長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度建構(gòu)路徑分析

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作為全球唯一一個(gè)老年人口超過1億的國家，與其它老齡化國家相似，我國也處在高速老齡化過程中，預(yù)計(jì)到2015年，每百人中老年人口數(shù)將達(dá)16人，老年人口總規(guī)模約為2.21億。與此相伴的，失能、半失能老人也在快速增長(zhǎng)，至“十二五”期末，老年人口中將約有4000多萬即19%以上的老年人需要不同形式的長(zhǎng)期照護(hù)，較“十一五”增長(zhǎng)了700萬人。在新醫(yī)改背景下，面臨“未富先老”的挑戰(zhàn)。一方面老年疾病慢性化的趨勢(shì)及所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，“四二一”及“核心”家庭的普及，以家庭為基礎(chǔ)的照護(hù)功能已日益衰弱，這一連串現(xiàn)象，擴(kuò)大了對(duì)照護(hù)需求;另一方面社會(huì)性的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)設(shè)施嚴(yán)重不足，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足市場(chǎng)需要，而商業(yè)性的服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格偏高的現(xiàn)象，大多數(shù)老年人目前還不具備完全借助商業(yè)化運(yùn)作來滿足照護(hù)服務(wù)需求的經(jīng)濟(jì)承受力，老年人照護(hù)問題日益突出。目前我國尚未建立完整的長(zhǎng)期照護(hù)體系，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)主要通過兩種渠道，一是采取社會(huì)福利的方式，由各級(jí)地方政府主導(dǎo)的老年養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或養(yǎng)老補(bǔ)貼，在過去數(shù)十年中，該方式承擔(dān)了部分照護(hù)服務(wù)功能，但由于其提供服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容水平的局限性，社會(huì)福利用于照護(hù)需求給付所帶來的財(cái)政負(fù)擔(dān)的壓力，不具備全面推廣的普遍性;二是依靠商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品提供保障，2005年由國泰人壽推出國內(nèi)首款以長(zhǎng)期護(hù)理為主的商業(yè)保險(xiǎn)，隨后中國人壽、太平洋、泰康等保險(xiǎn)公司也相繼推出產(chǎn)品，但整體起步較晚，市場(chǎng)上產(chǎn)品的選擇性及競(jìng)爭(zhēng)性都相對(duì)有限。

文獻(xiàn)中討論的議題多是圍繞長(zhǎng)期照護(hù)政策的跨國研究，例如劉燕斌、趙永生對(duì)德國、日本及美國的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度構(gòu)架進(jìn)行比較①，陳曉安分析了國外護(hù)理保險(xiǎn)制度中公私合作的模式②;此外，針對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)需求與籌資研究，彭榮基于馬爾科夫模型測(cè)算出老年人口數(shù)和老年人口護(hù)理總費(fèi)用均呈上升趨勢(shì)③，劉金濤提出老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制是以個(gè)人繳付+企業(yè)繳付+政府財(cái)政補(bǔ)貼為基本架構(gòu)④;近年也有涉及長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)模式選擇，王玉玫提出采取強(qiáng)制的社會(huì)保險(xiǎn)和自愿的補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的形式⑤，荊濤提出建立有中國特色的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)分三步走的模式設(shè)想⑥。從現(xiàn)有的研究態(tài)勢(shì)看，關(guān)于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度研究較多是在借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上涉及宏觀層面的探討，或僅僅從單一角度對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)進(jìn)行分析。因此，本文試圖通過對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度完整框架的具體構(gòu)建，在對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)平衡測(cè)算的基礎(chǔ)上，提出長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)發(fā)展的政策取向。

我國長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的制度構(gòu)建

(一)保險(xiǎn)定位

相關(guān)研究及理論均指出長(zhǎng)期照護(hù)的范圍已經(jīng)超出醫(yī)療服務(wù)的范圍，應(yīng)為社會(huì)照護(hù)和醫(yī)療照顧的結(jié)合，單純利用商業(yè)保險(xiǎn)形式予以保障，有其瓶頸，主要在于:一方面隨著健康服務(wù)費(fèi)用的增加，投保者的壽命延長(zhǎng)，導(dǎo)致此類保險(xiǎn)產(chǎn)品成本較高，在相關(guān)數(shù)據(jù)掌握不充分，特別是對(duì)照護(hù)持續(xù)期間及照護(hù)等級(jí)變動(dòng)等精算因素?zé)o法合理估算，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將面臨較高的費(fèi)率風(fēng)險(xiǎn)，高成本高定價(jià)的商業(yè)保險(xiǎn)難以維系和滿足老年人對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)普遍性的需求。另一方面作為一項(xiàng)重要的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，基于信息不對(duì)稱、逆選擇及道德風(fēng)險(xiǎn)等因素的考慮，個(gè)人或市場(chǎng)無法分散其風(fēng)險(xiǎn)。因此，亟須協(xié)調(diào)社會(huì)資源，以普及式社會(huì)保險(xiǎn)方式為主導(dǎo)，使其既具有“社會(huì)性”又具有“保險(xiǎn)性”。在具體建構(gòu)中，形成以“由政府主導(dǎo)的基本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度”、“商業(yè)性的有效補(bǔ)充”以及“個(gè)人家庭有力支撐”的三層次保障模式。

