醫(yī)院病案管理精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)院病案管理范文

1.1為醫(yī)院經(jīng)營管理提供結(jié)構(gòu)信息

醫(yī)院病案首頁信息管理中包含大量的醫(yī)院信息，其中包括十分廣泛的運作及經(jīng)營信息，尤其是醫(yī)院活動及運營情況的社會效益及經(jīng)濟效益創(chuàng)造及實現(xiàn)情況統(tǒng)計，對于醫(yī)院經(jīng)營管理工作調(diào)整提供動態(tài)指標與運營結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀，基礎(chǔ)作用十分突出。醫(yī)院病案首頁信息管理是醫(yī)院各項活動決策的制定的基礎(chǔ)。作為醫(yī)院管理人員，尤其應(yīng)該關(guān)注醫(yī)院病案信息管理工作的進展。病案信息化管理能夠為醫(yī)院管理工作的開展提供動態(tài)化的結(jié)構(gòu)指導(dǎo)，如病案首頁中記錄的住院費用明細包括各項藥費、診療費、檢查費、手術(shù)費、護理費等，通過這些數(shù)據(jù)反映出病人必要的醫(yī)療需求和不必要的醫(yī)療消耗,進而反映出醫(yī)院的經(jīng)營狀況,從而促使醫(yī)院決策者搞好成本核算降低資源消耗；再如醫(yī)院經(jīng)營情況信息還能為醫(yī)院不同科室間的人員調(diào)動提供信息指導(dǎo)，進而實現(xiàn)人力資源及設(shè)備資源的合理配置，提升醫(yī)院的綜合服務(wù)水平，提升醫(yī)院的市場競爭力。

1.2為醫(yī)療付款提供系統(tǒng)便利

近年來，國內(nèi)基本醫(yī)療保險制度不斷完善，社會基本醫(yī)療保險患者在醫(yī)院患者中的比例不斷增加，相關(guān)的業(yè)務(wù)開展體系也不斷開展。當前，收治基本醫(yī)療保險患者已經(jīng)成為醫(yī)院經(jīng)濟效益與社會效益實現(xiàn)的重大影響因素，關(guān)系著醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展，病案首頁信息便在醫(yī)院、患者、社保局三方工作進展中發(fā)揮者紐帶作用。具體說來，病案首頁為醫(yī)療保險機構(gòu)計算并進行定額付費的關(guān)鍵渠道，社保局參照病案首頁的病案信息（包括治療過程中的各項消費與費用總額）制定相應(yīng)的結(jié)算方式，此外，病案首頁信息還能為社保局提供病例分型費用結(jié)構(gòu)等相關(guān)信息，為醫(yī)療機構(gòu)工作的開展提供便利。病案信息首頁還能對醫(yī)?；颊叩幕鞠M進行細化統(tǒng)籌，推進醫(yī)院各科室醫(yī)護人員的自主化控制醫(yī)?；颊呦M作用突出，在此過程中還能推進醫(yī)院對醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的落實，有助于減輕患者的疾病治療經(jīng)濟負擔(dān)，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟與社會效益。

2病案首頁信息管理的幾點建議

筆者認為病案首頁信息管理工作的開展應(yīng)該以實現(xiàn)信息資源利用便捷為中心原則進行信息處理與管理，以實現(xiàn)信息資源的最大利用，為醫(yī)院經(jīng)營管理、醫(yī)療評價、人力資源調(diào)配管理提供便利。

2.1強化首頁信息錄入人員的培訓(xùn)，提升病案信息錄入的準確率

探討病案信息管理水平的提升途徑，其中加強信息錄入人員的技能素養(yǎng)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。要加強首頁信息錄入人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，醫(yī)院應(yīng)該制定系統(tǒng)的病案首頁信息化錄入及管理培訓(xùn)方案，并強化落實。病案信息首頁中的信息錄入包括門診信息登記、住院部入院登記、疾病編碼、臨床醫(yī)師診斷記錄等各環(huán)節(jié)，其中信息錄入工作的最基本要求便是保證信息的準確性。信息錄入與管理培訓(xùn)方案中首先要規(guī)范病案首頁的信息錄入流程與標準，保證信息有效性的同時提升信息的科學(xué)化程度；病案首頁信息化管理相關(guān)培訓(xùn)還要培訓(xùn)工作人員加工、整理及傳遞信息的技能，為此要適當加強信息處理技術(shù)的訓(xùn)練，以提升管理人員信息處理的整合能力素養(yǎng)；病案首頁信息管理培訓(xùn)還要強化管理工作人員的學(xué)習(xí)觀念，推進管理工作人員強化自主學(xué)習(xí)，通過自主學(xué)習(xí)來積累知識進而提升判斷與識別知識的能力，為信息整合工作的開展提供便利基礎(chǔ)，隨時解決信息資源應(yīng)用中存在的問題，推進病案首頁信息化管理工作完善進度。

2.2強化住院醫(yī)師的知識培訓(xùn)，規(guī)范臨床診斷中病案的書寫格式

病案首頁信息管理標準化與規(guī)范化目標的實現(xiàn)應(yīng)該著重基于信息管理基礎(chǔ)環(huán)節(jié)的規(guī)范落實來逐一推進。我院在病案首頁信息管理工作中引入了國際統(tǒng)一的規(guī)范格式及統(tǒng)計軟件，其中信息錄入環(huán)節(jié)需要按照錄入信息劃分標準采用不同的錄入規(guī)范與標準，比較典型的是臨床手術(shù)信息的錄入，其中應(yīng)用的標準多是一些編碼，這些編碼的使用需要進行特殊的知識與格式訓(xùn)練，以防止出現(xiàn)信息錄入混亂。標準碼與國際編碼的使用可以提升病案首頁信息的規(guī)范化、標準化水平，具有十分明顯的實用價值。病案首頁信息管理作為醫(yī)院醫(yī)療原始信息庫，在醫(yī)療信息利用中扮演著載體作用，其中多數(shù)信息與臨床治療有關(guān)，而這部分信息多是由住院醫(yī)師來完成，這便需要住院醫(yī)師熟識信息記錄及錄入規(guī)范，以保證信息記錄及錄入的科學(xué)有效性，對臨床醫(yī)師進行規(guī)范培訓(xùn)具有必要性。

2.3實現(xiàn)信息管理工作與臨床醫(yī)療工作間的有效溝通互動，實現(xiàn)病案首頁信息的動態(tài)管理

一般臨床醫(yī)師對醫(yī)院臨床應(yīng)用的新技術(shù)及新項目比較熟悉，而信息管理工作人員要想深化對這些新因素的了解需要與臨床醫(yī)師進行溝通，以保證信息的有效性，在病案首頁信息管理工作人員與臨床醫(yī)師間構(gòu)建良好的溝通機制能夠?qū)崿F(xiàn)信息資源的有效共享，可以切實推進信息管理工作的動態(tài)進展。同時信息管理工作人員也要不斷深化學(xué)習(xí)，以提升自身的信息識別與判斷能力，切實保證錄入信息的及時更新。

2.4在完善病案首頁信息管理制度的基礎(chǔ)上提升信息的利用率

當前，各大醫(yī)院開始認識到病案信息管理的重要性，并強化病案信息管理，但是新的問題仍然層出不窮，病案首頁信息“重管輕用”便是一大突出問題。病案信息利用率較低首先表現(xiàn)在病案信息的處理水平較低，初級化的病案信息處理導(dǎo)致信息量少、完整度低，影響了病案信息依據(jù)、指導(dǎo)作用的發(fā)揮。這便需要醫(yī)院管理部門著重強化信息處理人員的信息處理培訓(xùn)，全面提升工作人員的數(shù)據(jù)分析能力，增加病案首頁信息的價值含量，切實推進醫(yī)院基層管理工作的調(diào)整與完善。

