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循證醫(yī)學(evidencebased medicine,EBM)是近20余年來國際臨床醫(yī)學界所倡導的學科發(fā)展方向之一,被譽為21世紀的臨床醫(yī)學。著名臨床流行病學家David Sacket教授將EBM定義為“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好的研究依據(jù),同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗,考慮病人的價值和意愿,將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施”[1,2]。
作為反映新世紀國際醫(yī)學發(fā)展趨勢的新生事物,循證醫(yī)學在國內(nèi)一經(jīng)引入便引起了前所未有的關(guān)注,其與中醫(yī)學的內(nèi)在聯(lián)系一直都是眾多學者爭論的焦點[3,4]。但拋開爭論,循證醫(yī)學作為一種科學的模式或者說一種科學的方法學引入中醫(yī)臨床,為中醫(yī)現(xiàn)代化服務這一觀點已經(jīng)成為共識[5]。另一方面,在西醫(yī)作為主流醫(yī)學的當今社會,中醫(yī)由于受諸多因素的影響,尚難以用客觀、準確、可重復的實驗數(shù)據(jù)說明其療效,長期被拒于科學體系之外[6]。而循證醫(yī)學作為一種新的臨床思維理念淡化了基本原理的研究,僅對臨床療效作出客觀的評價。這對于以療效著稱的中醫(yī)無疑是一次被世人認可的機遇。
1 臨床中醫(yī)師的循證醫(yī)學實踐
循證醫(yī)學實踐的目的是解決臨床問題,包括認識和預防疾病,提高診斷的準確性,應用有效的措施改善并提高患者生存質(zhì)量,這些都與臨床醫(yī)生緊密相關(guān)。但由于受主、客觀因素的影響和多方面條件的制約,中醫(yī)師在臨床實踐中仍是依靠經(jīng)驗和推論來進行臨床決策的。而各個醫(yī)生對理論的理解和掌握不盡相同,各自師承和自己形成的經(jīng)驗不盡相同,因此,在臨床實踐中存在不少弊病[4]。我們在臨床??梢姷綄ν粋€病人,不同醫(yī)生的辨證或方藥也不盡相同,治療的效果也就不一樣。這樣既不利于患者疾病的診療,也不利于醫(yī)生治療水平的提高。循證醫(yī)學實踐為臨床中醫(yī)師解決上述問題提供了重要手段。
1.1 掌握循證醫(yī)學知識,接受循證醫(yī)學指導 循證醫(yī)學要求臨床醫(yī)師在工作中不斷提出問題并通過嚴格的檢索挑選和評價文獻來回答這些問題。因此,中醫(yī)臨床要實踐循證醫(yī)學,首要的條件是作為實踐循證醫(yī)學主體的臨床中醫(yī)師必須摒棄循證醫(yī)學是西醫(yī)的事,與中醫(yī)無關(guān)的思想,自覺接受循證醫(yī)學指導。一是認識循證醫(yī)學的本質(zhì)、意義、價值,提高實踐循證醫(yī)學的自覺性;二是熟悉循證醫(yī)學的基本內(nèi)容、基本精神和主要步驟;三是掌握實踐循證醫(yī)學的各種知識、技巧,特別是快速、有效地查詢相關(guān)文獻資料,正確閱讀、評價醫(yī)學文獻的基本技能,提高實踐循證醫(yī)學的能力[7] 。
1.2 借助循證醫(yī)學方法,尋找最佳中醫(yī)證據(jù) 按循證醫(yī)學的定義,臨床循證實踐應有科學依據(jù),強調(diào)按證據(jù)辦事,而證據(jù)是已有的研究結(jié)果。目前,中醫(yī)學的證據(jù)有三類[8]。第一類是四大經(jīng)典,尤其是《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》,基本上是現(xiàn)在中醫(yī)學證據(jù)當中的最基本也是最重要證據(jù)。第二類是四大經(jīng)典之外的醫(yī)學著作。這部分證據(jù)內(nèi)容廣博,數(shù)量繁多,其證據(jù)水平也參差不齊。第三類證據(jù)是按照現(xiàn)代科學思維方式研究所得到的臨床證據(jù)。這些文獻所報道的證據(jù),從古至今一直指導著中醫(yī)臨床工作,尤其是具有中醫(yī)特色的病案醫(yī)話,在更廣大的范圍內(nèi)指導著中醫(yī)臨床。臨床中醫(yī)師在循證醫(yī)學實踐中應重視第三類證據(jù)的質(zhì)量和運用,但不能否定和排斥前兩種證據(jù)。隨著中醫(yī)循證醫(yī)學體系的建立和研究方法學的改進,今后勢必對于已有的中醫(yī)古籍文獻進行評價,以加入到更高級別證據(jù)當中去運用。
1.3 尊重患者自我意愿,完善臨床診療決策 查詢文獻所獲得的結(jié)果是所有研究對象的“平均效益”,而我們主管的患者并未在研究中,其特點可能不同于文獻中的研究對象。因此,在將臨床研究證據(jù)應用于具體患者時應結(jié)合具體情況進行綜合考慮和相應調(diào)整[9]。
證據(jù)是循證醫(yī)學的基石。遵循證據(jù)是循證醫(yī)學的本質(zhì)所在。循證醫(yī)學在疾病的診療過程中主張,將現(xiàn)有最好的研究證據(jù)與醫(yī)生的臨床實踐和患者的選擇三者結(jié)合起來綜合考慮,選擇最佳的治療方案,為每個具體的患者服務[10]。其核心思想就是謹慎、明確、明智地應用目前最佳醫(yī)學證據(jù)對每個不同健康狀況的人作出正確的醫(yī)療保健決策,進而對每個不同患者的健康問題提出更為完善合理的解決方案。這樣才能體現(xiàn)中醫(yī)的特點,因時、因地、因人制宜。
2 結(jié) 語
中醫(yī)是中華民族優(yōu)秀的文化瑰寶,它經(jīng)歷了幾千年的發(fā)展,逐步形成完整的理論及精湛的醫(yī)療技術(shù),在世界醫(yī)學科學技術(shù)快速發(fā)展的今天,依然保持著強大的生命力,根本原因就在于中醫(yī)來源于實踐,具有確實可靠的臨床療效。臨床中醫(yī)師在工作中引入循證醫(yī)學方法,逐步建立和完善中醫(yī)特色的中醫(yī)診斷、療效、治療方案評價體系,必將為中醫(yī)臨床實踐注入新的活力。正如陳可冀院士所斷言:“循證醫(yī)學在中醫(yī)藥研究中廣泛應用的時候,也是中醫(yī)藥真正走向世界的時候” [3] 。
【參考文獻】
1 Sackert DL,Rosenberg WM,Gray J A,et al.Evidencebased Medicine:what it is and what it isn′t.BMJ,1996,312:7172
2 張鳴明,劉 鳴.循證醫(yī)學的概念和起源.華西醫(yī)學,1998,13(3):265
3 羅云波.論中醫(yī)與循證醫(yī)學.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,16(2):4
4 邢 斌,顏乾麟.循證醫(yī)學時代中醫(yī)學如何發(fā)展.山東中醫(yī)藥大學學報,2003,27(2):87
5 胡鏡清,謝雁鳴,劉保延,等.循證醫(yī)學在中醫(yī)藥界及其臨床應用認識的初步調(diào)查.中國循證醫(yī)學雜志,2004,4(10):737
6 徐厚謙.從循證醫(yī)學觀點思考中醫(yī)藥的發(fā)展.甘肅中醫(yī)學院學報,2004,21(1):47
7 朱方爭.臨床醫(yī)學生學習循證醫(yī)學的作用.廣西醫(yī)科大學學報,2003,20(1):6162
8 顧錫冬,張 勤.淺談中醫(yī)循證醫(yī)學.江蘇中醫(yī)藥,2008,40(2):7173
循證醫(yī)學(Evidence―based Medicine,EBM)是近年來國際上臨床醫(yī)學領域迅速發(fā)展起來的新學科,其核心思想是在個人臨床經(jīng)驗的基礎上,任何醫(yī)療決策的確定都應以客觀的臨床科學研究為依據(jù),強調(diào)的是證據(jù)的獲取與評價?,F(xiàn)階段循證醫(yī)學在中醫(yī)藥領域的應用如療效評價、病證結(jié)合研究、文獻研究、臨床研究文獻質(zhì)量評價、中醫(yī)藥制劑的循證評價等。要充分發(fā)揮循證醫(yī)學在中醫(yī)學發(fā)展中的推動作用,就要將其引入中醫(yī)內(nèi)科學的教學當中。筆者現(xiàn)就循證醫(yī)學思想在中醫(yī)內(nèi)科教學中的意義和具體實踐介紹如下。
1、循證醫(yī)學在中醫(yī)內(nèi)科教學的意義
循證醫(yī)學是一種科學化的臨床醫(yī)學觀,其思想和嚴格的方法學為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機對照試驗及系統(tǒng)評價等對臨床醫(yī)療產(chǎn)生重要影響。中醫(yī)內(nèi)科教學期是中醫(yī)醫(yī)學生向準醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段。此前,他們已經(jīng)經(jīng)歷了2~3年的中、西醫(yī)基礎課程的學習,以及醫(yī)學統(tǒng)計學、網(wǎng)絡與信息技術(shù)的訓練,具備較好的知識結(jié)構(gòu)和較強的接受能力。利用循證醫(yī)學的原理和方法科學嚴謹?shù)卦O計臨床試驗方案,在臨床上依據(jù)最新、最佳的證據(jù)來選擇干預措施,是中醫(yī)醫(yī)師應該具有的素質(zhì)和能力。因此對中醫(yī)醫(yī)學生進行循證醫(yī)學教育具有重要的意義。
2、在教學中實踐循證醫(yī)學
2.1前期教學重視引入循證醫(yī)學的理念:循證醫(yī)學實踐的基礎是高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構(gòu)成。教師首先將循證醫(yī)學理念融入課堂教育,介紹循證醫(yī)學的產(chǎn)生背景及發(fā)展過程,幫助他們從思想上認識循證醫(yī)學的優(yōu)勢,引導學生如何將循證醫(yī)學與中醫(yī)內(nèi)科學習實踐聯(lián)系,重點是了解循證醫(yī)學的基本理論和精神,初步了解循證醫(yī)學實踐的一些基本步驟,包括如何檢索證據(jù),如何評價及應用證據(jù)。同時強調(diào)學生加強對流行病學、文獻檢索以及中醫(yī)基礎理論等基礎課的學習和應用。
