小議兒童牙科行為管理問題的成因
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1.定義及演化
兒童牙科治療行為管理問題是指治療前或治療過程中患兒出現(xiàn)的一些抗拒性、破壞性或不合作行為，導(dǎo)致治療不能繼續(xù)，被迫延期或取消［3］。破壞性或不合作行為包括兒童拒絕下列項(xiàng)目:進(jìn)入診室、張嘴接受檢查、躺在牙椅上、接受車針鉆磨、麻藥注射、拔牙、充填、牙髓治療等［7］。此外，還存在一些消極接受治療的表現(xiàn)，包括:哭喊、抽泣、惡心、嘔吐［8］。兒童牙科行為管理問題的判斷依據(jù)主要有以下3類:①病歷中有關(guān)患兒破壞性或不配合行為的記載［3，4］。包括失約現(xiàn)象(即不及時(shí)按約復(fù)診治療)、患兒恐懼。是牙科治療行為管理問題的特殊形式［9，10］。②通過兒童牙科從業(yè)人員對(duì)患兒的就診實(shí)時(shí)或錄像表現(xiàn)，分析評(píng)判其合作或不合作狀態(tài)［2，6］。③由家長對(duì)以前的治療進(jìn)行回憶以獲得患兒配合情況的資料［8，10］。人們對(duì)牙科治療行為管理問題的認(rèn)識(shí)是隨著了解的深入而不斷調(diào)整的。第1篇有關(guān)牙科焦慮的文章早在1982年發(fā)表。但最初人們并未將牙科行為管理問題與牙科焦慮、牙科恐懼區(qū)分開來。焦慮是指一種多維的包括軀體、認(rèn)知和情緒元素的概念，牙科焦慮指的是擔(dān)心與牙科治療相關(guān)的某種可怕的事情會(huì)發(fā)生并伴隨有失控感;牙科恐懼是對(duì)與牙科治療環(huán)境有關(guān)的一種或多種特指危險(xiǎn)性刺激物的正常情緒反應(yīng)，而牙科恐懼癥則代表一種嚴(yán)重的牙科焦慮，特征是提及特定的牙科治療某環(huán)節(jié)或只是泛泛提到牙科治療就會(huì)有顯著持續(xù)的焦慮。牙科焦慮、牙科恐懼經(jīng)常與牙科治療行為管理問題這一概念相混用［11］。隨著研究的深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，二者僅有部分交叉，存在牙科行為管理問題的兒童中僅有27%顯示出牙科焦慮，而牙科焦慮的兒童中61%最終存在牙科行為管理問題。有些兒童雖對(duì)牙科治療心存畏懼但仍能配合治療，而另一部分家長眼中的"無所畏懼型"兒童最終可能未完成牙科治療［11］。
2.牙科行為管理問題的發(fā)生率
瑞典、丹麥等國家對(duì)2～10歲兒童的調(diào)查顯示其發(fā)生率為8%～18%［11］。我國大陸地區(qū)的調(diào)查發(fā)生率為20%［2］。在未對(duì)牙科焦慮與牙科行為管理問題進(jìn)行明確區(qū)分前，有研究指出牙科焦慮的發(fā)病率為5.7%～19.5%［11］。推測這些差異出現(xiàn)的原因可能與樣本的代表性不同、對(duì)標(biāo)準(zhǔn)理解的差異及調(diào)查方式的差異有關(guān)。部分研究指出女孩子更容易發(fā)生牙科治療行為問題，但同時(shí)也有結(jié)論相悖的研究，認(rèn)為性別間無差異性［11］。一般認(rèn)為，隨著年齡的增長，牙科治療行為管理問題的發(fā)生率會(huì)下降，4歲后顯著下降［2，8］，提示兒童人格特征開始顯現(xiàn)并成熟，認(rèn)知能力增加。
兒童牙科行為管理問題的原因
牙科行為管理問題的形成原因從縱向考慮涉及多個(gè)就診環(huán)節(jié)，橫向考慮涉及多種因素，如能對(duì)各相關(guān)因素進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的合并分類，可更有效地預(yù)測其發(fā)生并進(jìn)行目標(biāo)人群的靶向管理。當(dāng)兒童進(jìn)入牙科診室，兒童、父母(監(jiān)護(hù)人)、牙醫(yī)及助手形成復(fù)雜的四方網(wǎng)絡(luò)［12］。