融通教學(xué)在兒科臨床見習(xí)中的運(yùn)用
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“主動(dòng)見習(xí)，融通教學(xué)”是2016年中南大學(xué)提出的一種新型的教學(xué)模式，按照“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的“一貫式培養(yǎng)”理念進(jìn)行的臨床教學(xué)改革。以往的臨床見習(xí)模式是由以下3部分構(gòu)成：首先教師對某一種或幾種疾病進(jìn)行簡單講解，然后教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行床旁見習(xí)該類型患兒，最后回教室討論總結(jié)。整個(gè)過程均由教師進(jìn)行主導(dǎo)，學(xué)生自主性不強(qiáng)，自由度不高。且由于病源的限制，在有限的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，能滿足學(xué)生見習(xí)的患兒是非常有限的。而融通見習(xí)教學(xué)在原有見習(xí)負(fù)責(zé)教師的基礎(chǔ)上，為每1～2位學(xué)生配備一個(gè)臨床醫(yī)生協(xié)助帶教，在整個(gè)3周的集中見習(xí)時(shí)間內(nèi)，學(xué)生跟隨協(xié)助帶教的老師共同管理查看患兒，此項(xiàng)改革極大地增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性，讓學(xué)生能更加貼近臨床，有更多的機(jī)會(huì)深入了解需要學(xué)習(xí)的病種和患兒[3]。除此之外，這種理論-見習(xí)-實(shí)習(xí)整合教學(xué)模式改革方案，更加注重學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)，更突出臨床實(shí)踐綜合能力和創(chuàng)新能力培養(yǎng)[4]。以往的教學(xué)模式是以教師為中心，側(cè)重點(diǎn)在于教師如何講授給學(xué)生，融通教學(xué)的模式轉(zhuǎn)變以學(xué)生為中心，重點(diǎn)在于如何讓學(xué)生“學(xué)會(huì)”，除此之外，更加注重對學(xué)生臨床思維能力的訓(xùn)練[5]。通過病例分析、小組討論、PBL教學(xué)、SPOC教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂等多種教學(xué)形式，將書本及課堂上學(xué)到的理論知識(shí)應(yīng)用于臨床，理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力及臨床診斷、臨床治療水平[6-7]。
2SPOC教學(xué)及其特點(diǎn)
大規(guī)模在線開放課程（massiveopenonlinecourse，MOOC）是基于課程與教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)和移動(dòng)智能技術(shù)發(fā)展起來的新興在線課程形式[8]。MOOC教學(xué)彌補(bǔ)了在兒科學(xué)傳統(tǒng)臨床教學(xué)中感性材料不足的缺陷[9]。但是，隨著近幾年MOOC教學(xué)在各大學(xué)的應(yīng)用以及相關(guān)研究表明，MOOC教學(xué)具有一定優(yōu)勢的同時(shí)也存在著一些問題[10]。“沒有先修條件”和“沒有規(guī)模限制”是MOOC教學(xué)的主要優(yōu)勢，學(xué)生可以隨時(shí)自主選擇課程進(jìn)行學(xué)習(xí)，但是這同時(shí)也是MOOC教學(xué)的局限之處[10]。由于不設(shè)先修條件，沒有選課的門檻，所以所有的學(xué)生都可以選課及學(xué)習(xí)，因此選課的學(xué)生水平不一，所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)水平不一，導(dǎo)致一些基礎(chǔ)知識(shí)相對較差的學(xué)生可能跟不上學(xué)習(xí)進(jìn)度，可能會(huì)損害學(xué)生的自信心，從而影響學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，同時(shí)也會(huì)影響教師教學(xué)的積極性，這些問題會(huì)導(dǎo)致MOOC注冊率高，注冊學(xué)生多，但是最終完成率低[11]。SPOC（smallprivateonlinecourse）指小規(guī)模限制性在線課程?！癝mall”和“Private”是相對于MOOC中的“Massive”和“Open”而言，“Small”是指學(xué)生規(guī)模一般在幾十人到幾百人，“Private”是指對學(xué)生設(shè)置限制性準(zhǔn)入條件，達(dá)到要求的申請者才能被納入SPOC課程。因此，SPOC教學(xué)是將MOOC教育思想的理念與微課、小眾教學(xué)、集約化教育等教學(xué)方式融合在一起的一種新型的教育模式[12]。哈佛大學(xué)盧依（Lue）教授認(rèn)為，SPOC的重大意義是讓在線學(xué)習(xí)試著超越對當(dāng)前教室課程復(fù)制，并將創(chuàng)造出更加靈活、更加有效的東西。這種靈活有效的教學(xué)模式主要是教學(xué)流程與教學(xué)模式的改變與創(chuàng)新[13]。SPOC的基本價(jià)值取向是利用已有的優(yōu)秀的MOOC教學(xué)資源，在此基礎(chǔ)上設(shè)定針對部分學(xué)生的教學(xué)方式及流程，在此基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行混合式教學(xué)和參與式學(xué)習(xí)，更加具有針對性，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提高教學(xué)質(zhì)量[14-15]。將SPOC引進(jìn)醫(yī)學(xué)本科生兒科學(xué)教學(xué)，采用混合學(xué)習(xí)形式，既有利于共享優(yōu)質(zhì)MOOC資源，提升高校的品牌效應(yīng)，又能夠發(fā)揮SPOC集約化、小眾化等在線學(xué)習(xí)的特點(diǎn)，針對本科生制定有針對性的在線課程，使線下課堂變得更加動(dòng)態(tài)、靈活，并且更具有針對性，以提高教學(xué)質(zhì)量[7]。在兒科學(xué)的本科生醫(yī)學(xué)教育中，SPOC主要有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）SPOC包含豐富的全媒體學(xué)習(xí)資源，教師可充分利用學(xué)習(xí)資源，運(yùn)用多種方法引導(dǎo)學(xué)生分析臨床病例，也彌補(bǔ)了在兒科教學(xué)部分病例無法見到無法給學(xué)生提供生動(dòng)直觀印象的缺陷。（2）SPOC教學(xué)是MOOC教學(xué)基礎(chǔ)上的提升，更加強(qiáng)調(diào)教師的指導(dǎo)作用，教師由原本的知識(shí)傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)者和促進(jìn)者，教師可以根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，自行把控課程的進(jìn)度，真正實(shí)現(xiàn)了個(gè)性化的學(xué)習(xí)指導(dǎo)。