(二)保險(xiǎn)對(duì)象

在已實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的國家中，其納保對(duì)象及給付對(duì)象各有差異，主要體現(xiàn)在是否采取全民納保還是部分納保，對(duì)于投保人是否在年齡上設(shè)置限制。鑒于越晚納入保障體系的人口，越屬于經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體，照護(hù)需求愈加迫切，依據(jù)大數(shù)法則分?jǐn)傇硪嗪线m采取全民納保。但我國現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)體系仍然是城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，考慮到制度銜接性、操作性以及財(cái)務(wù)的可行性，可沿用舊制的劃分口徑，采取城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民分別給付，均納入保障范圍。

(三)保險(xiǎn)需求的認(rèn)定及給付內(nèi)容

1．照護(hù)需求認(rèn)定

依據(jù)照護(hù)需求的認(rèn)定保險(xiǎn)給付，對(duì)此口徑的劃分，各國存在一定差異，日本僅針對(duì)40－64歲有特定疾病需求及65歲以上老人，德國、荷蘭定為于全民，韓國主要針對(duì)65歲以上失能老人，若采取全民給付對(duì)于財(cái)務(wù)平衡具有較高的要求。此外長(zhǎng)期照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而提高，風(fēng)險(xiǎn)具有集中化特點(diǎn)，考慮到財(cái)務(wù)的負(fù)擔(dān)與個(gè)人繳費(fèi)的平衡，應(yīng)借鑒日韓模式，主要以60或65歲以上有照護(hù)需求的老人為保障對(duì)象，同時(shí)也涉及部分60或65歲以下有特殊疾病風(fēng)險(xiǎn)、身心障礙者的特定群體。

2．給付方式及項(xiàng)目

針對(duì)給付方式的確定，國際上較為一致，均采取現(xiàn)金與實(shí)物結(jié)合模式且以實(shí)物給付為主。若是以現(xiàn)金給付為主，勢(shì)必導(dǎo)致一部分家庭雖然領(lǐng)取現(xiàn)金卻不一定用于照護(hù)支出，被認(rèn)為是“以家庭作為承擔(dān)照護(hù)的主體”，由此帶來個(gè)人及家庭的身心負(fù)擔(dān)，難以保證照護(hù)的品質(zhì)，也不利于帶動(dòng)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)擴(kuò)大與發(fā)展。對(duì)此，我國宜以實(shí)物給付為主，現(xiàn)金給付為輔的多元給付方式滿足不同的照護(hù)需要，服務(wù)項(xiàng)目上采取機(jī)構(gòu)照護(hù)、居家照護(hù)與社區(qū)照護(hù)三種方式。就國際經(jīng)驗(yàn)可知，每個(gè)國家在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)發(fā)展的早期均以機(jī)構(gòu)照護(hù)為主，隨著照護(hù)需求增長(zhǎng)，機(jī)構(gòu)模式難以滿足，成本日益提升，失能老人更樂意追求獨(dú)立自主的生活目標(biāo)，照護(hù)模式的發(fā)展轉(zhuǎn)向居家或社區(qū)照護(hù)，以實(shí)現(xiàn)“就地老化”，因此多元化的居家照護(hù)與社區(qū)照護(hù)應(yīng)作為發(fā)展重點(diǎn)。

3．給付等級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)

