隨機應變能力，能夠針對不同專業(yè)的學生，施以不同層次的教學，設計不同的問題和作業(yè)，并對學生的疑問及時進行解答。在廣東醫(yī)學院，如何劃分學生，如何安排教學的層次，如何進行不同的評價，都要靠教師來把握，這對教師個人能力是一種挑戰(zhàn)。如果教師的專業(yè)能力和調(diào)控能力有限，就很難有效開展因“?！笔┙?。

四、思想政治理論課因“?！笔┙痰膶嵺`路徑

根據(jù)專業(yè)調(diào)整教學內(nèi)容。依據(jù)廣東醫(yī)學院學生文化基礎現(xiàn)狀和專業(yè)特點，結合專業(yè)特色和就業(yè)要求，對思想政治理論課教學現(xiàn)有內(nèi)容或精簡，或更新，既注重“精”，又體現(xiàn)“管用”，讓其更加貼近實際、貼近生活、貼近學生。廣東醫(yī)學院恩想政治理論課的教學內(nèi)容必須依據(jù)統(tǒng)編教材，在切實貫徹中央精神和基本要求的同時，針對不同的學科專業(yè)，設計不同的教學案例和流程，使之符合學生的知識結構和興趣愛好，增加教學的有效性；要依據(jù)不同專業(yè)學生人文素質(zhì)基礎的不同，從文科類專業(yè)到理科類專業(yè)，難度依次降低，克服過去“大一統(tǒng)”教學模式的缺陷。具體說來，對于那些基礎較好的文科專業(yè)學生，在完成介紹性知識的基礎上，對學術前沿問題進行擴展，拓寬課程知識面，提高學科理論性和知識性，培養(yǎng)嚴密的邏輯性和思辨性，提高思想政治理論水平；而對于政治和歷史基礎相對較差的醫(yī)學、理學和工學專業(yè)學生，在教學中要明確教學重點和教學難點，強調(diào)學生對重點知識和重點框架的把握，提高學生分析問題的能力。

根據(jù)專業(yè)創(chuàng)新教學方法。任何教學法都是特定環(huán)境的產(chǎn)物，在給不同專業(yè)不同學習基礎的學生上課時，一定要針對學生的具體情況進行教學，視學生的實際情況調(diào)整教學方法，以喜聞樂見的方式呈現(xiàn)教學內(nèi)容，使學生在愉快的學習中自覺接受教育。株洲工學院有一位老師承擔了藝術類專業(yè)學生《思想概論》課程教學，這位老師從藝術類學生的實際特點出發(fā)，一改常有的照本宣科教學方式，把生平事跡和奇聞趣事甚至嗜好等內(nèi)容，融入到課堂教學中。一代偉人巨大的人格魅力、引人入勝的生平事跡，大大激發(fā)了學生的興趣。學生聽得津津有味，到課率和課堂紀律大為改觀，教學效果顯著改善。由此可見，廣東醫(yī)學院思想政治理論課應結合學生專業(yè)特色，有的放矢地開展課堂討論、案例教學和演講辯論等實踐教學活動。尤其是對醫(yī)學、理學和工學學生，要運用更多的案例教學法和實踐教學法，提高學生的學習興趣；利用圖片、音頻、視頻資料等教學資源吸引學生，提高教學效果。

根據(jù)專業(yè)變革考核方式。對學生的考核評價不是目的，而是手段，旨在督促和引導學生學習，提高教學質(zhì)量。由于不同專業(yè)對思想政治理論課的教學目標有所不同，教學內(nèi)容有所側(cè)重，因此考核要體現(xiàn)專業(yè)差別。廣東醫(yī)學院思想政治理論課考核可以堅持開放性原則，采取學生自評、小組互評、教師評價等方式；堅持過程性與終結性相結合的考核原則，課程考核分為平時考核、自學情況考核、實踐教學考核、期末考試四大部分，不同專業(yè)各部分所占比例不同。期末考試以材料分析題為主，主要考核學生運用理論分析問題的能力；從不同專業(yè)中尋找與思想教育課程相關的內(nèi)容和材料作為命題點，從而制訂適應不同專業(yè)特征的考卷。

結語：

綜上所述，因材施教是因“?！笔┙痰睦碚摶A，因“專”施教是因材施教的具體運用。廣東醫(yī)學院思想政治理論課因“專”施教的客觀需求在于不同專業(yè)學生的相關知識基礎、教學目標和學習興趣均不同。然而，由于高校思想政治理論課處于“名高實低”的尷尬地位，存在不合理的考核評價體系，因“?！笔┙虒處焸€人能力是一種挑戰(zhàn)，因此與其他高校一樣，廣東醫(yī)學院思想政治理論課因“?！笔┙檀嬖诂F(xiàn)實困難。開展思想政治理論課因“?！笔┙?，廣東醫(yī)學院需要根據(jù)專業(yè)調(diào)整教學內(nèi)容，創(chuàng)新教學方法，變革考核方式。

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第6篇：臨床醫(yī)學碩士論文范文

內(nèi)容提要: 醫(yī)療過失的本質(zhì)在于對醫(yī)療注意義務的違反。注意義務阻卻事由主要包括被允許的危險和信賴原則。鑒于醫(yī)療行為較之其他業(yè)務行為具有更高的風險性，因而更有必要在醫(yī)療過失犯的認定中適用注意義務阻卻事由。在對醫(yī)療危險進行合理分配的基礎上，被允許的危險和信賴原則通過對行為人注意義務的否定，阻卻了行為人的過失責任。從價值理念來說，體現(xiàn)了刑法的謙抑性；從適用效果來看，就是醫(yī)療過失犯的限縮。

