衛(wèi)生院婦科診療宮頸癌篩查陰道鏡運用

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當(dāng)前，我國非常重視基層開展的“兩癌”篩查工作，提倡對宮頸癌與乳腺癌兩種常見的女性腫瘤進行早期篩查，能夠及時發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和治療，以此保障女性健康。其中，宮頸癌屬于生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤疾病，誘發(fā)因素包括吸煙、人類乳頭狀病毒（HPV）感染、多個性伴侶、性生活過早及性伴侶患陰莖癌、前列腺癌等。伴隨人們生活環(huán)境與觀念的轉(zhuǎn)變，這種疾病的患發(fā)率有逐年上升且年輕化發(fā)展的趨勢，嚴(yán)重影響女性的健康[1]。為了重視宮頸癌的預(yù)防，要通過提高早期診斷率的方式進行保障，我們基層衛(wèi)生院宮頸癌篩查活動一直持續(xù)開展中。臨床應(yīng)用液基薄層切片、病毒學(xué)檢測、陰道鏡檢查等方式進行篩查，最終以子宮頸活檢作為組織病理學(xué)診斷為確診依據(jù)。在液基薄層切片、HPV檢測中發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）伴HPV陽性、或細(xì)胞學(xué)低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）及以上、或HPV檢測16/18型陽性病例者納入陰道鏡篩查。陰道鏡可根據(jù)提取宮頸組織的顏色和形態(tài)用于臨床的診斷鑒別，可適用于大批量的宮頸癌篩查工作[2]。本研究選擇廈門市海滄區(qū)2016—2019年免費婦科病兩癌篩查中陰道鏡結(jié)果為陽性的300例作為研究對象，對比病理學(xué)結(jié)果，現(xiàn)將情況報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料：

選擇廈門市海滄區(qū)2016—2019年免費婦科病“兩癌”篩查病例陰道鏡檢查陽性的300病例，300例患者均有不同程度宮頸柱狀上皮異常情況，包括：輕度119例、中度88例和重度93例?；颊吣挲g25~63歲，平均（42±6）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①被檢查者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中應(yīng)用陰道鏡檢查的指征[3]；②患者有下腹墜痛和陰道流液的癥狀；③患者均知情，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重生殖系統(tǒng)感染疾病的患者；②有免疫功能障礙、凝血功能障礙的患者；③處于妊娠期或哺乳期的患者；④患有惡性腫瘤的患者。

1.2方法：

300例患者對于未絕經(jīng)者選擇月經(jīng)干凈后到排卵期前進行陰道鏡檢查，對于已絕經(jīng)者無要求。均采用窺器擴張宮頸使其充分暴露后，將宮頸表面分泌物與黏液清除干凈，先后采用0.9%氯化鈉注射液與3%~5%醋酸棉球在患者陰道位置和宮頸位置進行濕敷，記錄宮頸周圍柱狀上皮、鱗狀上皮的表面性狀、血管顏色和異常范圍進行詳細(xì)記錄，如果是呈現(xiàn)醋酸白上皮的患者則要應(yīng)用復(fù)方碘液（盧戈碘溶液）擦拭其宮頸再觀察顏色上出現(xiàn)的變化，如果為淺棕色或是黃色則可判斷為陰性區(qū)。經(jīng)陰道鏡檢查2~28d后，取患者宮頸組織作病理活檢，結(jié)合相關(guān)的操作要求記錄和對照檢查結(jié)果。采取Reid評分法：0~2分相當(dāng)于上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）Ⅰ；3~4分相當(dāng)于CINⅠ~Ⅱ；5~8分相當(dāng)于CINⅡ~Ⅲ。