彼此間溝通互動(dòng)的質(zhì)量決定著每一個(gè)單獨(dú)治療動(dòng)作的效果，并作為正性或負(fù)性反饋形成流動(dòng)鏈條環(huán)環(huán)相扣;兒童的個(gè)人特質(zhì)、牙醫(yī)的溝通技巧、父母及其他監(jiān)護(hù)人對(duì)兒童不同的干預(yù)方式及診室的實(shí)時(shí)環(huán)境都對(duì)治療效果產(chǎn)生著合力。此外，兒童進(jìn)入診室之前的其他背景因素，比如父母的口腔知識(shí)構(gòu)成、對(duì)治療方法的了解程度、父母自身的牙科焦慮傾向、對(duì)兒童牙科治療問題的潛在灌輸及兄弟姐妹甚至幼兒園、學(xué)校同伴的相互影響，都有可能影響兒童診室內(nèi)表現(xiàn)。
1.兒童個(gè)體自身特質(zhì)
進(jìn)入陌生牙科診室接受檢查或治療對(duì)兒童而言是一種高要求、高壓力的環(huán)境，原本就會(huì)帶給兒童一部分焦慮與恐懼。中等焦慮是正常的并對(duì)兒童發(fā)展有益，過高則有不利影響。不同特質(zhì)的個(gè)體，不僅引發(fā)焦慮的閾值不同，而且應(yīng)對(duì)壓力的表現(xiàn)也不相同，這樣就產(chǎn)生有無牙科行為管理問題的差別［13］。目前研究中涉及的個(gè)體自身特質(zhì)因素廣義就是指個(gè)體氣質(zhì)，狹義概念主要包括情緒及行為問題、認(rèn)知能力的差異。氣質(zhì)是發(fā)展心理學(xué)領(lǐng)域一個(gè)很重要的概念，指的是個(gè)體不同的但相對(duì)穩(wěn)定的對(duì)外界環(huán)境的特征性回應(yīng)。它具備如下特征:①在生命早期就已形成規(guī)模;②在生命的各個(gè)時(shí)期保持相對(duì)穩(wěn)定;③在不同環(huán)境中保持連貫;④有特定的神經(jīng)生物學(xué)理論依據(jù);⑤部分特質(zhì)可遺傳［3］。氣質(zhì)涵蓋內(nèi)容較多，不同文獻(xiàn)的研究變量和側(cè)重點(diǎn)均有所不同。目前兒童牙科行為管理問題研究中涉及的情緒因素主要包括情緒應(yīng)激性、情緒控制能力及屬于正性情緒類型還是負(fù)性情緒類型。情緒應(yīng)激性是指各種情緒(悲傷、憤怒)的強(qiáng)度。情緒控制能力指的是自我或在他人幫助下管理情緒的能力。情緒應(yīng)激性強(qiáng)的兒童易發(fā)怒、沮喪及抑郁。易發(fā)怒的兒童如情緒管理能力差就很容易產(chǎn)生破壞性行為，因此一些家長眼中的“無所畏懼型”兒童一樣會(huì)產(chǎn)生兒童牙科治療行為管理問題;而易沮喪抑郁的兒童往往在陌生人面前或陌生環(huán)境中不易放松，通常貼標(biāo)簽為“害羞”，易焦慮，易產(chǎn)生噩夢(mèng)，最終有可能產(chǎn)生內(nèi)向型問題，形成牙科焦慮，躲避牙科治療［3］。換個(gè)角度研究，存在牙科行為管理問題的兒童，尤其是青少年，常有可能存在其他的情緒和行為問題，比如焦慮、抑郁或躁狂、多動(dòng)等。此外，這部分少年兒童較少參與學(xué)校社團(tuán)活動(dòng)，與同伴溝通次數(shù)少，效果不通暢，常需要接受額外的心理輔導(dǎo)［4］。年齡及性別對(duì)牙科治療行為管理問題的影響，普遍認(rèn)為其是通過中間環(huán)節(jié)--認(rèn)知能力起作用的。年齡小對(duì)事物的認(rèn)知水平低，對(duì)陌生環(huán)境的認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)能力不足，因而牙科治療行為管理問題的發(fā)生率高，隨著年齡增長會(huì)漸漸降低［14］。至于一些文獻(xiàn)中指出的女孩子牙科治療行為管理問題發(fā)生率高，可能與文化觀念中的性別刻板印象有關(guān)［11］。此外，還有一些特殊群體需要引起關(guān)注，注意力集中不足、社交能力過低及與人溝通交流、領(lǐng)悟語言(語言及肢體語言)的能力及動(dòng)作協(xié)調(diào)性能力不足的人群可能更容易發(fā)生牙科治療行為管理問題，普遍認(rèn)為這也與認(rèn)知能力有關(guān);大量文獻(xiàn)報(bào)道注意力缺陷多動(dòng)障礙兒童及自閉癥患兒存在牙科治療行為問題［15，16］。
