醫(yī)學護理對結(jié)腸造口患者病恥感影響

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【摘要】目的：探討敘事醫(yī)學護理模式對永久性結(jié)腸造口患者病恥感及心理危機水平的影響。方法：選取2018年1月-2020年1月118例本院接受永久性結(jié)腸造口的患者作為研究對象，根據(jù)護理模式不同隨機分為對照組（58例）和研究組（60例）。對照組接受常規(guī)護理，研究組接受敘事醫(yī)學護理，比較兩組病恥感及心理危機水平的差別。結(jié)果：干預后研究組病恥感得分和心理危機水平得分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Pearson相關分析顯示，患者病恥感得分與TAF得分呈正相關關系，差異有統(tǒng)計學意義（r=0.683，P<0.001）。結(jié)論：敘事醫(yī)學護理模式在永久性結(jié)腸造口患者中具有一定的應用價值，可以降低患者的病恥感，改善患者的心理危機，值得推廣應用。

【關鍵詞】永久性結(jié)腸造口；敘事醫(yī)學護理；病恥感；心理危機

病恥感是指因罹患慢性疾病而產(chǎn)生的內(nèi)心恥辱體驗，這種恥辱體驗在影響外在形象的疾病中表現(xiàn)更為明顯，如致殘性疾病或致功能障礙性疾病等[1-2]。病恥感主要表現(xiàn)為內(nèi)心強烈的被標簽化感、被歧視感，患者往往具有強烈的自負感，認為自己并不被其他人理解和尊重。目前國內(nèi)對永久性腸造口患者病恥感的研究還比較少，一些學者認為，減輕患者的病恥感能夠有效提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，甚至提高一些疾病的治療效果[1-2]。干預病恥感的護理措施有很多，包括正念鼓勵法、心理宣泄、團體自我肯定訓練等[3-4]。近年來，敘事醫(yī)學護理模式也被學者應用于結(jié)腸癌造口術患者中，具有較好的干預效果[5]。為了探討敘事醫(yī)學護理模式對永久性結(jié)腸造口患者病恥感和心理危機水平的影響，本研究采用前瞻性研究對2018年1月-2020年1月收治的118例永久性結(jié)腸造口患者進行不同護理干預，現(xiàn)對研究結(jié)果進行初步報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月-2020年1月在福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胃腸外科就診的118例直腸癌永久性結(jié)腸造口患者為研究對象。納入標準：（1）年齡18~60歲；（2）因直腸癌接受永久性結(jié)腸造口術長達3個月以上，在疾病復診期間，無嚴重手術并發(fā)癥；（3）具有一定的閱讀理解和溝通能力，能夠配合填寫問卷調(diào)查表；（4）自愿參與本研究。排除標準：（1）既往曾有或現(xiàn)有焦慮癥、抑郁癥等精神疾病，或存在認知功能障礙；（2）存在其他疾病，如肢體殘缺、語言障礙等易導致病恥感的非腸造口性疾??；（3）合并其他嚴重疾病或慢性病，如腦卒中、心肌梗死等。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組（60例）和對照組（58例）。研究組男45例，女15例；年齡36~59歲，平均（46.5±10.4）歲；原發(fā)腫瘤部位：結(jié)腸癌16例，直腸癌44例，其中低位直腸癌31例；腫瘤分期：Ⅱ期23例，Ⅲ期25例，Ⅳ期12例。對照組男40例，女18例，年齡37~60歲，平均（45.9±11.4）歲；原發(fā)腫瘤部位：結(jié)腸癌9例，直腸癌49例，其中低位直腸癌36例；腫瘤分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期27例，Ⅳ期11例。兩組性別、年齡、腫瘤原發(fā)部位、腫瘤分期等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者填寫問卷調(diào)查表前，均簽署知情同意書。研究人員對患者的資料嚴格保密。

