壓力性損傷預防管理鏈式管理模式應用

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摘要：目的探討鏈式管理模式預防院內(nèi)壓力性損傷護理管理的實施效果。方法在分析我院壓力性損傷發(fā)生現(xiàn)狀、預防措施以及臨床護士壓力性損傷預測準確率、規(guī)范程度的基礎上采用鏈式管理模式對傳統(tǒng)壓力性損傷預防管理模式進行質(zhì)量改進，比較質(zhì)量改進前后住院患者壓力性損傷發(fā)生率、高危壓力性損傷發(fā)生率等指標。結(jié)果質(zhì)量改進前后，壓力性損傷發(fā)生率比較未呈現(xiàn)明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；高危壓力性損傷發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論運用鏈式管理可以有效預防患者發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷，值得臨床進一步推廣應用。

關(guān)鍵詞：壓力性損傷；鏈式管理；流程優(yōu)化

損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致，壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷，可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感［1］?；颊咦≡浩陂g獲得的壓力性損傷又稱醫(yī)院獲得性壓力性損傷，其已經(jīng)被公認為是可以預防的院內(nèi)獲得性不良事件，備受臨床護理管理者的重視［2］。我國3個省9個市的12家醫(yī)院橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，住院患者壓力性損傷發(fā)生率為0.63%，其中70歲及以上老年人群壓力性損傷發(fā)生率為1.34%［3］。鏈式管理是指在企業(yè)中建立起環(huán)環(huán)相扣、節(jié)節(jié)監(jiān)督的質(zhì)量管理體系，每個工序、每個崗位、每個員工都承擔著質(zhì)量責任，把質(zhì)量管理落到實處，其強調(diào)將內(nèi)部橫向管理和縱向管理相結(jié)合，具有人性化、對稱性、鏈式結(jié)構(gòu)等特點［4-5］。從2018年1月開始，我院對傳統(tǒng)壓力性損傷預防管理模式進行質(zhì)量改進，在壓力性損傷預防中實施鏈式管理，建立以患者為中心的壓力性損傷風險管理鏈，并建立相應規(guī)章制度、運用信息化等手段，旨在預防患者發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1鏈式管理模式在預防壓力性損傷中的應用

1.1前期準備

對同濟大學附屬上海市第四人民醫(yī)院2017年1—12月壓力性損傷發(fā)生率、高危壓力性損傷發(fā)生率進行統(tǒng)計，核查各科室壓力性損傷預防裝置和設備，并對臨床護理人員院內(nèi)壓力性損傷風險預測的準確率及預防措施規(guī)范程度進行評估，為制訂鏈式管理模式提供指導。2017年，住院患者壓力性損傷發(fā)生率為0.3%，高危壓力性損傷發(fā)生率為2.5%，好發(fā)部位依次為尾骶部、足跟部、髖部，且器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生率有增加趨勢，尤其是無創(chuàng)呼吸機應用后，損傷好發(fā)于患者的鼻梁部位；分期以2期居多，其次為深部組織損傷；發(fā)生時間段以交接班時居多，尤其是周一早交班時段最多；好發(fā)科室依次為老年科、呼吸科和神經(jīng)內(nèi)科。對各科室壓力性損傷預防裝置和設備調(diào)研發(fā)現(xiàn)各科室足跟墊嚴重缺少。壓力性損傷高危評估正確率為87.5%、患者翻身正確率為71.4%。

1.2構(gòu)建鏈式壓力性損傷管理體系

鏈式壓力性損傷管理體系包括管理監(jiān)督鏈和技術(shù)支持鏈。管理監(jiān)督鏈：由護理部、科護士長、護士長組成三級管理鏈。技術(shù)支持鏈：對醫(yī)院現(xiàn)有傷口護理小組（調(diào)研組、干預指導組、知識培訓組和學術(shù)交流組）進行改建重組，發(fā)展培訓各科室壓力性損傷管理專員，構(gòu)建由壓力性損傷管理委員會、大科壓力性損傷管理專員、各科室壓力性損傷管理專員構(gòu)成的技術(shù)支持鏈。其中壓力性損傷管理專員均由?？谱o士及經(jīng)過?？婆嘤柡蟮淖o士組成。分別建立管理監(jiān)督鏈和技術(shù)監(jiān)督鏈微信群，便于成員之間信息交流。