醫(yī)療過失犯罪是指從事醫(yī)療業(yè)務的人員在具備注意能力的前提下，因違反醫(yī)療注意義務而導致構成要件的結果發(fā)生的行為。由于過失犯的違法性根據(jù)在于違反注意義務和發(fā)生構成要件規(guī)定的結果這兩個要素，而結果的有效性又是以注意義務的存在為前提，所以注意義務是過失犯的核心。通常認為，只要存在預見義務和避免義務，就產(chǎn)生了注意義務。但是，隨著科學技術的發(fā)展，具有一定危害風險的業(yè)務活動大量增加，“如果絕對地堅持行為人回避危害結果的義務，從事風險業(yè)務的人員負刑事責任的可能性就會隨著過失機會的增多而相應擴大。事實上，法律并非、也不可能禁止一切危險行為，不一定要求行為人認識到危害便要回避危害?！雹?例如，醫(yī)學的發(fā)展已經(jīng)給人類帶來了巨大的益處，但是伴隨這些益處的是相當大的風險。如果我們讓醫(yī)院和醫(yī)生對所發(fā)生的任何不幸事都承擔責任的話，這將會導致醫(yī)生更多考慮自身安全而不是患者的利益。因此，鑒于醫(yī)療業(yè)務對人類社會生活的必要性，可以認為在某種程度上違反回避危害的義務不是違反注意義務，不具有成立過失的條件。由此便涉及到下文擬探討的注意義務阻卻事由與醫(yī)療過失犯的限縮問題。

一、注意義務阻卻事由與醫(yī)療過失

（一）醫(yī)療過失的判斷

醫(yī)療過失是指醫(yī)療行為人在實施醫(yī)療行為時，沒有履行自己應盡的注意義務，從而造成危害結果發(fā)生的主觀心理態(tài)度。醫(yī)療過失的判斷實際上就是對醫(yī)方是否違背醫(yī)療注意義務的考量。而醫(yī)療注意義務是醫(yī)方技術性注意義務、倫理性注意義務和組織性注意義務組成的諸多注意義務集群。② 由于刑法條文并不規(guī)定各種業(yè)務的注意義務，在司法實踐中，主要依據(jù)業(yè)務人員遵守的相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度的具體規(guī)定。具體來講，在判斷醫(yī)療過失能否成立時，主要看行為人是否違背了以下醫(yī)療注意義務：

1.依醫(yī)療衛(wèi)生管理領域的法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)章制度所產(chǎn)生的注意義務

醫(yī)療行為需要相當?shù)尼t(yī)學專業(yè)知識，且具有高度的復雜性，為了保護病人的合法權益，國家法律、法令和規(guī)章制度對醫(yī)務人員的注意義務作了比較詳細的規(guī)定。例如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《消毒管理辦法》等詳細規(guī)定了各類醫(yī)務人員應盡的職責以及對違反這些職責的處罰，這為認定醫(yī)務人員的注意義務提供了較為明確的依據(jù)。

2.依習慣及常規(guī)所產(chǎn)生的注意義務

社會生活領域中的各種注意規(guī)則，特別是各種業(yè)務行為的注意事項，一般都由有關的法律和規(guī)章制度加以明確規(guī)定。但是，將導致犯罪事實發(fā)生的過失態(tài)度在法律上完全類型化是不可能的，是否具有注意義務和注意義務的范圍，最終還是根據(jù)一般的道義習慣等社會規(guī)范來認定。③ 醫(yī)療領域存在大量的不成文習慣及常規(guī)，醫(yī)務人員在實施醫(yī)療行為時，也要受它們的約束，否則，即為違反注意義務。

3.依據(jù)醫(yī)學文獻產(chǎn)生的注意義務

醫(yī)學文獻是指符合醫(yī)學水準的醫(yī)學、藥學書籍、藥典等，其中有關各種治療方法的記載、醫(yī)療儀器的消毒要求、藥品使用的說明等，是醫(yī)務人員在實施醫(yī)療行為時必須遵守的。醫(yī)學文獻的記載作為一種科學的表現(xiàn)，既不同于衛(wèi)生法律的規(guī)定，也不同于診療護理常規(guī)的規(guī)定，因而是醫(yī)務人員注意義務的一種獨立的根據(jù)。在有些情況下，醫(yī)學文獻的記載也會上升為衛(wèi)生法律、法規(guī)等規(guī)范性文件的規(guī)定和診療護理常規(guī)的規(guī)定。例如，藥典中明確規(guī)定了使用青霉素類藥物之前要進行皮試，過敏者禁用。醫(yī)生在給病人開注射青霉素的處方時，并不向護士下達必須先做皮試的醫(yī)囑，但如果護士不做皮試就給病人注射，因而造成病人死亡等嚴重后果的，則該護士主觀上具有過失。

概括而言，在判定醫(yī)療行為人是否違反注意義務從而構成過失方面，法律所適用的是一個“合理醫(yī)務人員”的標準，即以診療當時臨床醫(yī)學實踐中通常醫(yī)療人員的正當技術水準為判斷標準。但是，對醫(yī)療人員是否盡到“合理注意”從而達到“合理醫(yī)務人員”標準的考察不是一個純粹的理論演繹過程，它需要具體到醫(yī)療人員所在的具體情境和具體醫(yī)療行為，要根據(jù)醫(yī)務人員的分工、職責、工作條件、緊急性等情況進行判斷。也就是說，實踐臨床上的醫(yī)療水準并非固定不變的，而是具有動態(tài)性。