給付等級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定應(yīng)遵循滿足基本照護(hù)需求的同時(shí)又具備可負(fù)擔(dān)性的原則。通行的方法是在日常生活行為功能(ADL)和工具性日常生活行為功能(IADL)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，依據(jù)長(zhǎng)照服務(wù)的需求數(shù)、需求量、國民的身體狀況與需求人力的推估分別設(shè)計(jì)相應(yīng)的評(píng)估指標(biāo)以此確認(rèn)給付等級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)，例如日本編制了“介護(hù)需求評(píng)分表”設(shè)立七個(gè)等級(jí)，荷蘭采用世界衛(wèi)生組織的“功能、失能與健康國際分類表”對(duì)100多項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估。我國在規(guī)劃相應(yīng)的給付等級(jí)時(shí)，應(yīng)脫離傳統(tǒng)對(duì)于ADL與IADL的單一指標(biāo)的考慮而邁向包含生理、心理、病理的綜合性評(píng)估。通過對(duì)大量樣本的調(diào)查，評(píng)估相關(guān)護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)成本、成本結(jié)構(gòu)，針對(duì)不同被保險(xiǎn)人的照護(hù)水平予以估測(cè)，設(shè)立具有級(jí)差性的給付標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)約定相應(yīng)的給付上限，超過的部分由被保險(xiǎn)人自負(fù)。

(四)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)

1．籌資模式

目前社會(huì)保險(xiǎn)基金籌資模式主要有三:現(xiàn)收先付制、個(gè)人賬戶制及部分積累制。我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)主要采取個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的部分積累制，但僅個(gè)人賬戶遵循積累制，社會(huì)統(tǒng)籌部分仍采取現(xiàn)收現(xiàn)付制。對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資模式現(xiàn)階段宜定位于現(xiàn)收現(xiàn)付制，這也是目前國際上各國所采取的主流模式。主要原因在于現(xiàn)收現(xiàn)付制的財(cái)務(wù)處理較容易，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)精算涉及因素較多，設(shè)立初期在相關(guān)護(hù)理成本、費(fèi)用數(shù)據(jù)尚未充分，未來健康趨勢(shì)掌握不足的情況下，追求長(zhǎng)期的平衡，精算上具有較大的難度，容易陷入基金失衡的財(cái)務(wù)危機(jī)。同時(shí)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)有別于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)，并不存在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的必然性，在精算數(shù)據(jù)不穩(wěn)定的情況下，采取個(gè)人賬戶積累，會(huì)帶來投保者尤其是年輕投保者的反彈。因此，前期采取現(xiàn)收先付模式，三至五年進(jìn)行精算調(diào)整，待時(shí)間成熟再向積累制過渡。

2．財(cái)務(wù)分擔(dān)

考慮到保費(fèi)負(fù)擔(dān)公平性、社會(huì)共濟(jì)性及政府責(zé)任等因素，保費(fèi)的征收應(yīng)采取個(gè)人、企業(yè)及政府三方共同負(fù)擔(dān)的方式，在負(fù)擔(dān)比例分配方面，既要體現(xiàn)個(gè)人與政府的責(zé)任又要實(shí)現(xiàn)負(fù)擔(dān)合理化。為兼顧使用者付費(fèi)與個(gè)人公平性考量，避免出現(xiàn)過渡消耗照護(hù)資源的無效性，對(duì)支付部分應(yīng)有個(gè)人部分負(fù)擔(dān)的設(shè)計(jì)，但不宜過高，可以考慮按照固定比例或者累進(jìn)比例方式進(jìn)行操作。

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)平衡分析

(一)模型構(gòu)建

本文擬以粗估法并結(jié)合ILO①模型為基礎(chǔ)，參考陳韜(2007)②、李鎰沖(2010)③、劉金滔(2011)④的方法，以單個(gè)參保者為研究對(duì)象，考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口因素等影響，依據(jù)“以支定收，收支平衡、略有結(jié)余、合理增長(zhǎng)”的原則，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)平衡進(jìn)行測(cè)算。

(二)財(cái)務(wù)平衡分析

1．參數(shù)假定長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)收支平衡的測(cè)算受到諸多因素的影響，相關(guān)數(shù)據(jù)的不穩(wěn)定、不規(guī)律均會(huì)影響測(cè)算的復(fù)雜性和可靠性，為了提高測(cè)算可行性，對(duì)現(xiàn)有模型參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)簡(jiǎn)化，基于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的分布，本模型以城鎮(zhèn)人口為統(tǒng)計(jì)口徑，暫不考慮鄉(xiāng)村人口及非就業(yè)人口。就收入模型而言，由于離退休職工不需要繳納保費(fèi)，繳費(fèi)對(duì)象定為城鎮(zhèn)在崗職工，假設(shè)保險(xiǎn)投保率為100%，保險(xiǎn)費(fèi)率習(xí)慣上采用人均工資為基數(shù)進(jìn)行征繳，相關(guān)人口及平均工資數(shù)據(jù)來源依據(jù)《2011中國統(tǒng)計(jì)年鑒》。以一般文獻(xiàn)對(duì)于長(zhǎng)期工資設(shè)定的平均增長(zhǎng)率約為4%－6%，結(jié)合我國整體經(jīng)濟(jì)趨勢(shì)及GDP增長(zhǎng)速度，隨著經(jīng)濟(jì)體制的完善相應(yīng)的工資增長(zhǎng)速度應(yīng)有所放緩⑤，假設(shè)2010－2015工資增長(zhǎng)率為6%，2015－2020工資增長(zhǎng)率為5%，2020－2030工資增長(zhǎng)率為4%，暫不考慮投資收益的影響。就支出模型測(cè)算進(jìn)行適當(dāng)假設(shè):