2.2中期教學利用循證醫(yī)學的模式尋找中醫(yī)證據(jù):將循證醫(yī)學的理念在前期教學中逐漸讓學生接受,在學生掌握循證醫(yī)學的基本方法基礎上,中期教學中按循證醫(yī)學的原則,強調(diào)按證據(jù)辦事,而證據(jù)就是已有的研究結(jié)果。目前,中醫(yī)學的證據(jù)有三類。第一類是四大經(jīng)典,尤其是《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》,基本上是現(xiàn)在中醫(yī)學證據(jù)當中最基本也是最重要的證據(jù)。第二類是四大經(jīng)典之外的醫(yī)學著作。第三類證據(jù)是按照現(xiàn)代科學思維方式研究所得到的臨床證據(jù)。逐漸培養(yǎng)學生在中醫(yī)內(nèi)科學習和臨床見習實踐中重視證據(jù)質(zhì)量的意識和運用證據(jù)的能力。
2.3后期教學中逐漸實踐循證醫(yī)學:在以往的中醫(yī)內(nèi)科后期教學中,主要以課本知識講解、病例分析等方式為主,學生學習沒有太多的主動性。運用循證醫(yī)學的理念,要求教師要提供教學病例,利用“虛擬患者”,讓學生采取“虛擬管理患者”的方法進行實踐。學生根據(jù)病例的信息作出初步診斷、鑒別診斷、診療計劃的思路。然后,針對病例提出問題,教師引導學生按照循證醫(yī)學的各個環(huán)節(jié),有目的、有步驟地分析,得出最佳研究證據(jù),應用于最終的診療方案中。同時要求學生自己查閱有關(guān)的研究進展,教師給予必要的指導,盡可能檢索到該病種較完備的綜述資料,讓學生進行學習。這種方法可有效地提高學習效率,加強學生的專業(yè)理論知識。
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學 腫瘤學 教學改革
20世紀90年代初,加拿大臨床流行病學家David Sackett教授首先提出了循證醫(yī)學(evidence-based medicine,EBM)的概念,使臨床醫(yī)學研究和臨床實踐的概念發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變,逐漸成為臨床醫(yī)學的學科發(fā)展方向。循證醫(yī)學的興起對傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式提出了新的挑戰(zhàn),對醫(yī)學教育也起到了良好的推動作用。為適應醫(yī)學教育的發(fā)展,結(jié)合研究生腫瘤學臨床教學實際,有必要在臨床教學中應引入循證醫(yī)學的理念和模式,提高腫瘤學臨床教學水平。
一、循證醫(yī)學及循證醫(yī)學教育
循證醫(yī)學是一種以證據(jù)為基礎的概念和模式,其核心思想是臨床診療方法應該遵循科學依據(jù),提倡在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找最好的證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應用結(jié)果以指導疾病的診斷、治療和判斷預后。循證醫(yī)學醫(yī)學模式反映了世界醫(yī)學的發(fā)展趨勢,代表了現(xiàn)代醫(yī)學的前進方向,已逐漸成為治療疾病和醫(yī)療決策的最新思維方式。
循證醫(yī)學模式的產(chǎn)生對醫(yī)學教育提出了更深更廣的要求,帶來了醫(yī)學教育的根本變化,循證醫(yī)學教育(evidence-based medical education.EBME)應運而生。循證醫(yī)學教育是“一項終身的、自我導向的學習過程。在此過程中通過對學生的醫(yī)學教學產(chǎn)生了有關(guān)指導設計、學習、啟發(fā)、記憶、應用和其他醫(yī)學教育問題的重要教育信息需求”。因此,如何實踐循證醫(yī)學是循證醫(yī)學教育發(fā)展的關(guān)鍵,也是評價循證醫(yī)學教學成功與否的重要指標。作為代表當前醫(yī)學實踐的主流方法學,美國70%以上的醫(yī)學院校開辦了循證醫(yī)學課程,多數(shù)西方國家已將循證醫(yī)學列入了繼續(xù)醫(yī)學教育的重要內(nèi)容,將其作為制定治療指南的主要依據(jù)。
二、傳統(tǒng)教育模式向循證醫(yī)學教育模式的轉(zhuǎn)變
1.傳統(tǒng)的腫瘤學教育模式的不足
當前,我國的醫(yī)學教育基本都是“灌輸式”的教學方法。腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師教學一般分為理論教學、臨床實踐和科研指導三部分。腫瘤學理論教學一般都是以導師、小課室和相關(guān)教材為中心,以傳授已有知識和共識為目的,講述最新前沿進展,重單學科系統(tǒng)性教學,輕多學科交叉的綜合性教學;重知識傳授,輕實踐操作能力和綜合素質(zhì)培養(yǎng);重自然科學教育,輕人文社會科學教育,缺乏引導腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師主動參與,培養(yǎng)其交流技能、信息管理、批判性思維和自主學習等能力的機制。腫瘤學臨床實踐以科室輪轉(zhuǎn)為主,輪轉(zhuǎn)其他科室與自己專業(yè)科室之間精力投入明顯不一,對自己專業(yè)臨床實踐熱情高,而對其他臨床、或者輔助科室輪轉(zhuǎn)重視程度不夠。對于其他科室相關(guān)疾病診斷、治療和預后的問題關(guān)心程度不夠,通常是被動地接受上級醫(yī)師提供的知識。科室在傳授臨床醫(yī)學知識的講課、查房、病例討論及大查房多數(shù)仍是采用的“灌輸式”的方法,臨床醫(yī)師學習的積極主動性不高。腫瘤學臨床科研設計和科研方法指導缺乏自主創(chuàng)新,重復國內(nèi)外實驗研究多,自己查閱資料提出創(chuàng)新見解少,束縛了醫(yī)學研究生的能力培養(yǎng)和發(fā)展,對研究生的全面發(fā)展和綜合素質(zhì)的提高極其不利。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)學技術(shù)的迅猛發(fā)展,傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式逐漸顯露弊端,運用傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式培養(yǎng)的醫(yī)學生,其基本理論較好,但學生的實踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力明顯不足,缺乏思維的活躍性、深刻性和廣泛性。
2.腫瘤學循證醫(yī)學教育模式
循證醫(yī)學是一種新型的醫(yī)療理念,它代表了現(xiàn)代醫(yī)學的前進方向?,F(xiàn)代臨床醫(yī)學教育必須順應這一趨勢。改革傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教學理念,在腫瘤學教學中引入循證醫(yī)學理論和方法,提高腫瘤專業(yè)醫(yī)師在臨床教學及科研實驗中的主動性,對全面提高腫瘤學醫(yī)學教育質(zhì)量和水平,培養(yǎng)高素質(zhì)的腫瘤學專業(yè)人才具有積極作用。
循證醫(yī)學是自覺、公正、慎重、準確和明智地獲取與應用研究成果,對前人的經(jīng)驗采用“批判中繼承、繼承中批判”的態(tài)度,傳統(tǒng)醫(yī)學中的“經(jīng)驗”無論是間接的,還是直接的,都是產(chǎn)生于具體的醫(yī)學實踐過程中,循證醫(yī)學模式的引用,并不是對傳統(tǒng)醫(yī)學模式的“經(jīng)驗”進行全盤否認,而是客觀地理解、科學地分析引用。
在腫瘤學專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)中,要充分考慮到臨床腫瘤學獨有的學科特點及思維模式,按照循證醫(yī)學的原則,有針對性地加強培訓,要求腫瘤專業(yè)教師在教學中包括備課、課堂傳授內(nèi)容與方式,不能總是圍繞著教材內(nèi)容轉(zhuǎn),而是必須堅持教學內(nèi)容與方式最新最佳性原則。腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師也要通過相關(guān)途徑自覺檢索相關(guān)醫(yī)學科技文獻,了解發(fā)展動態(tài),搜集最新證據(jù),與導師共同判斷評價相關(guān)信息內(nèi)容,能夠客觀、準確地評價腫瘤學的最新前沿及進展,跟上時代的步伐。只有這樣,才能培養(yǎng)出具有完善的臨床腫瘤學專業(yè)知識和正確臨床思維模式,為廣大腫瘤患者提供科學診療方案的高素質(zhì)的腫瘤學專業(yè)臨床醫(yī)師。
三、循證醫(yī)學教育模式對腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師能力的培養(yǎng)
1.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師主動學習的意識
主動學習的意識就是在腫瘤學教學與臨床實踐中認清問題、找到問題的關(guān)鍵及解決問題的最佳方法,在教學中以問題為中心進行腫瘤學教學,培養(yǎng)腫瘤學專業(yè)臨床醫(yī)師主動學習的態(tài)度。其基本程序是:提出問題、搜集資料、分析資料、找出證據(jù)、做出診療決策。在循證醫(yī)學指導下的教學特別注重對一個專題的綜合考慮,尤其適合于臨床實踐教學。這種教學模式的出發(fā)點是提出問題,并需要尋找一個有指導意義的答案,在這個教學過程開始就將學生帶進主動學習的軌道中去。首先讓他們?nèi)ゲ檎乙粋€問題的來龍去脈,了解前人認識這個問題的過程以及研究所得出的結(jié)論,通過運用所學過的統(tǒng)計學方法去分析這些結(jié)論的可靠性,按照循證醫(yī)學的原則將結(jié)論進行分級,教導他們使用最好的有循證醫(yī)學根據(jù)的結(jié)論來指導某一疾病的治療。在文獻查找過程中,可以提出對某一問題的不同看法,使腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師認識到存在的問題,有利于激發(fā)他們探索的興趣,為日后的臨床和基礎研究工作打下基礎。相信將目前引領臨床實踐的循證醫(yī)學思維融入臨床教學中去之后,能很大程度地改變目前臨床醫(yī)師腫瘤學臨床學習的被動局面,沖擊過時的灌輸式的教學模式,開創(chuàng)腫瘤臨床教學的新局面。