（二）注意義務阻卻事由的界定

當前，隨著科學技術的迅猛發(fā)展，高風險的醫(yī)療行為日益增多。在考察醫(yī)療行為人是否違反注意義務時，不應以行為人對醫(yī)療風險的一般認識為過失的認識內(nèi)容，而應當考慮行為人、受害人、社會各自負擔多少注意義務，也就是將醫(yī)療行為人的注意義務的一部分分配給社會或者他人?！胺峙浣o社會的那部分義務對行為人而言就構成被允許的危險，而分配給他人的那部分注意義務對行為人而言就成為信賴原則的基礎?！雹?這種通過分擔或者減輕行為人的注意義務，而使行為人的某些注意義務免除的法定規(guī)則就是注意義務的阻卻事由。⑤

通常認為，被允許的危險是在目的行為論的基礎上，為了彌補舊過失論的缺陷，在人的違法觀以及社會相當性理論的基礎上提出的。它強調(diào)既然某些危險勢在難免，那么就只應當要求危險業(yè)務者集中精力注意最可能發(fā)生危險結果的事項，縮小或限定其注意義務的范圍，不強求他對該危險業(yè)務可能導致的一切危險都有所注意，而將某些注意義務配置給社會或從危險業(yè)務中得益的人。因此，被允許的危險理論又被人們稱為“解放的理論”，擔負著縮小風險業(yè)務人員注意義務范圍、緩和或減輕風險業(yè)務人員過重刑事責任的任務。

而信賴原則從理論上講是被允許的危險在過失犯罪中的具體運用，當行為人實施某種行為時，如果可以信賴被害人或者第三人能夠采取相應的適當行為，由于被害人或者第三人不適當?shù)男袨槎鴮е陆Y果發(fā)生的，行為人對此不承擔過失責任。它強調(diào)，既然人們共同生活于一個社會空間，那么為了維持社會生活的和諧和有序，每個人都應當承擔一些注意義務，而不能把注意義務只加于某一些人，而且人們還應當彼此信任。⑥ “在某種條件下，行為人雖然具有預見危害結果的可能性，但不一定就有預見的義務。信賴原則免除了行為人預見他人可能實施不正常的非法行為的義務?！雹?也就是說，信賴原則與被允許的危險一樣，也具有縮小過失責任的功能。

二、被允許的危險與醫(yī)療過失

（一）醫(yī)療過失中被允許的危險之適用緣由

1.醫(yī)療業(yè)務活動是具有危險性的行為，這是在醫(yī)療過失認定中適用被允許的危險的首要原因。醫(yī)療行為是一種高風險的活動，如檢查、手術、藥物的應用等，都可能危害人體的健康或生命。另外因患者體質(zhì)各異，病情千變?nèi)f化，各種疑難病癥不斷出現(xiàn)，而醫(yī)務人員對新開展的手術、新藥的應用，都有一個認識過程，這就使其在認識、分析和診治病情時可能發(fā)生判斷上的錯誤。若因醫(yī)療行為具有危險性便停止業(yè)務活動或者不采取危險性較高的治療方法，則不僅無法促成醫(yī)療技術的進步，而且對病人有害。因此，在醫(yī)療過失的認定中適用被允許的危險理論，可以將醫(yī)療行為人的注意義務轉(zhuǎn)移一部分由社會來承擔，從而使行為人不再負有預見以及避免這種危險發(fā)生的義務。

2.醫(yī)療業(yè)務活動是對社會有益且必要的行為。被允許的危險之所以被容許，是因為它們對社會生活起了正面效用，如果沒有它們，現(xiàn)實生活將難以維續(xù)。換言之，人們?yōu)榱俗非笠粋€更大的利益必須得接受危險行為的附帶風險，這實際上是一種兩利相權取其重而兩害相權取其輕的道理。德國學者雅科布斯對此道理作了說明：刑法規(guī)范的存在，并不是為規(guī)范而規(guī)范，而是為了使社會生活成為可能而規(guī)范。其間，透過規(guī)范可以使人們有期待的可靠性?！瓰榱司S持各種社會接觸的可能性，我們必須接受某些對于期待的挫折。⑧ 醫(yī)療行為附帶的風險即為很好的例證。

3.在醫(yī)療過失認定中適用被允許的危險有助于醫(yī)療行為人進行創(chuàng)新活動。被允許的危險的實質(zhì)在于主張理性冒險?！霸诂F(xiàn)代多元的風險社會中，人類必須放膽行事，不能老是在事前依照既定的規(guī)范或固定的自然概念，來確知他的行為是否正確，亦即，人類必須冒險行事?！雹?實際上，被允許的危險理論既是人們在科技發(fā)展背景下作出的一種價值選擇（即使作出部分犧牲也要優(yōu)先保護科學技術的進步、保護社會的整體利益），同時也體現(xiàn)了鼓勵人類對于未知領域進行探索的思想。

由于人類理性的有限性，致使人們對于醫(yī)療行為的發(fā)展不可能做到百分之百的預知和掌控，但只要是屬于理性冒險的醫(yī)療行為，即使不幸造成了利益侵害，此行為也不違法。也就是說，對于被允許的醫(yī)療行為而言，不是由于行為不具有法益侵害的性質(zhì)而阻卻違法，而是因為此醫(yī)療行為在一定社會范圍內(nèi)具有容許的性質(zhì)才對引起的具體危險不予追究。我們現(xiàn)在強調(diào)違法性的判斷重在行為無價值，而不是結果無價值，這實際上是對醫(yī)療行為的實施采取了一種較以前更為寬容的態(tài)度。⑩ 畢竟寬容是多元風險社會的首要原則，“寬容必定能夠使有責任感的人類勇于行事，而無須對行動失敗的法律后果有所疑懼。”(11)

