血液內科臨床實習模式淺談

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【摘要】:血液學是內科學中一門復雜抽象、?？菩暂^強的學科,存在難學、難記、難理解的特點,因此血液科實習一直是臨床理論和實習教學難點.文章針對目前血液科實習生中存在的不足,從血液科實習目標、教學方法及多元化臨床技能考核等方面提出了改進意見,以期通過切實有效的方法實踐提高血液內科實習質量.

【關鍵詞】:血液內科;臨床實習;教學方法

1明確血液科實習目標

臨床實習不同于理論學習,血液科病種?？菩詷O強的特殊性,在短短一月的時間要求實習生通過臨床實習全面掌握血液系統(tǒng)疾病的診療規(guī)范是不可能的,因此,對于實習生的血液科實習目標不能全面廣泛,而應該突出重點,做到有的放矢,避免實習生在實習過程中因為內容繁多復雜而放棄學習.制定目標應考慮到一方面讓實習生掌握了解血液科常見病的診療規(guī)范和急危重癥的處理方法,另一方面通過血液科實習讓其在對血液病患者的日常管理中找到各個內科共性的診療思維,以繼續(xù)強化臨床能力培養(yǎng).具體考慮應包括以下七個內容:①掌握和熟悉血液系統(tǒng)疾病病種,重點掌握常見病、多發(fā)病的診斷、鑒別診斷、治療和主要危急重癥的處理.要求掌握下列疾病的病因、發(fā)病機理、診斷標準、鑒別診斷和治療常規(guī),包括缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、白血病、免疫性血小板減少癥、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤.②掌握各種常見的臨床癥狀、體征和病癥的診斷及鑒別診斷;掌握與血液內科相關的各種常見表現的基本思維方法,如出血、感染、貧血、骨痛、淋巴結腫大、肝脾腫大等.熟悉內科臨床診療的基本思維方法,如休克、意識障礙、發(fā)熱、咯血、黃疸、水腫、胸腹水、頭痛、胸痛、腹痛、關節(jié)痛、心律失常、心跳驟停、呼吸衰竭及心力衰竭等.③熟練掌握各種穿刺(胸穿、腹穿、骨穿),其中骨髓穿刺及骨髓活檢為重點掌握內容,熟悉各種診療器械的使用.了解常用診療操作的適應證、禁忌證、操作方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥.④掌握內科常用藥物的種類、作用、適應證、禁忌證、劑量、不良反應.掌握正規(guī)處方、醫(yī)囑書寫和應用.⑤掌握內科的各種常規(guī)器械檢查和實驗室檢查的結果判讀及其臨床意義.⑥要求了解:輸血常規(guī)及輸血反應的處理;常用的化療藥物使用常規(guī);造血干細胞移植技術;骨髓增生異常綜合征的診斷標準及鑒別診斷;血液學化驗指標的臨床意義.⑦熟悉醫(yī)患、醫(yī)護溝通技巧,培養(yǎng)全心全意為病患服務的良好職業(yè)道德.除掌握培訓基本要求外,不同年級實習生需重點培訓內容不同:第一年實習生,能準確詢問、書寫病史,進行全面體格檢查,必須全部完成大病歷,平均每月至少5份;第二年實習生,以強化臨床技能為主,要求能熟練掌握各項臨床操作技能,包括心電圖、讀片、心肺復蘇等;第三年實習生,通過臨床一線的強化鍛煉,提高病例分析能力及臨床綜合處理能力,打好臨床工作的基礎.

