職工補(bǔ)充醫(yī)療保險管理及對比

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1補(bǔ)充醫(yī)療保險對減輕企業(yè)職工負(fù)擔(dān)的作用

有助于減輕在職職工普通疾病的負(fù)擔(dān)。某國有企業(yè)總部職工平均年齡44.6歲，年齡分布如下：30歲以下占比2.15%，31～40歲占比33.74%，41～50歲占比29.45%，51歲及以上占比34.66%，年齡結(jié)構(gòu)偏重；同時，受工作性質(zhì)影響，當(dāng)下主要困擾職工的疾病是一些慢性病及小病。雖然看似不多，但對于患有慢性病需要長期服藥治療的職工來說，需要自己承擔(dān)的費(fèi)用依然是一筆不小的支出，同時，部分患有小病的職工會因為門診看病的不方便而直接選擇藥店購藥。補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的實施，明顯減輕了職工應(yīng)對這些普通疾病的自付費(fèi)用，有力增強(qiáng)了其應(yīng)對普通疾病的能力。有助于減輕在職職工重大疾病的負(fù)擔(dān)。隨著我國醫(yī)療水平的不斷提升，一些重大疾病已經(jīng)有治愈的可能，但由此產(chǎn)生的高昂醫(yī)療費(fèi)用也讓很多普通職工望而生畏。雖然國家的基本醫(yī)療保障制度能為職工解決部分費(fèi)用，但自付部分依舊會使職工陷入“看不起病”的窘境。補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的實施，可以使這部分職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)得以有效減輕，不僅體現(xiàn)了企業(yè)對職工的人文關(guān)懷，讓職工感受到企業(yè)對他們的實際幫助，同時，也是國企作為社會經(jīng)濟(jì)頂梁柱的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)。有助于減輕退休人員的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。退休人員在崗時為企業(yè)發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)，是企業(yè)發(fā)展的奠基人。隨著年齡增長，退休人員醫(yī)療費(fèi)用支出也與日俱增，但由于退休之后缺少創(chuàng)收來源，僅依靠退休金及基本醫(yī)療保障很難滿足他們的實際醫(yī)療需求。補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的實施，極大減輕了退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，不僅保護(hù)與回報了退休人員，更體現(xiàn)了國有企業(yè)的社會責(zé)任與擔(dān)

2某國有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險實際操作對比分析

根據(jù)補(bǔ)充醫(yī)療保險的相關(guān)管理規(guī)定，該國有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金委托具備辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)資格的保險公司管理，實行專戶管理、?？顚Ｓ?；當(dāng)年結(jié)余部分，結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用；存儲利息納入補(bǔ)充醫(yī)療保險基金。根據(jù)該國有企業(yè)實施的相關(guān)經(jīng)驗和體會，選取合作過的兩家保險公司（R保險公司和T保險公司）的服務(wù)和操作流程進(jìn)行對比分析，旨在為其他單位提供參考依據(jù)，同時敦促保險企業(yè)查找差距，提升服務(wù)水平。兩家保險公司的情況對比。R保險公司成立于2005年，主要經(jīng)營人壽保險、健康保險、意外傷害保險和上述保險的再保險業(yè)務(wù)以及投資業(yè)務(wù)，是目前中國發(fā)展速度最快、資產(chǎn)累積速度最快、機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)布局速度最快、銷售隊伍建設(shè)速度最快的壽險公司之一。T保險公司成立于1996年，業(yè)務(wù)范圍全面涵蓋人身保險、資產(chǎn)管理、企業(yè)年金、互聯(lián)網(wǎng)財險、醫(yī)療養(yǎng)老、健康管理、商業(yè)不動產(chǎn)等多個領(lǐng)域，保險、資管、醫(yī)養(yǎng)為其三大核心業(yè)務(wù)，始終堅持深耕壽險產(chǎn)業(yè)鏈，打造“活力養(yǎng)老、高端醫(yī)療、卓越理財、終極關(guān)懷”四位一體的商業(yè)模式。