（二）醫(yī)療過失中被允許的危險之適用要件

被允許的危險在刑法領域里主要體現(xiàn)為利益保護的相對性，即刑法對于生命利益、身體健康利益、財產(chǎn)利益等的保護不是絕對的，否則醫(yī)生給病人動手術的行為就可能構成故意傷害罪?？梢哉f，生活利益隨時隨地在接受或多或少的侵害。但關鍵問題是，應該接受侵害的程度有多大。(12) 通常我們認為，這個應該接受侵害的程度不是固定不變的，而是隨著侵害行為的必要性和相對利益的大小而浮動。具體來講，醫(yī)療行為必須滿足相應條件才認為是被允許的危險，筆者將其歸納為以下四個要件：

1.主體條件：醫(yī)療行為必須是由醫(yī)師、護士或者其他醫(yī)療關系者所實施。

2.客觀條件：實施的醫(yī)療行為必須適當。對被允許的危險理論作出重大貢獻的Exner認為，行為是否可以認為是被允許的危險，應以該行為是否適當或無錯誤為準。(13) 容許危險的行為要求行為人必須已遵守各項危險業(yè)務所定的規(guī)則及實施危險行為時所應有的注意，另外還得斟酌當時的實際情形，看行為是否符合一般社會生活觀念的相當性。實施醫(yī)療行為須遵守當時醫(yī)學所承認的學理及技術。若行為人不具備其所從事的醫(yī)療行為所要求的醫(yī)學知識和技能，則不能適用被允許的危險。

3.主觀條件：醫(yī)療行為的實施者須盡醫(yī)學上必要的注意義務，“在風險的程度和注意義務，特別是注意標準之間存在一種清晰的關系。任何擬行的治療措施所涉及的風險越大，醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員在決定訴諸此種擬行治療方案之前就應越加謹慎和勤勉地去權衡和考慮其它可能的替代方案?！?14) 因此，如果一位麻醉師處置的是一種高度易燃的物質(zhì)，而他知道手術室中靜電火花產(chǎn)生的危險，則他必須相應地負很高的注意義務，采取特殊的預防措施以避免對患者造成傷害。

4.目的／益處條件：具體的判斷標準主要包括四個方面：（1）被害法益的重要性；（2）急迫危險的重大性；（3）侵害法益的蓋然性；（4）行為目的的正當性。(15) 醫(yī)療行為的實施要以治療或預防人的傷病為目的。醫(yī)療行為對患者所帶來的益處越大，法律對風險漠視行為的容忍度就越高，哪怕是較大的風險。例如，在Battersby v. Tottman一案(16) 中，醫(yī)生給一位精神疾病患者開了非常高劑量的藥物，此種藥物會導致嚴重的和永久性的眼部損害。但醫(yī)生認為如果不這樣治療，該患者會有自殺的危險，顯然藥物對患者的益處超過了它所帶來的風險。最終法院認同了醫(yī)生的看法，認定醫(yī)生明顯超過正常建議劑量開藥的行為并不存在過失。

上述條件體現(xiàn)了被允許的危險理論的核心不僅在于“容許”，更在于“容許多少”，在于法規(guī)范必須為“容許”確定限度，(17) 即寬容中更需謹慎。概括而言，某種風險業(yè)務對社會越有益、越重要，目的越正當，被免除注意義務的可能性就越大。(18) 由其所產(chǎn)生的危險，才能成為被允許的危險，也才能阻卻行為人的過失責任。

（三）醫(yī)療過失中被允許的危險之適用結果

現(xiàn)在，被允許的危險理論已廣泛應用于醫(yī)療行為中，成為醫(yī)務人員免責的重要事由之一。一些醫(yī)療行為雖然造成了不良后果，但依據(jù)被允許的危險理論，行為人的結果避免義務被免除，因而不承擔過失責任，這在探索性、試驗性等高風險的醫(yī)療行為中表現(xiàn)得尤為突出。例如，為了挽救人的生命，允許采用危險的醫(yī)療方法救治病人。(19) 如果醫(yī)務人員在醫(yī)療行為中嚴格遵循醫(yī)療規(guī)章制度和診療護理常規(guī)，由于無法抗拒的原因而致患者傷亡，未能履行結果避免義務，醫(yī)務人員不承擔過失責任，按意外事件處理。還有器官移植手術，因其本身具有相當?shù)奈ｋU性，只要是為挽救病人生命所必需，且不違反操作規(guī)程，縱然手術失敗，醫(yī)生也不存在過失的問題。