3結(jié)語

第2篇：醫(yī)院病案管理范文

[關(guān)鍵詞] 電子病案；病案管理；信息

[中圖分類號]R197.324 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）07（b）-121-02

電子病案也叫計算機化的病案記錄，它是將傳統(tǒng)的紙張病案完全電子化，是通過電子設(shè)備將病人醫(yī)療記錄儲存、管理、傳輸和重現(xiàn)的過程，可以包括紙張病案的所有內(nèi)容，如聲像、圖文等信息。電子病案完整的資料對數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、診療支援、統(tǒng)計分析是紙張病案所無法比擬的。

1電子病案的特點

1.1傳送速度快

全院各部門有關(guān)病人的資料在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能傳送到住院處、醫(yī)生工作站、護士工作站、有關(guān)行政管理部門。而通過互聯(lián)網(wǎng)進行異地傳輸，資料共享，傳送速度也是紙質(zhì)病案所無法相比的。病人在醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過醫(yī)院之間的計算機網(wǎng)絡(luò)或病人隨身攜帶的健康卡(IC卡)來傳輸，工作站在各自權(quán)限內(nèi)訪問不受影響。

1.2內(nèi)容完整，存儲量大

電子病案不僅可以記錄病史、病程、診療情況等紙質(zhì)病案的全部內(nèi)容，而且還可以記錄CT、MRI、X線、超聲等影像圖片，保證了病案信息的完整性。電子病案可存儲于硬盤、光盤等存儲量較大的存儲介質(zhì)中。

1.3成本低

從短期看電子病案系統(tǒng)的一次性投入比傳統(tǒng)紙質(zhì)病案要高，但從長遠來看，通過幾年的使用，可明顯降低病人的費用和醫(yī)院人力、財力、物力等各方面的開支。

1.4易于檢索

電子病案可以方便快捷地檢索查閱，提供多種方式的檢索，如姓名、性別、年齡、入院時間、出院時間、病種等，還可以進行模糊檢索等高級搜索功能。

2電子病案的作用

2.1提高醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員的工作效率

通過編輯工具、典型的病案模塊等，有助于提高醫(yī)生書寫病案的效率。計算機自動處理醫(yī)囑，減少了護士不必要的轉(zhuǎn)抄工作，降低差錯率。檢查申請單及報告單的無紙化傳遞，可以加快信息傳輸，節(jié)約人力與成本和人為差錯。病人就診時不必要攜帶大量的紙張病案及檢查結(jié)果報告等，醫(yī)生可根據(jù)完整的醫(yī)療信息做出診斷，有助于提高病人的確診率。病案管理人員可以不必花費大量時間去整理大大小小的病案紙張和裝訂，有了電子病案可以省去病案的人工登記工作，還可通過系統(tǒng)進行各種形式方便快捷的查詢。

2.2信息異地共享

理想的電子病案應(yīng)該在授權(quán)許可的情況下，可任意完整、準確、及時獲得個體的任何健康資料或相關(guān)信息。近年來，遠程醫(yī)療發(fā)展迅速，遠程醫(yī)療可以充分合理地利用衛(wèi)生資源。遠程醫(yī)療的基礎(chǔ)，就是病人信息的異地共享。所以，實現(xiàn)電子病案，就為病人遠程信息共享和傳輸提供了強有力的支持，當病人轉(zhuǎn)診時，電子病案可以隨病人轉(zhuǎn)入新醫(yī)院的電子病案系統(tǒng)中。

2.3為醫(yī)院管理服務(wù)

根據(jù)醫(yī)院需要，及時采集醫(yī)療過程中的各種原始數(shù)據(jù)形成各種指標并及時反饋，有助于領(lǐng)導(dǎo)層的正確決策。通過電子病案系統(tǒng)，質(zhì)量管理部門的人員不但可以隨時查看某病人的基本情況(危、重、急、一般等)、醫(yī)生首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)通知及準備情況等，還可以對每位臨床醫(yī)生進行每月工作的質(zhì)量考評。

2.4為宏觀醫(yī)療管理服務(wù)

電子病案能夠進行醫(yī)療管理所需的各種臨床療效分析并能自動轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的統(tǒng)計圖表，為國家宏觀醫(yī)療管理提供豐富的原始數(shù)據(jù)。管理部門可以從中提取各種分析數(shù)據(jù)，作為宏觀調(diào)控、制訂政策和指導(dǎo)工作的依據(jù)，如疾病的發(fā)生及治療狀況、用藥統(tǒng)計、醫(yī)療消耗等。當前實施的社會醫(yī)療保險制度需要依據(jù)病案信息實施對供需雙方的制約，同時也能根據(jù)大量樣本的病案資料，對醫(yī)保政策及方案做出制定和相應(yīng)的調(diào)整。

2.5為教學(xué)科研服務(wù)

電子病案可以創(chuàng)建一個符合國家、國際標準的中西醫(yī)知識庫，其內(nèi)容涵蓋中西醫(yī)疾病名稱、藥物學(xué)、方劑學(xué)、醫(yī)學(xué)術(shù)語、各科病案等多個方面，為臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和教學(xué)提供大量的實用工具與技術(shù)。同時電子病案還具有開放式數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)和寫作系統(tǒng)，醫(yī)生可利用系統(tǒng)提供的學(xué)習(xí)積累功能生成新的處方和病案，使系統(tǒng)與使用者的知識同步增長，形成各自的專家系統(tǒng)。

3實現(xiàn)電子病案的瓶頸

3.1法律瓶頸

電子病案的最大困難是法律的認可。由于電子數(shù)據(jù)有容易修改的特征，而且作為病案數(shù)據(jù)又是由院方保存，因此在發(fā)生醫(yī)療糾紛時院方就會有說不清楚的問題，這是電子病案作為證據(jù)的法律級別較低的關(guān)鍵。因此，在技術(shù)上應(yīng)該盡快采用電子簽名技術(shù)以及在計算機后臺方面存放修改記錄。

3.2標準瓶頸

標準的采用是制約電子病案發(fā)展的瓶頸，我國相關(guān)的標準并不健全，一些電子病案開發(fā)的公司對這些標準也不夠熟悉。目前，國際上普遍接受的標準有HL7（Heath level 7）V3.0電子數(shù)據(jù)交換標準；化驗檢查結(jié)果ASTM1238.88標準；影像檢查結(jié)果DICOM3.0 標準；疾病分類標準ICD-10。術(shù)語標準化將是今后發(fā)展電子病案的重要工作。

3.3經(jīng)費瓶頸

隨著計算機技術(shù)的不斷成熟和應(yīng)用成本的不斷下降，越來越多的醫(yī)院開始借助醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行現(xiàn)代化的管理，這就為醫(yī)院實現(xiàn)電子病案打下了良好的基礎(chǔ)。但是，醫(yī)院HIS系統(tǒng)僅僅提供了文本方式的病案，要實現(xiàn)全面意義上的電子病案，還需醫(yī)學(xué)圖像處理系統(tǒng)PACS和醫(yī)學(xué)檢驗系統(tǒng)LIS的配合，以形成真正的多媒體電子病案。而HIS、PACS、LIS系統(tǒng)的全部實現(xiàn)，就意味著大量的資金投入，對于一個一般規(guī)模的醫(yī)院來說，困難程度是難以想象的。

