醫(yī)學(xué)心理學(xué)在兒科臨床實(shí)踐性探究

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［摘要］由于兒科病人的特殊性，兒科醫(yī)生除了需要考慮患兒本身的疾病以外，還需兼顧患兒年齡、性格及患兒家長(zhǎng)的不同心理可能給臨床工作帶來(lái)的問(wèn)題，因此，醫(yī)學(xué)心理學(xué)的靈活運(yùn)用可以幫助臨床工作更加有效地開(kāi)展。但是，目前“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”教學(xué)仍存在教學(xué)模式與考核方式陳舊、理論和實(shí)踐相分離的情況，不利于醫(yī)學(xué)生在以后的臨床工作中進(jìn)行實(shí)際運(yùn)用。就此問(wèn)題展開(kāi)討論，探索“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”新的教學(xué)模式，尋求提高實(shí)踐性的可行方法，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生在臨床工作中運(yùn)用醫(yī)學(xué)心理學(xué)，并將醫(yī)學(xué)心理學(xué)作為工作后繼續(xù)教育的內(nèi)容。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)學(xué)心理學(xué)；兒科臨床；實(shí)踐性

兒科通常被稱為“啞科”，工作量、心理壓力均比醫(yī)院其他部門(mén)大。因?yàn)閮嚎漆t(yī)生服務(wù)的人群———兒童，尤其是年幼兒、小嬰兒，不會(huì)說(shuō)話、不能準(zhǔn)確表述自身存在的問(wèn)題或指出準(zhǔn)確的位置。另外，兒童起病急，病情進(jìn)展快且復(fù)雜多變，某些疾病早期的臨床表現(xiàn)與該疾病本身輕重程度不符。兒科醫(yī)生除了需要治療患兒本身的疾病以外，還需要考慮患兒的不同年齡和性格特點(diǎn)，采取相應(yīng)的方法、手段得到患兒的配合，需要兼顧患兒家屬的不同心理狀態(tài)進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。對(duì)孩子身體不適狀態(tài)的心疼與不舍、對(duì)孩子病情的不了解、對(duì)預(yù)后的不確定、對(duì)疾病本身的恐懼和對(duì)醫(yī)生的不信任，都會(huì)使患兒家長(zhǎng)產(chǎn)生恐慌、質(zhì)疑等多種不良情緒，在診療過(guò)程中表現(xiàn)為對(duì)治療依從性、配合度的下降，從而導(dǎo)致醫(yī)患溝通不暢，容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾和醫(yī)患糾紛，降低醫(yī)務(wù)工作者的工作效率和患者的滿意度[1]。通過(guò)一定的心理干預(yù)，爭(zhēng)取患兒的配合，與家長(zhǎng)有效溝通，可以緩解家長(zhǎng)的不良情緒，規(guī)避醫(yī)療糾紛，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，從而取得更好的治療效果。這就要求兒科醫(yī)生掌握相應(yīng)的心理干預(yù)技巧，了解患兒家長(zhǎng)可能出現(xiàn)的各種情況，以便在工作中進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)措施。因此，醫(yī)學(xué)心理學(xué)的學(xué)習(xí)和靈活應(yīng)用可以幫助臨床醫(yī)生更有效地開(kāi)展工作。

一、醫(yī)學(xué)心理學(xué)在兒科臨床工作中的重要性

“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”是一門(mén)人文社科類課程，目的在于提升醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)。它又是一門(mén)交叉學(xué)科，同時(shí)涉及醫(yī)學(xué)、心理和行為科學(xué)三門(mén)學(xué)科，具有很高的實(shí)踐性和技術(shù)性，是高等醫(yī)學(xué)院校的一門(mén)必修課[2]。其中醫(yī)患溝通章節(jié)的教學(xué)一直是“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在實(shí)際的臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)兒科患者對(duì)靜脈穿刺、霧化吸入、檢查鼻腔耳道、消毒縫合傷口等諸多操作均存在極大的恐懼感，即使是普通的體格檢查，也容易出現(xiàn)劇烈哭鬧、明顯抗拒的表現(xiàn)，患兒的這些行為會(huì)影響到家長(zhǎng)的不良情緒如激動(dòng)、懷疑等，而這些情緒又會(huì)降低家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)生的信任度，影響家長(zhǎng)的配合度。因此，這就要求我們醫(yī)護(hù)人員具備一定的心理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，掌握該年齡患兒的生理、心理特點(diǎn)，了解安撫患兒的方法，分散其注意力，從而有效緩解患兒的恐懼心理；同時(shí)，與家長(zhǎng)產(chǎn)生共情，調(diào)整溝通的方式方法，增加家長(zhǎng)的依從性，使其配合我們的醫(yī)療工作。