但是，適用被允許的危險的醫(yī)療行為，必須在合理的范圍內(nèi)行使，如果超出了一定范圍，那么該醫(yī)療行為很可能受到刑法的否定評價。例如行為人若以殺人或傷害的故意實施了危險的醫(yī)療行為，導致患者死傷的，毫無疑問構成故意殺人罪或故意傷害罪。然而，理論上對醫(yī)療過失行為能否用刑法進行規(guī)制存在爭議。有學者認為，假若以刑法作為醫(yī)療過失行為的制裁手段，則免不了遭受醫(yī)療人員的抗議，將會造成防御性醫(yī)療，最終會阻礙醫(yī)學的進步與發(fā)展，并且嚴重損害病人的應有權益。(20) 筆者認為，肯定刑法對于醫(yī)療工作的調(diào)整，并不意味著只要發(fā)生醫(yī)療事故就一味地追究醫(yī)務人員的刑事責任。刑法調(diào)整的目的在于合理地劃分正當醫(yī)療行為與醫(yī)療過失的界限，同時通過對過失行為的懲治促進醫(yī)療事業(yè)的良性健康發(fā)展。我們要做的是，一方面通過制度建設來鼓勵醫(yī)療創(chuàng)新，另一方面通過改善醫(yī)療條件、提高醫(yī)療水平等方式以減少或避免醫(yī)療事故的發(fā)生。另外，對于某些高風險醫(yī)療事業(yè)，我們可以通過設定特殊的法律制度如意外事故保險等來保障創(chuàng)新醫(yī)務人員的合理權益。因此，刑法的干預不是為了鼓勵防御性醫(yī)療行為，而是鼓勵醫(yī)務人員在自身業(yè)務活動中正確地履行自己的注意義務，謹慎地從事醫(yī)療工作。

具體來講，醫(yī)務人員實施具有危險性的醫(yī)療行為，是否具有過失，應從以下方面進行判斷：第一，從現(xiàn)有醫(yī)療水平來看，該醫(yī)療行為是否確實具有危險；第二，實施該醫(yī)療行為是否確實必要，并具有目的的正當性；第三，是否具有科學根據(jù)，存在著成功的可能性；第四，行為人在醫(yī)療行為中有無違反規(guī)章制度。只要醫(yī)務人員有違反規(guī)章制度的行為，且這一行為本身就足以造成危害結果的，縱然所實施的醫(yī)療行為具有危險性且目的正當，也不能免除行為人的過失責任。

三、信賴原則與醫(yī)療過失

（一）醫(yī)療過失中信賴原則之適用范圍

肇始于交通運輸業(yè)的信賴原則能否適用于醫(yī)療過失，在理論上存在否定說與肯定說之爭。否定說認為，信賴原則是針對交通事故的特點并經(jīng)過長期理論與判例的發(fā)展逐漸形成的，醫(yī)療事故在性質(zhì)上與交通事故未必相同，考量的重點也不一致，并沒有適用信賴原則的余地，可以考慮醫(yī)療行為的特點，經(jīng)過理論與實踐的充實以形成其它的一些原則。(21) 持肯定說的學者認為，醫(yī)療行為與交通行為同屬于為改善民眾生活、提高生活質(zhì)量所必需的行為，既然在交通事故中可以發(fā)展并適用信賴原則，就沒有理由在醫(yī)療行為中排除信賴原則的適用。(22) “從容許信賴的基本原理來看，所適用的范圍應該不僅及于交通事件的范疇?；旧?，社會生活的參與者有權信賴其他的參與者會遵守社會生活的規(guī)范。”(23) “如果僅因信賴原則產(chǎn)生于交通運輸領域而排斥其他領域的適用，未免顯得教條。信賴原則完全可以適用于其他領域。”(24) 德國有學者認為，原則上，人們承認信賴原則可以擴展到由參與工作人共同作用的案件之中，尤其是在醫(yī)生行為的領域內(nèi)（例如在一個手術隊伍之中）。聯(lián)邦最高法院也已經(jīng)承認，在一種手術活動中，“參加這個手術的專業(yè)醫(yī)生，在原則上能夠信賴來自其他專業(yè)方向的同事的共同工作是沒有錯誤的”。(25)

另外，有學者認為，醫(yī)療過失中能否適用信賴原則不能一概而論，筆者將其稱為限定說。如日本刑法理論界大多贊同在醫(yī)療事故中適用信賴原則，(26) 但他們同時認為，醫(yī)療過失常因個案的不同而有不同的條件或后果，如果一概適用信賴原則，未必符合社會的需要?！搬t(yī)師具有專業(yè)知識、掌控醫(yī)療之必要人員、器具、設備；而患者方面大多缺乏醫(yī)學知識，且處于身心衰弱狀態(tài)，期待其遵守注意義務以回避危險之可能性低，故醫(yī)師對患者不宜適用信賴原則?！?27) 臺灣有學者認為，信賴原則除了團隊醫(yī)療此特殊情形外并不能適用。(28)

筆者原則上贊成肯定說，但在適用上要符合相應的條件（適用條件將在下一個問題討論）。醫(yī)療行為與交通運輸行為同屬具有高度危險性而又對社會生活不可或缺的業(yè)務活動，二者都具有組織型的特點，都有適用信賴原則的余地。信賴關系的存在不僅是醫(yī)療工作的起點，也是醫(yī)療行為得以順利開展的關鍵性因素。在現(xiàn)代高度分工的醫(yī)療體制下，醫(yī)師分工越來越細，每一個醫(yī)師僅在自己所從事的醫(yī)療工作領域內(nèi)具有相應的醫(yī)療能力，對于自己專業(yè)領域之外的事項不得不求助于其他醫(yī)療人員的判斷與治療。特別是在組織性醫(yī)療行為中，醫(yī)務人員只有密切配合才能保證該醫(yī)療工作的順利完成。每一個醫(yī)療行為人沒有必要也不可能對其他醫(yī)療行為人的具體醫(yī)療行為進行詳細的復查，所以醫(yī)療行為人之間的信賴是必需的。如主治醫(yī)師對其他參與輔醫(yī)療工作的醫(yī)務人員的信賴；醫(yī)師、護士對麻醉師、藥劑師的信賴；醫(yī)師對檢驗人員的信賴等。