3SPOC結(jié)合融通教學(xué)在八年制兒科見習(xí)中的具體實(shí)施安排
于2017年11月27日—2018年1月26日針對在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院見習(xí)的50名2013級(jí)八年制學(xué)生開展了SPOC結(jié)合融通教學(xué)模式的見習(xí)。50名學(xué)生分為6個(gè)組，每組8～9人，每天的見習(xí)課程與理論課程并行，上午在兒科門診及病房進(jìn)行4個(gè)學(xué)時(shí)的見習(xí)教學(xué)，下午進(jìn)行2～4個(gè)學(xué)時(shí)的理論課學(xué)習(xí)及小組病例討論。每天上午按組分配到兒科門診及病房，跟隨帶教老師查房，每個(gè)病區(qū)4～5名學(xué)生，每1～2名學(xué)生安排一位帶教教師，學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下接觸患兒，學(xué)習(xí)詢問病史、體格檢查以及寫病歷書寫、開醫(yī)囑，使其盡早接觸臨床。這種教學(xué)安排使學(xué)生有更多的機(jī)會(huì)直接接觸患兒，能看到更多的病種。因?yàn)椴》恳娏?xí)和理論課的學(xué)習(xí)是同步進(jìn)行的，使得學(xué)生見習(xí)病種及學(xué)習(xí)內(nèi)容快于理論課程的進(jìn)度，部分病種的學(xué)習(xí)都是接觸患兒在前，理論學(xué)習(xí)在后。所以學(xué)生在接觸到?jīng)]有學(xué)習(xí)過的疾病或者一些復(fù)雜疾病時(shí)，需要自學(xué)兒科相關(guān)疾病知識(shí)，教師主要起到引導(dǎo)作用，教師可以利用SPOC平臺(tái)及社會(huì)互動(dòng)交流軟件如建立QQ群，微信群等，通過SPOC平臺(tái)指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)，有針對性地提出問題，采用以問題為中心法（PBL），以病案個(gè)例為中心法（CBL）的教學(xué)方法，以啟發(fā)式、交互式等方式進(jìn)行。對于一些需要重點(diǎn)掌握的疾病以及復(fù)雜疾病，再通過小組討論形式加強(qiáng)學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生積極思考。將理論-見習(xí)-實(shí)習(xí)整合進(jìn)行，其目的是先讓學(xué)生親臨醫(yī)療環(huán)境，感受醫(yī)療工作氛圍，對要求掌握的相應(yīng)疾病的臨床癥狀和患兒體征及實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查有初步、直觀的印象，使理論學(xué)習(xí)變得更輕松、具體、形象。
4SPOC結(jié)合融通教學(xué)在八年制學(xué)生兒科見習(xí)中的效果問卷反饋
發(fā)放調(diào)查問卷給中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院的50名2013級(jí)八年制學(xué)生，發(fā)放問卷50份，回收了50份，回收率100%。調(diào)查結(jié)果顯示，80%的學(xué)生對SPOC結(jié)合融通教學(xué)方法滿意，并且大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)方法提高了學(xué)習(xí)的興趣并且有助于提高自主學(xué)習(xí)能力和醫(yī)患溝通能力，有助于對他們臨床思維能力的培養(yǎng)；有56%的學(xué)生認(rèn)為對臨床技能操作水平有所提高；但也有48%的學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)方法這種方式增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。對這種教學(xué)模式存在的問題的反饋主要有以下幾點(diǎn)：（1）由于見習(xí)過程中見到的病種多，部分病種沒有進(jìn)行理論課學(xué)習(xí)，因此在課前、課中以及課后均需要自主學(xué)習(xí)和查閱相關(guān)資料，增加了學(xué)習(xí)的負(fù)擔(dān)；（2）傳統(tǒng)教學(xué)中，由教師選擇重點(diǎn)病例進(jìn)行學(xué)習(xí)，而融通教學(xué)過程中由學(xué)生自行接觸病例并且選擇病例進(jìn)行學(xué)習(xí)，學(xué)生不易把握住重點(diǎn)。
5結(jié)語
SPOC結(jié)合融通教學(xué)的教學(xué)模式具有新穎和獨(dú)特的特點(diǎn)，因此在兒科學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用非常具有價(jià)值，使學(xué)生成為真正的主體，有機(jī)會(huì)共享到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)教學(xué)資源，有助于提高學(xué)生臨床學(xué)習(xí)能力及思維能力，有望為兒科臨床教學(xué)提供更為優(yōu)化的教學(xué)模式。這種教學(xué)模式是符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的改革趨勢的。但對于教學(xué)的具體實(shí)施細(xì)節(jié)，需要更多改革路線的嘗試和探索，以期進(jìn)一步提高臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量。
作者：鄧媛英 朱珊 單位：中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院兒科學(xué)教研室