2血液科實習方法

近年來,我國醫(yī)學教育已經注意到以前“重理論輕實踐”的教學模式弊端,在學生進入臨床實習之前,已進行初步的臨床技能培訓,但這種培訓往往只是基礎培訓,與專業(yè)知識有脫節(jié)傾向,導致學生在實習階段臨床技能較差,不能很好地勝任臨床工作[2].有研究發(fā)現,綜合的技能訓練可明顯提高學生的臨床基本技能,對提高教學質量和提升臨床動手能力有重要意義[3G5].血液科疾病?？菩詮姟⒃\斷治療過程復雜、更新進展快、臨床操作多,若不講究方法,學生實習僅浮于表面,不能真正深入,最后的結果很有可能是實習如蜻蜓點水一晃而過,學生收獲甚微.在臨床實習過程中應講究多種教學方法的應用,讓血液科實習轉變?yōu)橐詫嵙暽鸀橹鲗У呐R床實習過程,將角色由實習醫(yī)學生為轉化為住院醫(yī)師,讓學生充分發(fā)揮主觀能動性,提高實習質量.實習方法包括如下內容:①實行導師負責制(主治職稱以上),專人帶教.以«內科學»«臨床技能學»等為基本教材教學.②輪轉期間,每名參與實習的醫(yī)師在主治醫(yī)師帶領下經管病床3~6張,在上級醫(yī)師指導下,參與病史詢問、體格檢查、分析化驗檢查結果、確定診斷及提出治療方案全程.通過全程參與,有助于提高學生臨床動手能力、醫(yī)患溝通能力及理論聯(lián)系實際能力[6]③查房過程中采取以問題為導向的教學方法(proGblemGbasedlearning,PBL).PBL始于1910年的美國哈佛大學醫(yī)學院,1958年我國首次引入此法[7].它強調以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為導向的討論式教學和啟發(fā)式教學,以此調動學生學習主動性的一種教學模式[8].以“淋巴結腫大查因”臨床病例為例,首先提問:淋巴結腫大采集病史要具體詢問哪些內容,可能的伴隨癥狀有哪些,淺表淋巴結的分區(qū),淋巴結體檢的具體項目等問診和體檢的相關內容.學生回答、教師補充后讓學生通過臨床病例的問診和體檢過程強化相關知識,然后先讓學生分析病例,帶教教師再次針對病例提出問題:如何根據患者提供的病史及體檢結果作出初步診斷?可能的鑒別診斷?為明確診斷需要做哪些檢查?學生回答后再指導學生對該病例制定診療計劃.在問題的引導之下,變被動學習為主動的獲取知識,調動了學生的學習積極性,更有利于學生對知識的理解、記憶和應用,并且有助于培養(yǎng)學生的綜合臨床思維、分析問題、解決問題的能力.④查房過程中向學生介紹血液病最新前沿進展.血液病學是一門發(fā)展非常迅速的學科,隨著免疫學、細胞遺傳學和分子生物學技術的不斷進展,多種血液病的發(fā)病機制不斷被揭示,血液病的診斷、預后判斷和治療觀點發(fā)生了很大轉變.課本知識滯后于臨床實踐的需求,故實習生及臨床醫(yī)師應不斷更新、豐富自己的新知識,在從新知識獲得循證醫(yī)學依據指導患者治療的同時,可以培養(yǎng)學生的科研思維,開拓視野,掌握最新技術進展[9].帶教教師應安排題目,指導實習生查閱文獻,制作PPT,輪轉期間需在科內進行一次專題匯報.⑤在實踐過程中,需按要求盡可能學習和掌握常見多發(fā)病,首先保證對所管的患者從病史、癥狀體征變化、檢查結果、診斷及治療情況熟悉掌握并通過患者診療經過全面掌握相應病的臨床表現、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治療原則,并在此基礎上全面了解病房其他病種,同時結合視聽教材、多媒體課件和病案了解少見或罕見病種.⑥結合病房病例在臨床實踐中遇到的問題,每1~2周由科室安排一次講座,主要就血液系統(tǒng)常見疾病的發(fā)病現狀、病因、臨床表現、診斷及鑒別診斷以及治療原則進行講解,以加深實習生對內科常見病的認識,使學生更熟練地掌握專業(yè)理論知識,以便將其運用于臨床實踐,提高臨床工作能力.⑦每周進行1~2次教學查房,實習生須全面掌握患者病情,進行詳細匯報,病情分析,提出自己的診治見解,在上級醫(yī)師指導下完善患者診治方案,并記錄在醫(yī)療文件中.⑧每周進行一次疑難重癥或死亡病例討論,要求實習醫(yī)師提前熟悉患者病情,討論時須發(fā)表個人對患者的病情分析及治療見解.⑨臨床技能教學安排:跟隨指導教師,根據患者情況隨時安排,先進行操作觀摩,可熟練描述操作流程后在帶教教師指導下進行操作,出科時至少完成6~8例骨穿＋骨髓活檢操作.為了讓學生全面掌握骨髓穿刺術,首先帶教教師應向學生介紹骨髓檢查的目的意義、適應證、禁忌證,然后示范完整標準的骨髓穿刺過程.在操作過程中,帶教教師應反復強調骨髓穿刺術的關鍵環(huán)節(jié),包括無菌操作的重要性、穿刺部位的選擇、麻醉的技巧、穿刺針進針的角度、穿刺力度和深度的控制及骨髓涂片技巧等.在示范骨穿術結束后,可讓學生利用用過的骨穿針邊試驗操作邊口述過程,不對的地方及時糾正.強化訓練后可讓實習生獨立進行骨髓穿刺操作,教師在旁邊密切觀察,及時提醒應注意的問題,直到完成全部操作程序.實習生操作完成后,教師應對其操作過程及時進行總結和反饋,使實習生的臨床基本技能切實得到提高.

