小議健康保險急診費用分擔的影響

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目前尚無有關針對費用分擔對急診服務利用的系統(tǒng)評價。本文系統(tǒng)地描述和分析了不同健康保險計劃中費用分擔對參保者急診服務利用的直接影響以及藥品費用分擔對參保者急診服務利用的間接影響，以期為衛(wèi)生決策提供最佳證據(jù)。

資料與方法

1納入標準

納入醫(yī)療保險中急診費用分擔及藥品費用分擔對參保者急診服務利用影響的研究。醫(yī)療保險費用分擔是指醫(yī)療保險費用由被保險人和保險人共同負擔，包括起付線、比例共付保險、定額共付保險和最高自付限額等。藥品費用分擔是指保險人和被保險人按照一定比例分擔藥品費用；急診費用分擔是指保險人和被保險人按照一定比例分擔急診費用。費用分擔引起的不良事件指因費用分擔引入或增加而導致的急診、住院等服務利用增加。急診服務利用指發(fā)生在醫(yī)院急診部門的治療或搶救活動。納入的文獻類型包括除觀點性文獻、信件、新聞、評論、社論、文獻匯編、方法學研究等類型之外的所有研究。納入研究的結果包括費用分擔變化（增加、減少或組間比較）直接引起的參保者急診利用變化，以及因藥品費用分擔變化引起藥物利用變化而間接導致的參保者急診利用變化。

2檢索策略

計算機檢索heCochranceLibrary、Scopus、PubMed、EMbase、WebofScience、Popline、Econlit、IDEAS、Proquest、WHO-Publications等循證類、衛(wèi)生類、經濟類和社會類等18個數(shù)據(jù)庫及相關灰色文獻數(shù)據(jù)庫SIGLE和NTIS，收集發(fā)表和未發(fā)表的有關急診費用分擔及藥品費用分擔對參保者急診服務利用影響的文獻。同時利用Google搜索引擎來避免遺漏。數(shù)據(jù)庫和網站資源的檢索時間為2011年6月21日至9月19日。PubMed檢索策略綜合使用MeSH詞和自由詞，檢索詞包括“費用分擔、衛(wèi)生服務利用、經濟負擔”等相關詞。根據(jù)其他數(shù)據(jù)庫的受控主題詞，將PubMed的檢索策略轉化到各數(shù)據(jù)庫。缺少高級檢索功能的數(shù)據(jù)庫或網站，則僅采用自由詞檢索。以PubMed為例，具體檢索策略見表1。

3文獻篩選

由2位研究者根據(jù)納入標準獨立篩選文獻并交叉核對，如遇分歧則討論解決或交由第三人裁定。篩選操作和錄入均采用EndNote軟件。

4資料提取

由2位作者獨立提取資料并交叉核對。提取內容包括：①文獻基本信息，包括文題、作者、發(fā)表期刊、研究時間和地點等；②保險計劃基本信息，包括計劃及其分類、實施地點和目標人群等；③費用分擔信息，包括費用分擔的類型、比例、目標人群、服務項目和變化情況等；④結果信息，包括急診衛(wèi)生服務利用的變化及健康狀況的改變等。

5統(tǒng)計分析

對醫(yī)療保險計劃中的費用分擔情況及其所引起的急診利用和健康狀況變化情況等行描述性分析，并根據(jù)費用分擔的不同類型、變化方式、不同目標人群等多種亞組，多角度分析費用分擔對急診利用的影響。

結果

初檢出8059條記錄，經逐層篩選后，最終納入22篇文獻[17,21-23,25-42]。文獻篩選流程及結果見圖1。

1納入文獻的一般情況

本系統(tǒng)評價共納入22篇文獻，研究時間從1974年至2008年，研究地點集中在美國和加拿大，未查閱到有關發(fā)展中國家的研究。根據(jù)費用分擔的對象可將文獻分為兩類：第一類是急診費用分擔直接引起的參保者急診服務利用變化的研究，共13篇文獻[17,25-36]。研究地區(qū)集中于美國，涉及的健康保險計劃包括蘭德健康保險實驗（healthinsuranceexperiment，HIE）[25]、凱薩健康保險計劃（kaiserpermanente-northerncali-fornia，KPNC）[17,26-28]、俄勒岡州健康計劃（oregonhealthplan，OHP）[29-32]、高額起付線健康計劃（high-deductiblehealthplans，HDHPs）[33,34]、健康維護組織（healthmaintenanceorganizations，HMOs）[35]和“集團保險委員會”（groupinsurancecommittee，GIC）[36]計劃。從費用分擔變化的方式來看，HIE是對不同保險方案之間急診服務利用進行比較，OHP為費用分擔引入，其他保險計劃均為急診費用分擔的增加（表2）。第二類是藥品費用分擔間接引起的參保者急診服務利用變化的研究，共9篇文獻[21-23,37-42]，研究地點包括美國和加拿大。從費用分擔變化的方式來看，3個研究涉及加拿大的藥品健康保險（pharmacare）[21,23,37]，引入了藥品費用分擔；6篇文獻[22,38-42]為美國職工醫(yī)療保險，其中4篇文獻[22,38-40]是對不同自付比例人群的服務利用進行比較，1篇文獻[41]自付比例降低，1篇文獻[42]進行了情景模擬。