3.4培訓(xùn)瓶頸

計算機在醫(yī)院中的使用是近20年來的事，如果要推廣到各類人員，肯定會有培訓(xùn)的問題存在。年齡和教育程度將影響培訓(xùn)的效果，而且也將有一定費用和時間的投入。

3.5觀念瓶頸

無論是醫(yī)療管理者還是從事具體工作的人員，在電子病案認識上都有待提高。人們可以理解對醫(yī)療設(shè)備高額投入，卻不一定可以理解對軟件購買及系統(tǒng)維護的投入。

4實現(xiàn)電子病案的最終解決方案

4.1從政策上確認合法性

制訂相關(guān)的法律來適應(yīng)病案電子化的發(fā)展，是目前急需解決的問題。電子病案從技術(shù)上說，存在著修改容易的優(yōu)點，但這也是它最致命的缺陷。電子病案不同于紙張病案，容易給人便于造假的印象，這可能會直接影響到患者的根本利益。實際上，紙張病案也存在著造假的可能性，只不過人們從心理的角度更能接受紙張這個看得見的東西而已。從政策上和法律上制訂相關(guān)的電子病案發(fā)展規(guī)劃和技術(shù)要求，規(guī)范電子病案的管理制度，打消人們對電子病案的疑惑和不信任，是電子病案發(fā)展的根本基礎(chǔ)和條件。

4.2從技術(shù)上提供可靠性和真實性

在電子病案軟件的設(shè)計上，首先應(yīng)該規(guī)范各類病案的基本格式，保證以文字、圖像和聲音等多媒體信息形成的原始病案文檔的真實性。其次應(yīng)保證對病案的每一次操作(包括添加、刪除、修改)都有詳細記錄，保留最原始數(shù)據(jù)的真實性，即便是由于錯誤操作產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，也應(yīng)該保留錯誤操作的信息。

4.3從管理模式上保證有效性

參照發(fā)達國家的信息管理模式，可在每個地區(qū)成立有獨立法人資格、有法律監(jiān)督機制的醫(yī)院數(shù)據(jù)管理公司。類似目前各地區(qū)的醫(yī)保中心，利用電信的寬帶，實時接受醫(yī)院每天產(chǎn)生的最新數(shù)據(jù)，當一個病人的病案完整傳輸后，醫(yī)院對該病案僅有查詢和調(diào)閱的使用權(quán)，而沒有修改的權(quán)限。

總之，電子病案是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)的核心。與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案相比，電子病案絕不只是介質(zhì)的變化，同時它還具有紙病案所不具備的種種服務(wù)功能，它實質(zhì)上是醫(yī)療全過程的信息化。電子病案信息系統(tǒng)的應(yīng)用是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一場深刻的信息革命，必將極大地提高醫(yī)院信息現(xiàn)代化程度，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)生深遠的影響。

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第3篇：醫(yī)院病案管理范文

1搞好病案信息管理促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高

臨床科室治病，只要醫(yī)生個人勤學(xué)習(xí)愛思考，善于總結(jié)，醫(yī)術(shù)就會不斷提高。病案信息管理則不同，它涉及到多個方面，屬于醫(yī)院管理范疇，單靠病案信息科努力還不夠，還需醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護人員共同努力。首先，醫(yī)院管理人員要更新觀念，對病案信息工作有正確認識，給予足夠重視，高水平的病案信息管理是現(xiàn)代高等級醫(yī)院的重要標志之一。其次，病案信息人員要有一定的醫(yī)學(xué)背景，還應(yīng)懂得衛(wèi)生統(tǒng)計專業(yè)知識，善于統(tǒng)計分析，能深入挖掘利用病案信息數(shù)據(jù)。過去醫(yī)學(xué)院校沒有開設(shè)病案信息專業(yè)，現(xiàn)有從事病案信息工作者幾乎都是醫(yī)務(wù)人員改行或非專業(yè)人員培訓(xùn)上崗。隨著專業(yè)大學(xué)生逐步走向社會，病案信息工作也必將越來越專業(yè)化。第三，需要醫(yī)護人員配合支持，認真規(guī)范的記錄和書寫病歷資料。病歷是最原始記錄，后期的各種統(tǒng)計分析都是建立在此基礎(chǔ)之上。由此可以看出，搞好病案信息工作，需要多方共同負起責(zé)任，這就要求建立一套考評機制，約束醫(yī)護人員養(yǎng)成良好嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，規(guī)范書寫病歷。規(guī)范病案信息的過程，客觀上規(guī)范了醫(yī)療行為，有利于醫(yī)護人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平的提高，也促進了醫(yī)院管理邁向更高臺階。

2病案信息的作用

病案作為醫(yī)院的重要資料有著廣泛用途，概括起來有以下幾個方面:⑴用作社會醫(yī)學(xué)流行病學(xué)調(diào)查分析。醫(yī)療方面的資料，主要保存在病案之中。病歷資料的真實完整保存及編碼處理，可為醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療機構(gòu)之外的其他專業(yè)技術(shù)人員從事社會醫(yī)學(xué)研究提供第一手資料，能為研究當?shù)丶膊〔》N分布、年齡分布、死因構(gòu)成等提供重要信息。⑵用于治療方案的分析比較。在醫(yī)療實踐中，醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)病案記載的情況進行綜合分析，弄清疾病發(fā)生、發(fā)展特點，科學(xué)地進行檢查治療，尤其是在處理某些疑難雜癥時，往往需借助以往的病案進行分析。⑶用于教學(xué)。教學(xué)工作做離不開教材，病案就是最直觀的教材。新從醫(yī)者從病案中既可以學(xué)習(xí)病案記錄格式、內(nèi)容等，又可以學(xué)習(xí)疾病治療知識。病案信息不僅可用于新上崗醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)學(xué)習(xí)，也可用于在校生的教學(xué)。⑷用于科學(xué)研究。越來越多的醫(yī)護人員掌握了醫(yī)療科研方法，科研成果對于指導(dǎo)醫(yī)療實踐的作用越來越引起廣大醫(yī)務(wù)人員重視。醫(yī)護人員科研成果絕大多數(shù)是療效分析和治療方法改進，總結(jié)、統(tǒng)計分析資料均來自病案資料。通過病案信息資料分析所撰寫的論文也占有衛(wèi)生系統(tǒng)論文的很大比例。⑸用于醫(yī)療行業(yè)的司法實踐。病案常被執(zhí)法部門作為判斷案件的可靠憑證。如遇醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定、刑事訟訴等，都要以病案記錄作為文字資料依據(jù)。總之，病案資料用途廣泛，醫(yī)護人員要善于查看分析以往資料，不斷分析總結(jié)，才能快速提高。如從不對既往資料回顧分析，單憑記憶和經(jīng)驗工作，不可能成為一個優(yōu)秀的醫(yī)者。

3如何提高病案書寫質(zhì)量

第4篇：醫(yī)院病案管理范文

關(guān)鍵詞 病案信息 規(guī)范化管理

Abstract The standardization of medical information management， which is a development now and in the future， needs more management support and more comprehensive knowledge base. In this paper， the present situation and the problem of medical information management were discussed， on this basis some valuable countermeasures were provided for reference.

