口服制劑兒科臨床論文

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1兒科常用藥物的藥學指導和服務

1.1常用口服藥的指導

在兒童常用口服藥品說明書中，雖然90%以上有兒童用藥內容，但標明兒童劑量的比例不高于60.59%，標明不同年齡段及適應癥劑量的只有27.12%。在兒科常用藥物中，抗感染藥物在標明劑量方面情況較好，呼吸系統(tǒng)藥物和消化系統(tǒng)尚可，心血管藥物只有28%標明了劑量[1]。藥品說明書中缺乏有關兒童劑量的標明，給臨床合理用藥帶來一定的難度。另一方面，許多個體化研究表明，因種族、地區(qū)和年齡等差異，會帶來治療藥物濃度和效果等方面的差別，然而，關于兒童的個體化研究較少，這一點更加大了兒科臨床藥師指導用藥的難度。因此，作為兒科臨床藥師就需要花更多的時間和經歷學習相關書籍和文獻，但也不可盡信參考書或文獻，一定要學會綜合分析，結合自己的藥學知識，指導臨床合理用藥。在這里還需要強調的是兒童液體制劑的正確使用，兒童使用的液體制劑大部分為混懸液，一定要囑咐患兒家長使用前混勻?？诜苿┦莾和幬镏委熤凶畛Ｓ玫闹苿?，但是患兒對口服制劑的依從性往往極差。一個合格的臨床藥師應該學會幫助患兒提高口服藥的依從性。基于兒童特殊的生理和心理狀態(tài)，我們還應具備良好的溝通能力和高度的同情心，對患兒家長的過度焦慮要予以理解和同情，用通俗易懂的語言講述治療方案，才能得到患兒及其家長的配合。

1.2常用注射劑的指導

在兒童疾病的治療中，往往因為病情需要或口服制劑依從性差改為使用注射劑，其中絕大多數(shù)為靜脈滴注。而兒童靜脈滴注最重要的是掌握補液的原則，作為臨床藥師必須完全掌握兒童的補液原則，兒童補液要綜合考慮溶媒、滲透壓和液體總量，從而維持水、電解質和酸堿平衡，需要熟記各種Na+、K+、Cl-等不同離子溶液的滲透壓，計算其張力，當然這是一個需要長時間積累的過程。

2與兒科特殊疾病相結合的藥學監(jiān)護

掌握這些常規(guī)藥物的使用方法當然是不夠的，綜合性醫(yī)院的兒科涉及的病種比較多，需要掌握的知識面更廣。在我們醫(yī)院就診的患兒中，呼吸道、胃腸道疾病占大多數(shù)，其他病種也比較多，我們結合疾病特點進行藥學監(jiān)護。下面列舉幾個例子：