2納入文獻的健康保險計劃及其費用分擔情況

不同健康保險計劃中費用分擔的比例和變化產生的影響具有不同特點。本系統(tǒng)評價中主要涉及5類健康保險計劃（表2），這些保險計劃均在不同時期對其費用和目標人群實施了改革，以適應社會經濟的發(fā)展。這些改革在一定程度上對衛(wèi)生服務利用產生了影響。

3急診費用分擔直接引起的參保者急診服務利用變化

（1）引入急診費用分擔會引起參保人數(shù)的下降及參保者服務利用的降低俄勒岡州健康計劃于2003年引入共付保險，初級保健服務6美元，急診服務50美元，住院服務250美元[29-32]。參保人群從2000年的265998人降至2004年的67833人，參保人群急診服務利用下降約20%，而未參保者的急診服務利用上升約20%[30]，總體急診服務利用從38%下降為32%[29]，但總體平均急診費用支出無改變[32]。此外，政策改變后未參保者因急診入院率增加50%，明顯高于參保者[30]。2004年6月縮減掉的服務包雖部分恢復，但是急診利用率卻未恢復到之前水平[31]。

（2）急診費用分擔的增加，會導致急診服務利用減少，但費用并不一定降低，而且前提是人們對其自付比例有正確認知Hsu[26]、Reed[28]等關于凱薩健康保險計劃人群對急診費用分擔的認知研究結果顯示，人們對急診費用分擔的認知程度很低，僅30%～40%能夠正確回答其共付比例；已知共付比例的人群，約1/5會改變就診行為，如改變就診地點或通過電話或網絡咨詢等。1999～2000年KNPC自付比例增加導致：與共付金額為零者相比，參加商業(yè)保險、共付金額為20～35美元者，急診利用下降12%；共付金額為50～100美元者，急診利用下降23%；參加老年醫(yī)療保險計劃、共付金額為20～50美元，急診訪問量下降4%[27]。高額起付線計劃也出現(xiàn)相似變化。Waters等[34]通過對田納西州1354例從首選供方組織（preferredpro-viderorganizations，PPOs）計劃轉變?yōu)镠DHPs的參保者與1354例PPOs參保者的前后對照研究發(fā)現(xiàn)，HDHPs組的急診利用率下降，處方藥利用量增加，但總門診費用并未發(fā)生變化。此外，Lischko[36]對美國“集團保險委員會”（GIC）計劃的急診自付比例增加的研究顯結果示，急診服務對自付比例的彈性為–0.02，說明對于參保者，急診自付比例每增加1%，急診服務利用率降低2%。

（3）隨著急診自付比例降低，急診服務利用和急診費用均會增加O’Grady等[25]選取了蘭德健康保險實驗6個實驗地區(qū)中的4個地區(qū)1974～1976年的數(shù)據(jù)研究了費用分擔對急診服務利用及費用的影響。該研究結果顯示，自付比例降低，急診服務利用增加。自付比例為95%方案中的人群急診利用率是免費方案人群的65%；自付比例為25%、50%和95%方案中的人群因急診入院率（每1000人21次急診訪問）是免費方案人群（每1000人32次急診訪問）的2/3。急診費用支出亦隨自付比例的降低而增加，自付比例為95%方案中的人群急診費用為免費方案人群的70%，且窮人的急診費用比富人高66%。

