我國長期護理保險制度的實踐思考

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摘要：通過對青島等8地長期護理保險制度的比較分析，發(fā)現(xiàn)各地長期護理保險存在若干爭議。對此，未來我國長期護理保險制度的發(fā)展，還需從目標定位、基金籌集、服務(wù)輸送、保險給付等方面加以完善。

關(guān)鍵詞：長期護理保險；長期護理；籌資政策；給付政策

近年來，人口老齡化形勢嚴峻，因年老、疾病或傷殘而喪失生活自理能力的老年人數(shù)量不斷增加，老年人長期照護需求急劇攀升；而伴隨少子化、空巢化，家庭照護功能逐步弱化，迫切需要社會化的長期護理服務(wù)。在這樣的背景下，以社會保險的方式籌集資金，建立互助共濟、責(zé)任共擔的長期護理保險制度，成為解決我國老年人長期護理問題的重要選擇。2016年6月27日，人社部辦公廳《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），決定選擇青島等15市開展長期護理保險試點。早在《指導(dǎo)意見》出臺之前，自2012年起，青島、東營、濰坊、聊城、濟南、南通、日照、長春等8地已相繼開展了長期護理保險制度的探索，本文擬通過對8地長期護理保險制度的比較分析，為我國長期護理保險制度的發(fā)展提供有益參考。

一、8地長期護理保險制度的比較

本文基于Girblit社會福利分析架構(gòu)，從保障政策、籌資政策、給付政策、服務(wù)輸送政策四個維度，對我國8地長期護理保險制度進行比較分析。

（一）保障政策

1.參保對象《指導(dǎo)意見》指出，試點階段長期護理保險制度原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險參保人群。在這一點上，各地與《指導(dǎo)意見》基本符合，少數(shù)地區(qū)稍有差異。如表1所示，東營、濰坊、聊城、日照、濟南的參保對象是職工基本醫(yī)療保險的參保人員，長春和青島的參保對象是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人員，南通（市區(qū)）則是職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險的參保人員。重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理等所需費用。如表2所示，各地長期護理保險制度保障范圍與《指導(dǎo)意見》的要求基本符合，南通兼顧醫(yī)療護理、生活照護，重點向生活護理傾斜，并明確規(guī)定長期護理費用包括床位費、照護服務(wù)費、護理設(shè)備使用費、護理耗材費；東營、濰坊、聊城、日照、濟南、青島將符合條件的醫(yī)療護理費用納入保障范圍，但沒有明確界定；長春以醫(yī)療護理費用為主，包括床位費（不含醫(yī)療機構(gòu)）、護工勞務(wù)費、護理設(shè)備使用費、護理日用品、舒緩治療費。

（二）籌資政策

1.籌資渠道《指導(dǎo)意見》指出，試點階段可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費率等途徑籌集資金，并逐步探索建立互助共濟、責(zé)任共擔的長期護理保險多渠道籌資機制。如表3所示，各地長期護理保險基金主要來源于醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)；濰坊、聊城、日照、濟南還從福彩公益金劃轉(zhuǎn)，而聊城、日照、濟南、南通的政府也給予一定補助；僅南通要求參保人員個人繳費，每人每年繳費30元。2.籌資標準在籌資標準上，如表3所示，除東營外，各市均明確規(guī)定了長期護理保險的籌資辦法與籌資標準。聊城、日照、濟南、南通采取定額籌資，其中聊城、日照、南通為每人每年100元，濟南為每人每年115元。青島、濰坊采取比例籌資，從醫(yī)療保險基金按一定比例劃轉(zhuǎn)，如濰坊以“繳費基數(shù)的0.2%+個人賬戶記入比例0.1%”從職工醫(yī)療統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)。長春采取定額籌資與比例籌資相結(jié)合的方式，其中職工醫(yī)療保險基金采取比例籌資，按“個人賬戶0.2%+統(tǒng)籌基金0.3%”從職工醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)（住院統(tǒng)籌醫(yī)療從統(tǒng)籌基金劃撥0.5%）；居民醫(yī)療照護保險基金采取定額籌資，按每人每年30元從居民基本醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)。