1.3建立標準化的壓力性損傷風險監(jiān)控系統(tǒng)

將醫(yī)院發(fā)生壓力性損傷高?？剖壹{入風險監(jiān)控系統(tǒng)，其中ICU、手術(shù)室和急診為重點監(jiān)控科室，對患者壓力性損傷評估、篩選、預防、交接、治療與護理進行同質(zhì)化管理，以患者住院號為唯一身份認證信息，做好患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)等重點環(huán)節(jié)的交接管理。如建立全院統(tǒng)一的皮膚評估表、壓力性損傷評估預防流程、壓力性損傷報告表、轉(zhuǎn)運交接單，其中住院患者壓力性損傷風險評估選擇Norton壓力性損傷風險評估量表［6］，急診留觀患者選擇OH壓力性損傷評估表［7］,手術(shù)室患者選擇華東六省一市專家制訂的手術(shù)患者壓力性損傷風險因素評估表［8］。

1.4進一步完善壓力性損傷預防措施

①配備減壓裝置：各類減壓床墊、三角枕、足跟保護裝置、預防器械相關(guān)的局部減壓裝置等。②加強人員培訓：聘請取得國際造口師資質(zhì)的人員擔任講師，定期對壓力性損傷管理專員開展壓力性損傷預防知識和技能培訓。理論培訓包括：Norton壓力性損傷風險評估量表［6］及細化標準解讀、SSKIN集束化預防方案解讀［9］、壓力性損傷預防及常見誤區(qū)、成人失禁性皮炎專家共識指南解讀［10-11］等；技能培訓包括：翻身體位和減壓工具的應用、皮膚管理、摩擦力和剪切力管理、壓力性損傷的分期與鑒別等。③組織召開交流會：定期召開壓力性損傷預防管理經(jīng)驗交流會，分享疑難病例的護理經(jīng)驗，并積極鼓勵管理專員發(fā)表個人建議。④加強健康教育：加強壓力性損傷高?；颊摺⒓覍?、護工的健康教育，包括減壓裝置應用、皮膚檢查、翻身、失禁管理、營養(yǎng)支持等，特別是壓力性損傷護理誤區(qū)的糾正。

1.5借助信息化手段實時監(jiān)控全院壓力性損傷發(fā)生情況

建立信息化壓力性損傷上報系統(tǒng)，科室一旦有新發(fā)生壓力性損傷患者，科室壓力性損傷管理專員通過醫(yī)院信息系統(tǒng)上報壓力性損傷發(fā)生記錄單，并通過微信群上傳壓力性損傷照片，并標注科室、床號、姓名、日期、時間?？剖覊毫π該p傷管理專員持續(xù)跟蹤患者壓力性損傷進展情況，定期通過醫(yī)院信息系統(tǒng)和微信群進行上報。1.6壓力性損傷預防的質(zhì)量控制質(zhì)量控制由管理監(jiān)督鏈和技術(shù)支持鏈的成員共同負責。管理監(jiān)督鏈成員負責定期對全院各病區(qū)進行壓力性損傷專項質(zhì)控督導，包括壓力性損傷高危評估、預防、監(jiān)控、護理4個部分，并及時反饋給病區(qū)護士長、科室壓力性損傷管理專員。技術(shù)監(jiān)督鏈成員負責科室壓力性損傷上報及監(jiān)督工作，科室一旦發(fā)生壓力性損傷患者，科室壓力性損傷管理專員將新發(fā)生的傷口照片按統(tǒng)一的格式上傳至監(jiān)控系統(tǒng)，壓力性損傷管理委員會于24h內(nèi)按照院內(nèi)壓力性損傷認定考核標準對該案例進行質(zhì)量考核，考核分數(shù)納入護理安全考核線，與科室及當班護士的績效考核掛鉤，并督促科室于1周內(nèi)進行原因分析，及時進行整改。一旦發(fā)生瞞報、漏拍，科室和護士長從重處罰。