Key words medical record information standardization management

病案是醫(yī)院最大的信息資源，它是醫(yī)務(wù)工作者在診療工作中的一份記錄的總結(jié)[1，2]。病案信息既能反映醫(yī)院的醫(yī)療水平，又能體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平[3]。隨著社會的發(fā)展與進步，病案不僅為臨床、科研、教學(xué)、管理及法律訴訟工作提供客觀資料的重要依據(jù)，而且越來越廣泛地被社會所重視與利用，因此，病案信息管理也越來越受到關(guān)注與研究[4]。本文就目前醫(yī)院病案信息資源規(guī)范管理的現(xiàn)狀及存在的問題進行探討，并在此基礎(chǔ)上提供一些具有參考價值的對策。

1. 健全制度 規(guī)范管理： 病歷質(zhì)量的提高不是病案室?guī)讉€人能做好的事。各級要重視和支持病案工作，要求相關(guān)人員都能認識到病案信息質(zhì)量的重要性，形成一種齊抓共管的良好氛圍，才能真正抓好這項工作。每位醫(yī)師必須接受培訓(xùn)，使上崗的醫(yī)師很好地掌握病歷書寫規(guī)范及病歷評審標準。建立病歷質(zhì)量三級管理控制系統(tǒng)、明確責(zé)任、層層把關(guān)、分級審閱、及時修改相關(guān)缺陷，使其不漏項、不缺項、力求出科病案信息準確，嚴把質(zhì)量關(guān)。同時院質(zhì)控辦不定期對病歷進行抽查，監(jiān)控書寫質(zhì)量，做到監(jiān)控與反饋結(jié)合，實行獎懲制度，提高病案的內(nèi)在質(zhì)量。

2. 加強病案回收統(tǒng)計工作的管理：信息收集嚴格按照“醫(yī)院制定的病案信息收集標準”進行。為保證病案資料的及時準確、完整，病人出院后病案室根據(jù)每日出院報表由專人從科室收回，并做好簽收、登記、檢查、整理裝訂、ICD-10編碼，錄入電腦、掃描編目等工作。病案人員每月定期統(tǒng)計出院病歷的回收率，將回收情況以報表形式及時反饋質(zhì)控辦及相關(guān)臨床科室，督促科室及時歸檔，使統(tǒng)計出來的數(shù)據(jù)真實可靠。病案信息管理除了病案的物理性質(zhì)管理外，還包括病案內(nèi)容的深加工，從病案資料中提取有價值的信息并進行科學(xué)管理，如建立較為完善的索引系統(tǒng)，對病案中的有關(guān)資料分類加工、統(tǒng)計分析，對收集資料的質(zhì)量進行監(jiān)控，為醫(yī)務(wù)人員、管理人員及相關(guān)使用者提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)[1]。

3. 健全查閱在線審批制度：完善紙質(zhì)病案使用制度的同時要健全數(shù)字化病案的使用制度以及權(quán)限管理，保證每一份病歷每一次使用都有記錄。隨著病案數(shù)字化系統(tǒng)的應(yīng)用，方便了檢索、查詢統(tǒng)計與利用，使之更好地、及時準確地為各方面使用者提供所需要的病案信息，發(fā)揮病案的使用價值。系統(tǒng)自動生成病案使用記錄報表，方便查詢病案使用情況。嚴格規(guī)定病案的使用地點、使用范圍、使用時限以及如何使用等，保護病案的信息安全與保護病案的完整性一樣重要。

4. 加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：病案管理是一門綜合性的邊緣學(xué)科，病案管理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)進展，更新自己知識，掌握專業(yè)知識、醫(yī)學(xué)知識、計算機知識及多學(xué)科知識，才能適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院管理工作的需要。隨著數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、電子化在病案管理的應(yīng)用，病案信息的保存與利用需要大量計算機知識的支持，病案人員的計算機知識必不可少。

參考文獻：

[1]李國棟，任建怡，張俊梅.病案信息管理方法.中國病案.2012，13 （1）：6-7.

[2] 李霞，嚴春香.病案信息資源規(guī)范管理面臨的問題和對策[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009，7（1）：54-56.

第5篇：醫(yī)院病案管理范文

【關(guān)鍵詞】病案資源；資源共享；病案訴訟資料

【中圖分類號】R352 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0515(2011)07-0312-01

隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和信息技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,病案資料的需求也發(fā)生了很大的變化,由過去單純的量化數(shù)據(jù)、單病種、單系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)榛仡櫺越y(tǒng)計數(shù)據(jù)、多病種、多系統(tǒng)的綜合要求;由過去單純?yōu)閺?fù)查病人疾病、臨床病種統(tǒng)計、醫(yī)院科研調(diào)查轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療質(zhì)量指標分析、設(shè)備資源評價、醫(yī)院效益監(jiān)控、新藥物及尖端科技論證;由單純?yōu)闈M足醫(yī)院及相關(guān)科室的需要服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)槊嫦蛏鐣峁┤轿?、多層次的需要服?wù)。從目前的病案管理現(xiàn)狀來看,不管是科研課題的資料統(tǒng)計,還是臨床經(jīng)驗的總結(jié),以及新技術(shù)、新藥物的鑒定等,都是由需要病案資料的臨床科研人員提出申請,由病案管理人員抽調(diào)病案,這既無法使病案管理工作做到有計劃、有步驟的管理,同時也使病案管理工作缺乏主動性,病案資源供需矛盾日益突出,而解決這一問題的有效方法是必須擴大信息的提供,實施科間、院間和院外協(xié)作服務(wù),最大限度發(fā)揮信息資源優(yōu)勢,實現(xiàn)資源共享,這對促進醫(yī)院病案學(xué)科建設(shè)具有重要意義。

1 病案的最大價值是實現(xiàn)有效的資源利用

由于傳統(tǒng)的病案管理服務(wù)只限于醫(yī)院內(nèi)部利用,只求保管病案,不求病案信息開發(fā)和利用,“重藏輕用”的思想嚴重,被動式服務(wù),缺乏主動服務(wù)的精神和提供多種服務(wù)功能的能力。如今病案管理工作者必須更新傳統(tǒng)的病案管理理念和原則,使原來的組織結(jié)構(gòu)、工作流程、作業(yè)方式進行相應(yīng)的改變,提高創(chuàng)新服務(wù)的意識和觀念。從以往的“保管型”向“開發(fā)利用型”轉(zhuǎn)變,而病案管理人員也要順應(yīng)這種轉(zhuǎn)變。近年來,我院病案管理工作的環(huán)境有所改善,尤其是計算機等現(xiàn)代化技術(shù)的普及和網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)的深入應(yīng)用,為病案管理與服務(wù)帶來強大的技術(shù)支持。近年來,病案信息采集實現(xiàn)快速、準確,病案信息量有逐年上升趨勢,因此應(yīng)加強病案信息資源管理,有效快捷的利用病案信息資源,是病案管理人員面臨新時期的工作要求,用現(xiàn)代化技術(shù)和手段,讓封存的病案活躍,實現(xiàn)病案信息資源最佳利用效果,為醫(yī)學(xué)事業(yè)、社會科學(xué)發(fā)展服務(wù),顯示病案信息的真正價值。

2 拓展了病案信息服務(wù)功能

當前病案信息服務(wù)對象發(fā)生了變化,過去只為醫(yī)護人員服務(wù),主要用于了解既往病情,進行科研、撰寫論文及教學(xué)。而現(xiàn)在服務(wù)對象已延伸至社保商保、公安局、檢察院、司法領(lǐng)域、辦理出國或繼承財產(chǎn)等,病案室已成為醫(yī)院對外服務(wù)的窗口之一。每天必須面對各類不同需求的人員,做好接待、審查、調(diào)閱、復(fù)印、歸檔等工作。目前,復(fù)印病案的服務(wù)工作已占到病案室日常工作的1/3。因此對于提取醫(yī)院數(shù)據(jù)庫資料的相關(guān)機構(gòu)或部門,在征得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意的前提下,必須告知“保護患者隱私權(quán)”后,方可進行有關(guān)服務(wù)。