2.1兒童哮喘和慢性咳嗽的藥學監(jiān)護

兒童哮喘又稱哮喘病，是一種由多種細胞特別是肥大細胞和嗜酸性細胞參與的氣道慢性炎癥。在兒童病例中，主要為變應性炎癥，這種慢性炎癥是導致患兒氣道高反應性的主要因素。對易感者，此類炎癥可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞癥狀。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，可經治療緩解或自行緩解，其氣道具有對刺激物的高反應性。慢性咳嗽指咳嗽持續(xù)4周以上的非特異性咳嗽，最常見的原因是：①咳嗽變異性哮喘（Coughvariantasthma,CAV），應按照哮喘治療；②上氣道咳嗽綜合征（Upperairwaycoughsyn－drome,UACS）包括過敏性鼻炎、腺樣體肥大、鼻竇炎等；③感染后咳嗽（Postinfectiouscough,PIC）；④胃食管反流性咳嗽（Gas－troesophagealrefluxcough,GERC）；慢性咳嗽與哮喘一樣需要長期治療，病因不同治療時間不同。在哮喘和慢性咳嗽的治療中，依從性低的問題是患兒長期治療的主要問題。作為兒科臨床藥師，開展系統(tǒng)的健康教育顯得尤為重要，首先向患兒及其家長介紹哮喘和慢性咳嗽的本質和發(fā)病機制，使患兒家長充分認識到疾病的危險性及可預防性，幫助患兒接受規(guī)范治療，從而減少費用。同時，有很大一部分家長出于對吸入性藥物的副作用的擔憂，往往會主動停藥，此時臨床藥師就應該結合激素的換算方法，以及不同劑量單位的換算公式，使患兒家長明白：吸入激素是局部用藥，甚至有些產品按常規(guī)劑量正確使用，使用半年的量相當于一次急性發(fā)作時的靜脈注射激素的用量，這樣可以解除患兒家長對藥物副作用的擔憂。在哮喘和慢性咳嗽的治療中，往往會使用一些吸入制劑，但是大多數(shù)患兒的家長對哮喘和慢性咳嗽缺乏認識，不了解正確的治療手段和藥物治療的周期和使用方法，如何正確使用儲霧罐和舒利迭等吸入劑等，藥師可以用示教的方法教會患兒家長。因此，作為兒科臨床藥師，可以在住院病房，也可以到門診，主動參與指導正確使用藥物，使藥物發(fā)揮最大的療效。比如，常會有家長反映患兒無法配合氧噴，患兒不停哭鬧；即使想在患兒睡著時氧噴也行不通。針對這一情況，藥師分析了原因，發(fā)現(xiàn)氧噴時發(fā)出的聲音比較響，患兒因此產生恐懼心理，建議患兒睡著時慢慢開啟氧噴開關，氧氣流量由小到大，其聲音也就由小到大，這樣患兒就有慢慢適應的過程，從而提高了依從性。

2.2.肺炎支原體患兒藥學監(jiān)護

肺炎支原體肺炎與嗜肺軍團菌、肺炎衣原體及立克次氏體等其他非典型病原體引起的肺炎統(tǒng)稱為“原發(fā)性非典型肺炎”，它是由肺炎支原體引起的以間質病變?yōu)橹鞯募毙苑尾扛腥尽４祟惙窝自谂R床表現(xiàn)上與肺炎鏈球菌等常見細菌引起的肺炎有明顯區(qū)別，磺胺類藥物和β-內酰胺類抗生素的治療無效。按照肺炎支原體肺炎的國際治療原則，阿奇霉素治療的療程較長，一般為3～4個療程；住院治療1～2個療程后，出院后需口服阿奇霉素2～3個療程，很多家長容易搞錯服藥間隔和時間。因此，臨床藥師可以運用一些自制的卡片給患兒家長，寫清具體服用和停用阿奇霉素的日期，提高出院用藥的依從性。但是，值得注意的是：阿奇霉素的不良反應多樣，需告知患兒家長常見不良反應的判斷和處理方法：①胃腸道反應是最常見的不良反應，在使用期間宜吃易消化的藥物，避免空腹用藥以減輕藥物對胃腸道的刺激；若在使用阿奇霉素出現(xiàn)胃腸道反應時可以口服思密達或山莨菪堿，或者用耳穴壓籽法刺激相應的穴位起到緩解胃腸道反應的作用。②肝膽系統(tǒng)是阿奇霉素排泄的主要途徑，但是嬰幼兒的肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育不全，發(fā)生肝功能損害的幾率增大，肝功能不全患兒應慎用，同時用藥期間應隨訪肝功能。作為臨床藥師應結合不同患兒的情況，重視阿奇霉素引起的不良反應，以保障兒童用藥安全。