2.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師科研創(chuàng)新能力
加強對科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng),是提高培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵,也是衡量教學質(zhì)量的主要標志。應用循證醫(yī)學的原則培養(yǎng)科研創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力應當自始至終貫穿于臨床教學中。循證醫(yī)學不斷發(fā)展,為臨床科研提供了新的思路,對腫瘤專業(yè)臨床科研的各個步驟都產(chǎn)生了不同程度的影響。
首先,腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)研究目標,在廣泛檢索MEDLINE、EMBASE、Cochrance圖書館、CBMdise等常用數(shù)據(jù)庫后,一般都會發(fā)現(xiàn)研究的切入點,然后作出正確的選題。正確的腫瘤專業(yè)科研選題直接關(guān)系到科研成敗和研究水平,在整個科研試驗中占著舉足輕重的地位。其次,問題的解答需要科學的設計方案,包括研究目標、觀察指標的確定、研究方案、技術(shù)線路的設計等??蒲性O計的優(yōu)劣不僅關(guān)系到科研的科學性、先進性及可靠性,而且決定課題進行速度和是否經(jīng)濟的問題。這就要求腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師一定要按照循證醫(yī)學的原則設計課題。盡可能采用合理的隨機對照試驗研究,以保證研究成果的科學性、先進性和可靠性。最后,科研總結(jié)要按照循證醫(yī)學要求,認真科學地對實驗結(jié)果、觀察指標進行整理和分析。要重視研究結(jié)果,即使陰性結(jié)果或與當前主流學術(shù)思想相悖也要尊重事實,進行全面、客觀的分析,尋找引起差異的原因,避免遺漏或忽視重要發(fā)現(xiàn)而前功盡棄。
3.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)醫(yī)師臨床決策能力
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檢驗醫(yī)學是現(xiàn)代實驗室科學技術(shù)與臨床在高層次上的結(jié)合,是一門多學科交叉、相互滲透的新興學科。目前,正朝著高理論、高科技、高水平方向發(fā)展。由于檢驗科開展項目的增多、新技術(shù)的應用及方法論上的革命性變革,使檢驗質(zhì)量和水平顯著提高,使越來越多的臨床醫(yī)生依靠檢驗信息綜合分析,然后進行診斷、治療和預后判斷,醫(yī)學檢驗的工作在臨床診療工作中發(fā)揮著重要作用。
1醫(yī)學檢驗到檢驗醫(yī)學帶來觀念的變化
“醫(yī)學檢驗”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皺z驗醫(yī)學”,使檢驗學科建設的理念和內(nèi)涵發(fā)生了明顯的變化,現(xiàn)代化儀器的應用和標準化進程的推進,特別是臨床醫(yī)學與基礎醫(yī)學的密切結(jié)合,多數(shù)人認為譯名為檢驗醫(yī)學較為合適,因為這名詞說明此學科和醫(yī)學活動緊緊連在一起。使檢驗科工作任務在保證實驗質(zhì)量的基礎上更應結(jié)合臨床。
檢驗醫(yī)學在現(xiàn)代醫(yī)學中的角色已經(jīng)悄然發(fā)生了變化,已經(jīng)從醫(yī)療輔助角色轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代醫(yī)療中的重要組成部分。檢驗醫(yī)學的地位與作用,說明它的任務絕不僅是被動地提供數(shù)據(jù)或結(jié)果。長期以來,檢驗科被定位于“輔助科室”。即檢驗科只能向臨床醫(yī)生提供所需求的檢驗結(jié)果,一旦檢驗科提供了未受指定的檢驗結(jié)果,就被認為“越位”,這種片面、消極、落后于時代的偏見應予以糾正。
檢驗醫(yī)學的內(nèi)涵和外延更加廣泛。現(xiàn)在,醫(yī)院檢驗早已經(jīng)告別了手工操作時代。傳統(tǒng)醫(yī)學檢驗本身已經(jīng)不能完全涵蓋由此而帶來的巨大變化,這正是檢驗醫(yī)學產(chǎn)生并得以迅速發(fā)展的緣由。目前各種類型的自動化化學分析儀已經(jīng)取代了以前的手工操作,而醫(yī)院實驗室從原來手工作坊式的工作模式,逐步發(fā)展成為具有良好組織和工作條件的現(xiàn)代化實驗室,其技術(shù)含量得到大幅度的提升。
這個轉(zhuǎn)變使檢驗科的工作定位和觀念也發(fā)生了變化?;A醫(yī)學的發(fā)展及與臨床醫(yī)學的密切結(jié)合,要求實驗室的工作不斷地與臨床醫(yī)護人員進行學術(shù)交流和信息溝通,把有限的實驗數(shù)據(jù)變?yōu)楦咝У脑\斷信息,更多地、更直接地參與臨床的診斷和治療。尤其是近年來,先進的實驗技術(shù)與儀器在國內(nèi)逐步普及,不僅提高了實驗結(jié)果的精確性和準確性,還為臨床提供了許多新的指標,如何將這些方法的原理、臨床意義介紹給醫(yī)護人員使之能合理的選擇實驗,正確的分析試驗結(jié)果,用于診斷和治療;如何恰當?shù)氖占c運送標本,以保證分析前質(zhì)量控制;如何從臨床上獲得患者資料、病情變化、治療方案,保證分析后的質(zhì)量評估,并對臨床的診治工作提出建議等,都是檢驗醫(yī)學的重要內(nèi)容。不難看出,檢驗科的知識結(jié)構(gòu)、人才構(gòu)架[4]、學科發(fā)展方向也應有相應的變化與調(diào)整。在要求我們具有扎實的基本理論與基本技術(shù)的同時,具有更多的臨床知識,成為新世紀的“臨床型檢驗人才”。
2循證檢驗醫(yī)學的必要性
20世紀90年代以來,循證醫(yī)學的新概念逐漸引入醫(yī)學領域,不斷發(fā)展,日趨成熟,成為一種醫(yī)學實踐的新模式,是一門新興臨床學科,是醫(yī)學界關(guān)注的熱點[5]。循證檢驗醫(yī)學為臨床醫(yī)師提供真實可靠的診斷證據(jù),找到有效的臨床實驗方法,評價新的儀器、項目,使檢驗醫(yī)學的各種檢測經(jīng)驗上升到科學的高度,解決現(xiàn)代檢驗診斷面臨的挑戰(zhàn),循證檢驗醫(yī)學將推動現(xiàn)代檢驗醫(yī)學向前發(fā)展,循證檢驗醫(yī)學和循證醫(yī)學對于現(xiàn)代檢驗醫(yī)學的發(fā)展起著重要作用。
隨著人們對疾病認識的不斷深化,新的檢測技術(shù)不斷推廣應用,檢測的項目越來越多,與臨床診療關(guān)系也越來越密切,這些實驗指標作為依據(jù),并指導臨床實踐,而這些實驗指標的敏感性、特異性、臨床應用價值又需要通過循證醫(yī)學客觀的評價。循證檢驗醫(yī)學的主要目的是通過評估臨床檢驗技術(shù)是否準確、可靠、安全、經(jīng)濟、有效,以提供最佳的檢驗證據(jù),協(xié)助臨床醫(yī)師做出診斷、預防和治療的決策。循證檢驗醫(yī)學的核心思想仍然是盡量以客觀的研究結(jié)果為決策依據(jù)。大量的研究結(jié)果表明,其實踐意義表現(xiàn)為:①適應衛(wèi)生經(jīng)濟學要求,采用循證醫(yī)學模式,對常見疾病的檢查項目采取科學合理組合,選取可靠診斷指標,剔除不合理或?qū)υ\斷、療效觀察和判斷預后無重要價值的檢驗項目。②根據(jù)大規(guī)模隨機臨床試驗的可靠結(jié)論,不斷制定或修改實驗室和臨床診斷標準,用于指導臨床實踐,提高實驗室檢驗效率。③米用循證醫(yī)學模式對目前使用的檢驗項目重新評價其臨床價值。
循證檢驗醫(yī)學為臨床醫(yī)師提供真實可靠的診斷證據(jù),找到有效的臨床實驗方法,評價新的儀器、項目,使檢驗醫(yī)學的各種檢測經(jīng)驗上升到科學的高度,解決現(xiàn)代檢驗診斷面臨的挑戰(zhàn),循證檢驗醫(yī)學將推動現(xiàn)代檢驗醫(yī)學向前發(fā)展。
3信息技術(shù)和現(xiàn)代化儀器應用
現(xiàn)在全國醫(yī)院臨床檢驗水平的快速提高[7],在一■定程度上主要是依靠進口儀器和試劑的應用。當然,適當?shù)匾M國外的先進技術(shù)和設備,會推動我國醫(yī)學檢驗的快速發(fā)展和進步。
隨著計算機技術(shù)和現(xiàn)代檢驗學的發(fā)展,臨床及科研部門對臨床實驗室的要求進一步提高,許多以往依靠人工進行檢驗的項目逐漸被自動化儀器代替,無論檢驗的速度或檢驗項目的數(shù)量均比以往大大提高,如果仍然采用人工方法進行檢驗結(jié)果的登錄、計算、報告,就不能適應實驗室的正常運作,解決的途徑是采用電腦技術(shù)特別是電腦網(wǎng)絡技術(shù)。由于計算機的飛速發(fā)展也自然地帶動了生物信息的發(fā)展,從而促進了高通量檢測方法(highthroughputtesting)的誕生[8]。高速DNA測序技術(shù)和計算機的結(jié)合使得人類基因組的測序能夠盡早完成?;蛐酒夹g(shù)、單核苷酸多態(tài)性分析技術(shù)和蛋白組分析技術(shù)的發(fā)展,為臨床檢驗技術(shù)的發(fā)展提供了新的思路。
全實驗室自動化,這是提高工作效率的最有效辦法,進入這種實驗室的工作人員要求具有全面的檢驗操作技能和儀器維修、維護能力,掌握一定的管理理論和計算機應用知識,檢驗醫(yī)學往往采用最新技術(shù)進行TLA,對實驗室進行重新改組,將原來檢驗科亞科室如將血液、免疫、臨床化學合并為一個包括多門亞學科的大型實驗室。這樣的實驗室要求工作者有比較廣泛的專業(yè)基礎和管理上的知識,例如如何安排好合理的工作流程,在短時間內(nèi)收集、處理、分析大量的標本以及能在最短時間將報告發(fā)到有關(guān)醫(yī)師和患者,總之,隨著全實驗室自動化的出現(xiàn),檢驗人員必需改變傳統(tǒng)的觀念,更新原有的知識結(jié)構(gòu),其素質(zhì)的高低,將決定著檢驗醫(yī)學今后的發(fā)展水平。