3 實現(xiàn)了病案信息資源共享

由于計算機的廣泛應(yīng)用,使傳統(tǒng)的病案管理轉(zhuǎn)向病案信息管理,由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù),拓展為衛(wèi)生經(jīng)濟、考核、決策、管理以及司法訴訟、出生證明、財產(chǎn)糾紛等方面形成資源平臺,特別是利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)可以快速準確地把病案信息傳遞給相關(guān)部門,實現(xiàn)各部門對病案信息資源共享的服務(wù)。如:我院開設(shè)的“遠程醫(yī)療會診”,通過網(wǎng)絡(luò),聘請全國各大醫(yī)院的專家會診,并能快捷、方便地為病人提供遠程醫(yī)療服務(wù),為病人贏得時間,得到及時的救治,挽救病人的生命。

4 為醫(yī)院管理決策提供服務(wù)

無論是年終考核評比還是醫(yī)務(wù)人員晉升職稱,病案統(tǒng)計人員根據(jù)醫(yī)院相應(yīng)的標準,就能檢索出各科各項指標完成情況及每位醫(yī)生任職期內(nèi)所管的病人和所能開展的手術(shù)等量化指標,從而消除了人為因素的影響,減少了科室之間、同事之間的矛盾,為醫(yī)院管理提供量化優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

5 有效控制醫(yī)療費用

為了控制醫(yī)院費用的快速增長,醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)院病案科合作,以ICD-10疾病編碼為標準,研究各種疾病的平均費用,并換算成分值制定相應(yīng)合理的付費政策,嚴格按照病種收費,從而有效的控制單病種費用。減輕病人的經(jīng)濟負擔(dān)。

6 依法提供病案訴訟資料

病案是醫(yī)院診療內(nèi)容的載體,是各種醫(yī)療糾紛與司法訴訟的證據(jù)。因此根據(jù)患者各種不同的需求。只要在《病歷管理規(guī)定條例》允許的范圍內(nèi),證件齊全,就可為患者提供相應(yīng)的病案查詢、復(fù)印,為他(她)們進行法律訴訟及解決財產(chǎn)糾紛等問題提供依據(jù)。

總之，病案作為一種技術(shù)檔案，是醫(yī)院各項工作的信息載體，它匯集了最基本、最完整的醫(yī)療信息，它記載了病人住院期間的診斷、治療和護理的全部過程，是病情變化及治療和護理方法的原始記錄，是醫(yī)院最寶貴的醫(yī)療信息資源，與一般檔案相比，有著更廣泛的社會利用價值。隨著醫(yī)療體制改革的深入發(fā)展，病案信息資源在促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中已確立了自己不可或缺的地位。病案管理是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)工作之一,如何有效的開發(fā)和利用病案,為醫(yī)院和社會提供重要的信息,已成為廣大病案管理者關(guān)注的課題。

參考文獻

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[3] 黃素華. 淺談新時期病案管理工作的作用[J]廣西醫(yī)學(xué), 2003,(12)

[4] 袁慶華,寧彩霞. 病案信息利用度與病案質(zhì)量管理[J]現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2007,(20)

第6篇：醫(yī)院病案管理范文

【關(guān)鍵詞】病案；醫(yī)院管理

1病案信息在醫(yī)院管理中的價值

1.1 病案信息為臨床管理服務(wù)臨床科室作為醫(yī)院重要的組成單元和直接參與醫(yī)療活動的主體，在醫(yī)院的醫(yī)療營運中起著關(guān)鍵作用，為了爭取醫(yī)療市場，醫(yī)院對臨床科室提出了全成本核算與質(zhì)量指標相結(jié)合的改革方案，以科室為核算單位，體現(xiàn)在科室經(jīng)濟收入、收治的人數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、手術(shù)人次，平均住院日、科室實際占用總床日數(shù)等指標上，我們每月將這些信息反饋給臨床科室，指導(dǎo)和服務(wù)于臨床，讓科室做到心中有數(shù)，及時組織病源，并使考核指標控制在規(guī)定范圍內(nèi)，真正達到了以需求為導(dǎo)向、以競爭求發(fā)展、以達到節(jié)約資金、降低成本、提高質(zhì)量、增強醫(yī)院的綜合競爭實力的目的。

1.2 病案信息為醫(yī)、教、研、防服務(wù)病案記錄了醫(yī)務(wù)人員對疾病的分析、判斷與探索，隨著發(fā)展和科技進步，新設(shè)備、新藥物、新技術(shù)的應(yīng)用，極大地豐富了病案內(nèi)容，信息量也隨之增多，利用計算機技術(shù)對大量的信息進行收集、整理、加工、分析、反饋，主動為臨床醫(yī)、教、研、防提供準確的信息服務(wù)。醫(yī)生可查閱所需的病案資料，用于臨床經(jīng)驗的總結(jié)、科研、教學(xué)等，這不僅改善了醫(yī)療技術(shù)和手段，同時又使醫(yī)務(wù)人員的診治水平得到快速提高。社會的進步及保健的不斷需求，已將預(yù)防保健提到了重要的位置，防治并重的醫(yī)療措施已逐步展開，預(yù)防保健部門可以通過檢索出院診斷中有關(guān)傳染病情況，有效地做好傳染病的登記和上報工作，防止漏報。我院是一家二級甲等醫(yī)院，所擔(dān)負的醫(yī)、教、研任務(wù)十分繁重，每年收治住院病人1.8萬人次左右，年門診量15.8萬人次，病案室每年為醫(yī)療科研提供病案近6千份。

1.3病案為醫(yī)療保險服務(wù)病案信息資源的社會化共享，是病案利用發(fā)展過程的一個必然趨勢。醫(yī)院是醫(yī)療保險費用流出的通道，醫(yī)療保險的付費以病案資料的各種信息為依據(jù)，了解入?；颊咴谡麄€醫(yī)療過程及發(fā)生的費用是否符合醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定。一份完整的病案是發(fā)揮其使用價值的必然要素，也是醫(yī)療保險機構(gòu)進行理賠的重要依據(jù)。醫(yī)保制度的實施，使人民群眾的基本醫(yī)療得到保障，抑制了醫(yī)療費用過快增長的勢頭，推動了醫(yī)院業(yè)務(wù)的管理機制，醫(yī)院采取了許多相應(yīng)改革措施，更加注重醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的提高。

1.4病案為病人及公安、司法、商業(yè)保險等部門提供服務(wù)病案是醫(yī)務(wù)人員與病人共同完成的醫(yī)學(xué)科技檔案，病案這種信息載體的使用權(quán)歸醫(yī)院、病人及公安、司法、商業(yè)保險等部門。新的《醫(yī)療事故處理條例》也明確規(guī)定了病人對病案信息資料的使用權(quán)利，只要病人本人及監(jiān)護人出示有關(guān)身份證明，進行登記后，就可為病人提供病案的查詢、復(fù)印有關(guān)病案資料的客觀部分等服務(wù)。另外，運用現(xiàn)代化計算機技術(shù)對病案進行了科學(xué)管理，應(yīng)用計算機的查詢功能，方便快捷地檢索所有錄入的各種病案信息。由此，病案資料也作為公安、司法、商業(yè)保險等部門事后處理問題的重要依據(jù)之一，具有極其重要的證明參考價值。