1.3觀察指標(biāo)：

結(jié)合《陰道鏡圖譜》的內(nèi)容對300例陰道鏡檢查患者進行評估[4]：①輕度上皮內(nèi)瘤樣病變（CINⅠ）醋酸試驗結(jié)果白色反應(yīng)較快呈淺白色，與未成熟化生上皮有些相似，后者更透明；雪白發(fā)亮提示HPV感染，伴或不伴細(xì)點狀血管及細(xì)鑲嵌，碘試驗呈芥末黃。②中度上皮內(nèi)瘤樣病變（CINⅡ）醋酸試驗結(jié)果顯示白色如白紙，無明顯發(fā)亮、不透明、醋白反應(yīng)時間比CINⅠ時間長，鑲嵌及點狀血管出現(xiàn)也較晚，血管管徑及血管間距離大于CINⅠ；碘試驗黃色，其位置與醋白上皮位置相吻合，可以出現(xiàn)少量的黃色與棕色混雜。③重度上皮內(nèi)瘤樣病變（CINⅢ）醋酸試驗結(jié)果是厚的醋白色上皮呈堊白、灰白、黃白色，絕不透明，白色持久不退，最后不消退的病變是最重要的病變，醋白上皮圍繞腺體開口或裂隙，形成袖口狀腺體開口，是高級上皮內(nèi)病變的表現(xiàn)；點狀血管和鑲嵌在CINⅢ中血管管徑都比較粗大而分散，常與鑲嵌混雜，嚴(yán)重的情況鑲嵌呈臍狀鑲嵌，須注意有無小的非典型血管，有無早期浸潤癌；碘試驗呈黃色，與醋白上皮的范圍相對應(yīng)，重度CINⅢ淡黃色或黃白色，與CINⅠ深黃色完全不同。④浸潤癌：由于血管密度增加，未加醋酸前色澤顯得很暗，周圍常見紅色反應(yīng)帶，終末血管擴張粗大，上升至表面形成乳突狀，或表面平行；病變可延伸至宮頸管；非典型血管的出現(xiàn)提示浸潤癌的存在。在CINⅢ病變基礎(chǔ)上，加醋酸后呈厚醋白上皮伴粗鑲嵌，表面不規(guī)則，輕度突起或呈乳突狀，病變的邊界清楚，呈巖石樣突起。

2結(jié)果

2.1陰道鏡篩查結(jié)果：

將患者最終的組織病理檢查作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，如表1所示，300例陰道鏡檢查呈陽性的患者與病理結(jié)果一致數(shù)有一定差異，一致率為79.3%，但浸潤癌的檢出率較高，達到96.3%。

2.2診斷價值：

宮頸病變篩查診斷的敏感度是100%，特異度是79.3%，診斷的準(zhǔn)確率是93.5%，見表2。

3討論

婦科診療臨床上，宮頸癌屬于非常常見的惡性腫瘤疾病，在發(fā)生率與病死率的占比上僅次于乳腺癌，該病的病因主要為高危型HPV持續(xù)感染，盡管這些年宮頸癌疫苗已逐漸應(yīng)用在公共衛(wèi)生預(yù)防，但推廣范圍和效果依舊有限，要有效預(yù)防宮頸癌疾病，現(xiàn)階段還需從防治癌前病變及宮頸癌的工作做起[5]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)[6]，過去二十年內(nèi)，我國宮頸癌發(fā)病率呈現(xiàn)直線上升的發(fā)展態(tài)勢，且病死率也相對較高，這與多年來人們生活方式的改變以及思想觀念有一定關(guān)系，另外影響更大的則是宮頸癌疾病及癌前病變防治較為松懈，防治認(rèn)識較晚，真正參與其中的占比不夠多，比如我國很大人群基數(shù)依舊集中在發(fā)展不均衡的地區(qū)，在應(yīng)用技術(shù)手段、使用條件或是篩查手段選擇上還存在一定難度，普及性、經(jīng)濟性與適用性都不足，很大程度制約了宮頸癌防治工作的順利開展。目前廈門市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及衛(wèi)生院每年免費婦科病宮頸癌篩查總?cè)藬?shù)約6萬例。早期宮頸癌病例的篩查及診斷采用的是“三階梯”步驟：子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和（或）HPV檢測、陰道鏡檢查和最后的組織病理學(xué)檢查。過去運用的巴氏涂片因為陽性率低，已經(jīng)不再使用，目前液基細(xì)胞學(xué)、HPV檢測、陰道鏡檢查等，其篩查診斷可靠性較高，現(xiàn)液基細(xì)胞學(xué)和HPV檢測在基層衛(wèi)生院已得到廣泛應(yīng)用。發(fā)現(xiàn)液基細(xì)胞學(xué)和HPV檢測細(xì)胞學(xué)ASCUS伴HPV陽性、或細(xì)胞學(xué)LSIL及以上、或HPV檢測16/18型陽性病例者納入到陰道鏡篩查行列。而陰道鏡檢查因工作人員技術(shù)的專業(yè)性以及基層醫(yī)院在條件、環(huán)境和成本上限制的現(xiàn)實，導(dǎo)致普及有一定困難，但為解決群眾看病難、看病貴，陰道鏡在基層衛(wèi)生院的應(yīng)用迫在眉睫[7]。陰道鏡檢查手段的應(yīng)用需要強光源輔助，使陰道鏡直接對體檢對象宮頸上皮病變情況和陰道的病變情況進行觀察，再以光學(xué)對其進行放大，就能觀察宮頸與陰道非常小的病變問題[8]。陰道鏡本身具備的放大效果就能很好地觀察體檢對象宮頸上皮外觀以及基質(zhì)血管發(fā)生的細(xì)微變化，這對臨床治療所需掌握的患者宮頸病變性質(zhì)、疾病類型、嚴(yán)重程度和具體范圍的判斷提供借鑒，還能為后續(xù)組織活檢取樣提供條件，在陰道鏡應(yīng)用技術(shù)的支持下，活檢的準(zhǔn)確性也更高。對于宮頸癌疾病的確診，還要區(qū)分宮頸癌前病變，也可稱之為宮頸異常增殖性病變，很容易引發(fā)患者誘發(fā)宮頸癌疾病。