3兩家保險公司的服務(wù)對比

理賠范圍對比。R保險公司的理賠范圍除了基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付之余應(yīng)由在職和退休人員個人支付的醫(yī)療費(fèi)用外，在統(tǒng)籌賬戶中增加了重大疾病統(tǒng)籌基金（在職職工、退休人員共同使用）。對患重大疾?。ㄒ灾袊１O(jiān)會公布的重大疾病范圍為準(zhǔn)）的，經(jīng)北京市（區(qū)）醫(yī)保中心按規(guī)定結(jié)算報銷后，剩余部分由企業(yè)大病保險基金報銷50%費(fèi)用（10萬元封頂），特殊情況會議專題研究，最大程度減輕患病職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。通過“基本醫(yī)療保險+企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險+重疾保障”方式進(jìn)行無縫對接，形成“基礎(chǔ)保障+中端保障+專項保障”的立體員工醫(yī)療保障體系。T保險公司在R保險公司理賠范圍的基礎(chǔ)上，又在個人限額賬戶中開放對在職職工直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用報銷，即對在職職工父母、配偶、子女發(fā)生的符合要求的醫(yī)療費(fèi)用，可在個人限額賬戶中報銷，以個人限額賬戶余額為報銷上限。同時，個人賬戶每年報銷上限5000元也不再受限，有助于在職職工醫(yī)療保障水平的進(jìn)一步提升，讓職工享受到更多的醫(yī)療服務(wù)。理賠速度對比。R保險公司主要依靠傳統(tǒng)人工收單，每兩周左右安排一次專業(yè)人員到企業(yè)收集醫(yī)療保險單據(jù)進(jìn)行報銷，雖也實現(xiàn)了App拍照上傳報銷，但金額較小，一般控制在1000元以內(nèi)?？傮w來看，理賠周期較長，有員工反映最長27天才完成。同時，客服回復(fù)不暢，不僅客服人員（含收單、藥費(fèi)處理相關(guān)人員）更換頻率高，導(dǎo)致報銷過程中出現(xiàn)問題溝通不暢，而且客服電話很難打通，或者打通后雖然態(tài)度熱情，但對反映的問題解答不及時或者不知如何解答。T保險公司優(yōu)化了醫(yī)藥費(fèi)報銷的流程和透明度。在傳統(tǒng)人工收單報銷的基礎(chǔ)上，建立了報銷的信息系統(tǒng)，增加了微信、拍照上傳直報銷等更便捷的手段，職工可以使用微信方便地查詢到自己報銷理賠的進(jìn)展情況和個人限額賬戶余額、累計使用情況等，實現(xiàn)了流程化報銷以及自助辦理，且微信拍照理賠基本一個工作日內(nèi)即到賬，理賠速度更快。延伸服務(wù)對比。R保險公司雖也承諾個人限額賬戶除用于日常的醫(yī)療、購藥報銷理賠外，還可用于經(jīng)批準(zhǔn)的由保險公司提供的部分增值服務(wù)，例如協(xié)助醫(yī)療掛號、網(wǎng)上平臺購藥送藥等服務(wù)，但其對投標(biāo)書承諾的增值服務(wù)、高端VIP服務(wù)等等，缺少手段實現(xiàn)。T保險公司作為股份制專業(yè)保險服務(wù)商，其致力于商業(yè)保險、醫(yī)療、養(yǎng)老等大健康體系服務(wù)，有一個清晰的醫(yī)保管理系統(tǒng)，第三方醫(yī)療服務(wù)合作伙伴較多，管控嚴(yán)格，且有專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊，所承諾的增值服務(wù)如：網(wǎng)上購藥、體檢、專家門診掛號、高端VIP服務(wù)、緊急就醫(yī)綠色通道等基本都能實現(xiàn)。后臺支持對比。R保險公司因自身規(guī)模較大，對普通客戶的服務(wù)不夠重視，運(yùn)行過程中，其高層幾乎沒與客戶企業(yè)對口部門做過溝通；投標(biāo)團(tuán)隊與后期服務(wù)團(tuán)隊脫節(jié)，投標(biāo)團(tuán)隊的承諾，后期服務(wù)團(tuán)隊往往找種種理由不予兌現(xiàn)；服務(wù)團(tuán)隊不穩(wěn)定，人員流動大，團(tuán)隊主要負(fù)責(zé)人頻繁更換，服務(wù)無法對接。同時，該公司不夠重視企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集，不能細(xì)化出理賠數(shù)據(jù)與客戶企業(yè)人員結(jié)構(gòu)、年齡構(gòu)成等的相關(guān)關(guān)系，沒能為客戶企業(yè)建立一套基于精算原理的保費(fèi)厘定機(jī)制。作為中國市場最大的企業(yè)年金投資管理機(jī)構(gòu)之一，T保險公司的服務(wù)態(tài)度、專業(yè)服務(wù)水平及服務(wù)響應(yīng)速度得到了客戶企業(yè)各級人員的普遍認(rèn)可。同時，該公司重視基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集，能夠根據(jù)客戶企業(yè)目前46～60歲的職工慢性病幾率較高及重大疾病幾率提升的實際，提出合理的補(bǔ)充醫(yī)療保險政策建議，以滿足不同層次的需求，進(jìn)而為客戶企業(yè)職工提供更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。綜合對比評價。從總體運(yùn)行情況看，R保險公司對客戶企業(yè)職工醫(yī)療報銷單據(jù)審核過于嚴(yán)苛，習(xí)慣按照商業(yè)保險思路審核，與“醫(yī)?；稹惫芾怼安慌龅拙€”要求不一致，導(dǎo)致退單人數(shù)較多，客戶企業(yè)職工反映較大；客戶企業(yè)職工無法及時查詢個人賬戶情況，后雖經(jīng)整改，但顯示的內(nèi)容仍舊滯后較多；對醫(yī)保報銷系統(tǒng)的第三方服務(wù)平臺管控不夠，商業(yè)氣息過濃，平臺進(jìn)出變動頻繁，客戶企業(yè)職工就醫(yī)、購藥的賬戶風(fēng)險無法得到控制。綜合理賠范圍、理賠速度、延伸服務(wù)、賬戶收益、平臺支持等各方面情況來看，T保險公司不僅能保證基金運(yùn)營收益穩(wěn)定增長，廣大職工享受到更多更好的醫(yī)療服務(wù)，而且可以通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，幫助客戶企業(yè)科學(xué)合理控制保險費(fèi)用，為管理層提供決策依據(jù)，具有專業(yè)專注、投?？旖?、理賠快速、服務(wù)人性化等明顯優(yōu)勢。

4職工補(bǔ)充醫(yī)療保險實操建議

企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的目的是解決基本醫(yī)療保險以外個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，減輕職工面臨意外或疾病時的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但其并不是一個單純的“報銷”行業(yè)，而是要以風(fēng)險管理為原則，切實保障企業(yè)職工潛在的人身風(fēng)險。為促進(jìn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展，以為職工提供盡可能多的福利保障，企業(yè)在投保時要充分考慮自身的風(fēng)險點(diǎn)，并根據(jù)自己的風(fēng)險審慎選擇服務(wù)好、效率高、業(yè)務(wù)模式健全的保險公司來投保相應(yīng)險種。

作者：董娜 單位：中國電力建設(shè)集團(tuán)有限公司