2加強醫(yī)院病案管理，充分發(fā)揮病案信息的價值

2.1領(lǐng)導(dǎo)重視是做好病案管理工作的前提病案管理是臨床醫(yī)療工作的原始憑證，是反映醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理水平的高低，是為醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛舉證倒置的法律證據(jù)，所以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視病案信息管理工作，切實把病案信息管理納入重要議事日程，作為醫(yī)院發(fā)展的重要內(nèi)容來抓，與醫(yī)院業(yè)務(wù)建設(shè)同步規(guī)劃，使之更好地服務(wù)于醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展。

2.2提高病案信息的內(nèi)在質(zhì)量病案信息質(zhì)量是體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的一個重要組成部分。病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重中之重。那么，首先應(yīng)制訂質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量管理小組制定制度，工作流程，實施全面質(zhì)量管理控制。加強對醫(yī)護人員質(zhì)量教育，增強病案信息質(zhì)量意識，進行病案信息書寫規(guī)范化培訓(xùn)，使其提高書寫水平，做到病案前期、中間和終未質(zhì)量控制，實現(xiàn)動態(tài)質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，達到有效提高病案信息質(zhì)量的管理，充分發(fā)揮病案信息的價值。

第7篇：醫(yī)院病案管理范文

1.1集中管理信息資源

計算機技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)背景下的集中管理信息資源是指利用這兩種技術(shù)將病案中的有效信息資源實施規(guī)范化的集中管理，對資料、技術(shù)、資源等進行深入的匯總分析，不斷提高信息資源的整合能力。普及計算機技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮硬“腹芾硎俏磥韼资赆t(yī)院病案管理工作必然的發(fā)展趨勢。醫(yī)院要建立數(shù)據(jù)庫，負責(zé)信息的收集、整理和傳遞，通過信息的傳播促成知識交流與學(xué)習(xí)的一種核心管理體制，還要對原有的紙質(zhì)病案進行數(shù)字化管理，主要包括紙質(zhì)病案的掃描、縮微、翻拍等。建立數(shù)字化病案管理系統(tǒng)和病案數(shù)據(jù)位，有利于病案信息的檢索，實現(xiàn)信息的在線、離線查閱、管理。醫(yī)院建立好病案信息管理系統(tǒng)之后，所有醫(yī)務(wù)人員就可以將自己負責(zé)的病案信息及時上傳，大大提高了病案管理的便捷性和及時性。

1.2信息的開發(fā)利用

患者的病案信息在某種意義上屬于一種傳統(tǒng)的醫(yī)療經(jīng)驗，通過患者的病案，臨床醫(yī)師可以借鑒其他醫(yī)師采取的治療手段和藥物，計算機技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅速發(fā)展雖然帶動了醫(yī)學(xué)研究的進步，但是社會上的奇難雜癥越來越多，有些病癥是很多具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師也不曾遇到的，所以，醫(yī)院必須朝著智能化、數(shù)字化的方向發(fā)展，建立現(xiàn)代化的病案管理信息系統(tǒng)，進一步促進病案信息資源在病案數(shù)據(jù)庫中實現(xiàn)資源的共享和優(yōu)化。電子病案不僅要具備規(guī)范性和完整性，還要具備相對的獨立性以及較強的時效性，以提高醫(yī)院病案管理的工作效率和質(zhì)量，并且在醫(yī)院的醫(yī)療活動中，為醫(yī)院的科研實驗和醫(yī)學(xué)事業(yè)提供具有研究價值的信息。在計算機技術(shù)的幫助下，醫(yī)務(wù)人員和患者也可以進行很好的溝通，可以在短時間內(nèi)得到患者準確的信息，縮短患者治療的時間，減少患者的痛苦，并且也可以在一定程度上幫助患者減少醫(yī)療費用。醫(yī)院病案的信息化管理是21世紀的新型管理模式，不僅可以直接減輕患者的治療費用和時間，還可以實現(xiàn)遠程網(wǎng)絡(luò)輔助下的異地會診。

2信息化管理在醫(yī)院病案管理工作中的運用

2.1轉(zhuǎn)變病案管理工作思路，實現(xiàn)資源全面共享

過去，醫(yī)院的病案管理模式屬于檔案室紙質(zhì)管理，但這種管理模式不僅繁瑣不堪、弊端頗多，而且很容易發(fā)生損毀、丟失等情況，已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展的需求，所以，迫切需要引入先進的電子化設(shè)備，促進現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。醫(yī)院可以建立電子病案數(shù)據(jù)庫，通過數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫可以實現(xiàn)所有醫(yī)務(wù)人員關(guān)于病案信息的交流共享，及時查閱到需要的診療信息。醫(yī)院要想實現(xiàn)病案管理的現(xiàn)代化和社會化，就必須重復(fù)利用計算機技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，為所有醫(yī)務(wù)人員建立交流病案信息的平臺和機會，將病案信息共享，充分發(fā)揮病案信息的作用，實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)院之間、患者與醫(yī)院之間的資源整合，充分發(fā)揮分散服務(wù)、集中聯(lián)庫以及分散建庫的病案管理優(yōu)勢。

2.2建立一支高水平、多層次的電子化病案管理隊伍

醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療機制不斷在發(fā)展，醫(yī)院病案管理部門的工作人員也要實現(xiàn)多元化發(fā)展，跟上醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的腳步，不斷提高自身的專業(yè)素養(yǎng)，充實自身的專業(yè)知識，促進醫(yī)院病案信息化管理系統(tǒng)的有效運行。醫(yī)院只有培養(yǎng)出綜合性、專業(yè)化的病案管理人才，才可以實現(xiàn)醫(yī)院病案信息化管理工作的高效發(fā)展。醫(yī)院病案管理部門的工作人員必須不斷提升自身的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)病案管理的信息化，充分認識到病案在醫(yī)療活動中的重要作用以及病案管理工作的重要性和必要性。醫(yī)院病案管理部門的工作人員不僅要深入學(xué)習(xí)病案管理方面的知識，還要認真學(xué)習(xí)計算機應(yīng)用技術(shù)，實現(xiàn)病案的電子化、信息化管理；不僅需要學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)方面的知識，還要深入了解統(tǒng)計、手術(shù)、疾病等專業(yè)知識的分類方法，成為社會需要的綜合型人才。此外，醫(yī)院病案管理部門的工作人員還要改變過去重視管理、輕視服務(wù)的思想，將實體管理服務(wù)的項目予以信息拓展，在實際工作過程中，熟練掌握病案系統(tǒng)平臺的信息檢索功能，不斷提高病案的管理水平和工作效率。

3結(jié)語

第8篇：醫(yī)院病案管理范文

關(guān)鍵詞：病案；信息；醫(yī)院管理；應(yīng)用

科研立項課題名稱：條形碼技術(shù)的病案數(shù)字化應(yīng)用研究

科研立項課題編號：004976015042827

醫(yī)院的病案信息不僅是患者就醫(yī)時的醫(yī)療記錄信息，而且還是醫(yī)院為以后的醫(yī)療工作科學(xué)進行的依據(jù)。病案信息本身是代表每一位患者的自身健康情況它具有一定的科學(xué)性和真實性，病案為醫(yī)院的醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究提供了有力而科學(xué)的依據(jù)。所謂的病案是以患者為對象，以患者就醫(yī)診療為結(jié)果的相關(guān)信息為主要內(nèi)容的一種信息源，病案信息資源是醫(yī)院日常管理中信息資源部分的重要內(nèi)容。醫(yī)院注重對患者的病案信息管理，可以有效提高醫(yī)院病案信息收集加強后期的臨床醫(yī)學(xué)分析效率，進而提升病案信息利用效率，提高病案管理人員的素質(zhì)，為醫(yī)療機構(gòu)履行醫(yī)療、科研、教學(xué)、社會保障等職能打下良好的基礎(chǔ)。在當代社會醫(yī)療糾紛頻頻出現(xiàn)的現(xiàn)狀下醫(yī)院制定一套完整的病案管理制度，是當前我國醫(yī)院管理的首要任務(wù)。