3嚴格規(guī)范出科考核標準,進行多元化的臨床技能考核

實習出科考核是促進學生提高臨床能力及評價實習效果的重要途徑,反映了實習生在不同科室實習期間將書本所學知識應用于臨床實踐及掌握技能操作的能力.傳統(tǒng)的血液內科出科考核主要包括?？评碚撝R考試＋病歷書寫＋1~2項基本技能(骨穿、胸穿或腹穿).但是傳統(tǒng)考核方案的考核形式單一死板,不能全面反映學生的學習能力、溝通技巧、邏輯思維及獨立的臨床工作能力,且缺乏反饋,考試僅作為單一的考核手段并未達到促進學習的目的,對于專業(yè)性強的血液內科效果極差,學生往往為了應付考試死記硬背并未真正掌握相關臨床技能.為此,應采用以下多種方式進行多元化臨床技能考核以促進學生學習動力,增強學習效果.

3．1MiniGCEX評價量表

MiniGCEX是1995年美國內科醫(yī)學會Norcini等在傳統(tǒng)的CEX(clinicalevaluationexercise)基礎上,發(fā)展出的一種評價住院醫(yī)師臨床能力并具有教學功能的測評工具.近年來在國外已廣泛用于住院醫(yī)師的培訓和輪轉考核中并逐漸引入我國[10].MiniGCEX的考核指標主要為七大項目:醫(yī)療面談、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、臨床咨詢、組織效能、整體表現.具體實施可從實習第1周即開始,要求帶教教師隨時根據MiniGCEX評價量表的七個項目內容進行卡片式單項目觀察和考評,并將實際觀察結果及時進行反饋,使學生對自己的問題有清晰的認識,以便及時、有針對性地調整自己的學習方法.在實習的最后一周,根據MiniGCEX評價量表進行全項目整體觀察評分.由于其反復實施,MiniGCEX可促進學員不斷提高學習動力,也使測評信度提高.

3．2操作技能直接觀察評估考核體系

操作技能直接觀察評估(directlyobservedproceGduralskills,DOPS)是評估者通過直接觀察學生操作技術的過程及時給予評估及回饋,是一種兼具教學功能的臨床技能評價工具,常用于評估住院醫(yī)師或實習醫(yī)學生的臨床操作技術[11].DOPS要求針對每一種臨床操作技術,學員接受不同的評估及回饋,如能接受4~6次的評估及回饋,基本可以確立學員的操作能力.DOPS可與MiniGCEX考核相互配合,用于實習生日常評估考核.通過不斷反饋及有針對性的調整學習,有助于查漏補缺,并提高學生臨床綜合能力.相對于傳統(tǒng)考核方案,綜合運用MiniGCEX及DOGPS的考核方案對教學實踐活動有更全面的指導意義.但相對于傳統(tǒng)考核方案,新考核方案目前存在的問題是對判斷考核是否達標帶有較強的主觀性,這就對教師的業(yè)務水平和客觀公正性提出了更高的要求.因此,新的考核方案需要對教師進行集中培訓,幫助教師更好地了解各項考核要點的內涵及怎樣將被評估學生的表現具體地量化到相應的程度.綜上所述,期望通過嚴格、規(guī)范及切實有效的實習制度,使血液內科臨床實習學生能將所學到的基礎理論知識綜合運用于臨床實踐;掌握內科常見病的診療技術和預防措施,培養(yǎng)臨床思維能力和獨立工作能力;樹立全心全意為人民服務的思想和良好的醫(yī)德醫(yī)風,為今后從事臨床工作和醫(yī)學研究打下良好的基礎.

作者：熊蓓 周怡 何莉 羅琳 單位：左學蘭武漢大學中南醫(yī)院血液科