2效果評價

2.1評價對象

采用整群抽樣法，選取2017年1月—2018年12月在同濟大學附屬上海市第四人民醫(yī)院的住院患者為研究對象，2017年1—12月（質(zhì)量改進前）住院的患者為對照組，2018年1—12月（質(zhì)量改進后）住院的患者為觀察組。兩組患者在年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟狀況、壓力性損傷高危患者數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2評價指標

①壓力性損傷發(fā)生率（%）［12］：統(tǒng)計壓性損傷發(fā)生人數(shù)占同期住院患者總數(shù)的百分比。②高危壓力性損傷發(fā)生率（%）［12］：統(tǒng)計壓力性損傷高?；颊呷藬?shù)占同期住院患者總數(shù)的百分比。

2.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

3結(jié)果

質(zhì)量改進前后住院患者壓力性損傷發(fā)生率、高危壓力性損傷發(fā)生率比較，見表1。

4討論

4.1鏈式管理模式有利于調(diào)動臨床護士積極主動參與壓力性損傷的預防管理

壓力性損傷的預防是一項系統(tǒng)工程。壓力性損傷技術(shù)支持鏈中各科壓力性損傷管理專員競爭上崗，定期高質(zhì)量?？婆嘤柺构芾韺T在專業(yè)上有歸屬感，工作積極性增強；支持鏈與管理監(jiān)督鏈進行溝通、互補，有利于科室壓力性損傷的預防管理。此外，各科室之間的無縫隙對接，保證了壓力性損傷管理工作的嚴謹性和連續(xù)性，提升了護理效率，優(yōu)化了護理的結(jié)局優(yōu)質(zhì)，增強了臨床護士的自信心和滿足感。高質(zhì)量的專科知識培訓不僅讓壓力性損傷管理專員受益，也對?？谱o士（國際造口治療師）自身提出了更高要求。

4.2鏈式管理模式有利于壓力性損傷預防管理的持續(xù)質(zhì)量改進

壓力性損傷鏈式管理是壓力性損傷管理新理念，也是今后院內(nèi)壓力性損傷管理的趨勢和重點［13］。利用先進的管理理念和以專科護士為主導［14］持續(xù)改進醫(yī)院壓力性損傷?？乒芾碣|(zhì)量（護理敏感質(zhì)量指標）是本研究的目標。管理監(jiān)督鏈對院內(nèi)發(fā)生的每1例壓力性損傷病例都進行根本原因分析，確定其發(fā)生的科室、年齡、性別及壓力性損傷部位、大小、分期、顏色，并進行整改，以利于壓力性損傷預防管理的持續(xù)質(zhì)量改進。

4.3鏈式管理模式能有效降低醫(yī)院高危壓力性損傷發(fā)生率

實施壓力性損傷鏈式管理模式后，兩組患者壓力性損傷發(fā)生率、高危壓力性損傷發(fā)生率均下降，壓力性損傷發(fā)生率比較未呈現(xiàn)明顯統(tǒng)計學差異，但高危壓力性損傷發(fā)生率有統(tǒng)計學差異（P<0.05），提示實施壓力性損傷鏈式管理，并在院內(nèi)建立科學有效的質(zhì)量管理體系和?？婆嘤栿w系，有利于提升?？谱o理水平，全院各科室的無縫隙對接，也確保了高危壓力性損傷患者的風險識別和預防效果，有效降低了醫(yī)院高危壓力性損傷發(fā)生率。

5小結(jié)

壓力性損傷一直是護理界關(guān)注的焦點。本研究運用鏈式管理模式對醫(yī)院壓力性損傷預防管理進行質(zhì)量改進，明顯降低了住院患者高危壓力性損傷發(fā)生率，值得臨床進一步推廣應用。同時，壓力性損傷管理專員培訓為護理管理工作提供了新思路，也為?？谱o士的職業(yè)發(fā)展提供了一條新途徑。

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作者：戴愛蘭 林海英 陳瑩 黃以羚 郭婷婷 陳艷 曹芳 單位：同濟大學附屬上海市第四人民醫(yī)院