首先，按照國際通行指標(biāo)，主要通過ADL及IADL兩個(gè)指標(biāo)來反映老年人衣、食、住、行及個(gè)人衛(wèi)生等基本活動(dòng)及自我照顧能力，利用分級(jí)或計(jì)分方式評(píng)定為“輕度”、“中度”、及“重度”失能。本文引用2011年發(fā)幣的《2010年全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》調(diào)查數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)2010年末全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3300萬，其中完全失能老年人1080萬，占總體老年人口6.23%。完全失能老年人中，“輕度”、“中度”及“重度”的比例分別為84.3%、5.1%和10.6%(見表1)。其次，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的收費(fèi)全國并沒有統(tǒng)一規(guī)定，部分地區(qū)依據(jù)一般護(hù)理、半護(hù)理及全護(hù)理三種水平實(shí)施不同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)②，例如深圳標(biāo)準(zhǔn)為350元、700元及1100元(以月為單位，下同)，天津240元、480元、900元，重慶300元、400元、800元;或者各地并沒統(tǒng)一指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，例如北京地區(qū)敬老院的護(hù)理費(fèi)用300－1800元間，福利院的180－1050元不等;武漢市自理老人護(hù)理費(fèi)200元，介助、介護(hù)300～1500元;石家莊市介助、介護(hù)護(hù)理費(fèi)用從400～880元不等，專護(hù)達(dá)1800元以上③。整體而言，一般依據(jù)按評(píng)估后的護(hù)理等級(jí)收取相應(yīng)的護(hù)理費(fèi)用，300～1800元不等，每一等級(jí)間約相差200～300元，公辦福利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)相較于一般私營(yíng)或民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)偏低。因此，依據(jù)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)存在一定差異，在現(xiàn)有資料的基礎(chǔ)上參考各地區(qū)醫(yī)院分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照護(hù)費(fèi)用的核算設(shè)定高、中、低三個(gè)方案(見表2)。長(zhǎng)期的護(hù)理費(fèi)用需求預(yù)測(cè)選取朱銘來(2009)④，宋占軍(2012)⑤對(duì)2010－2030間我國長(zhǎng)期護(hù)理總費(fèi)用預(yù)測(cè)水平的中值⑥，取其費(fèi)用增長(zhǎng)率的變化為本文測(cè)算基礎(chǔ)。第三，給付方式采取實(shí)物給付為主，現(xiàn)金給付為輔，對(duì)于輕度失能和中度失能主要采取居家照護(hù)方式，重度失能主要采取機(jī)構(gòu)照護(hù)方式。平均成本以照護(hù)費(fèi)用量化表示，暫不考慮其他或間接成本。最后，假設(shè)按照2個(gè)月的費(fèi)率水平計(jì)提最低風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金。目前我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管理費(fèi)由財(cái)政預(yù)算列支，不從基金里給付，故同操作處理，其它支出所占比例較小暫不考慮。

2．測(cè)算與分析

將上述參數(shù)代入公式(4)，按照收支平衡原則，暫不考慮起付線水平，以2010年為測(cè)算點(diǎn)，估算出短期(1年)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)率(見表3)。依據(jù)我國2010年城鎮(zhèn)人口、收入水平、失能率等相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)算出，短期內(nèi)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)率低值、中值及高值的費(fèi)率(保費(fèi)占工資所得的比例，下同)分別為0.41%、0.62%和0.83%，即人均月支出約為13－26元即可滿足短期照護(hù)平衡需要。若考慮起付線、投保人與企業(yè)保費(fèi)分擔(dān)比例(r3)，以及財(cái)政補(bǔ)貼的部分(m)，鑒于世界各國政府負(fù)擔(dān)比率10%－25%之間，依據(jù)公式(1)與公式(2)，結(jié)合保費(fèi)負(fù)擔(dān)的公平性與可行性，提出三種分配比例方案對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步修正(見表4)。