4藥品費用分擔間接引起的參保者急診服務利用變化

引入藥品自付或藥品自付比例增加，會導致藥物依從性降低，進而引起急診服務利用增加；反之，藥品自付比例降低，藥物依從性增加，急診服務利用會相應減少。加拿大不列顛哥倫比亞省2002年以前對65歲及以上老年人的處方藥實行免費政策。2002年引入藥品定額共付保險（ixedcopaypolicy，每處方25加元），2003年5月將定額共付險替換為以收入為基礎的起付線（income-baseddeductible，0～2%家庭收入）加25%共付保險，但最高自付限額為1.25%、2%或3%家庭收入（IBDpolicy）[23]。政策變化引起的因冠心病、哮喘和肺氣腫導致的急診利用增加41%，普通門診也出現(xiàn)3%增加[23]；因此而額外增加的急診費用在定額共付保險階段為238萬加元，在IBD階段為646萬加元，超過了藥品消費量降低所節(jié)省的費用[37]?？笨耸∫灿?996～1997年期間增加了其藥品共付保險的比例，Tamblyn等[21]對此省老年人和窮人的研究得出了同樣結論：增加老年人和窮人藥品費用分擔會引起基本藥物利用量的減少，產生更多不良事件，并導致急診利用的增加。相反，Nair等[41]對一家公司225例糖尿病患者的前后對照研究結果顯示，共付比例降低后，藥物依從性顯著增加，且糖尿病相關急診訪問率下降25%，住院率下降20%。

5費用分擔引起的不良事件

（1）藥品費用分擔會導致急診利用增加等不良事件

有研究結果顯示，藥品共付比例增加，會導致藥物依從性降低，主要體現(xiàn)在高血壓、糖尿病等慢性疾病方面[21,22,38,39,42]。而依從性的降低，會引起急診、住院等醫(yī)療服務利用的增加，最終使得因藥品利用減少所節(jié)約的醫(yī)療費用被增加的急診、住院等衛(wèi)生服務利用的費用抵消，甚至急診、住院等服務費用的增加會超過藥品費用的降低。如Yang等[22]對美國381661例采用單藥丸聯(lián)合療法（single-pillcombinationtherapy）高血壓患者的研究結果顯示，共付保險較高的患者3月和6月藥物依從性顯著降低，且共付保險較低或中等的患者依從性分別為共付保險高者的1.29倍和1.27倍；不依從者與依從者相比具有顯著較高的心血管相關住院率和急診訪問率；雖然不依從者平均藥品費用降低81美元，但其平均醫(yī)療費用卻增加277美元。Gibson等[38,39]的研究也得出相似結果，共付金額增加，會導致藥物依從性的顯著下降，而依從性與低急診利用率顯著相關，不依從者會有更高的急診就診率和住院率（表3）。

（2）直接急診費用分擔并不會產生不良事件

急診共付比例增加會引起急診服務利用降低，但降低的急診利用主要為不合理利用?，F(xiàn)有研究顯示，小額或適度的急診費用分擔，會降低不合理急診利用，但不會降低合理的急診服務利用，也不會導致住院率、ICU轉診率或死亡等的增加。如Hsu等[27]對北加州KPNC下商業(yè)保險和老年醫(yī)療保險（Medicare）參保者的急診共付金額分組比較研究發(fā)現(xiàn)，雖然與共付金額為零者相比，參加商業(yè)保險和老年醫(yī)療保險計劃且有費用分擔者，急診利用率均有不同程度的下降，但急診利用率的下降并沒有帶來更多的住院、ICU轉診、死亡等不良事件。從診斷嚴重程度來看，診斷嚴重者在自付比例增加時急診服務并無顯著變化，而診斷不嚴重者，急診利用則會顯著下降。Selby等[17]對健康維護組織（HMO）中30276例有急診共付者與另外兩組對照組的前后對照研究發(fā)現(xiàn)，對急診實施25～35美元的共付，可引起約15%的急診利用下降；從診斷結果來看，被診斷為“非緊急狀況”、“有時為緊急狀況”以及“經常為緊急狀況”者急診利用率有顯著下降，但是被診斷為“一定為緊急狀況”者急診利用率并無明顯下降，而且隨著緊急程度的降低，急診利用率的下降程度增加。蘭德實驗也發(fā)現(xiàn)相似結果，雖然有共付者與無共付者相比利用更少的急診服務，但是對于不同的診斷，結果有所差異。對于診斷較嚴重者，部分自付者與免費者相比，急診利用率低23%；而對于診斷較不嚴重者，部分自付者比免費者急診利用率低47%。對于診斷較嚴重者，隨共付比例增加，急診利用率逐漸降低，共付比例為25%者急診利用率是免費者的85%，共付比例為95%者急診利用率是免費者的65%；而對于診斷較不嚴重者，共付比例為25%、50%和95%人群之間急診利用率無差異。對于嚴重的撕裂傷，不同共付比例人群的急診利用率并無差異[25]（表4）。