（三）服務(wù)輸送政策

1.服務(wù)項目如表4所示，各地將醫(yī)療專護和機構(gòu)醫(yī)療護理作為重點發(fā)展的服務(wù)項目。除長春外，其他城市還提供居家醫(yī)療護理，青島、日照還提供社區(qū)巡護。無論是醫(yī)療專護、機構(gòu)醫(yī)療護理、居家醫(yī)療護理還是社區(qū)巡護，由于各地長期護理保險制度的保障范圍基本僅限于醫(yī)療護理費用，因此其提供的服務(wù)內(nèi)容仍是基本醫(yī)療護理服務(wù)，不包括生活照料、康復(fù)保健等長期護理服務(wù)。2.服務(wù)供給在長期護理服務(wù)供給上，如表4所示，各地參考醫(yī)療保險定點機構(gòu)的模式，通過對服務(wù)機構(gòu)定點資格認定，以定點機構(gòu)的形式供給服務(wù)。同時各地明確規(guī)定了各類機構(gòu)提供長期護理服務(wù)的類型。例如醫(yī)療專護由醫(yī)療機構(gòu)提供，青島、東營、聊城還限定只有二級以上醫(yī)療機構(gòu)才能提供醫(yī)療專護；對機構(gòu)醫(yī)療護理、居家醫(yī)療護理、社區(qū)醫(yī)療護理，各地存在較大差異，例如長春規(guī)定機構(gòu)醫(yī)療護理必須由養(yǎng)老或護理機構(gòu)提供，日照規(guī)定居家醫(yī)療護理既可以由醫(yī)療護理機構(gòu)提供也可以由定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供，青島規(guī)定村衛(wèi)生室僅限承擔社區(qū)巡護服務(wù)，而南通規(guī)定符合標準的企業(yè)可提供居家照護服務(wù)。

（四）給付政策

1.給付條件各地明確規(guī)定了給付長期照護保險待遇的條件，如表5所示，各地長期照護保險給付對象主要是重度失能老人，多數(shù)地區(qū)以《日常生活能力評定量表》評分低于60分作為衡量標準，濟南以評分小于等于50分、長春以評分小于等于40分作為衡量標準。另外長春還將《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)意見（試行）》、體力狀況評分標準（卡氏評分KPS）作為給付待遇的標準。除此之外，一些城市還限定必須臥床不起或預(yù)期臥床不起達一定時間才可申請給付待遇，如青島、濟南、南通規(guī)定臥床不起或預(yù)期臥床不起6個月以上才可申請給付待遇。2.給付標準各地根據(jù)本地實際確定了長期護理保險給付標準，明確了具體的報銷辦法和比例。如表5所示，具體報銷辦法有三種，一是聊城、濟南采取統(tǒng)一報銷辦法，護理保險基金報銷90%，個人自負10%。二是青島、長春采取“身份”區(qū)別給付的辦法，青島參保職工報銷90%，一檔繳費成年居民、少年兒童和大學(xué)生報銷80%，二檔繳費報銷40%（限社區(qū)巡護）；長春參保職工報銷90%，參保居民報銷80%。三是東營、濰坊、日照、南通采取按服務(wù)機構(gòu)類型報銷的辦法，東營在機構(gòu)、居家報銷95%，二級醫(yī)院報銷90%，三級醫(yī)院報銷85%。此外日照、南通還對部分服務(wù)項目有限額規(guī)定，日照規(guī)定社區(qū)巡護每人每月限額150元，南通規(guī)定居家照護每人每月限額1200元。

二、我國長期護理保險制度實踐的主要爭議

（一）保障政策中的爭議

1.參保對象：城鎮(zhèn)職工還是城鄉(xiāng)居民？除長春、青島和南通將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人員均納為長期護理保險的參保對象外，其它地方僅以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員為長期護理保險的參保對象。因此，對長期護理保險的參保對象應(yīng)覆蓋城鎮(zhèn)職工還是城鄉(xiāng)居民，仍存在爭議。實際上，無論是覆蓋城鎮(zhèn)職工還是城鄉(xiāng)居民，目前我國仍將長期醫(yī)療保險定位為基本醫(yī)療保險的補充，作為基本醫(yī)療保險的組成部分，而不像德國、日本、韓國那樣將長期護理保險作為一項獨立的社會保險制度。由于這樣的定位，我國長期護理保險在保障范圍、資金籌集、待遇給付等方面都存在諸多限制。2.保障范圍：醫(yī)療護理還是生活照護？目前各地長期護理保險制度均以重度失能人員為保障對象，在保障范圍上還存在爭議：醫(yī)療護理還是生活照護？目前僅南通長期護理保險制度兼顧了醫(yī)療護理和生活照護，重點向生活護理傾斜，其他城市僅將醫(yī)療護理納入保障范圍，諸如生活照料、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等長期護理費用被排除在保障范圍之外。而且各地對長期護理費用的界定也存在爭議，僅長春、南通明確界定了長期護理費用。未來我國長期護理保險保障范圍應(yīng)覆蓋醫(yī)療護理還是生活照護，或者重點向哪一方面傾斜，長期護理費用該如何界定，這些都將對我國長期護理保險的發(fā)展產(chǎn)生影響。