1 病案信息在醫(yī)院管理中的作用

（1）促進臨床醫(yī)學(xué)的研究

醫(yī)院病案信息是醫(yī)生對每一位患者醫(yī)療情況的準確記錄，在醫(yī)療教學(xué)中還可以作為病案研究的典型案例，還可以為醫(yī)院或者醫(yī)學(xué)以后的臨床教學(xué)和研究提供指導(dǎo)性建議。醫(yī)院的病案是對患者一切治療過程的詳細記錄，這些信息可以為醫(yī)療教學(xué)和醫(yī)學(xué)研究提供大量的科學(xué)有效的數(shù)據(jù)信息，對于醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療人員醫(yī)學(xué)素質(zhì)的培養(yǎng)都是十分有幫助的，醫(yī)院對病案進行整理收集和管理還能夠有效的促進醫(yī)療技術(shù)的進步，從而為今后醫(yī)院的醫(yī)療工作提供重要而有效的依據(jù)，以加強日后醫(yī)院對患者的治療工作。這些病案信息資源對指導(dǎo)和服務(wù)于臨床醫(yī)學(xué)研究更加順利，讓每位醫(yī)生在診療過程中做到心中有數(shù)，對日后及時阻止病源生成，使各項醫(yī)療藥物使用量控制在規(guī)定范圍內(nèi)，從而可以達到節(jié)約患者藥物資金、降低醫(yī)藥配方成本、提高診療效果、增強醫(yī)院的綜合競爭力。

（2）促進新醫(yī)療技術(shù)的開展

醫(yī)院的病案信息隨著互聯(lián)網(wǎng)科技的發(fā)展和進步，醫(yī)院的各種藥物、設(shè)備和技術(shù)的革新也非?？?，這些新醫(yī)療技術(shù)在一定程度上完善了患者的病案信息內(nèi)容，病案信息量也隨之增多，病案本身記錄了醫(yī)生對患者疾病的判定和分析信息，這些病案資料可供醫(yī)生在以后的新醫(yī)療的研究中隨時查閱和引用。醫(yī)院用互聯(lián)網(wǎng)科學(xué)技術(shù)對患者的病案信息進行整理和分類研究，為醫(yī)院的醫(yī)療教學(xué)和研究應(yīng)用提供了更加有效的服務(wù)。病案信息資源的有效管理不僅提升了醫(yī)療技術(shù)還使醫(yī)務(wù)人員的診治水平得到快速提高。

（3）監(jiān)控藥物合理使用

為了監(jiān)管臨床醫(yī)師的用藥行為，促進藥物的合理性使用，每一位患者的醫(yī)療病案信息則是他們最好的研究方案，由于醫(yī)院的患者比較多，每位醫(yī)生所負責(zé)的患者情況各不相同，所以醫(yī)生用藥的時候存在不合理性。因此藥物是否使用合理，關(guān)鍵要看疾病診治是否合理，而病案信息可以全面的體現(xiàn)出醫(yī)生為患者的全部診療和用藥過程。

（4）使患者診治情況科學(xué)有效跟進

醫(yī)院在對患者病案進行管理的過程中將病案按照不同患者的患病情況以一定的順序進行收集歸納和整理，醫(yī)生和醫(yī)學(xué)研究人員對患者病案進行標記，這種管理過程可以快速的對日后醫(yī)生醫(yī)學(xué)研究所需的資料并進進行快速查找和引用，高效有效整合并按資料可以在一定程度上節(jié)省醫(yī)療時間，并且可以更加科學(xué)有效的跟進患者的健康情況。

2 醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀分析

（1）醫(yī)療病案記錄形式主義

雖然近幾年我國的醫(yī)療水平有了很大的提高，但在我國醫(yī)療病案管理中仍然存在著諸多問題，比如醫(yī)療病案信息質(zhì)量不高，醫(yī)生在對患者的病案記錄過程中多數(shù)都是形式上寥寥數(shù)語，粗糙記錄，使病案信息不清楚，不能充分體現(xiàn)出每個患者病情的特性，并且缺乏可供醫(yī)療研究的價值，醫(yī)生記錄病案的形式主義還會導(dǎo)致患者不清楚自身的健康情況，產(chǎn)生對自己的病情的照顧不周，診斷結(jié)果不明。

（2）病案管理利用效率不高

很多醫(yī)院的醫(yī)生對檔案管理工作的認識不到位，大部分醫(yī)院病案管理人員認為這項工作只是單方面的對患者病案信息的記錄收集和保存，卻忽視了病案本身的價值所在，忽略了病案信息在醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗和教學(xué)上的應(yīng)用，甚至有些醫(yī)院還出現(xiàn)了醫(yī)護人員對患者病案的保管不善，導(dǎo)致患者健康恢復(fù)的后期跟蹤工作不能完成，也使醫(yī)生在后期的研究和借鑒當中損失有效的參考依據(jù)

（3）病案管理基礎(chǔ)和工具落后

部分醫(yī)院對病案管理缺少先進管理工具，管理基礎(chǔ)也相對落后，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及，許多醫(yī)院都是用計算機對患者病案進行收集和整理，但是仍然有很多醫(yī)生為了方便難以改變傳統(tǒng)的手寫模式，而計算機在病案管理過程中只是起到了輔助作用，使得醫(yī)院對病案管理的工作效率低下，不能使病案發(fā)揮自己的價值所在，從而影響了整個醫(yī)療的發(fā)展和借鑒。

3 加強醫(yī)院病案信息管理的對策

（1）加強病案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)

要想使我國醫(yī)療技術(shù)再上升一個檔次就要加強醫(yī)院病案的管理，要想加強病案的管理就要加強我國醫(yī)院病案管理人員對自己工作性質(zhì)的認識，醫(yī)院應(yīng)該定期加強對醫(yī)護人員以及病案管理專員的職業(yè)培訓(xùn)，加強醫(yī)護人員的職業(yè)素養(yǎng)，值得強調(diào)的是，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)方面的引進，計算機技術(shù)應(yīng)該充分融入到醫(yī)學(xué)人員素質(zhì)培養(yǎng)當中，來充分提高醫(yī)院病案的管理效率和利用效率，提高醫(yī)院的整體效率。

（2）相關(guān)部門應(yīng)該加大醫(yī)院病案管理力度

從醫(yī)學(xué)進步的角度來看，檔案管理工作已經(jīng)成為了醫(yī)院的基礎(chǔ)性工作，醫(yī)院要是想提高醫(yī)院的整體管理高度就必須要做好基礎(chǔ)性工作，提高病案管理的利用率，隨著科技的不斷進步，醫(yī)院病案管理工作的水平也在不斷提高，舊的醫(yī)療病案管理模式已經(jīng)不適用于新的醫(yī)療環(huán)境，這就需要相關(guān)部門對這項醫(yī)療工作足夠的重視，加大醫(yī)院的病案管理制度，根據(jù)不同的醫(yī)院不同的醫(yī)療條件制定符合自己醫(yī)院的病案管理制度，這樣不僅可以使醫(yī)院的醫(yī)療工作更進一步，還能使醫(yī)院的醫(yī)護人員素質(zhì)進一步提升，使整個社會的醫(yī)療水平逐漸提高。