2.環(huán)境因素
環(huán)境因素是指可能影響患兒牙科治療表現(xiàn)的各種背景元素，其影響機(jī)制分為直接及間接途徑。直接影響是指牙科治療的各環(huán)境因素通過條件反射形成兒童對(duì)治療的恐懼，并造成后續(xù)可能的行為問題。間接影響是指監(jiān)護(hù)人的牙科恐懼、兒童之前的牙科或其他就醫(yī)經(jīng)歷及家庭環(huán)境因素間接影響患兒對(duì)口腔治療的認(rèn)知［6，9，11，12］，造成牙科治療行為管理問題。綜合各類文獻(xiàn)，提及比較多的環(huán)境因素包括父母的牙科焦慮、第一次的牙科就診經(jīng)歷、監(jiān)護(hù)人的口腔知識(shí)構(gòu)成及家庭成員構(gòu)成等。大量研究都提及父母(主要是母親)牙科焦慮與子女牙科焦慮的強(qiáng)相關(guān)性;但臺(tái)灣地區(qū)的一項(xiàng)研究指出，有牙科恐懼的監(jiān)護(hù)人一般都會(huì)特別注意不在患兒面前流露這種情緒，因而其影響是很微弱的［8］。第1次的牙科治療經(jīng)歷至關(guān)重要［2］。除治療本身，對(duì)治療的解釋與情境復(fù)原也同樣重要;關(guān)鍵因素似乎是父母對(duì)幼兒各種表現(xiàn)的應(yīng)對(duì)方式。除牙科治療外的其他就醫(yī)經(jīng)歷，也會(huì)因注射、疼痛造成兒童對(duì)醫(yī)院的直接條件反射式恐懼［6］。監(jiān)護(hù)人的口腔知識(shí)、對(duì)牙齒問題承擔(dān)責(zé)任的態(tài)度、對(duì)兒童配合度的預(yù)期、都間接影響著兒童牙科診室內(nèi)的行為表現(xiàn)。家庭經(jīng)濟(jì)狀況及家庭成員構(gòu)成、有無兄弟姐妹有可能會(huì)間接影響兒童的情緒及行為模式。有研究表明，單親家庭或父母親至少有一方?jīng)]有工作的兒童更容易發(fā)生牙科治療行為管理問題，有兄弟姐妹的孩子更容易學(xué)習(xí)如何與他人溝通及應(yīng)對(duì)生活中的事件，從而降低牙科治療行為管理問題的發(fā)生。
3.醫(yī)源性———特殊情境因素
診室環(huán)境、牙醫(yī)的行為特點(diǎn)及與患兒的互動(dòng)過程作為特殊的情境因素，各步驟環(huán)環(huán)相扣并對(duì)兒童診室內(nèi)的表現(xiàn)起著重要的影響。普遍認(rèn)為，兒童對(duì)舒適、溫馨、充滿童趣的就診環(huán)境更加容易適應(yīng);而如果同診室中有哭鬧的兒童，則更容易造成牙科治療行為管理問題。牙醫(yī)的行為特點(diǎn)是與患兒的互動(dòng)過程緊密相連的，有的兒童更容易接受解釋型風(fēng)格，但也有相當(dāng)比例的兒童需要溫和堅(jiān)定的語氣［2］，無論哪種風(fēng)格的牙醫(yī)，都需要實(shí)時(shí)觀測到兒童情緒及行為的變化并適時(shí)改變應(yīng)對(duì)方式，才能更有效地管理兒童診室行為。隨著就診次數(shù)的增加，對(duì)診室的環(huán)境和牙醫(yī)熟悉度的提高，一般而言牙科治療行為管理問題發(fā)生率會(huì)下降［2］。
兒童牙科行為管理問題的管理
1.管理的必要性
出現(xiàn)牙科行為管理問題，一方面直接引起齲齒增加，有研究表明，有牙科治療行為管理問題的兒童齲齒發(fā)生率高于正常接受治療的兒童，5歲兒童的齲均高于對(duì)照組［10］。另一方面，一部分家長出于經(jīng)濟(jì)考慮或理解差異而擱置治療，而伴隨未治療帶來的口腔內(nèi)疼痛、不適感，使壓力及恐懼感會(huì)繼續(xù)惡化。瑞典一項(xiàng)研究表明，對(duì)因牙科治療問題轉(zhuǎn)診至兒科專門診所后未及時(shí)治療的，再轉(zhuǎn)回普通門診后，牙科治療問題的發(fā)生率高于對(duì)照組人群。成人的牙科焦慮癥與幼兒時(shí)的經(jīng)歷有關(guān)，成年患者進(jìn)入恐懼-逃避治療-牙齒疾患惡化-因疼痛不適更加恐懼的惡性循環(huán)［17］。因此，針對(duì)每一位有牙科治療行為問題的低齡兒童個(gè)體，必須重視，不能擱置，仔細(xì)區(qū)分是什么因素引發(fā)、維持甚至惡化這些問題，有效預(yù)測并采用分級(jí)管理對(duì)應(yīng)解決。