（二）籌資政策中的爭議

1.籌資渠道：醫(yī)保基金劃撥還是獨立籌資？我國各地長期護理保險基金的籌集渠道均主要依托醫(yī)療保險基金劃撥，少數(shù)城市還從福利彩票劃撥和進行財政補貼，僅南通要求參保人繳費。主要依托醫(yī)療保險基金劃撥，長期護理保險基金實質(zhì)屬于基本醫(yī)保基金，這決定了長期護理保險仍是基本醫(yī)療保險的組成部分。短期來看，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金確實存在一定結(jié)余，依托醫(yī)療保險基金劃撥具有一定可行性。但從長期來看，隨著人口老齡化加劇和醫(yī)療費用上漲，基本醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫σ苍絹碓酱螅芯匡@示，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將在2017年普遍出現(xiàn)赤字。在這樣的背景下，長期護理保險迫切需要加快探索社會化、多渠道籌資。未來長期護理保險是繼續(xù)堅持以基本醫(yī)?；馂橹黧w，通過財政補貼、慈善捐助等方式擴展籌資渠道，還是建立以財政專項補貼和個人繳費為基礎(chǔ)的獨立籌資機制，將在很大程度上決定我國長期護理保險的性質(zhì)和發(fā)展方向。2.籌資標準：定額籌資還是比例籌資？當前我國各地長期護理保險基金籌集標準均根據(jù)當?shù)貙嶋H情況制定，由于各地經(jīng)濟社會發(fā)展狀況、長期護理需求不同，因而基金籌資標準存在一定的差異。而籌資標準差異的背后更值得關(guān)注的是籌資標準的確定方式：采用定額籌資還是比例籌資？聊城、日照、濟南、南通采取定額籌資，青島、濰坊采取比例籌資，而長春采用了定額籌資與比例籌資相結(jié)合的方式。一般而言，定額籌資的資金來源相對穩(wěn)定，比例籌資有利于確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準，能隨著基本醫(yī)保基金的變動適時調(diào)整。但無論是定額籌資還是比例籌資，在當前依托醫(yī)療保險基金劃撥為主的籌資渠道下，都可能面臨資金來源的可持續(xù)性問題。

（三）服務(wù)輸送政策中的爭議

1.服務(wù)項目：居家社區(qū)導(dǎo)向還是機構(gòu)醫(yī)院導(dǎo)向？各地長期護理服務(wù)項目布局的背后，存在價值理念之爭：居家社區(qū)導(dǎo)向還是機構(gòu)醫(yī)院導(dǎo)向？各地長期護理服務(wù)項目均包括醫(yī)院醫(yī)療專護和機構(gòu)醫(yī)療護理，除長春外，其他城市還提供居家醫(yī)療照護，青島、日照還提供社區(qū)巡護服務(wù)。但實際上，各地長期護理服務(wù)項目仍然更加注重機構(gòu)醫(yī)療護理和醫(yī)院醫(yī)療專護的發(fā)展，忽視居家和社區(qū)護理的基礎(chǔ)性作用，與我國近年來大力倡導(dǎo)構(gòu)建以“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐”的社會養(yǎng)老服務(wù)體系的理念相悖。而且各地機構(gòu)醫(yī)院導(dǎo)向的服務(wù)項目，可能還會加重社會性入院問題，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險資源和長期護理保險資源的浪費。2.服務(wù)供給：誰來提供服務(wù)？雖然各地規(guī)定醫(yī)院、養(yǎng)老護理機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)均能提供相應(yīng)的長期護理服務(wù)，但由于各地推行機構(gòu)醫(yī)院導(dǎo)向的服務(wù)項目，因而各地長期護理服務(wù)供給的主體仍是醫(yī)院和養(yǎng)老護理機構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在長期護理服務(wù)供給中所起作用十分有限。未來，長期護理服務(wù)供給是堅持醫(yī)院與機構(gòu)為主，還是通過整合居家社區(qū)資源，依托社區(qū)平臺來供給，值得我們思考。除南通規(guī)定企業(yè)可提供居家照護服務(wù)外，各地未對民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)供給做出明確規(guī)定。