有研究資料顯示，宮頸癌患者疾病的進展和演變，都需經(jīng)歷一個過程，即輕度上皮內(nèi)瘤樣病變、中度上皮內(nèi)瘤樣病變、重度上皮內(nèi)瘤樣病變，最后形成原位癌和浸潤癌。在本研究選入的300例陰道鏡檢查呈陽性的病例上就有最終確診的25例浸潤癌，檢出率為8.3%。其中，將獲取的病理結(jié)果作為評價的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示陰道鏡檢查在浸潤癌方面的準(zhǔn)確率高達96.2%，而對于CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ的一致率分別為73%、84%和80.6%，總體的符合率較高。而陰道鏡檢查宮頸病變敏感度高達100%，特異度為79.3%，診斷的準(zhǔn)確率為93.5%，這些結(jié)論表明在基層衛(wèi)生院婦科診療宮頸癌篩查的工作中，陰道鏡的應(yīng)用價值比較高，是一種可靠的宮頸癌與癌前病變篩查方法。單用陰道鏡檢查，一致率、檢出率、特異性方面數(shù)據(jù)還不是很高，具體操作中則還要參考檢測人員的臨床經(jīng)驗以及對組織病理學(xué)知識的掌握程度，這方面存在較高的依賴性，因此具有一定的漏診或誤診的風(fēng)險。實際上本研究納入探討的300例陰道鏡檢查陽性結(jié)果的情況中，并非檢測出全部病例為宮頸上皮病變情況，而確定進入病變初始階段的患者中也與部分存在上皮形態(tài)或基質(zhì)血管狀態(tài)非特異性改變的情況較為相似，所以出現(xiàn)了誤診的后果。而判定為陰性的患者中，也包含有CINⅠ、小部分CINⅡ病變的問題，主要是這些病變的患者疾病發(fā)展為初始階段，所以在形態(tài)上還存在病變不顯著的問題，容易出現(xiàn)漏診。但對于相對嚴(yán)重的浸潤癌患者，在陰道鏡檢查上就與組織病理學(xué)檢查結(jié)果保持高度一致性，這表明基層衛(wèi)生院婦科診療宮頸癌的篩查工作中，陰道鏡還是具備較為重要的應(yīng)用價值，因其有較高的宮頸癌敏感度與檢出率，可行性強。綜上所述，在宮頸癌的篩查工作中使用陰道鏡還存在一些不足，但用于基層衛(wèi)生院婦科診療宮頸癌的篩查工作中，對于宮頸癌和癌前病變的檢出，陰道鏡將發(fā)揮重要作用，在敏感度與準(zhǔn)確率上的數(shù)據(jù)較好，同時具有經(jīng)濟性及可普及性的優(yōu)勢，能為宮頸上皮病變初步篩查及組織活檢取樣工作提供借鑒，具有非常重要的意義。期待未來能在基層衛(wèi)生院培養(yǎng)更多的人才進行陰道鏡這一重要篩查，進一步提升基層衛(wèi)生院的診療水平。

參考文獻

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作者：黃虹 單位：福建省廈門市海滄區(qū)東孚衛(wèi)生院婦產(chǎn)科