2.有效預(yù)測牙科治療行為管理問題
在牙科治療前對(duì)兒童可能的診室表現(xiàn)進(jìn)行充分有效地預(yù)判，對(duì)有焦慮傾向的兒童盡早采用干預(yù)措施，對(duì)不同情緒模式采用不同的應(yīng)對(duì)方式，盡早阻斷牙科治療行為管理問題的發(fā)生。常用的預(yù)測因子包括文獻(xiàn)中提到的個(gè)人氣質(zhì)、環(huán)境因素及醫(yī)源性情境因素等。目前研究常用量表包括，評(píng)估兒童牙科焦慮程度的兒童焦慮量表-牙科分量表(Children＇sSurveyFearScale-DentalSubscale，CFSS-DS)，評(píng)估兒童氣質(zhì)情緒類型的情緒性、情緒調(diào)節(jié)和適應(yīng)問卷表(Emotionality，EmotionRegulation，andAdaptationquestionnaire，EMOREA)、EASI氣質(zhì)量表，評(píng)估兒童一般情緒行為問題的Frankle行為量表(FranklBehaviorScale)、能力及困難問卷表(StrengthsandDifficultiesQuestionnaire，SDQ)、兒童行為問卷表(ChildBehaviorQuestionnaire，CBQ)，評(píng)估父母牙科焦慮程度的醫(yī)院焦慮抑郁量表(HospitalAnxietyAndDepressionScale，HADS)、牙科恐懼量表(DentalFearScale，DFS)、牙科焦慮量表(DentalAnxietyScale，DAS)及家庭經(jīng)濟(jì)狀況評(píng)估的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位(SocialEconomicStatus，SES)等各類量表，各類量表的分界值也隨不同文化背景而不同，在使用時(shí)應(yīng)做出相應(yīng)的調(diào)整。
3.分級(jí)行為管理方式
針對(duì)牙科治療行為管理問題，應(yīng)遵循漸進(jìn)的原則，對(duì)兒童進(jìn)行分級(jí)管理。從下到上依次包括傳統(tǒng)行為管理方法、束縛療法及鎮(zhèn)靜治療。大部分出現(xiàn)牙科治療行為管理問題的患兒，通過常規(guī)的行為管理方法如講解-演示-操作、模型演示、分散注意力、音調(diào)控制、正性反饋、父母在場/缺席策略，診室內(nèi)表現(xiàn)會(huì)有不同程度的改善。必須指出，依據(jù)目前的研究，要特別重視父母對(duì)兒童診室行為管理的重要性，盡可能早地把父母關(guān)聯(lián)入治療流動(dòng)鏈，越早就越容易獲得令人滿意的效果。對(duì)于常規(guī)行為管理不能奏效的兒童，有一類觀點(diǎn)建議使用束縛板固定輔助治療，這種方式可在一定程度上避免治療對(duì)兒童造成的不當(dāng)損傷，但近年來因?qū)和瘽撛诘男睦硐麡O影響而被歸類為侵襲治療。盡管存在爭議，仍有研究表明束縛板能迅速降低部分患兒的壓力而對(duì)治療全過程有利［2］。鎮(zhèn)靜治療越來越多地受到兒童牙醫(yī)從業(yè)者的關(guān)注，分為笑氣、口服藥物鎮(zhèn)靜及全身麻醉治療，笑氣及口服藥物鎮(zhèn)靜屬于清醒鎮(zhèn)靜治療。但鎮(zhèn)靜治療的臨床操作細(xì)則、檢測指標(biāo)及患兒家長的接受程度尚需要進(jìn)一步的完善。（本文作者：高艷霞、朱紅 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院口腔科）