（四）給付政策中的爭議

1.給付條件：評判標準確定的爭議？各地長期護理保險制度明確規(guī)定了長期照護保險給付待遇的條件，但是采取何種評判標準仍存在爭議。大多數(shù)城市將《日常生活能力評定量表》作為主要標準，僅長春還參考了《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)意見（試行）》和體力狀況評分標準（卡氏評分KPS）。在具體評分標準上也存在差異，如多數(shù)地區(qū)以評分低于60分作為給付條件，而濟南和青島分別以評分低于50和40分作為給付條件。此外，各地均未采取德國、日本、韓國那樣的分級給付辦法———將需求者分為若干個等級，按評判的需求等級給付保險待遇。2.給付標準：統(tǒng)一標準、“身份”區(qū)別還是按服務(wù)項目？當前各地長期護理保險給付標準存在較大的差異，報銷比例最高是濰坊的居家照護，達96%；報銷比例最低是青島二檔繳費的社區(qū)巡護，僅40%。更為明顯的是，各地給付標準確定方式的差異：采用統(tǒng)一標準、“身份”區(qū)別，還是按服務(wù)項目？聊城、濟南采取統(tǒng)一給付標準，不同項目不同人群均采取統(tǒng)一的報銷比例；青島、長春采取“身份”區(qū)別給付的辦法，根據(jù)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、少年兒童和大學(xué)生等各類“身份”及不同繳費檔次采取不同的報銷比例；東營、濰坊、日照、南通則按服務(wù)項目給付，不同類型的服務(wù)項目采取不同的報銷。此外，日照、南通還有限額規(guī)定，日照規(guī)定社區(qū)巡護每人每月限額150元，南通規(guī)定居家照護每人每月限額1200元。

三、對我國長期護理保險制度發(fā)展的思考

（一）明確長期護理保險的定位與發(fā)展方向

長期護理保險作為社會保險制度，應(yīng)首先確保其政策的公平性價值取向，即通過這一政策緩解居民高額長期護理費用負擔，縮小貧富差距，化解長期護理后顧之憂。那么在實施長期護理保險制度時，有必要基于可持續(xù)發(fā)展視角，對長期護理保險制度的定位和發(fā)展方向做出判斷。一是建立獨立的長期護理保險制度。目前各地長期護理保險仍定位為基本醫(yī)療保險的補充，這樣的定位既可能影響基金來源的可持續(xù)性，又限定了長期護理保險基金只能用于醫(yī)療護理給付，忽視了生活照護需要。未來我國醫(yī)療和長期護理需求均會快速攀升，對此，我國長期護理保險需逐步從醫(yī)療保險中獨立出來，建立獨立的長期護理保險制度，以減輕居民高額長期護理費用負擔，化解長期護理后顧之憂。二是逐步擴大覆蓋范圍與保障范圍。目前各地長期護理保險制度主要覆蓋城鎮(zhèn)職工，重點解決重度失能人員醫(yī)療照護費用，諸如生活照料、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等長期護理費用被排除在保障范圍之外?？梢姡斍拔覈L期護理保險覆蓋范圍和保障范圍還很小，保障能力十分有限，需要隨經(jīng)濟社會的發(fā)展逐步擴大覆蓋范圍和保障范圍，最終將全體國民納入長期護理保險覆蓋范圍，將生活照料、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等長期護理費用逐步納入報銷范圍，提高長期護理保險的保障能力。