1.2護理方法

對照組僅給予常規(guī)結(jié)腸造口術后護理及健康宣教，囑咐患者出院后定期隨訪、觀察。術后常規(guī)護理主要包括飲食指導、康復訓練、活動指導、術后輔助放化療注意事項等。囑咐患者保持一定的飲水量，進食足夠的高纖維素飲食，確保大便通暢、質(zhì)軟，預防便秘，必要時給予藥物通便處理。出院患者發(fā)放《永久性結(jié)腸造口護理手冊》，教育患者及其主要護理人員掌握永久性結(jié)腸造口的護理知識和護理方法。研究組在對照組護理的基礎上，實施敘事醫(yī)學護理，具體包括：（1）科室成立敘事醫(yī)學護理小組，敘事護理小組包括1名主治醫(yī)師、2名造口治療師或護師及至少1名心理咨詢師。所有小組成員均接受敘事療法培訓，由具有敘事療法資格的高年資主管護師擔任組長。（2）敘事護理小組于患者住院期間、出院后1個月內(nèi)，每周開展一次電話隨訪，然后出院后第2個月至第3個月，每隔2周開展一次電話隨訪，以后每隔1個月隨訪一次，總共隨訪不少于10次，整個敘事護理持續(xù)時間為6個月。（3）電話隨訪時，除了給予結(jié)腸造口的護理健康宣教外，讓患者完整敘述隨訪周期內(nèi)的心理情況，根據(jù)患者敘述的心理感受及病情進行健康宣教，必要時由心理咨詢師給予心理干預和人文關懷。

1.3觀察指標及評價標準

病恥感：采用社會影響量表（socialimpactscale，SIS）量表測量患者的病恥感，該量表由Fife編制并經(jīng)過Pan等[6-7]翻譯為中文版，包括4個維度，24個條目。每個條目采用Likert4級評分法，每個條目的選項分別“極為不同意”“基本同意”“同意”和“極為同意”，依次計為1~4分，總分24~96分。病恥感得分24~47分代表輕度水平病恥感，48~71分代表中度水平病恥感，72~96分代表重度水平病恥感。心理危機水平測評：采用三維危機評估量表（triageassessmentform，TAF）評價患者干預前后的心理狀態(tài)，該量表由Myer等開發(fā)[8]。包含認知、情感、行為3個維度，其中每個維度包含了3個互不相關的條目。每個條目根據(jù)心理受損的嚴重程度分為0~10分，分數(shù)越高表示受損越嚴重，每個維度的得分來自各個維度下3個條目得分的平均值，TAF量表分值范圍0~30分。滿意度調(diào)查：隨訪期結(jié)束時，由患者或家屬對護理工作的滿意程度評價，總分100分，滿意度分為非常滿意、滿意和不滿意，其中非常滿意總分≥80分，滿意為60~79分，不滿意為<60分。總滿意率=（滿意+非常滿意）/總例數(shù)×100%。1.4統(tǒng)計學處理本研究數(shù)據(jù)采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，相關分析采用Pearson相關分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組病恥感比較

干預前，研究組SIS得分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.461，P=0.323）；干預1、6個月后，研究組SIS得分為低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.102、3.994，P<0.05），見表1。

2.2兩組心理危機水平比較

干預前，兩組TAF評分的三個維度及總分組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，研究組各個維度的TAF評分及總分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3病恥感與心理危機水平的相關性分析

經(jīng)Pearson相關分析，患者病恥感得分與TAF得分呈正相關關系，相關系數(shù)r=0.683，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