方案一:保費(fèi)負(fù)擔(dān)比率基本同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)比例，此模式便于相關(guān)制度的銜接與操作，但該方式下企業(yè)負(fù)擔(dān)程度較重，有可能出現(xiàn)負(fù)擔(dān)成本的轉(zhuǎn)嫁;方案二:參照德國模式，個(gè)人與企業(yè)負(fù)擔(dān)一致，較好地平衡了勞資雙方全責(zé)關(guān)系;方案三:強(qiáng)化投保人個(gè)人責(zé)任，同時(shí)也突出了政府的支持，財(cái)政的可負(fù)擔(dān)性應(yīng)作為主要考量。根據(jù)估算的結(jié)果，個(gè)人負(fù)擔(dān)(含自負(fù)部分)介于0.1%－0.46%，企業(yè)負(fù)擔(dān)介于0.1%－0.47%，政府負(fù)擔(dān)介于0.08%－0.2%，均不存在太大的支付壓力。我國現(xiàn)有的社會(huì)保險(xiǎn)僅實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，因此各地區(qū)可依據(jù)自身狀況，調(diào)整三者的關(guān)系及起付線標(biāo)準(zhǔn)，政府負(fù)擔(dān)部分亦可在中央與地方之間分配，當(dāng)基金收不抵支的時(shí)候，通過降低基金賬戶支付比例，提高起付線來減少基金支出，以此維系基金平衡。從國際經(jīng)驗(yàn)看，以保險(xiǎn)費(fèi)占國民收入比率來衡量的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)率介于0.2%－2%之間，從2015－2030年間費(fèi)率測(cè)算的結(jié)果看，在高、中、低三種估值下介于0.45%－1.36%之間，本研究的測(cè)算結(jié)果在合理區(qū)間內(nèi)，費(fèi)率水平并呈現(xiàn)加速增長(zhǎng)趨勢(shì)。在此基礎(chǔ)上，為滿足長(zhǎng)期財(cái)務(wù)平衡的需要以及在實(shí)務(wù)中費(fèi)率水平的確定，往往以一個(gè)較為簡(jiǎn)單而易記的百分比，例如2%、8.5%，這樣基金結(jié)余就未必是零①，所以把長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)率約定為1%左右，以實(shí)現(xiàn)“收支平衡、略有結(jié)余”。本文基于參數(shù)選擇及統(tǒng)計(jì)口徑的限制，僅以城鎮(zhèn)人口數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，由于缺乏對(duì)部分失能老人程度的劃分及給付需要認(rèn)定的相關(guān)數(shù)據(jù)，尤其是缺乏可靠的照護(hù)費(fèi)用及跟蹤數(shù)據(jù)，本文的測(cè)算僅作為估測(cè)參考，在完整的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)指標(biāo)下，實(shí)際費(fèi)率水平還應(yīng)有所提升。

結(jié)論與建議

本文就我國長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度提出完整構(gòu)建思路，作為獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，從保險(xiǎn)定位、保險(xiǎn)對(duì)象、需求的認(rèn)定與給付以及財(cái)務(wù)四個(gè)方面進(jìn)行了分析，根據(jù)所構(gòu)建的制度框架，遵循“以支定收”原則，參考影響保險(xiǎn)收支的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素涉及投保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)、老人失能率等與制度性因素涉及長(zhǎng)期照給付水平、支付標(biāo)準(zhǔn)、負(fù)擔(dān)比例、起付線，建立了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)平衡模型。根據(jù)其估算的結(jié)果，短期內(nèi)，在長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用低中高三種估測(cè)方案的假設(shè)下，費(fèi)率分別為0.41%、0.62%和0.83%，長(zhǎng)期費(fèi)率率介于0.45%－1.36%之間，比照國際經(jīng)驗(yàn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率水平，其結(jié)果在合理區(qū)間范圍內(nèi)，本文提出基于費(fèi)率持續(xù)性增長(zhǎng)及長(zhǎng)期平衡的考慮可以把長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)率設(shè)定為1%左右，以實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)基金“收支平衡，略有結(jié)余”，以2010年人均工資收入水平測(cè)算保費(fèi)平約月支出為31元，該費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)符合我國實(shí)際，對(duì)個(gè)人及企業(yè)具備財(cái)務(wù)的可行性及承受力。同時(shí)當(dāng)個(gè)別年度出現(xiàn)收不抵支時(shí)，可通過調(diào)節(jié)起付線、負(fù)擔(dān)比例以平衡個(gè)人、企業(yè)政府之間的權(quán)責(zé)關(guān)系，維持保險(xiǎn)基金平衡的需要。