生命倫理學認為最高的道德價值是人的尊嚴?!叭说纳允且环N獨立的、最高的自我價值,它是人們對其他一切價值進行理解、分析和評判的前提?!盻4循證醫(yī)學遵循這一原則,強調(diào)尊重病人作為社會人的價值,Sackett指出“關(guān)于患者的價值,我們指的是獨特的偏好、關(guān)注和期望。每個病人帶來一次臨床遭遇,如果要為病人服務,必須將遭遇歸納為臨床決定?!盻3循證醫(yī)學從病人的角度和位置出發(fā),客觀地理解病人的內(nèi)心感受和需求,主動維護病人的醫(yī)療選擇權(quán)和決定權(quán)等基本人權(quán),將知情同意作為醫(yī)療行為的一個起點,并通過溝通交流的方式將這種理解轉(zhuǎn)化為一種互信互賴。知情同意可以說是生命倫理學的實踐工具。它要求病人在治療前或在實驗中,必須充分獲得有關(guān)的風險、利益等信息,必須自愿同意、沒有脅迫或過分的干擾,而且必須有充分的精神能力,或能夠理解和欣賞同意過程中分享的信息,包括診治計劃、程序及其相應的醫(yī)療費用等。換言之,病人的同意多是在對醫(yī)生的經(jīng)驗和現(xiàn)有信息權(quán)衡利弊基礎上決定的,知情同意有助于確保醫(yī)療決策是共同的決策,而且病人的信心也將重塑,醫(yī)生在獲得理解和互信的情感基礎上及時實施醫(yī)療支持?!爱斞C醫(yī)學被視為一種人性化的實踐方法時,其實踐者不僅僅根據(jù)科學訓練和職業(yè)性質(zhì)去關(guān)注病人,而且將給予病人更多的人文關(guān)愛?!眑5循證醫(yī)學這種對生命個體的不幸遭遇產(chǎn)生共鳴的仁愛之心和醫(yī)患相互依托的同理態(tài)度是醫(yī)務從業(yè)者不可缺少的美德,也是醫(yī)術(shù)進步所必需的精神動力。這將從根本上改變傳統(tǒng)醫(yī)學的家長式、工程式的醫(yī)患關(guān)系,使臨床醫(yī)療行為更加人性化。
2知識更新與謹慎求證
傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學模式以理論推理為基礎,以教科書、個人專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗、上級醫(yī)生或?qū)<抑笇б庖娨约皩I(yè)期刊上的文獻報道為依據(jù)進行醫(yī)療決策。隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的迅猛發(fā)展,醫(yī)學教科書和專著的平均半衰期為7年,醫(yī)學期刊文獻的半衰期為5年,生物醫(yī)學期刊數(shù)量和文獻數(shù)量每年以7的速度在遞增,每年有2500000篇的醫(yī)學在25000種生物醫(yī)學期刊上,況且相當數(shù)量的文獻質(zhì)量可信度不高,數(shù)據(jù)虛假。知識陳舊、偽證據(jù)和低時效的傳統(tǒng)文獻檢索方式已成為當前醫(yī)療決策失誤、醫(yī)療水平受限的主要原因,這顯然有悖于醫(yī)德訴求。為病人選擇當前最新、最可靠、最合理的診療證據(jù)是循證醫(yī)學的核心。目的是利用現(xiàn)有資源,減少醫(yī)療干預的失誤和不確定性,保障和提高醫(yī)療保健質(zhì)量,促進醫(yī)療決策科學化,提高成本效益。方法是在個人專業(yè)知識和經(jīng)驗、現(xiàn)有臨床資料和醫(yī)技水平的基礎上,以解決臨床問題為基點,查尋當前最佳證據(jù)、評價和分析所得證據(jù)并應用證據(jù)指導臨床診療。它強調(diào)以多中心、大規(guī)模、前瞻性、隨機、雙盲的臨床研究結(jié)論為客觀證據(jù)制定醫(yī)療決策,如系統(tǒng)回顧(systematicreView)或薈萃分析(meta—analysis)結(jié)論(I級證據(jù))為最佳,并從世界范圍的資料庫中快速地獲取最新的信息,不斷地更新和完善I臨床決策。這顯然較傳統(tǒng)醫(yī)學更科學、更客觀、更可靠。循證醫(yī)學的這種模式可將個人的專業(yè)能力以及所能利用的資源,發(fā)揮到極致,以求達到一種至善的境界,實現(xiàn)道德理想。循證醫(yī)學獲取證據(jù)的方法目前主要是通過互聯(lián)網(wǎng)的生物醫(yī)學網(wǎng)站和雜志查詢,專業(yè)網(wǎng)站為使查詢者可以快速、輕松地尋找到所需要的最新醫(yī)學信息,通常提供工具和方法,使查詢者可迅速地掌握、甄別和運用最新醫(yī)學成果,此過程包含著從信息的角度理解和認識臨床問題的意識,了解、獲取、處理、利用和創(chuàng)造信息的能力及道德。循證醫(yī)學這種對信息素質(zhì)的要求和最佳證據(jù)的重視在改善患者健康的臨床實踐中已被證實是確切有效的,與崇高的醫(yī)德追求一致,弘揚了生命倫理學的公正、仁慈原則。遵循臨床指南是目前許多基層從業(yè)者開展循證醫(yī)學的一條捷徑,這些指南無疑是大量研究數(shù)據(jù)的萃取,是為特定疾病制定的并不斷更新,可信度遠高于個別從業(yè)者對疾病的認識。當提出臨床問題并試圖開啟特定的行動程序時,臨床指南可以告知和指導從業(yè)者怎樣做對病人最好,或怎樣做可以偏離風險,旨在做到對病人、同時意味著對自己的不傷害。
3最大限度地減少不確定性
在生物心理社會醫(yī)學模式下,疾病變化和醫(yī)療行為的不確定性是不可避免的,而且往往是臨床決策的最大難題。面對各種不確定性,從業(yè)者或做出經(jīng)驗性決策,或循證決策。這是一個倫理問題,因為它衡量著治療標準。如果從業(yè)者因不了解那些為特定疾病已做出的最新研究結(jié)論而出現(xiàn)失誤,患者的病情可能不僅得不到改善,甚至會加重。問題是他必須有“不了解”的原因或失誤的理由。所謂“個人經(jīng)驗”或“職業(yè)直覺”均不足以成為原因。追究原因意味著一種倫理需求,其實在不確定性下,倫理需求并不是萬無一失、絕對正確,但必須是在病例表象與專業(yè)知識聯(lián)系起來經(jīng)一系列科學推斷所得結(jié)論指導下的決策]。前瞻性、隨機、雙盲對照試驗在收集醫(yī)學數(shù)據(jù)的過程中,最大程度地消除對不確定性個人觀測的偏見,系統(tǒng)回顧和薈萃分析進一步擴大了樣本量和觀察精度,顯然獲取的證據(jù)更多更好地減少了不確定性,也就更接近追求卓越的道德目標。
4力求最優(yōu)化
當醫(yī)患雙方均處于價值觀念相對統(tǒng)一的社會時,生命倫理學原則便能得到較為有效的踐行。但近年來,由于我國經(jīng)濟結(jié)構(gòu)和醫(yī)療政策發(fā)生了巨大的變革,新的市場機制造成了價值的多元化,日益凸顯出醫(yī)患價值與社會價值的交叉與沖突,在不斷變化的新形勢下,醫(yī)學發(fā)展面臨的主要問題是如何利用現(xiàn)有條件既使醫(yī)學行為達到最優(yōu)化、又能最大限度地降低醫(yī)療成本,以利于社會和醫(yī)患和諧。最優(yōu)化已成為醫(yī)療行為的科學價值和倫理價值的評判標準。醫(yī)學行為的最優(yōu)化包括決策的最優(yōu)化和決策者自身素質(zhì)的最優(yōu)化。循證醫(yī)學繼承發(fā)揚了傳統(tǒng)醫(yī)學的科學實驗與理性,同時強調(diào)了現(xiàn)代醫(yī)學對患者個體價值觀的重視,綜合考量社會和患者的不同需求與能力,并以科學研究的最佳結(jié)果為證據(jù)。不斷擴充和更新的證據(jù)以實現(xiàn)臨床診療決策最優(yōu)化為其目的,在改變傳統(tǒng)的醫(yī)療觀念的同時,也促進了因人施治的個體化診療模式的開展。實踐循證醫(yī)學可在有限的時間內(nèi),使從業(yè)者迅速掌握最渴求的專業(yè)知識和當前專業(yè)研究的最新進展,及時糾正工作中存在的問題,避免不必要的或錯誤的診療措施?!叭绻鸌臨床醫(yī)生不能有效地將最佳證據(jù)廣泛應用,就不能盡到對患者、對社會的責任?!盻5‘循證醫(yī)學為提高醫(yī)務人員的整體水平,最大限度地使每個醫(yī)療單位、每位醫(yī)生都跟上醫(yī)學發(fā)展的步伐、達到一個共同的水準,創(chuàng)造了條件。這也是當代醫(yī)學道德進步,即實現(xiàn)當代醫(yī)學的道德本質(zhì)的一個充分必要條件?!眑8隨著專業(yè)素質(zhì)的提高,從業(yè)者將本能地發(fā)揮出求知的積極性,由獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R和創(chuàng)造知識,由階段性受教育者自覺地轉(zhuǎn)變?yōu)樽穼そK身教育者。循證醫(yī)學這種學習和工作模式是把醫(yī)患不同部分整合起來的一種德性,用以提高和維系其專業(yè)素質(zhì),實現(xiàn)職業(yè)行為的最優(yōu)化。它可能貫穿于從業(yè)者一生職業(yè)方面的一致性和持續(xù)性,因此,等于是道德認同。
關(guān)鍵詞 循證醫(yī)學 婦產(chǎn)科 教學方法
中圖分類號:G424 文獻標識碼:A
循證醫(yī)學(evidence-based medicine, EBM)是基于證據(jù)的醫(yī)學,是指臨床醫(yī)生在獲得患者準確的臨床依據(jù)的前提下,根據(jù)自己所具備的臨床經(jīng)驗和知識技能,結(jié)合患者的價值和愿望,通過分析找出患者的主要臨床問題,如診斷、治療、預后、康復等,采用最新最佳的方法制定出最適合該患者的治療措施。①②③④⑤目前,隨著醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式向生物—心理—社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變,循證醫(yī)學作為一種與傳統(tǒng)教學模式不同的學習方法,不單是一種新的臨床醫(yī)學教育觀,更是一種新式高效的有助于終身學習的臨床教育模式。筆者依據(jù)目前國內(nèi)外開展循證醫(yī)學教育的現(xiàn)狀,結(jié)合婦產(chǎn)科臨床教學特點,著重探討在婦產(chǎn)科臨床教學中引入循證醫(yī)學理念的重要性及意義。
1 婦產(chǎn)科教學現(xiàn)狀