同時，筆者認為“醫(yī)師對患者不宜適用信賴原則”這一觀點值得商榷。因為不管我們是否愿意承認，醫(yī)療人員之間以及醫(yī)療人員與患者之間存在信賴關系是一個不爭的事實。醫(yī)療行為的成功實施除有賴于醫(yī)療行為的參與者共同協(xié)力外，還有賴于就診人的配合診療。對于這種信賴關系，蔡墩銘教授稱其為實質(zhì)的信賴關系。(29) 在現(xiàn)代社會中，只有強調(diào)作為社會活動參與者的相關人員之間的責任心以及社會連帶責任感，“只有在只對自己的缺欠行動承擔責任而不對可以預料的他人的缺欠行動承擔責任這種信賴受到保護”(30) 時，才能做到實質(zhì)的公平，保證社會生活平穩(wěn)有序地發(fā)展。醫(yī)療行為作為一項危險事業(yè)，必須基于危險分配的原理，在醫(yī)生與患者間進行合理的危險分配，這樣才能促進醫(yī)療行為的健康發(fā)展。當然，由于醫(yī)師具有專門知識，并經(jīng)過專門訓練，其相對患者而言擁有較多的醫(yī)學知識，因此，在危險義務的分配上應適當考慮患者的弱勢地位，在義務的承擔上應給予患者適當?shù)臏p輕，但是這并不能成為否定醫(yī)師和患者間適用信賴原則的理由。

（二）醫(yī)療過失中信賴原則之適用條件

信賴原則作為認定行為人是否具有過失的一個基準，對于合理地緩和過失犯的成立范圍，限制刑罰權的發(fā)動具有積極意義。但其適用必須具有一定的界限，概括來講，醫(yī)療過失中適用信賴原則必須符合主客觀條件。

1.客觀條件

在醫(yī)療事業(yè)領域，適用信賴原則的客觀要件具體表現(xiàn)為以下三點：第一，醫(yī)務人員具有相關醫(yī)療知識，患者也知曉配合醫(yī)生工作的重要性。只有醫(yī)務人員接受了正規(guī)的醫(yī)學教育和訓練，并取得主管機構頒發(fā)的資格證書，同時患者知道自己有義務協(xié)助醫(yī)療行為時，才可能期待其參與醫(yī)療行為時采取合適的行為，也才有適用信賴原則的可能。因此，在無資格和無能力人員參與醫(yī)療行為時，由于他們作出合適醫(yī)療行為的可能性低，故不能適用信賴原則。第二，醫(yī)療設備必須完備。(31) 醫(yī)療設備不完備，如醫(yī)療器材、消毒設備、安全設備等欠佳，就沒有信賴原則的適用或信賴原則的適用程度就低。第三，行為人遵守了醫(yī)療行為的一般規(guī)則，或即使違反了醫(yī)學規(guī)則，但其違反醫(yī)學規(guī)則的行為并不是該醫(yī)療事故發(fā)生的原因。(32) 該行為人就不因此而承擔過失責任。

2.主觀條件

主觀條件是行為人對于他人實施合法行為能產(chǎn)生信賴、并具有信賴的相當性。主觀條件的適用以客觀條件的滿足為要件。第一，信賴的存在。指行為人有信賴其他醫(yī)療參與者能實施適當行為的事實。如醫(yī)生信賴患者能如實提供自己的既往病史，也能信賴制藥公司在說明書上所說的藥物功能，而不必親自進行有無副作用的調(diào)查。第二，信賴的相當性。這是適用信賴原則的主要依據(jù)。為了確認信賴是否具有相當性，需要以一定社會的倫理秩序為根本判斷標準，只有在一定社會中具有社會相當性的行為，才能肯定信賴相當性的確立。在具體案件中，主要看行為人是否履行了相應的業(yè)務規(guī)則，如醫(yī)療規(guī)則等。對于那些不具備相應醫(yī)學資格的醫(yī)療參與人或不能充分理解相應義務的年老年幼患者，原則上就沒有信賴的相當性。

3.限制條件

關于醫(yī)療行為中信賴原則適用的例外情形，主要有：第一，容易預見參與醫(yī)療行為的醫(yī)療人員采取不適當行動的；第二，其他參與醫(yī)療行為的醫(yī)療人員不具備合法資格的；第三，該醫(yī)療行為產(chǎn)生醫(yī)療過失頻率較高的；第四，行為人本身違反醫(yī)學規(guī)則，或違反診療當時所謂臨床醫(yī)學實踐的醫(yī)療水準；第五，其他情形，例如設有急診處的醫(yī)院或施行急治的醫(yī)師因負有特別注意義務，不得主張信賴救護車與警察或消防人員的急救措施而免責。(33)

筆者認為，信賴原則的限制條件可以歸結為兩個方面：一是醫(yī)療行為人自身違反注意義務，應當采取特別措施避免結果發(fā)生的，不能適用信賴原則。如醫(yī)師未履行診察、檢查、告知等義務的。二是對方由于特定原因容易采取異常行動的，或醫(yī)療行為人有充足的時間采取措施回避結果發(fā)生的，也不能適用信賴原則。