2.3川崎病患兒的藥學監(jiān)護

川崎病是1967年日本川崎富作醫(yī)師首先報道，并以他的名字命名的疾病，又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征（Mucocutaneouslymphnodesyndrome,MCLS），臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、頸部非膿性淋巴結腫大，眼結合膜充血、口腔黏膜彌漫充血，楊梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等。川崎病的主要治療方法是，急性期明確診斷后口服腸溶阿司匹林30～50mg/kg，分2～3次口服，熱退后調整為3～5mg/kg。在病程10d內（多主張7d內）及時進行大劑量丙種球蛋白靜脈滴注，目前國際上多主張2g/kg單次使用，使用原則參照美國心臟協(xié)會（AHA）方案，建議川崎病急性期患兒均采用丙種球蛋白靜脈滴注。在川崎病的治療中必須使用阿司匹林，因此如何正確安全的使用阿司匹林顯得尤為重要。臨床藥師不但要關注阿司匹林的劑量是否合適，按照指南的要求及時減量，還要關注其不良反應，阿司匹林易誘發(fā)兒童哮喘、瑞夷（Reye）綜合征、胃腸道黏膜損害，甚至出現(xiàn)血尿等，對G-6-PD缺乏患兒，阿司匹林禁用。

2.4腹瀉病患兒藥學監(jiān)護

腹瀉是指排便次數(shù)明顯超過平日習慣的頻率，糞質稀薄，每日排糞量超過200g，或含未消化食物或膿血。慢性腹瀉指病程在兩個月以上的腹瀉或間歇期在2～4周內的復發(fā)性腹瀉。目前世界衛(wèi)生組織（WHO）強調所有患兒在腹瀉時要及早補鋅，補鋅能加速腸黏膜再生，增加刷狀緣酶水平，有利于腸黏膜對水和鈉的重吸收，使水和電解質分泌減少，減輕腹瀉的嚴重程度、縮短腹瀉持續(xù)時間。針對慢性腹瀉，大量實驗已證實補鋅10～20mg/d，直至腹瀉停止，能顯著減少5歲以下兒童腹瀉的嚴重性和病程，但是常規(guī)的補鋅制劑如果按說明書的用量則達不到要求，因此，臨床藥師應根據(jù)患兒體重計算正確的補鋅量，從而起到合理補鋅的作用。對嚴重腹瀉伴有休克不能進水的患兒在靜脈補液后，口服補液鹽（ORS）可作為維持治療。標準口服補液鹽1000ml溶液中含枸櫞酸鈉2.9g、氯化鉀1.5g、氯化鈉3.5g、無水葡萄糖20g，其滲透壓為2/3張電解質溶液。低滲口服補液鹽1000ml中含枸櫞酸鈉2.9g、氯化鉀1.5g、氯化鈉2.6g、無水葡萄糖13.5g,其滲透壓為1/2張電解質溶液。低滲ORS與標準ORS比較，通過減少組分中氯化鈉及葡萄糖的含量，使鈉的濃度由原先的90mmol/L降至75mmol/L，葡萄糖濃度由原先的110mol/L降至75mol/L，總滲透壓由310mol/L降至245mol/L。低滲ORS不是抑制腹瀉時腸道的分泌，也不是減緩腹瀉速度，而是恢復機體必需的循環(huán)容量、堿和鉀等，以消除腹瀉的代謝性影響，有利于患兒恢復體力和病因學治療。因此，兒科臨床藥師要注意兒童服藥的每個環(huán)節(jié)，指導醫(yī)生/家長正確選擇補液鹽和補鋅制劑，并結合疾病的特點進行調整。

3結語

總之，針對兒童這一特殊的群體，作為綜合性醫(yī)院的臨床藥師，要結合自己醫(yī)院和本地區(qū)兒科疾病的特點，多查閱文獻，多思考。上面列舉了結合疾病特點進行藥學監(jiān)護的例子，這只是實際工作中的很少一部分，希望廣大臨床藥師能靈活運用結合疾病特點進行藥學監(jiān)護的方法。作為兒科臨床藥師，我們應該在跟臨床醫(yī)師的查房中，不斷學習，不斷充實自己，總結經驗，提供更好的藥學服務。

作者：周巧霞 趙惠君 魯繼光 單位：上海交通大學醫(yī)學院蘇州九龍醫(yī)院