二、“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”教學(xué)中存在的問(wèn)題

1.以實(shí)踐為主要目的和傳統(tǒng)教學(xué)方式之間的矛盾。傳統(tǒng)教學(xué)模式，過(guò)于強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)的灌輸，并由授課教師統(tǒng)一教學(xué)進(jìn)度，組織學(xué)生在期末通過(guò)集中復(fù)習(xí)以應(yīng)對(duì)考試，該過(guò)程忽略了學(xué)生的個(gè)體性和主動(dòng)性，導(dǎo)致學(xué)生的思維方式僵化，制約了醫(yī)學(xué)教學(xué)的創(chuàng)新，使臨床工作中的醫(yī)學(xué)心理學(xué)的運(yùn)用效果大打折扣[3]。而我們知道，醫(yī)學(xué)心理學(xué)是一門(mén)以實(shí)踐為主要目的的學(xué)科，需要在臨床工作中將所學(xué)的理論知識(shí)靈活使用，將理論和實(shí)際問(wèn)題相結(jié)合，并在不同的場(chǎng)景中及時(shí)轉(zhuǎn)換。使用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，醫(yī)學(xué)生缺少將醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)學(xué)以致用的動(dòng)力，在個(gè)人知識(shí)體系內(nèi)也缺乏將其與兒內(nèi)科、兒外科、耳鼻喉科、眼科等專業(yè)相關(guān)知識(shí)融會(huì)貫通的能力。當(dāng)然，這個(gè)問(wèn)題不僅出現(xiàn)在兒科，也是所有專業(yè)臨床學(xué)生面臨的共同問(wèn)題。

2.“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”教學(xué)對(duì)師資要求高，而現(xiàn)有師資力量水平難以滿足其要求。“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”的教學(xué)目的在于了解心理學(xué)的基本知識(shí)，并在臨床工作中靈活運(yùn)用。這就要求“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”的授課教師同時(shí)具備醫(yī)學(xué)和心理學(xué)兩門(mén)學(xué)科的專業(yè)背景[4]。而在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”的理論和臨床工作部分往往分開(kāi)進(jìn)行，“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”教師往往缺乏臨床工作的經(jīng)驗(yàn)，而兒科服務(wù)于兒童這一特殊群體，嬰幼兒無(wú)法主動(dòng)配合，因此，臨床經(jīng)驗(yàn)顯得尤為重要。而在臨床工作中的帶教老師大多不具備心理學(xué)的專業(yè)背景，雖然在日常工作中有經(jīng)驗(yàn)積累，但無(wú)法將心理學(xué)的知識(shí)系統(tǒng)地傳授給學(xué)生。因此，臨床知識(shí)和心理學(xué)教學(xué)不能融會(huì)貫通，使學(xué)生在以后的臨床工作中難以有效地運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)解決問(wèn)題。