（三）醫(yī)療過失中信賴原則之適用效果

1.醫(yī)療人員與患者間適用信賴原則的法律效果

（1）醫(yī)師已盡其適當?shù)膯栐\、檢查義務，但由于患者沒有如實提供信息而導致診斷錯誤造成傷亡結果的，醫(yī)師不承擔過失責任。問診是醫(yī)療行為的邏輯前提，也是后續(xù)醫(yī)療行為的基礎，患者對于醫(yī)師所提問題有義務給予充分回答，例如是否具有特異體質(zhì)或過敏性體質(zhì)、在接受治療前是否自行服藥等。但要注意的是，問診過程中適用信賴原則的前提是醫(yī)師別無他法知悉患者的有關信息，如果醫(yī)師能通過檢查或其他手段得知患者有關信息時，即使患者違反了診斷協(xié)助義務，若醫(yī)師怠于知悉該信息時，則其不能主張對患者的信賴原則而免除自己的責任。

（2）醫(yī)師已盡其指導義務，因患者不遵守醫(yī)囑導致傷亡的，醫(yī)師可以主張信賴原則免除自己的過失責任。如日本富山地方法院昭和36年12月13日就一起患者因大腿骨折，在接受骨移植手術的愈合期內(nèi)多次外出、飲酒等引起右下肢短縮后遺癥，作出如下判決：在醫(yī)療行為中，醫(yī)師的治療方法及過程，技術上并不存在問題，醫(yī)師已盡一般醫(yī)師所應有的注意義務，該牽引不足并非由于醫(yī)師處理不當所致，而是由于患者在接受骨移植手術后的愈合期間（約需3個月）內(nèi)，不遵守醫(yī)囑，經(jīng)常外出、飲酒的行為妨礙了牽引效果，致右下肢短縮，對此，醫(yī)師不需承擔過失責任。(34)

2.組織性醫(yī)療人員適用信賴原則的法律效果

在組織性醫(yī)療行為中，各主體的地位與作用不同，因此，信賴原則對他們的適用條件也存在差異。下面僅以主刀醫(yī)師為例說明在組織性醫(yī)療行為中信賴原則適用的效果。

（1）免除監(jiān)督義務，在組織性醫(yī)療過程中，主持醫(yī)療的行為人對于其他參與輔助醫(yī)療工作的護士、檢驗人員等行為人的監(jiān)督義務可因合理的信賴而被免除；

（2）免除指示義務，在合理的信賴的場合，行為人對參與輔助醫(yī)療工作的行為人的工作可以不必詳細加以指示說明，由他們自行處理；

（3）免除檢查義務，對于參與輔助工作的行為人的醫(yī)療工作的結果，行為人沒有必要檢查其是否正確。(35)

但是，假若在濫用信賴原則的情況下，主刀醫(yī)師對于參與輔助工作的醫(yī)務人員的過失應承擔監(jiān)督過失的責任。(36) 也就是說，在參與人（例如指導手術的醫(yī)生）具有特別的監(jiān)管義務（例如面對還沒有經(jīng)驗的助理醫(yī)生）或者其他監(jiān)督任務時，信賴原則必須退居次要地位。(37)

結語

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，醫(yī)療危險隨之增多，較之其他業(yè)務行為具有更高的風險性，但人類對醫(yī)療行為的依賴也越來越廣泛。因此，注意義務阻卻事由在醫(yī)療過失的認定中顯得尤為重要。在對醫(yī)療危險進行合理分配的基礎上，被允許的危險和信賴原則減輕或否定了特定行為人對于該風險實現(xiàn)的義務承擔，從而阻卻了行為人的過失責任。從價值理念來說，體現(xiàn)了刑法的謙抑性；從適用效果來看，就是醫(yī)療過失犯的限縮。同時應當看到，在我國目前的刑法理論中，注意義務阻卻事由的地位還沒有得到形式上的肯定，但事實上，它們在我國社會生活的各個領域正發(fā)揮著作用。(38) 由于我國不存在德、日等國的多層次犯罪論體系，也沒有獨立的違法性和有責性判斷階層，我們可以將被允許的危險和信賴原則作為過失構成中的消極要件看待，與注意義務的肯定即過失構成的積極要件相對應。筆者相信，注意義務阻卻事由不僅會在學理上被廣泛地探討，更會在司法實務中越來越多地被引用，其在醫(yī)療過失犯的認定中將發(fā)揮日益重要的作用。

注釋:

① 姜偉著：《罪過形式論》，北京大學出版社2008年版，第297頁。

② 技術性義務要求醫(yī)方負有謹慎診斷、謹慎治療、嚴格遵循操作規(guī)程等診療護理義務和對患者及其家屬盡告知、說明義務，勸告患者轉(zhuǎn)診的義務和保密義務等；倫理性義務有不得拒診的義務、危機情形的救護義務、創(chuàng)新治療的義務等；組織性義務包括圍繞診療活動而完成的組織結構問協(xié)調(diào)一致、高效服務患者的義務。參見郭升選、李菊萍：“論醫(yī)療注意義務與醫(yī)療過失的認定”，載《法律科學》2008年第3期。

③ 參見［日］西原春夫主編：《日本刑事法的形成與特色》，李海東等譯，法律出版社、日本成文堂1997年聯(lián)合版，第257頁。

④ 劉守芬、林嵐：“注意義務履行之探討”，載《甘肅政法學院學報》2008年第3期。

⑤ 參見張小虎著：《犯罪論的比較與建構》，北京大學出版社2006年版，第345頁。

⑥ 參見周光權著：《注意義務研究》，中國政法大學出版社1998年版，第159頁。

⑦ 姜偉著：《罪過形式論》，北京大學出版社2008年版，第302頁。

⑧ 參見Jakobs， AT7/35，轉(zhuǎn)引自黃榮堅著：《刑法問題與利益思考》，臺灣元照出版有限公司2003年，第235頁。

⑨ ［德］考夫曼著：《法律哲學》，劉幸義等譯，法律出版社2004年版，第426頁。

⑩ 舊過失論注重結果無價值，新過失論強調(diào)行為無價值，認為違法性的實質(zhì)并不在于具體危害事實，而在于違反避免結果義務的行為，如果已采取避免結果發(fā)生的行為，即使發(fā)生了危害結果也不負過失責任。被允許的危險使行為無價值的觀念更加具體化。