目前,我國國內(nèi)的婦產(chǎn)科教學仍延續(xù)著傳統(tǒng)的教學模式,基本是根據(jù)疾病的特點系統(tǒng)地加以講授,每個疾病依照定義、病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷及鑒別診斷和治療的順序依次進行習慣性的灌輸,教師以教學大綱為基礎,采用以課堂教學為主,臨床實踐為輔進行教學,主要突出教師、課堂及教材3個中心,注重知識的完整性和連貫性,強調(diào)對教科書上的知識的牢固掌握和應用,不重視學生自主學習和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。然而,婦產(chǎn)科作為實踐性很強的學科,僅僅單純記憶其所有的診斷指標、治療原則是遠遠不夠的,因為婦產(chǎn)科與基礎醫(yī)學及其他臨床學科聯(lián)系緊密,學科間交叉甚多,需要掌握大量的信息內(nèi)容。此外,從一名臨床醫(yī)師的角度而言,臨床思維和判斷的實際能力要比單純的信息記憶能力更為重要。因此,在這種教學模式下培養(yǎng)的學生基礎理論雖強,但主動創(chuàng)新的學習能力匱乏,綜合分析和解決問題的能力欠缺,進入臨床后實際操作能力偏低,欠缺與患者溝通的技巧,得不到患者的信任和理解,不能適應當今的醫(yī)療環(huán)境。
2 在婦產(chǎn)科臨床教學中引入循證思想的重要性
循證醫(yī)學教育作為目前一種新式高效的終身學習的醫(yī)學教育模式,其核心是將現(xiàn)有最好的臨床研究證據(jù)和醫(yī)師個人的臨床專業(yè)知識與患者的選擇結(jié)合起來并應用于醫(yī)學教育。⑥它與傳統(tǒng)的教育模式不同,主要以解決臨床問題為出發(fā)點,在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題,尋找現(xiàn)有最好證據(jù),評價和綜合分析證據(jù)及正確應用結(jié)果以指導疾病的診斷、治療, 有助于激發(fā)學生學習熱情和自主學習能力,提升臨床分析思維,靈活運用基礎知識并善于與他人協(xié)作,因此,這樣的教學模式非常適合實踐性很強的婦產(chǎn)科教學中的使用,其優(yōu)勢見于以下幾個方面:(1)有利培養(yǎng)學生臨床思維能力。婦產(chǎn)科病種繁多,臨床表現(xiàn)各異,有時與教科書上的描述并不完全一致。在教學中引入臨床實際案例,把學習置于現(xiàn)實情境中,通過對病例分析,小組討論以及教師的引導,讓學生學會發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并解決問題,從而培養(yǎng)正確的臨床思維能力。(2)有利于提高學生自主學習的能力。面對現(xiàn)實案例,單憑教科書上的知識解決問題,學生往往感到力不從心,這就需要學生查閱相關(guān)文獻資料,尋找答案,拓展了學生的知識面的同時也擺脫了傳統(tǒng)教育模式下對教科書的強記硬背進行灌輸?shù)闹R獲取方式。(3)有利培養(yǎng)學生人文關(guān)懷。婦產(chǎn)科面對的患者群體比較特殊,需要醫(yī)師更細致操作和更體貼的關(guān)懷。循證醫(yī)學的核心理念之一就是在治療中充分考慮患者的價值和愿望,充分體現(xiàn)對患者的關(guān)愛和尊重,其中蘊含的豐富的人文精神有利于提高醫(yī)學生對患者的理解和愛心,促進醫(yī)患的溝通,減少醫(yī)療事故的發(fā)生。⑦(4)有利促進教師隊伍素質(zhì)的發(fā)展。將循證醫(yī)學引入婦產(chǎn)科教學中,不但改進了目前的教育理念,也對教師的教學能力提出更高的要求。首先,教師要充分學習循證醫(yī)學的基本知識,理解循證醫(yī)學的思維方式,并靈活運用到教學當中。其次,教師必須具備與時俱進的知識更新理念,熟練地掌握英語閱讀、統(tǒng)計軟件的使用和文獻查閱的能力,能夠?qū)ΜF(xiàn)有的教學內(nèi)容不斷地修正、補充,才能充分發(fā)揮循證醫(yī)學教學模式下作為引導者的作用。因此,婦產(chǎn)科教學中引入循證醫(yī)學的教學思維是促進師生共贏的教育模式。
3 婦產(chǎn)科教學中應用循證醫(yī)學教育模式的措施
3.1 改變教師隊伍的傳統(tǒng)教育觀念,強化循證醫(yī)學教育模式的學習
教師是循證醫(yī)學教育中的實施者和引導者,因此教師必須首先從思想上了解循證醫(yī)學教育模式的必要性,認識到傳統(tǒng)的教學模式最終會被循證醫(yī)學教學模式取代的趨勢,并通過各種方式學習和掌握循證醫(yī)學的理念和知識,提高自身的專業(yè)素質(zhì),與時俱進更新基礎理論,在教學實踐中靈活運用循證醫(yī)學的教育方法。
3.2 在傳統(tǒng)的理論教學中穿插循證醫(yī)學教學模式
在理論教學中選用典型的病例設立情境模式,讓學生根據(jù)自身掌握的知識,結(jié)合患者的個人愿望和價值,在課后通過多種方式獲取資料,從中選用最佳最新的治療方式。如選取一典型的宮頸癌病例讓學生進行分析,包括如何正確判斷宮頸癌的臨床分期,根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療設備和技術(shù)條件以及病人的具體情況,如是否需保留卵巢功能、有否合并妊娠、盆腔炎癥、癌癥的類型及病人的經(jīng)濟水平等,選取最為適合的治療方式。由于學生知識面有限,在處理具體病例時必然會產(chǎn)生各種疑問,問題的解決就是循證醫(yī)學獲取證據(jù)的過程。授之以魚不如授之以漁,教師通過介紹相關(guān)的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)絡資源,如pubmed、springerlink數(shù)據(jù)庫、中國循證醫(yī)學Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(cEBM/CCD)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國學術(shù)期刊網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫等,讓學生獲取所需的循證醫(yī)學證據(jù)。由于網(wǎng)絡資源豐富,種類繁多,價值不一,教師還要向?qū)W生傳授如何正確評價文獻的真實性和臨床可靠性,選擇最佳的參考文獻,從而有效快速的獲取所需知識,了解相關(guān)疾病最新的研究動態(tài),更新知識體系,擴展知識面。通過一系列證據(jù)的獲取,教師組織學生模擬病區(qū)醫(yī)師進行病例討論,應用科學的、準確的評價方法,對論據(jù)的可靠性、有效性及臨床實用性進行綜合評價,確定最佳論據(jù),指導臨床實踐。
3.3 在臨床實踐中延續(xù)循證醫(yī)學思維的培養(yǎng)
如何讓學生在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題,分析及解決問題,是醫(yī)學教學中的最終目的。在臨床實習中將學生進行分組,每組4~5名學生,由一名主治醫(yī)師及一名住院醫(yī)師擔任實習指導工作。首先,由每組主治醫(yī)師根據(jù)目前管床病人中出現(xiàn)的疑難病例和治療難點提出問題,然后在住院醫(yī)師的指導下,讓學生通過文獻檢索查找最新最佳的證據(jù),并對證據(jù)的可靠性進行評價,結(jié)合本身的專業(yè)知識、病例的特點和患者個人的價值及愿望提出最終的診斷或處理。最后,在各組主治醫(yī)師的主持下對學生的檢索過程和途徑進行全面系統(tǒng)的評價,包括學生是否能正確評價文獻的真實性和臨床價值,是否能將文獻結(jié)果和患者的具體情況相結(jié)合,是否是目前最新最佳并且是最適合患者的治療方式等方面進行評價,幫助學生更好地將理論知識運用到實踐中,提高學生的學習積極性,掌握終身學習、自我引導的方法。
3.4 在畢業(yè)課題設計中強化循證醫(yī)學的理念
對于畢業(yè)課題方向選擇是婦產(chǎn)科學的學生,相關(guān)的帶教老師與學生一起對目前的婦產(chǎn)科治療方面的熱點和難點進行探討,按照需要解決問題的需要采用正確的檢索策略和途徑全面尋找相關(guān)證據(jù),根據(jù)臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的原則,嚴格評價研究證據(jù)的真實性和可靠性,幫助學生運用研究證據(jù),并結(jié)合臨床專業(yè)知識及醫(yī)療設備的條件,選擇合適的研究方案和統(tǒng)計學分析方法,如腹腔鏡與開腹手術(shù)治療異位妊娠的臨床對比研究、不同劑量米非司酮治療子宮肌瘤的療效觀察等,培養(yǎng)學生基本的科研思維,拓寬科研思路,強化循證醫(yī)學的理念。
臨床醫(yī)學的發(fā)展,需要不斷的提高臨床醫(yī)師的實踐技術(shù)及科研能力,而這一提高并不能完全局限于學校的專業(yè)知識灌輸,需要長期的努力才能完成。我們的醫(yī)學教育應尋求在有限的教學時間里教會學生如何自我引導及自我教育的方法,使學生樹立學無止境的理念和掌握終身學習的能力。因此,在醫(yī)學教育中引入循證醫(yī)學的教育模式是非常必要的,有助于徹底改變目前傳統(tǒng)被動的教育模式,使整個醫(yī)學教育向更理性更科學的方向發(fā)展,更有助于培養(yǎng)具備臨床思維能力、科研、創(chuàng)新和開拓能力多方面結(jié)合的復合型醫(yī)學人才。
注釋
① 唐雯.將循證醫(yī)學理念引入高等醫(yī)學教育的思考[J].中國高教研究,2010.2:90-91.
② Zimerman AL.Evidence-based medicine: a short history of a modern medical movement. Virtual Mentor[J].2013 Jan 1;15(1):71-6.
③ 吳一龍,楊學寧.循證醫(yī)學與臨床研究[J].循證醫(yī)學,2001.1(1):1-4.
④ Peile E. Evidence-based medicine and values-based medicine: partners in clinical education as well as in clinical practice, BMC Med[J].2013 Feb 15;11(1):40.
⑤ Rysavy M. Evidence-based medicine: a science of uncertainty and an art of probability. Virtual Mentor[J].2013 Jan 1;15(1):4-8.