2.4兩組滿意度比較

研究組護理總滿意度為86.67%（52/60），對照組為68.97%（40/58），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的最新癌癥報告顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率越來越高，目前結(jié)直腸癌發(fā)病率在所有惡性腫瘤中位居第三位（男性）、第二位（女性），每年新發(fā)病例數(shù)約120萬，死亡病例數(shù)約60萬。25%~50%結(jié)直腸癌在診斷時無法行一期根治性手術，需要進行結(jié)腸造瘺術，而60%~70%的低位直腸癌需要接受永久性結(jié)腸造口[9]。這類患者術后需要長期使用結(jié)腸造口在排泄腸道內(nèi)容物，因此大多數(shù)患者在手術后會出現(xiàn)程度不一的病恥感[10]。病恥感反映了患者的心理痛苦水平。有數(shù)據(jù)顯示，約70%的永久性腸造口的患者存在抑郁感，因為這類患者普遍存在造口氣味、胃腸功能紊亂、身體形象自我感覺差、社交不方便和性生活問題，因此患者容易出現(xiàn)羞恥感和自卑情緒。因此，減輕患者的病恥感，具有重要意義。敘事醫(yī)學是一種起源于美國的全新醫(yī)療模式，在這種護理模式中，患者以講故事的方式，將自己內(nèi)心的負性情感體驗和治療疾病過程中的經(jīng)歷表達出來，醫(yī)護人員則在耐心傾聽的基礎上，幫助患者重新構(gòu)筑疾病治療的意義，生活的價值等，通過人文關懷、心理干預等多種護理措施，對患者進行輔導、安撫等[11]。敘事醫(yī)學護理模式在本質(zhì)上是一種具有人文屬性的護理干預方法，它將心理干預、語言交流和人文關懷等護理手段進行融合，通過語言交流，讓患者敘述個人經(jīng)歷與感受，并適當宣泄患者內(nèi)心所經(jīng)歷的病痛和創(chuàng)傷，表達患者的心靈渴望和治療期望，患者不僅可以清楚地表達身體上的疼痛和不適，而且可以表達心理上的痛苦和訴求，護理人員可以從不同的角度進行干預，達到更好的護理效果。研究表明，敘事醫(yī)學護理模式，可以明顯降低患者的病恥感，降低心理危機感，提高癌癥患者的生活質(zhì)量[11-12]。何夢[13]采用敘事醫(yī)學護理對83例直腸癌進行干預，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過敘事護理的患者，抑郁、恐懼、對日常活動喪失興趣、外表、疲乏、睡眠等反映患者身心痛苦的指標均明顯好轉(zhuǎn)。李慧等[5]采用漢密頓抑郁量表比較敘事醫(yī)學護理對結(jié)腸造口患者抑郁狀況評分的影響，結(jié)果顯示，敘事醫(yī)學護理可以明顯降低患者的抑郁評分。在本研究中，筆者同樣采用敘事醫(yī)學對60例永久造口患者進行護理干預，通過半年的隨訪，獲得患者干預前后的病恥感評分和心理危機評分。研究發(fā)現(xiàn)，干預前，研究組和對照組SIS比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后，研究組SIS得分則明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；提示敘事醫(yī)學護理模式對降低患者的病恥感具有重要意義。本研究的另外一個指標是心理危機水平，它是心理學領域中衡量患者心理反應的一個重要指標，反映了患者能不能有效應對各種突發(fā)事件或重大變故帶來的心理打擊和創(chuàng)傷。患者在遭遇突發(fā)事件或重大變故后，可以表現(xiàn)出認知、情感、行為上的一系列反應。目前心理危機水平測量量表最常用的是三維危機評估量表。目前TAF量表在腸造口心理研究中報道較少。在本研究中，筆者探討了敘事醫(yī)學護理模式對心理危機水平的影響。結(jié)果顯示，干預前，研究組和對照組TAF比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后，研究組TAF得分則明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；說明敘事醫(yī)學護理對改善心理狀態(tài)具有重要作用，可以明顯降低患者的心理危機水平。此外，筆者采用經(jīng)Pearson相關分析發(fā)現(xiàn)，患者病恥感得分與TAF得分呈正相關關系，相關系數(shù)0.683，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），再次說明，降低病恥感，可以改善患者心理狀態(tài)。綜上所述，基于本研究，敘事醫(yī)學護理模式在永久性結(jié)腸造口患者中具有一定的應用價值，可以降低患者的病恥感，改善患者的心理危機，值得推廣應用。

作者:褚國城 單位:福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院