討論

急診服務是醫(yī)院服務的重要組成部分，其服務的可及性和可得性對衛(wèi)生服務產出相當重要。由本研究結果可知，急診服務利用對保險費用分擔具有反應性。也就是說，當共付比例發(fā)生變化時，急診服務利用也會相應變化；而且急診服務利用變化具有方向性，共付比例增加時，急診服務利用降低，共付比例降低時，急診服務利用增加。從本系統(tǒng)評價結果可得出以下幾點啟示：

首先，對于保險覆蓋人群，適度的或小額的費用分擔可降低急診服務的不合理利用，但對急診的合理利用影響不大。已有研究結果顯示，費用分擔不僅可降低不合理的衛(wèi)生服務利用，而且會損害合理的衛(wèi)生服務利用，并且可能對健康產生不利影響[6,8,10]。但急診服務不同于其他門診、預防保健及住院服務，人們經常會由于不同的原因在非緊急情況下利用急診，而費用分擔似乎可有效控制這類人群。而真正需要急診服務的患者，則不會因少量的自付費用而拖延或避免急診服務。但對于急診的費用分擔比例或數(shù)額應當慎重，其不影響合理利用的前提是對于保險覆蓋人群，且費用分擔為“適度”的或“小額”的。蘭德實驗[25]的結果告訴我們，對于病情較嚴重者，隨共付比例增加，急診利用率逐漸降低，也就是說，若自付比例過高，可能會影響急診的合理利用。

其次，對于無保險或保險不足的人群，急診費用分擔的影響尚待進一步研究。美國俄勒岡州健康計劃在引入急診費用分擔后，計劃內人群急診利用率雖有所下降，但計劃外無保險的人群急診利用率卻增加了20%，即使經季節(jié)因素和長期趨勢調整后，此增長率仍為7%[30]。無保險者急診利用增加的原因可能有兩種：無保險者急診利用率確實增加；或者其急診利用率未增加，而只是無保險者人數(shù)增加。無保險者急診入院率增加高于參保者，說明與參保者相比，無保險者更加依賴急診來解決初級保健服務，也即無保險者獲取初級保健服務的途徑較少。而保險覆蓋人群在面對急診共付時，可替代的獲取衛(wèi)生服務的途徑相對充足。無保險或保險不足的人中窮人占大多數(shù)，而窮人傾向于利用更多的急診服務。原因在于：①窮人很少擁有私人醫(yī)生或更多其他獲得初級保健服務的途徑，他們會傾向于利用更多的急診服務來解決基本醫(yī)療服務；②一般在保險計劃中，窮人的最高自付限額會較低，他們所利用的服務超出自付限額的機會很大，所以他們可能會享受更多的免費服務。這樣來看，窮人的費用分擔比例實際上比保險計劃中規(guī)定的要低。

最后，藥品共付比例增加，在降低藥品利用量的同時，會增加急診服務利用。藥品共付比例增加可以減少藥品的不合理利用，引導患者用藥的理性選擇，但同時也可能產生不利影響，導致基本藥物利用減少，從而引起其他衛(wèi)生服務利用的增加，如門診、急診、住院服務的增加，反而不利于醫(yī)療費用的控制[43-46]。我們的研究結果與此吻合。藥品費用分擔政策的目的無非是控制費用和藥物濫用，但在實施藥品費用分擔時，往往會適得其反。其所節(jié)約的藥品費用會被額外增加的醫(yī)療費用所抵消。因此在考慮藥品費用分擔時應當平衡兩者的關系，從長遠利益出發(fā)。藥物政策應當在減少專利藥物使用的同時不影響基本藥物的使用，這樣就可有效避免不良事件的產生。另有文獻[42]也提到一些解決方法，如三級處方制度可更好地控制藥品的費用和利用，不影響基本藥物的利用，不會增加門診、急診和住院率。

綜上所述，本研究結論對我國衛(wèi)生政策制定者在以下三個方面具有指導意義。第一，費用分擔是控制急診服務過度利用的有效工具，合理的自付比例可選擇性控制不合理的急診利用。第二，應根據(jù)地區(qū)經濟水平、居民收入等實際情況制定合理的自付比例，對特殊人群可采用免除自付等手段進行補償，以保證公平性。第三，藥物政策的制定不應只考慮藥物成本，應同時考慮效果，否則會因小失大，適得其反。（本文作者：張國杰、賈莉英、袁蓓蓓、楊冰一、馬東平、趙世超、于海寧、常捷 單位：山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心、衛(wèi)生部衛(wèi)生經濟與政策研究重點實驗室）