三、關(guān)于“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”教育發(fā)展方向的探索

1.教學(xué)方式的改變。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系顯得越來(lái)越重要?！搬t(yī)學(xué)心理學(xué)”教學(xué)越來(lái)越受到重視，其理論和實(shí)踐相結(jié)合的轉(zhuǎn)化變得更為迫切，同時(shí)，越來(lái)越多的學(xué)校將教學(xué)方法的探索運(yùn)用于“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”實(shí)踐中。情景模擬教學(xué)法（ScenarioSimulationTeach-ing）基于臨床實(shí)際病例進(jìn)行，是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外較為流行的醫(yī)學(xué)教育方法。盡管這個(gè)教學(xué)方法更多是為了規(guī)范醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療行為，提高救治危重癥的能力和使用設(shè)備的技能，但醫(yī)學(xué)心理學(xué)始終貫穿其中，是潛在失敗和不良事件的觸發(fā)器。該方法是由專門(mén)的導(dǎo)師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)的需求設(shè)計(jì)模擬案例，并提前設(shè)定場(chǎng)景，提供標(biāo)準(zhǔn)化病人（經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練，能恒定、逼真扮演臨床真實(shí)情況的正常人或病人）進(jìn)行合作，同時(shí)提供氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等儀器給學(xué)生使用，學(xué)生可對(duì)模擬人進(jìn)行查體及各種相應(yīng)的操作[5]。而原位模擬教學(xué)是模擬教學(xué)在真實(shí)醫(yī)療環(huán)境中的發(fā)展，其將教學(xué)場(chǎng)景還原至現(xiàn)實(shí)的案例現(xiàn)場(chǎng)，如重癥監(jiān)護(hù)室門(mén)口、門(mén)急診、病房等，真實(shí)度和保真度更高。在此過(guò)程中，除了可以提高臨床技能、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力以外，更能培養(yǎng)學(xué)員面對(duì)各種問(wèn)題時(shí)的應(yīng)變能力、醫(yī)患溝通技巧等，如合理的問(wèn)診、不使用復(fù)雜的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、合適的語(yǔ)速、恰當(dāng)?shù)姆钦Z(yǔ)言技巧（目光交流、肢體語(yǔ)言）等，都有助于減輕家屬的焦慮、緊張情緒，確保醫(yī)療服務(wù)正常進(jìn)行。在教學(xué)過(guò)程中，有一個(gè)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)———復(fù)盤(pán)，復(fù)盤(pán)時(shí)，學(xué)生反思自己的問(wèn)題，教師敏銳觀察發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，標(biāo)準(zhǔn)化病人反饋問(wèn)題，師生共同討論，然后提出改進(jìn)的方向和方法，從而為以后的臨床工作提供更好的保障。PBL（Problem-BasedLearning）教學(xué)模式[6]是以問(wèn)題為導(dǎo)向的一種教學(xué)方法，是基于現(xiàn)實(shí)世界、以學(xué)生為中心的教學(xué)方法。具體方法是：在教師的引導(dǎo)下，以學(xué)生為中心、以問(wèn)題為基礎(chǔ)，采取小組討論的方式，學(xué)生圍繞教師提出的問(wèn)題獨(dú)立收集資料，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。PBL教學(xué)方式既提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了其參與度，又有利于學(xué)生理解、掌握所學(xué)的理論知識(shí)，提高解決問(wèn)題的能力。這是目前臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中較為流行的一種教學(xué)方法。巴林特小組教學(xué)法（BalintGroupMode），其核心原則是所有的病人都存在與客體建立關(guān)系的需求。病人不僅對(duì)藥物本身有反應(yīng)，對(duì)醫(yī)生、醫(yī)生所營(yíng)造的氣氛也會(huì)產(chǎn)生反應(yīng)。該方法通過(guò)一個(gè)個(gè)案例，使每一個(gè)小組成員從醫(yī)生、病人、家屬等不同角度出發(fā)，探索在病例中起作用的各種因素，體驗(yàn)不同角色的感受和想法，提高人際信任感和共情能力[7]。通過(guò)團(tuán)隊(duì)的力量，對(duì)案例進(jìn)行分析理解，為解決問(wèn)題提供一個(gè)全新的視角。參加這樣的活動(dòng)，可以使學(xué)生學(xué)會(huì)傾聽(tīng)、思考，學(xué)會(huì)觀察，鼓勵(lì)學(xué)生的創(chuàng)造性思維，鼓勵(lì)反省與自我批評(píng)，提高醫(yī)生的滿足感，發(fā)展各種對(duì)治療有意義的行為本領(lǐng)。將心理劇教學(xué)模式（PsychodramaTeachingMode）引入“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”課程。心理劇是通過(guò)音樂(lè)、繪畫(huà)、游戲等活動(dòng)方式，在演出的過(guò)程中再現(xiàn)或重新體驗(yàn)自己的情緒、想法、夢(mèng)境等，并隨著劇情的發(fā)展，探索、感受和分享內(nèi)在自我，是一種可以使患者的感情得以紓解，從而達(dá)到治療效果的方法。但是該方法對(duì)“導(dǎo)演”提出了很高的要求，他需要具有洞察力、寬容心、同理心、想象力、創(chuàng)造力、深度了解問(wèn)題的能力，也能運(yùn)用心理劇的技巧，引導(dǎo)主角將其問(wèn)題以表演的方式展現(xiàn)出來(lái)。因此，將心理劇引入教學(xué)，對(duì)教師提出了更高的要求。如果進(jìn)行順利，通過(guò)身體和心靈體驗(yàn)多變的環(huán)境，對(duì)不同場(chǎng)景的應(yīng)對(duì)方式更加富有彈性。在獲得專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，通過(guò)在虛擬的情境中獲得豐富的內(nèi)心感受，可以培養(yǎng)社會(huì)責(zé)任感，幫助他們更加懂得尊重生命、敬畏生命[8]。而在兒科領(lǐng)域中，可以結(jié)合不同年齡兒童的心理特點(diǎn)，揣摩在不同場(chǎng)景下不同于成人固有的想法，為以后的工作積累寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