綜上所述，對(duì)我國下一階段長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度發(fā)展走向建議如下:

第一，就制度面來看，應(yīng)以法制建設(shè)為先導(dǎo)因素。通過立法確立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的發(fā)展思路與基本框架:包括我國開展長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的具體規(guī)劃及具體內(nèi)容，涉及基本原則、覆蓋范圍、繳費(fèi)比率、給付方式、享受條件、保險(xiǎn)組織等，以此明確個(gè)人、家庭和國家角色的權(quán)利與義務(wù)。其中，強(qiáng)化政府所扮演的角色，以監(jiān)督者與調(diào)控者的身份，承擔(dān)體系的規(guī)劃、整合與協(xié)調(diào)責(zé)任，統(tǒng)籌各相關(guān)部門。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度開展應(yīng)具備相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)與經(jīng)濟(jì)條件，在各省份經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的情況下，為避免在具體操作中財(cái)務(wù)壓力與道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，可在個(gè)別省份開展試點(diǎn)，通過相關(guān)傾斜性政策推動(dòng)商業(yè)性長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的先試先行以促進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的開展。同時(shí)，把握開辦社會(huì)性長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)時(shí)機(jī)，在人口老化程度及失能程度均未達(dá)到很高水平時(shí)，初期費(fèi)率水平相應(yīng)較低，個(gè)人負(fù)擔(dān)較小，易于保險(xiǎn)推行。

第二，就財(cái)務(wù)面來看，近年福利國家財(cái)務(wù)危機(jī)對(duì)泛福利化討論愈趨熱烈。其中，如何讓社會(huì)保險(xiǎn)制度邁向持續(xù)性的發(fā)展則是當(dāng)前關(guān)注的焦點(diǎn)?？紤]到財(cái)務(wù)持續(xù)性目標(biāo)，應(yīng)避免在制度實(shí)施過程中費(fèi)率調(diào)整頻繁引起財(cái)務(wù)的不穩(wěn)定及社會(huì)反彈;為兼顧代際負(fù)擔(dān)的公平性與接受度，應(yīng)利用更精確的建模，對(duì)大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與指標(biāo)進(jìn)行精算;相關(guān)照護(hù)服務(wù)涵蓋范圍和保障程度，都需要進(jìn)行整體性的評(píng)估，以此建立長(zhǎng)期照護(hù)需求的評(píng)估機(jī)制，確保資源使用的效率性，費(fèi)率水平應(yīng)在中長(zhǎng)期的趨勢(shì)分析的基礎(chǔ)上予以確定。同時(shí)，在制度構(gòu)建中開拓多元籌措財(cái)源方式，保證財(cái)源的充分性，設(shè)立財(cái)務(wù)收支調(diào)節(jié)制度，實(shí)現(xiàn)收支連動(dòng)與平衡。

第三，就配套面來看，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的構(gòu)建是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，我國尚處于起步階段，相關(guān)的投入十分有限，在新一輪醫(yī)改中，當(dāng)務(wù)之急應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)配套及時(shí)跟進(jìn)。截至2010年底，全國各類老年福利機(jī)構(gòu)39904個(gè)，床位314.9萬張，年末收養(yǎng)老年人242.6萬人①，供需之間出現(xiàn)較大失衡，服務(wù)類型單一，尤其是像日間照護(hù)機(jī)構(gòu)更是空白，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老人長(zhǎng)期照護(hù)需求，相應(yīng)的專業(yè)護(hù)理人員仍存在較大缺口，軟硬件的缺失將抑制長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的發(fā)展。只有在服務(wù)資源普及化，服務(wù)質(zhì)量一致化情況下，才具備長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度開展的先決條件。對(duì)此，應(yīng)加快完善長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的配套服務(wù)體系，發(fā)展多渠道多層級(jí)的照護(hù)服務(wù)資源，鼓勵(lì)民間資本介入，加大專業(yè)護(hù)理人才的培養(yǎng)，以社區(qū)為依托，發(fā)展居家、社區(qū)式照護(hù)，提供日間照顧、家庭托顧、居家服務(wù)、居家護(hù)理等多元服務(wù)，提升照護(hù)能力，以滿足不同層次照護(hù)需求。（本文作者：林姍姍 單位：福建師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院）