“循證醫(yī)學”從文字的表述上可以認為指的是“以證據(jù)為基礎的醫(yī)學”。圍繞著什么是“證據(jù)”?如何獲取“證據(jù)”?如何利用“證據(jù)”?“證據(jù)”的價值是什么?這是循證醫(yī)學討論的焦點。
(1)循證醫(yī)學強調(diào)臨床醫(yī)學的實踐和診療、醫(yī)護決策必須建立在醫(yī)生個人的優(yōu)良臨床知識、經(jīng)驗、技能與從系統(tǒng)研究中獲取的最佳的臨床證據(jù)的完善結(jié)合基礎上[3]。從系統(tǒng)研究中所獲取的證據(jù),也稱之為“外部證據(jù)”(Externalevidence)。個體的診療知識、經(jīng)驗與技能來源于醫(yī)學教育和醫(yī)學實踐,同時必須在不斷地學習和利用外部證據(jù)時得到充實與更新。從這一角度看,實施循證醫(yī)學是醫(yī)護人員終身自我學習的過程。為了改善對病人的診療結(jié)果,兩者缺一不可。不從系統(tǒng)研究中獲取最佳外部證據(jù),診療水平無法提高,舊的、無用甚至有害的診療方法無以摒棄,新的、有益的診療方法無以應用;沒有以個人的診療知識、經(jīng)驗為基礎,易為外部證據(jù)所左右,因為即使是最佳的外部證據(jù),也不一定適合某一具體病人。循證醫(yī)學是“科學治病”(臨床決策科學化)的醫(yī)療模式。
(2)系統(tǒng)研究包括基礎醫(yī)學研究,但更主要指的是臨床上有關(guān)疾病診斷、治療、預后、康復、預防措施以及衛(wèi)生資源利用等方面的研究。循證醫(yī)學強調(diào)應用臨床流行病學方法開展上述的研究,以使研究結(jié)論建立在具有充分說服力的證據(jù)基礎上,從而使研究成果具有可應用價值。對于防治措施的效果的評價,從隨機對照臨床試驗中所獲取的證據(jù)被認為其真實性和可靠性最強,而來自應用Meta分析對多個隨機對照試驗的綜合結(jié)論對比于單個的隨機對照試驗具有更強的說服力。下述關(guān)于證據(jù)的真實性級別的評定在國際普遍被采納*。證據(jù)級別的評定(其真實性依次減弱):Ⅰ級,證據(jù)來源于所有相關(guān)的隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述。Ⅱ級,證據(jù)來源中至少有一個試驗應用了正確的隨機對照設計。Ⅲ_1級,證據(jù)來源于設計良好的對照試驗,但未用隨機方法。Ⅲ_2級,證據(jù)來源于設計良好的隊列研究或病例—對照研究,尤以多個中心或多研究組的為佳。Ⅲ_3級,證據(jù)來源于多個時間序列,或有干預或無干預措施;無對照組但效果顯著的試驗亦包括在此級中(如1940年青霉素治療的結(jié)果)。Ⅳ級,有威望的專家基于臨床經(jīng)驗的描述性研究或?qū)<椅瘑T會報告的意見。當然,并不是所有的臨床研究課題都必須是應用隨機對照試驗,應針對不同的研究目的選擇合適的、可應用的設計。例如,評價診斷方法的價值,通常應用的是橫斷面研究(Cross_sectionalstudy)。
(3)臨床流行病學強調(diào)臨床研究以人的整體作為對象,而不是人體的局部,更不是動物[1]?;谶@一觀點,循證醫(yī)學認為從臨床試驗中獲取的證據(jù)必須具有重要的臨床意義。應將病死率、致殘率、生存期以及心腦血管系統(tǒng)的重要臨件如急性心肌梗塞、腦卒中、猝死、心衰加重等作為主要的結(jié)局指標(Primaryoutcome),并十分重視對病人主觀感受、功能狀態(tài)、生存質(zhì)量(Qualityoflife)和衛(wèi)生經(jīng)濟分析(Economicanalysis)的評價,而單純的生物學指標包括實驗室理化檢測和體征發(fā)現(xiàn)諸如血脂、血糖、血壓升高等被視為次要指標(Secondaryoutcome)或替代指標(Surrogateoutcome)。次要指標只有在被證實與真正重要臨床結(jié)局具有相關(guān)性、并確定是由于治療所帶來的結(jié)果時才具有意義[1,5,6]。實踐循證醫(yī)學和臨床流行病學這一理論,對推動社會—心理—生物醫(yī)學模式的建立具有積極的意義。
(4)循證醫(yī)學強調(diào)診療效果(Effective-ness)和效益(Efficiency)的統(tǒng)一。循證醫(yī)學的創(chuàng)始人英國流行病學家ArchieCochrane正是因其1972年發(fā)表論著“療效與效益:健康服務中的隨機反映”[4]而聞名的。自該文首次提出關(guān)于在健康服務中如何才能達到既有效果、又有效益的命題以來,對臨床醫(yī)學的發(fā)展產(chǎn)生了持久的、廣泛的革命性影響[7~10]。Cochrane在該文及隨后的著作中,強調(diào)隨機對照試驗的重要性,提倡開展進行系統(tǒng)性綜述(Systematicreview),指出系統(tǒng)性綜述在臨床研究結(jié)論和衛(wèi)生健康服務的結(jié)果這兩者間的連接中所占有的關(guān)鍵作用。1987年,也就是Cochrane去世的前1年,他提到有關(guān)孕婦和新生兒的醫(yī)療保健的隨機對照試驗系統(tǒng)性綜述是“在隨機試驗研究的歷史上和衛(wèi)生健康服務評估中一個真正的里程碑”,并且建議其他專業(yè)也應遵照這樣的做法[1]。Cochrane主張,這些有用的資源應該合理地被應用于衛(wèi)生健康的服務中,擔心這些資源不能為那些需要用它來進行決策的人們所利用,并猛烈抨擊質(zhì)量低劣的研究和過時的研究對健康服務決策帶來的危害。20世紀80年代以后,Cochrane的主張得到了廣泛的認同,并推動著世界范圍內(nèi)臨床醫(yī)學的許多重大變革,多中心的隨機對照臨床試驗得到普遍重視。國際性的醫(yī)學文獻系統(tǒng)性分析合作網(wǎng)絡已經(jīng)形成[9,10,12];不少心腦血管疾病、腫瘤的防治方法得到重新評價,建立在循證醫(yī)學基礎之上的新的研究結(jié)論正在被應用于臨床實踐,改善了患病人群的預后[13~15]。獲取最佳的外部證據(jù),并與個人診療經(jīng)驗相結(jié)合,其最終目的在于合理地利用衛(wèi)生資源,改善病人的診療結(jié)果,取得療效與效益的統(tǒng)一。
2循證醫(yī)學與臨床流行病學的關(guān)系
循證醫(yī)學與臨床流行病學是關(guān)系十分密切的姊妹學科。臨床流行病學一詞的提出始于20世紀30年代,至80年代初期,臨床流行病學發(fā)展為臨床醫(yī)學的基礎學科。臨床流行病學方法確立了以群體為研究對象的原則,以期全面、準確、系統(tǒng)地獲取臨床研究中的信息,并應用概率論和嚴格的邏輯推斷,以定量與定性相結(jié)合推導研究結(jié)論,使研究結(jié)論建立在嚴謹?shù)目茖W基礎之上。臨床流行病學強調(diào)在回答臨床問題的科學研究中,應用嚴謹?shù)目蒲性O計、合理解釋研究結(jié)論,應用最佳證據(jù)指導臨床決策,同時也十分重視臨床醫(yī)師對醫(yī)學文獻的批評性鑒定(Criticalappraisal)能力的培養(yǎng)。這些原則與方法都為循證醫(yī)學的發(fā)展奠定了基礎。我們在談及循證醫(yī)學的時候,往往無法離開臨床流行病學。循證醫(yī)學與臨床流行病學的關(guān)系可用圖1表示。3中醫(yī)藥學臨床研究的基本特點眾所周知,中醫(yī)藥學具有悠久的歷史,其防病治病方法和理論在長期的臨床實踐和研究中得到了不斷的發(fā)展。筆者認為,中醫(yī)藥臨床研究的基本特點似可從下述幾方面加以概括:
(1)在臨床實踐中提出并檢驗假說是中醫(yī)藥學臨床研究的重要模式。對于假說的檢驗,以至于理論的產(chǎn)生、方法的形成都主要通過在人體身上的醫(yī)療實踐而完成。因此,臨床實踐在整個中醫(yī)藥學理論體系和治療方法的構(gòu)建和發(fā)展中具有不可估量的價值。這一點與西醫(yī)學從動物實驗—臨床研究的過程有著顯著的差異。直接的臨床研究結(jié)論避免了結(jié)論外推過程中從動物到人的種屬差異,但同時由于研究因素不似實驗研究中易于控制而可能增加人為的誤差,也由于醫(yī)學倫理的原因,有些從臨床觀察中提出的假說無法通過臨床研究加以驗證。由于臨床研究的復雜性,科學的研究方法對中醫(yī)學的臨床研究和中醫(yī)的學術(shù)發(fā)展具有重要意義。
(2)中醫(yī)藥的臨床研究以疾病防治與養(yǎng)生保健的方法、理論為重要內(nèi)容?!氨孀C論治”集中體現(xiàn)了中醫(yī)藥學對人體生理、病理規(guī)律的認識和臨床治療水平,是有別于現(xiàn)代醫(yī)學診療體系的一大特色和優(yōu)勢?!氨孀C”是論治的前提。“證候”是疾病(泛指非健康,不是單指西醫(yī)學中的“疾病”單元)過程中某一階段(時點)機體對內(nèi)外致病因素作出的綜合反映,在宏觀上表現(xiàn)為特定的癥狀、體征(舌象、脈象等)的有機組合,是從整體觀出發(fā)對疾病內(nèi)在變化的概括。抓住“證候”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)開展臨床研究,有可能帶動臨床其他領域的進展,并推動中醫(yī)藥學術(shù)的發(fā)展。然而,由于證候的判斷(辨證)乃以癥狀、舌象、脈象等一系列軟指標或定性指標為依據(jù),并很大程度上還有賴研究者的個人經(jīng)驗。因此,證候研究的客觀性成了亟待解決的難題。這一難題的解決仍有待于科學方法學的應用。
(3)中醫(yī)藥臨床實踐,歷來重視人的稟賦、體質(zhì)、心理活動(七情)以及社會環(huán)境、自然環(huán)境對健康與疾病的影響。中醫(yī)臨床不僅是以“病”為研究對象,更重要的是以患病的“人”作為對象,這就決定了“個體化治療”成為中醫(yī)學的重要醫(yī)療模式,同時也決定了中醫(yī)對人的健康與疾病的認識規(guī)律,臨床治療學(例如,多種治療方法的綜合,復方的應用)等具有多維的性質(zhì)和豐富的內(nèi)容。因而對于人體的健康與疾病的衡量、治療反應的評價上不應僅限定于生物學發(fā)病機理微觀指標的改變,更應重視其自身整體功能的調(diào)節(jié)及對于環(huán)境(自然、社會)的適應能力。這些方面,反映了中醫(yī)藥臨床研究的難度與復雜性;另一方面,也向現(xiàn)有的臨床科研方法學帶來了新的挑戰(zhàn)。