2.鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生在見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)過(guò)程中學(xué)習(xí)運(yùn)用醫(yī)學(xué)心理學(xué)。在兒科本科教學(xué)中，學(xué)校會(huì)安排臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)工作。但是大多數(shù)學(xué)生更愿意跟隨帶教老師學(xué)習(xí)兒科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療，參加疑難危重病人的討論、科室教學(xué)方面的講座等。更有甚者，因?yàn)榭佳袕?fù)習(xí)，忽視臨床工作[9]，缺乏主動(dòng)與病人溝通交流的過(guò)程，導(dǎo)致其掌握和使用醫(yī)學(xué)心理學(xué)的機(jī)會(huì)更為減少。因此，我們應(yīng)該鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生在臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)過(guò)程中，多和患兒、家長(zhǎng)溝通交流，學(xué)會(huì)傾聽(tīng)、觀察。此外，學(xué)?？梢匝?qǐng)具備心理干預(yù)經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生作為臨床帶教老師，在進(jìn)行臨床教學(xué)的同時(shí)，將“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”課程的相關(guān)知識(shí)融入其中，使學(xué)生對(duì)“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”課程在臨床工作中的運(yùn)用有深刻體會(huì)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情。

3.“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”考核方式將卷面和實(shí)際運(yùn)用相結(jié)合。傳統(tǒng)高校的教學(xué)課堂規(guī)模大，教學(xué)內(nèi)容多，教學(xué)進(jìn)度固定統(tǒng)一，師生之間互動(dòng)少，期末以最終的書(shū)面考試成績(jī)作為學(xué)生掌握知識(shí)的唯一評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。而在多種教學(xué)模式下，將平時(shí)階段測(cè)驗(yàn)、作業(yè)的參與度、獲取知識(shí)的能力、解決問(wèn)題的能力、合作和交流的能力、學(xué)生的自我評(píng)價(jià)和最終理論考試相結(jié)合的考核方式，更為公平、公正，更全面地評(píng)價(jià)一個(gè)學(xué)生的學(xué)習(xí)成果。通過(guò)這樣的方式提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性，將“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”的教學(xué)帶入良性循環(huán)的體系，從而全面提高其教學(xué)質(zhì)量。