（二）建立多渠道獨立籌資機制

依托基本醫(yī)療保險基金劃撥，缺乏獨立的籌資機制，是各地長期護理保險制度的普遍問題。醫(yī)療保險屬于短期支出項目，而長期護理保險屬于長期支出項目，特別是在我國人口老齡化不斷加劇的形勢下，需要探索多渠道的籌資機制，以保障制度本身的獨立性。在制度設(shè)立初期，缺乏相應(yīng)的資金來源，利用資金劃轉(zhuǎn)的方式來填充基金空白有一定的可行性；但隨著制度的發(fā)展，應(yīng)逐步從醫(yī)療保險體系中獨立出來，建立相對獨立、互助共濟、責(zé)任共擔的長期護理保險多渠道籌資機制。實現(xiàn)長期護理保險基金多渠道籌資，需要明確各方籌資責(zé)任，特別要強調(diào)個人的繳費義務(wù)，增強費用意識。相關(guān)研究表明，我國企業(yè)社會保險繳費負擔偏重，社會保險繳費率偏高，建立長期護理保險制度也會對其造成較大壓力。因此筆者認為，在長期護理保險籌資時不應(yīng)再強調(diào)企業(yè)的繳費責(zé)任，而是以全民參保的形式，參保人員每年繳納固定保險費，政府財政給予補貼，但需要合理劃分各級政府的承擔比例。此外還可參考各地現(xiàn)行做法，通過福利公益金、社會捐贈等渠道籌措資金。

（三）構(gòu)建高效便捷的服務(wù)輸送體系

要構(gòu)建科學(xué)有效的長期護理保險制度，服務(wù)體系與保障制度二者不可缺一。保障制度可以先行，但服務(wù)體系建設(shè)也要及時跟進，并通過需求評估機制促進服務(wù)能力與支付能力之間的良性互動，最終實現(xiàn)服務(wù)供給與需求之間的合理匹配，構(gòu)建起高效便捷的服務(wù)輸送體系。一是完善居家社區(qū)導(dǎo)向服務(wù)項目體系?；凇熬蛹覟榛A(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐”的理念，扭轉(zhuǎn)目前各地機構(gòu)醫(yī)院導(dǎo)向服務(wù)項目布局，構(gòu)建起以居家社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)項目體系，發(fā)揮居家和社區(qū)護理在長期護理服務(wù)供給中的基礎(chǔ)性作用。特別應(yīng)推動新型社區(qū)護理機構(gòu)的發(fā)展，如發(fā)展24小時的居家看護服務(wù)、日間照護中心、小規(guī)模多機能居家照護中心等，同時推進護理型養(yǎng)老院的小型化與社區(qū)化，充分發(fā)展機構(gòu)的支撐作用。二是推動長期護理服務(wù)的多元供給。要逐步引導(dǎo)民營資本流向居家社區(qū)服務(wù)領(lǐng)域，彌補我國居家服務(wù)與社區(qū)服務(wù)的不足。除民營資本外，政府還應(yīng)鼓勵醫(yī)院、非營利組織、志愿組織參與服務(wù)供給，鼓勵社區(qū)發(fā)展“互助”團體，并對照顧家屬提供專業(yè)培訓(xùn)、心理慰藉等，從而形成一個包括政府、家庭、市場、社區(qū)、志愿組織的多元化服務(wù)供給體系。

（四）建立水平適度的補償機制

一是完善需求評估機制，建立分級給付機制。目前各地長期護理保險實踐采取不同的評估手段和認定標準，混亂的評估標準與認定等級不利于長期護理保險制度的發(fā)展，特別會影響待遇的給付。因此有必要加快發(fā)展評估手段，發(fā)展統(tǒng)一長期照護需求等級認證標準。同時還要根據(jù)需求評估機制將長期護理需求科學(xué)劃分為若干等級，實行不同等級長期護理保險待遇的差別給付，設(shè)置不同等級服務(wù)給付類型和給付限額。二是按服務(wù)項目付費，合理確定補償水平。長期護理保險的政策目標是避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出，又鑒于長期護理服務(wù)涉及內(nèi)容復(fù)雜，以服務(wù)項目為基礎(chǔ)，以實際長期護理費用為支付標準，采取不同的報銷比例，更能體現(xiàn)長期護理保險的公平性，也更具可操作性。同時還需明確費用控制手段，例如為每位認證者制定照護計劃，按計劃提供服務(wù)；逐步完善長期護理保險與醫(yī)療保險、長期護理救助、商業(yè)長期保險的銜接政策，實現(xiàn)多層次保障。

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作者：譚睿 單位：重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校