(4)中醫(yī)藥學的傳統(tǒng)研究方法對中醫(yī)藥理論體系和診療體系的形成和發(fā)展發(fā)揮了極其重要的作用。傳統(tǒng)的研究方法內(nèi)容極其豐富,既有哲學方法,如歸納、演繹、推理判斷、概念化等,也有一般的科學方法,如觀察法、比較法、類比法、分類法、調(diào)查法、試錯法等,也有自身獨特方法。其中的許多方法也是現(xiàn)代科學方法論的雛形或者是其重要組成部分。可以說,中醫(yī)學的形成和發(fā)展正是中醫(yī)學獨具特色的思維模式和研究方法相結(jié)合的過程。然而我們也必須看到,由于長期的封建統(tǒng)治,束縛了生產(chǎn)力和科學技術(shù),許多已經(jīng)萌芽或初步形成的方法沒有得到進一步發(fā)展和完善??偟膩碚f,中醫(yī)藥傳統(tǒng)科研方法著重于宏觀性、整體性和直觀性,因而形成了宏觀描述較多而精確量化較少、綜合推理較多而具體分析較少、直觀觀察較多而實驗研究較少的特點?!叭唷笔瞧鋬?yōu)勢;而“三少”卻是劣勢,它在一定程度上阻礙了中醫(yī)藥學的發(fā)展。正確地應用現(xiàn)代科研方法學,合理地繼承中醫(yī)學傳統(tǒng)研究方法,促進兩者的有機結(jié)合,將對發(fā)揮中醫(yī)藥學的固有優(yōu)勢有十分重要的價值。
4循證醫(yī)學與中醫(yī)藥學
循證醫(yī)學和中醫(yī)學分別形成、發(fā)展于不同年代,并且有各自不同的哲學基礎、思維方式和方法。它們之間是否互相沖突?抑或互有聯(lián)系,或可相互為用和結(jié)合?循證醫(yī)學的方法能否應用于中醫(yī)學臨床實踐和科學研究?這是值得思考和探索的問題。
4.1循證醫(yī)學與中醫(yī)藥學的若干共同特點
從上述關(guān)于循征醫(yī)學基本特點和中醫(yī)藥學臨床研究基本特點的討論,我們不難看出,這兩門學科有著許多共同點,可能也應該可以互用。有學者認為,從某種意義上說,循證醫(yī)學無任何新意可言。雖然這個術(shù)語在20世紀90年代已經(jīng)成為熱門話題,但新東西僅僅是收集資料的標準、分析資料的工具以及資料得以使用的社會背景[7]。事實上,人類社會自從有醫(yī)療實踐以來,就一直在尋找有關(guān)證據(jù)以揭示疾病與健康的規(guī)律,尋找和發(fā)現(xiàn)防病、治病的有效方法。中醫(yī)藥學在其發(fā)展過程中也十分重視在獲取臨床證據(jù)的基礎上,運用中醫(yī)藥理論進行思辨。中醫(yī)學關(guān)于證候的理論和實踐就是明證。“證”是“證據(jù)”、“證明”,“候”是外觀、是表現(xiàn)。從四診獲取信息、證據(jù),進而進行辨證、施治。中醫(yī)學還十分重視醫(yī)學文獻的收集與整理,并強調(diào)歷代醫(yī)著在理論、實踐上的指導意義。這和循證醫(yī)學強調(diào)從醫(yī)學研究文獻所獲取的系統(tǒng)信息指導臨床決策具有異曲同工之妙。循證醫(yī)學著重從人體對于干預措施的整體反應去選擇臨床試驗的結(jié)局指標,和中醫(yī)學關(guān)于人體生命活動的整體觀,其思辨方式則幾乎是一致的。中醫(yī)藥學的發(fā)展、循證醫(yī)學的興起,其目的同樣在于提高診療水平、改善人群的健康狀況。我們沒有理由認為兩門學科之間無法互相滲透。有學者認為,循征醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學并不是相互對抗的術(shù)語[16]。事實上,國內(nèi)外應用臨床流行病學、循征醫(yī)學的方法開展傳統(tǒng)醫(yī)學的研究已取得了初步的進展,在提示和證明包括中醫(yī)藥、針灸在內(nèi)的傳統(tǒng)治療方法的有效性方面做了極有意義的工作[17~21]。
4.2循證醫(yī)學方法在中醫(yī)藥臨床研究中的應用
總的來說,循證醫(yī)學方法可廣泛地應用于中醫(yī)藥臨床研究的各個領域。從推動中醫(yī)藥學術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)看,下述有關(guān)領域的研究,循證醫(yī)學方法的應用顯得特別重要。
4.2.1中醫(yī)藥治療性研究文獻系統(tǒng)性分析(Systematicreview)醫(yī)學文獻的系統(tǒng)性分析是醫(yī)學科研的基礎性工作,對指導臨床醫(yī)學的治療決策也具有重大的意義。自1992年英國Cochrane合作研究中心成立以來,國際上對臨床醫(yī)學文獻的系統(tǒng)性分析進入了一個新的階段,形成了國際性的合作研究網(wǎng)絡。在我國國家自然科學基金委及衛(wèi)生部的支持下,華西醫(yī)科大學已加入該合作網(wǎng)絡。我國中醫(yī)藥臨床醫(yī)學研究文獻的系統(tǒng)性分析工作可以說還處于初始狀態(tài)。醫(yī)學文獻的系統(tǒng)性分析不同于傳統(tǒng)的描述性綜述(Traditionalnarrativereview)。它是應用臨床流行病學和循證醫(yī)學方法對某一課題或項目所有的研究論文進行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評估的定性分析,同時對符合條件的研究論文加以綜合,進行定量的Meta分析(Meta_Analysis),以較全面準確地掌握該項研究的現(xiàn)狀,研究結(jié)論的真實性程度及其可應用性,為臨床決策或者為未來的研究決策提供依據(jù)。傳統(tǒng)的文獻綜述是一種敘述性綜述(Narrativereview)。其最基本的弱點在于沒有規(guī)定系統(tǒng)的方法以獲取原始數(shù)據(jù)或綜合其發(fā)現(xiàn),而是憑綜述者的主觀判斷。這樣,綜述文章的質(zhì)量和結(jié)論就無法得到恰切的評價;另一方面綜述者沒有通過定量方法來綜合數(shù)據(jù),當發(fā)現(xiàn)相同幾個研究具有不同的結(jié)果時,綜述者往往主觀加以選擇或摒棄、或無所適從[22]。應用臨床流行病學、循證醫(yī)學方法進行中醫(yī)藥治療性研究文獻的系統(tǒng)性分析是一件十分有意義的工作,至少將在下述幾方面發(fā)揮其重要作用:①全面了解中醫(yī)藥臨床科研方法學的應用狀況、存在問題,對研究質(zhì)量的總體水平作出評估;②對中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的有效性作出較客觀的評估以指導臨床治療決策,也可為患者、衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療保險部門及藥品研制者提供有用的信息;③對未來的臨床研究決策提供建設性意見;④為進一步開展中醫(yī)藥臨床研究在方法學上提出指導性意見;⑤由于合理的治療決策及研究決策的推行,將極大地提高對衛(wèi)生資源利用的合理性,提高衛(wèi)生經(jīng)濟效益;⑥由于文獻系統(tǒng)分析法是國際醫(yī)學界公認的研究方法,本研究將有利于與國際學術(shù)界進行交流,促進中醫(yī)藥走向世界。有關(guān)系統(tǒng)性分析、Meta分析的具體方法與評價在此不作贅述。
4.2.2探討建立具有相對“黃金標準”的證候?qū)<伊勘?推動證候的標準化和客觀化辨證論治是中醫(yī)治療學的核心,是中醫(yī)學有別于西醫(yī)學的特色和優(yōu)勢。隨著歷史的發(fā)展,中醫(yī)學的辨證體系也在不斷發(fā)展和完善,對指導臨床實踐和治療發(fā)揮著極其重要的作用。辨證是在中醫(yī)理論指導下,應用一定標準對于疾病或亞健康狀態(tài)的思辨、分析、度量和歸類的過程。從真正的科學意義上說,作為度量客觀事物的標準,必需具備準確性和可靠性的特點。然而,由于學科的特點和歷史的原因,中醫(yī)學的證候標準在上述的兩個特性上仍有相當?shù)木嚯x。50年代以來,我國衛(wèi)生管理部門、中醫(yī)藥界在證候的標準化、規(guī)范化方面做了大量的工作,并取得了很大的進展。但由于這一工作的難度和研究方法學上的不盡成熟,還有許多問題尚待解決,有必要在原有基礎上,選擇若干中醫(yī)學的“基礎證候”或“基本證候”,在廣泛分析文獻的基礎上,通過設立問卷,在全國范圍內(nèi)開展專家咨詢(“老手法”)。并經(jīng)過嚴格的數(shù)理統(tǒng)計分析,從效度(Validi-ty)、信度(Reliability)和反應度(Respon-siveness)加以評價[23~25],將有可能建立具有相對“黃金標準”的證候?qū)<伊勘?。證候的標準化和客觀化不僅對于指導臨床治療、提高臨床療效有重要意義,同時,有助于國際醫(yī)學界認識中醫(yī)學證候的客觀存在,對推動中醫(yī)藥走向世界也有重要的作用。
4.2.3中醫(yī)藥的隨機對照臨床試驗直至目前為止,隨機對照臨床試驗仍然為醫(yī)學界所公認是對干預措施有效性評價提供最有力支持強度的研究方法。應用隨機對照臨床試驗對中醫(yī)藥有效性進行評價,也具有同樣的價值。近年來,隨著臨床流行病學/DME方法在中醫(yī)系統(tǒng)的引入,國家《新藥審批辦法》的公布與實施,中醫(yī)藥的隨機對照臨床試驗逐步得到重視,試驗設計水平在不斷提高。然而其應用范圍仍相當有限,方法學上也存在諸多問題,加之中醫(yī)藥治療特點給研究帶來的難度,以至不少中醫(yī)藥療效評定未能得到廣泛的認可,阻礙了中醫(yī)藥走向世界。中醫(yī)藥的臨床試驗應遵循隨機、對照、重復、盲法的一般原則,同時必須結(jié)合中醫(yī)藥的理論與臨床特點,進行專業(yè)設計,尤其是對重大疾病的辨證論治綜合治療方案的有效性評價,對進一步揭示中醫(yī)藥的辨證論治規(guī)律將具有重要的價值。多中心隨機對照臨床試驗對研究結(jié)論的真實性具有無可置疑的價值,將使中醫(yī)藥有效性的評價建立在牢固的科學基礎上,并加速中醫(yī)藥走向世界的進程。
教育培訓內(nèi)容全面,包括臨床流行病學知識、EBM實踐知識、必要的統(tǒng)計學知識和循證病案、臨床科研設計等。根據(jù)不同的培訓對象,選擇不同的培訓內(nèi)容,普及教育的內(nèi)容涉及面更廣,而核心團隊的培訓更專更深入。普及教育內(nèi)容見表1。為了扎實推進EBM,醫(yī)院出臺《循證醫(yī)學中心人員、各科室核心成員及相關(guān)人員的工作職責及考核辦法》支持性文件,成立EBM中心,進一步完善和明確全院各相關(guān)人員的責任和義務。根據(jù)需要選派人員外出學習。