4.學(xué)會(huì)在日常工作中運(yùn)用醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)，經(jīng)過(guò)經(jīng)驗(yàn)積累、長(zhǎng)期探索，達(dá)到融會(huì)貫通。在每天的臨床工作中，兒科醫(yī)生會(huì)遇到各種不同的患兒，同時(shí)會(huì)遇到形形色色的家長(zhǎng)，因?yàn)槟挲g、性別、性格、家庭環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、所患疾病種類、輕重程度的不同，每個(gè)人、每個(gè)家庭都會(huì)有不同的反應(yīng)和情緒。如果我們只是將治病救人作為我們的一項(xiàng)任務(wù)，機(jī)械化地完成我們的工作，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)很多的問(wèn)題和矛盾。生物—心理—社會(huì)，是現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式正在轉(zhuǎn)變的方向。在整個(gè)診療過(guò)程中，我們需要學(xué)會(huì)耐心聆聽(tīng)和分析患兒及家長(zhǎng)內(nèi)在的想法，熟練掌握不同年齡段孩子的心理、生理特點(diǎn)，進(jìn)行客觀分析，學(xué)會(huì)換位思考，并結(jié)合實(shí)際情況，予以適當(dāng)?shù)墓膭?lì)或善意的指正。在這個(gè)過(guò)程中通過(guò)調(diào)整角度、積累經(jīng)驗(yàn)，逐漸將“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”的理論運(yùn)用于實(shí)際工作中，并將學(xué)習(xí)、融合、轉(zhuǎn)化的過(guò)程始終貫穿于我們的職業(yè)生涯。

5.將“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”作為進(jìn)入臨床工作后的繼續(xù)教育項(xiàng)目?！搬t(yī)學(xué)心理學(xué)”作為在校期間學(xué)習(xí)的一門(mén)課程，隨著考試結(jié)束而結(jié)束，學(xué)生進(jìn)入臨床工作后不會(huì)再作為一門(mén)學(xué)科繼續(xù)學(xué)習(xí)。工作后的繼續(xù)教育更多關(guān)注某個(gè)領(lǐng)域的新項(xiàng)目、新進(jìn)展，而人文素養(yǎng)的學(xué)習(xí)相對(duì)被忽視[10]。而在進(jìn)入臨床實(shí)際工作后，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，良好的醫(yī)患溝通是除了藥物等治療手段以外極其重要的工作。由于臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)醫(yī)學(xué)心理學(xué)學(xué)科的掌握和使用并不熟練，常常導(dǎo)致溝通效率和效果不盡如人意。將“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”引入工作后的繼續(xù)教育項(xiàng)目具有一定的優(yōu)勢(shì)：一是可以與日常工作中遇到的特定案例相結(jié)合，更容易代入當(dāng)時(shí)的想法、行為，并通過(guò)與教師、同事共同探討，發(fā)現(xiàn)和尋找問(wèn)題，找到突破點(diǎn)，作為改進(jìn)的基礎(chǔ)。二是以此為起點(diǎn)，在學(xué)習(xí)的過(guò)程中調(diào)整與病人溝通的技巧和策略，并持續(xù)改進(jìn)，將心理學(xué)真正作為工具，在工作中發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)效應(yīng)。兒童是我們兒科醫(yī)生服務(wù)的對(duì)象，是我們國(guó)家和社會(huì)的希望，是每個(gè)家庭重點(diǎn)關(guān)注的人群。因此，患兒家長(zhǎng)的心理影響因素也成為我們疾病治療過(guò)程中必須高度關(guān)注的問(wèn)題。而隨著時(shí)代的進(jìn)步，社會(huì)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)工作者的人文素養(yǎng)關(guān)懷有了更高的要求。在醫(yī)學(xué)院校通過(guò)學(xué)習(xí)“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”課程，產(chǎn)生與臨床相結(jié)合的意識(shí)，并在進(jìn)入臨床實(shí)際工作后，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)心理學(xué)的積極作用，將有效提高臨床工作溝通的效率和效果，使我們的診療過(guò)程更為順暢。在教學(xué)過(guò)程中，積極探索新的教學(xué)模式，使“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”課程的學(xué)習(xí)變得生動(dòng)有趣、知行合一，從而更好地為兒科臨床工作服務(wù)。

作者:俞赟 劉亮 李洪 孫斌 單位:蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 新生兒科耳鼻喉科