（3）提高病案質(zhì)量，推進病案管理信息化

醫(yī)院的病案管理負責(zé)人要采取有效的方法，采取多種形式收集和歸納不同患者的病案，并且確保病案信息的真實性和完整性，一定要對病案進行分類以保證今后醫(yī)生的醫(yī)學(xué)研究得到高效利用。并且要積極運用計算機技術(shù)與病案記錄相結(jié)合存儲信息，摒棄傳統(tǒng)的手寫記錄模式給人的不清晰感，才能使醫(yī)院的病案信息管理更加科學(xué)有效。

4 總結(jié)

病案信息作為醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)的重要部分，有著它自身無可替代的作用，也是為我國醫(yī)療事業(yè)更高效發(fā)展的重要流程，作為相關(guān)部門應(yīng)該把病案管理工作有效的加入和完善到醫(yī)院系統(tǒng)里，作為病案管理人員，在這個新醫(yī)療的潮流中應(yīng)該不斷提高自己的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的醫(yī)療病案管理模式，學(xué)會運用現(xiàn)代化病案管理技術(shù)來完善醫(yī)療工作，來提升醫(yī)院的整體管理水平。

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第9篇：醫(yī)院病案管理范文

病案是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中對患者疾病發(fā)生，發(fā)展，診療，預(yù)后過程等，詳細記錄而形成的資料總和，在醫(yī)療訴訟中有著舉足輕重的作用。當前，對于廣大醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員來講，增強法律意識，重視病案及病案管理顯得尤為重要。

1 規(guī)范病案管理，健全病案法制

隨著我國法制的不斷健全和完善，公民的法律意識在不斷提高，醫(yī)療糾紛不斷增多，患者需要病案的要求也會增加，例如:要求法醫(yī)鑒定傷情、醫(yī)療保險、商業(yè)保險、通過司法機關(guān)追究醫(yī)療過失等，都需要醫(yī)院出示具有法律效力的醫(yī)療文獻資料，這些都要以臨床原始記錄的病案為依據(jù)，因此，病案管理的專業(yè)性和社會性決定了它有別于其他檔案資料的特殊性。2002年9月1日國務(wù)院開始實施醫(yī)療事故處理條例(簡稱條例)及醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范(簡稱規(guī)范)，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時，提出了新的要求，對依法治檔，規(guī)范病案管理工作提供了重要法律依據(jù)。

2 計算機技術(shù)的廣泛應(yīng)用

無紙化病歷-電子病歷是今后醫(yī)院病案管理的主要發(fā)展方向，在醫(yī)療機構(gòu)中，數(shù)字化的最終產(chǎn)品之一，也是最重要的產(chǎn)品之一，“電子病歷”包括了全部病歷內(nèi)容的采集與管理，實現(xiàn)電子病歷涉及到的法律、標準、經(jīng)費、培訓(xùn)和觀念瓶頸將會得到解決，逐步走向臨床信息管理，繼而走向整個醫(yī)院機構(gòu)的信息共享，新的病案儲存技術(shù)將取代現(xiàn)行的單一保存方法，以縮微存儲和磁盤、光盤儲存的存儲速度快、存儲密度大、壽命長、可靠性強、真跡還原和磁盤、光盤存儲成本低、體積小、檢索方便，既能達到存儲視頻信息，又能存儲音頻信息，也可以解決病案庫存問題。

3 醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，而病案管理又是醫(yī)療質(zhì)量管理中心環(huán)節(jié)，由此全面帶動醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理；抓好病案質(zhì)量管理，是減少醫(yī)療糾紛的保證，病案室作為醫(yī)院的一個重要的服務(wù)窗口必須做好幾方面工作。

3.1 建立健全病案管理制度：為加強病案管理，必須建立一整套病案管理制度，如:各類病案管理人員的工作職責(zé)，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結(jié)帳到病案室的回收、登記、整理、消毒、ICD-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、借出、歸檔都有一整套嚴格的簽收、核對制度，從而徹底杜絕病案的流失。

3.2 做好病歷的終末質(zhì)檢，確保病案質(zhì)量：醫(yī)療訴訟舉證最主的依據(jù)是病案，作為病案室保管病案的地方，必須要求在進行日常收集整理的同時，著重檢查每份歸檔病歷是否存在病案質(zhì)量問題，如：一般項目填寫是否齊全(特別是過敏史、血型等);出院診斷是否完整，符合ICD-10要求；重點查看手術(shù)記錄，特殊檢查治療同意書，三級醫(yī)師查房記錄齊不齊全;各項檢查化驗單上的項目填寫全不全，有無造成張冠李戴，有的報告單因遲發(fā)無粘貼造成遺失后影響病案的完整性，對以上常出現(xiàn)的問題在終末質(zhì)檢時發(fā)現(xiàn)后及時做好登記并通知有關(guān)人員進行補充，修改完整，醫(yī)院病案質(zhì)量檢查小組經(jīng)常組織檢查運行之中的病歷，按照病歷書寫規(guī)范和要求，對不及時完成病歷，各項醫(yī)療文件記錄不及時、不詳細、不規(guī)范的情況，責(zé)令有關(guān)醫(yī)護人員進行及時改正，制定獎懲制度貫徹實施，此舉也是確保病案資料的真實、完整、規(guī)范，提高歸檔病案的完整性及病案質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.3 做好病案的復(fù)印及封存病歷保管工作：因醫(yī)療糾紛當事人或家屬要求病案封存時，病案室應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定協(xié)助上級部門對病歷進行封存，并負責(zé)另取地方把病歷保管好。自2002年新的醫(yī)療事故處理條例出臺后，要求復(fù)印病歷資料的人數(shù)越來越多，對來復(fù)印病歷的人員，將按照有關(guān)規(guī)定，提供相關(guān)證明資料等進行認真審核后方可將允許復(fù)印的內(nèi)容給予復(fù)印蓋章并做好登記。

3.4 學(xué)習(xí)檔案管理知識：病案歸屬于科技檔案，病案管理人員應(yīng)學(xué)習(xí)檔案學(xué)的知識，熟悉檔案管理的理論，掌握檔案管理的方法，以指導(dǎo)病案管理，提高管理水平。

3.5 學(xué)習(xí)計算機知識：計算機技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用，使病案管理發(fā)生了質(zhì)的飛躍，在檢索、統(tǒng)計等方面發(fā)揮了手工操作不可比擬的作用，病案管理人員要有一定的計算機應(yīng)用知識，熟練掌握計算機操作技能，才能充分發(fā)揮計算機管理病案的優(yōu)越性，提高信息的接收，處理能力。

3.6 學(xué)習(xí)統(tǒng)計學(xué)知識和寫作知識：病案管理和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計是緊密相連的，如何發(fā)掘、提取、分析、傳遞病案中包含的各種寶貴數(shù)據(jù)信息，就要求病案管理人員掌握一定的衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)知識，對病案記載加以綜合分析，撰寫各類病案統(tǒng)計分析，為醫(yī)院決策者、臨床科研、醫(yī)療保健等各方面提供重要的統(tǒng)計信息。