(11) ［德］考夫曼著：《法律哲學》，劉幸義等譯，法律出版社2004年版，第427頁。筆者認為，此處所說的“寬容”與被允許的危險在本質(zhì)上是一致的。

(12) 參見黃榮堅著：《刑法問題與利益思考》，元照出版有限公司2003年版，第241－242頁。

(13) 參見周治平：“可以容許的危險概說”，載臺灣《刑事法雜志》第9卷第2期。

(14) 趙西巨：“醫(yī)療訴訟中的醫(yī)療專家意見和法官自由裁量：誰主沉?。俊?，載《法律與醫(yī)學雜志》2007年第3期。

(15) 參見蔡振修著：《醫(yī)事過失犯罪專論》（增訂一版），作者2005年版，第149頁。

(16) Battersby v. Tottman(1985)37 SASR 524.

(17) 參見方泉著：《犯罪論體系的演變》，中國人民公安大學出版社2008年版，第314頁。

(18) 參見姜偉著：《罪過形式論》，北京大學出版社2008年版，第300頁。

(19) 1997年7月17日，華西醫(yī)科大學附屬醫(yī)院接診了一位罕見的急性中毒患者，年近60歲的徐某因服用大劑量精神類藥物“氯氮平”中毒而導致深度昏迷。對該患者無法按照對一般中毒病人的常規(guī)搶救方法進行治療，醫(yī)院決定用血漿交換的方法除去患者身上的毒素，但這種利用進口血漿交換儀所進行的“換血療法”是一種危險性極大的治療方法，國內(nèi)外醫(yī)學界極少采用，西南地區(qū)更無人嘗試。醫(yī)院經(jīng)過經(jīng)心組織實施了此種解毒療法，經(jīng)過幾個小時搶救病人終于蘇醒。本例中，醫(yī)務人員對該醫(yī)療方法的高度危險性已經(jīng)清楚地予以預見，但在法律上卻可以因該療法的高度危險性而免除醫(yī)務人員的結果避免義務。詳細報道見《成都商報》1997年8月14日第5版。

(20) 參見邱清華：“醫(yī)療過失能免除刑責嗎？”，載《醫(yī)學法學》第3卷第3期。

(21) 參見曾淑瑜著：《醫(yī)療過失與因果關系》（下冊），臺灣翰蘆圖書出版有限公司1998年版，第565頁。

(22) 參見曾淑瑜：“信賴原則在醫(yī)療過失中之適用”，載臺灣《月旦法學》1997年第9期。

(23) 黃榮堅著：《刑罰的極限》，臺灣元照出版公司2000年版，第160頁。

(24) 游偉、謝錫美：“信賴原則及其在過失犯罪中的運用”，載《法律科學》2001年第5期。

(25) ［德］羅克辛著：《德國刑法學總論》（第1卷），王世洲譯，法律出版社2005年版，第718頁。

(26) 參見臧冬斌著：《醫(yī)療犯罪比較研究》，中國人民公安大學出版社2005年版，第191頁。

(27) 許世賢：“信賴原則于醫(yī)療過失之適用”，臺北中興大學法律學研究所1997年碩士論文，第175頁。

(28) 參見鄭淑屏：“醫(yī)療過失之刑事責任”，載《現(xiàn)代刑事法與刑事責任》，刑事法雜志社1997年版，第412頁。

(29) 參見蔡墩銘：“醫(yī)療與信賴原則”，載臺灣《刑事法雜志》第39卷第3期。

(30) ［德］格呂思特·雅科布斯著：《行為·責任·刑法——機能性描述》，馮軍譯，中國政法大學出版社1997年版，第126頁。

(31) 參見趙慧著：《刑法上的信賴原則研究》，武漢大學出版社2007年版，第170頁。

(32) 日本神戶地方法院姬路分院昭和43年9月30日就一起有關護士為患者靜脈注射鞍基比林鎮(zhèn)疼解熱劑后，因患者本身為過敏性特異體質(zhì)而引起休克死亡的案件中，作出了如下判決：在該案例中，雖然醫(yī)師違反了法規(guī)而任由護士為靜脈注射，沒有特別就注射要注意注射速度等向護士作出指示，但由于該護士為具有約14年經(jīng)驗的老練護士，對于靜脈注射的知識、技巧應該比較熟悉，并且事實上醫(yī)師不可能對日常醫(yī)療活動中的所有靜脈注射都逐一加以注意，況且在該案件中，該護士的注射方法并沒有錯誤，不論由醫(yī)師親自注射或又護士為之，都無法避免患者因藥物過敏而死亡的結果，因此不能認定醫(yī)師具有過失。

(33) 參見曾淑瑜著：《醫(yī)療過失與因果關系》（下冊），臺灣翰蘆圖書出版有限公司1998年版，第569頁。

(34) 參見趙慧著：《刑法上的信賴原則研究》，武漢大學出版社2007年版，第173－175頁。

(35) 臧冬斌著：《醫(yī)療犯罪比較研究》，中國人民公安大學出版社2005年版，第199－200頁。

(36) 參見蔡墩銘著：《醫(yī)事刑法要論》，景泰文化事業(yè)有限公司1995年版，第300頁。