2日常工作推進
由EBM中心推動全院EBM開展,采用月度工作推進模式,每月組織核心成員例會,例會采用核心成員輪流負責制,討論EBM學習體會和工作進展、解決遇到的困難和問題等。本院EBM培訓推廣流程,見圖1。
3培訓成效
3.1循證醫(yī)學培訓后論文質(zhì)量和數(shù)量提升
本院于2012年開始EBM教育培訓,比較培訓前后本院數(shù)量和質(zhì)量,循證醫(yī)學教育培訓后,本院在國內(nèi)頂級刊物數(shù)量在增加,發(fā)表于SCI收錄雜志論文數(shù)量也在不斷增加,從論文影響因子看,論文的質(zhì)量也提升明顯,見圖2。
3.2發(fā)現(xiàn)了自身的臨床科研優(yōu)勢
通過學習循證醫(yī)學,也發(fā)現(xiàn)了基層醫(yī)院有上級醫(yī)院和高校不具備的臨床科研優(yōu)勢:其一,基層醫(yī)院有非常穩(wěn)定的病源,流動性小,有利于隨訪調(diào)查和收集臨床科研資料;其二,易于慢性病與地方病研究,不同地區(qū)有不同的飲食習慣和生活方式和不同的疾病譜,有利于開展地方病研究,且基層醫(yī)院面向社區(qū)也有利于慢性病基線調(diào)查和長期的醫(yī)療動態(tài)跟蹤;其三,基層醫(yī)院部分資源相對豐富,如中草藥資源,具有廣泛的利用和開發(fā)價值。雖然在科研方面的歷史積淀較少,科研管理和實施等方面經(jīng)驗相對不足,但是,在發(fā)掘自身優(yōu)勢的同時,充分利用循證醫(yī)學為科研提供選題思路,在沒有高精尖實驗室的條件下,臨床科研仍有許多研究方向,如:疾病譜研究、慢性病基線調(diào)查、技術(shù)應用評估、疾病預防等。
3.3科研選題與實施進一步合理化
針對多數(shù)基層臨床醫(yī)務人員科研基礎知識薄弱,本院邀請循證醫(yī)學專家,應用循證醫(yī)學的原則和方法學對醫(yī)務人員進行啟發(fā)性指導,指導的內(nèi)容包括:選題四項原則(即科學性、創(chuàng)新性、實用性和可行性)以及選題的工作流程(即積累資料、選題意向、查新、確認選題方向、立題,最后嚴謹審查)等。在循證醫(yī)學方法指導下,本院將臨床研究選題與實施納入質(zhì)量評估,如隨機對照研究,看研究項目是否依照計劃書執(zhí)行,采用的隨機方法是否正確,隨機分配序列隱藏是否完善,盲法是否恰當,有沒有破盲等。評價選題是否密切結(jié)合臨床,結(jié)合醫(yī)院和科室的具體情況。傳統(tǒng)的臨床研究設計,對于治療效果的評定往往依靠表面的、簡單的指標或近期療效,如化驗指標、儀器或影像學檢查結(jié)果的改變等,而本院在科研選題與實施中極力倡導尋找終點指標,如死亡、致殘等。
3.4科研管理進一步加強
循證醫(yī)學的發(fā)展給醫(yī)院科研管理提供了一個新的理念,即科研管理應遵循科學的證據(jù)。結(jié)合本院的實際情況,把循證醫(yī)學納入醫(yī)院科研管理的發(fā)展規(guī)劃,并出臺《循證醫(yī)學中心人員、各科室核心成員及相關(guān)人員的工作職責及考核辦法》支持性文件。醫(yī)院加大科研投入,發(fā)展學科特色,建立開放式創(chuàng)新體系,成立以醫(yī)院為中心的多單位合作研究模式,依照循證醫(yī)學原則,鼓勵醫(yī)務人員開展臨床研究。獲得的科研經(jīng)費醫(yī)院均實行1∶2配套,在科研實施過程中臨床和實驗室費用,均由醫(yī)院支付。為確保科研工作順利開展,醫(yī)院修訂了《東陽市人民醫(yī)院新技術(shù)新項目管理辦法》、《科研管理辦法》等一系列新制度,對獲獎項目加大獎勵力度,對立項課題加大投入,專門設有立項獎、成果獎、論文獎等多種獎項,每年用于各項科技獎勵經(jīng)費就達數(shù)十萬元。循證醫(yī)學方法是科研管理的前提和基礎,科研管理是循證醫(yī)學方法的具體體現(xiàn),建立以循證醫(yī)學為指導的科研管理是大勢所趨[5]。本文來自于《浙江醫(yī)學教育》雜志。浙江醫(yī)學教育雜志簡介詳見
4討論
中醫(yī)學是建立在古代唯物論和辯證法思想基礎上的以整體觀念和辨證論治為核心的醫(yī)學體系,它有著敬千年的歷史,是一門典型的經(jīng)驗醫(yī)學。盡管如此,中醫(yī)學中依然包含著部分循證醫(yī)學的理論和觀點。中醫(yī)學重視文獻的收集與整理,重視運用前人的經(jīng)驗,重視個人經(jīng)驗的總結(jié),強詞人與自然的統(tǒng)一性,強調(diào)人體本身的統(tǒng)一性,強調(diào)治療疾病與改善生活質(zhì)量的統(tǒng)一性。由此可見,中醫(yī)學與循證醫(yī)學研究的本質(zhì)同樣是注重證據(jù),同樣注重治療的安全性與整體療效。
然而,由于時代的局限,傳統(tǒng)的中醫(yī)學缺乏前瞻性的研究,更多的是療效總結(jié),療效缺乏量化,可重復性差,缺乏客觀的評價標準,以致許多臨床有效的方法得不到承認和推廣,一些療效不確切的方法卻被反復用于臨床,產(chǎn)生不良后果,嚴重束縛了中醫(yī)學的發(fā)展。
中醫(yī)藥治療類風濕關(guān)節(jié)炎的有關(guān)文獻最早可以追溯到張仲景的《金匱要略》,然而近二千年過去了,中醫(yī)藥在治療類風濕關(guān)節(jié)炎中的地位依然沒有得到普遍承認,究其原因雖然是多方麗的,但缺乏科學的試驗方法和客觀的評價方法是最主要的。筆者瀏覽了近2年來的相關(guān)文獻,體會是有喜有憂,憂多于喜??上驳氖怯胁糠盅芯空咭呀?jīng)自覺地在研究過程中運用循證醫(yī)學的觀點和方法,試驗中有足夠的樣本量,有對照組,有客觀、量化的評價指標,注重患者的自我評價,更有部分研究將宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合,既重視四診所得,也重視證型與生化、病理、免疫等指標問的聯(lián)系,研究結(jié)果具有一定的說服力。令人擔憂的則是大部分文獻的內(nèi)容仍然停留在個案報告、病例總結(jié)、不可比的對照試驗以及缺乏大樣本、多中心和嚴格隨機對照的試驗,所用的評價指標單一或局限,缺乏系統(tǒng)的評價方法。目前的情況是,在國內(nèi)雜志中,有關(guān)中醫(yī)藥治療類風濕關(guān)節(jié)炎的文章很多,但能夠在權(quán)威雜志上刊登和能夠在有影響的學術(shù)會議上宣讀的文章卻極為罕見。因此,要提高中醫(yī)藥在治療類風濕關(guān)節(jié)炎研究中的地位和影響力,除了需要做很多大量的工作外,最重要的一點是自覺地盡可能遵循大樣本、多中心、隨機對照的原則,使研究工作真正具有價值。
在中醫(yī)藥治療類風濕關(guān)節(jié)炎研究中如何應用循證醫(yī)學?
首先,應盡快出版立足于中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的風濕病雜志。循證醫(yī)學的根本目的是將證據(jù)用于臨床實踐,絕大部分證據(jù)來源于權(quán)威雜志,而目前國內(nèi)僅有西醫(yī)方面的風濕病雜志,沒有中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的風濕病雜志,與中醫(yī)風濕病研究有關(guān)的文章只能在綜合的中醫(yī)雜志上發(fā)表,這種狀況制約了中醫(yī)風濕病研究論文質(zhì)量和水平的提高,也不能真實反映中醫(yī)藥在風濕病研究中的地位。因此,出版立足于中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的風濕病雜志,培養(yǎng)具備??苹局R和循證醫(yī)學基本理論的編輯人員,是提高中醫(yī)風濕病研究人員的科研素質(zhì),保證研究論文質(zhì)量和水平的前提條件。
其次,開展對證型規(guī)范化、客觀化的研究。辨證論治是中醫(yī)的靈魂,辨證又是其中的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的中醫(yī)是通過醫(yī)生塒患者的“望聞問切”,經(jīng)過綜合分析與歸納,確定疾病的最后屬性,判斷的結(jié)果既受患者陳述的干擾,也受醫(yī)生臨床經(jīng)驗的影響,因而缺乏重復性。如果沒有統(tǒng)一、規(guī)范的證型,就不可能進一步開展療效的研究。閱讀近年相關(guān)文獻,類風濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)分型可渭五花八門,雖然國家中醫(yī)藥局曾頒布過6種證型作為研究規(guī)范,但由于缺乏大樣本的流行病學研究,且疾病本身存在臨床表現(xiàn)復雜多變的特點,因此常出現(xiàn)6種證型以外的其它證型,如寒熱錯雜型、虛實夾雜型等。解決這一問題的方法是開展以地區(qū)為單位,多機構(gòu)參與的大樣本的證型研究,經(jīng)過評價分析,確定類風濕關(guān)節(jié)炎的主要證型與次要證型。要使證型客觀化,就必須制定類似西醫(yī)診斷標準的辨證標準,在辨證時嚴格參照辨證標準進行辨證,這樣才能提高研究結(jié)果的可信度。
第三,提倡多個單位的協(xié)作,協(xié)定卡¨統(tǒng)一的對照組。循證醫(yī)學認為大樣本、多中心的隨機對照試驗所得出的結(jié)果可靠性最高。這樣的試驗是目前中醫(yī)藥治療類風濕關(guān)節(jié)炎研究中比較缺乏的。因此,對于一些臨床報道較多,有一定療效的方劑或成藥,如桂枝芍藥知母湯、雷公藤制劑等,采取多個單位參與,收集盡可能多的病例,設計出隨機對照試驗進行臨床研究,提高研究結(jié)果的可靠性。對照組的設置是評價研究結(jié)果的重要指標之一。筆者認為,在中醫(yī)藥治療類風濕關(guān)節(jié)炎的研究中,不必回避與西醫(yī)療法的直接對照,原因之一是中醫(yī)藥治療的療效是肯定的,其次是為了與世界醫(yī)學接軌,使中醫(yī)療法得到國際公認。所以在需要設置對照組的研究中,國內(nèi)可以協(xié)定將國際上普遍承認的治療方案作為對照組的治療方法,如NSAIDS+MTX或NSAJDS+MTX+ SASP等。