醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理提質(zhì)增效策略探究

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1背景

提質(zhì)增效是“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理”的要求，也是醫(yī)院向質(zhì)量效益型模式轉(zhuǎn)變的前提和保證。隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院越來越重視質(zhì)效管理，致力于高品質(zhì)、精益化地提高醫(yī)院的競爭力，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。經(jīng)濟(jì)合同管理作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動業(yè)務(wù)層面內(nèi)控活動之一，隨著醫(yī)院的發(fā)展，簽訂的經(jīng)濟(jì)合同與日俱增，在審計過程中發(fā)現(xiàn)合同審核花費(fèi)時間較長，折返較多，或未能按照規(guī)定在指定時間內(nèi)完成合同簽訂等問題，對后續(xù)合同執(zhí)行造成較大的影響，難以匹配業(yè)務(wù)發(fā)展需求，鑒于此，內(nèi)審部門決定以內(nèi)審思維結(jié)合精益方法，對合同審核流程進(jìn)行了系統(tǒng)、全面的剖析，以實(shí)現(xiàn)合同質(zhì)量的提升，適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展需要。內(nèi)部審計，是一種獨(dú)立、客觀的確認(rèn)和咨詢活動，它通過運(yùn)用系統(tǒng)、規(guī)范的方法，審查評價組織的業(yè)務(wù)活動、內(nèi)部控制和風(fēng)險管理的適當(dāng)性和有效性，以促進(jìn)組織完善治理、增加價值和實(shí)現(xiàn)目標(biāo)［1］。內(nèi)部審計已從以往的合規(guī)導(dǎo)向型向增值導(dǎo)向型模式轉(zhuǎn)變，旨在通過運(yùn)用審計手段、方法，與各部門積極配合溝通，幫助單位增加有效的價值。精益管理源于精益生產(chǎn)。1996年，詹姆斯·沃麥克和丹尼爾·瓊斯在其著作《精益思想》中對精益生產(chǎn)進(jìn)行了進(jìn)一步的歸納、總結(jié)與創(chuàng)新，并將其生產(chǎn)管理方法運(yùn)用到制造業(yè)之外的其他領(lǐng)域，從而促使管理人員重新思考企業(yè)流程，消滅浪費(fèi)，創(chuàng)造價值［2］。在醫(yī)院中使用精益管理是為了從患者和員工的角度出發(fā)構(gòu)建完善的管理系統(tǒng)，不斷培養(yǎng)員工解決問題的能力，在每一個環(huán)節(jié)消除浪費(fèi)，讓價值流流動起來，拉動醫(yī)院的資源，創(chuàng)建持續(xù)改進(jìn)的文化，為病人、員工、醫(yī)院持續(xù)創(chuàng)造價值。

2方法步驟

2.1項目對象

以某三級醫(yī)院設(shè)備部門、基建部門、采購部門等部門送到醫(yī)院內(nèi)審部門的2019年、2020年的采購合同為樣本合同。項目明確了合同審核時間是指由醫(yī)院收到采購中標(biāo)通知書至與對方當(dāng)事人完成簽訂所花費(fèi)的時間。

2.2項目方法

2.2.1流程圖法。此處的流程圖法是以內(nèi)審的流程圖法結(jié)合精益的價值流圖法，以圖解的方式描述內(nèi)部控制諸因素及價值流中產(chǎn)生的浪費(fèi)，直觀顯示內(nèi)部控制全過程及關(guān)鍵控制點(diǎn)、浪費(fèi)點(diǎn)，提出加強(qiáng)改進(jìn)的意見和建議。2.2.2穿行測試。內(nèi)審人員選擇代表性的業(yè)務(wù)，根據(jù)既定的合同審核流程執(zhí)行，以觀察被審計部門的合同管理活動，合同、文件、記錄等文書資料，實(shí)地查看被審計部門審核處理過程，記錄共性問題。2.2.3無結(jié)構(gòu)式訪談法。內(nèi)審人員在進(jìn)行對審核流程的測試過程中，同時就工作人員對合同管理的熟悉程度、遇到的問題，希望如何改進(jìn)等進(jìn)行訪談。2.3.4魚骨分析法。通過內(nèi)審人員與業(yè)務(wù)部門共同頭腦風(fēng)暴，從不同角度找出存在問題的影響因素，按相互關(guān)聯(lián)性進(jìn)行排序、歸類及整理分析，然后選取關(guān)鍵元素以形成魚骨圖。

2.3現(xiàn)狀與目標(biāo)

2.3.1現(xiàn)狀。根據(jù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理制度的規(guī)定，萬元以上的合同均須經(jīng)聯(lián)簽后方能與對方簽訂，經(jīng)濟(jì)合同審核須先由承辦部門擬定合同，填寫經(jīng)濟(jì)合同審核表，一并提交至承辦部門負(fù)責(zé)人、采購項目需求部門、財務(wù)部門、審計部門進(jìn)行會審，回顧性調(diào)查2019年審核的合同樣本277份，發(fā)現(xiàn)合同審核的時間從7d至62d不等，平均21d，一次完成率62.45%。2.3.2目標(biāo)設(shè)定。2020年4月1日至2020年12月31日止為項目實(shí)施時間，以季度為改進(jìn)周期，經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)，至第四季度合同審核時間平均縮短為12d，一次完成率提高至85%。

2.4原因分析

通過流程圖法、穿行測試觀察、訪談等方法認(rèn)真梳理審核合同過程中發(fā)現(xiàn)的問題并分類匯總后，運(yùn)用與魚骨頭進(jìn)行分析具體原因并整合:2.4.1合同審核管理缺失。制定的《經(jīng)濟(jì)合同管理制度》雖明確了合同簽訂、履行、變更、解除等方面的要求及各部門的管理職責(zé)，但不夠完善，缺乏具體的審核工作指引及合同文本規(guī)范指引，且制度的知曉率低，導(dǎo)致承辦部門各自負(fù)責(zé)，合同文本多樣式，文本不規(guī)范，提交資料不齊全，一次通過審核率低。2.4.2合同審核流程不順暢。合同審核流程繁瑣:對方當(dāng)事人擬定合同→合同承辦部門核對→對方當(dāng)事人確認(rèn)蓋章→快遞紙質(zhì)合同至單位→合同承辦部門收件送審→財務(wù)科審核→主管部門審核→審計部門審核→審核意見歸集修改→返回對方當(dāng)事人。涉及退回修改的，需重新審核。其次，合同審核時間長，合同審核涉及多個部門，各部門審核有先后順序，一個部門未審核完成或占用時間過長就會影響后續(xù)部門審核，影響整個合同的審核效率。2.4.3內(nèi)審效率有待加強(qiáng)。一是因合同種類多，涉及業(yè)務(wù)廣，內(nèi)審人員既要懂得運(yùn)用審計方法，又要具有法律、審計、采購、財經(jīng)、設(shè)備、工程、信息等多方面的專業(yè)知識，由于審計部門成立時間較短，合同審計工作指引欠細(xì)化，內(nèi)審人員由其他部門抽調(diào)組成，對于合同審核需要的各方面知識有所欠缺，知識儲備及實(shí)踐經(jīng)驗不能滿足合同審核需要，內(nèi)審人員需從實(shí)踐過程中不斷學(xué)習(xí)掌握知識技能，導(dǎo)致合同審計耗時較長。二是合同數(shù)量繁多，不僅逐年增長，且不論金額或重要性，都必須在簽訂合同前經(jīng)過審計，時有出現(xiàn)合同批量報審現(xiàn)象，審計人員配備不足，在兼顧專項審計的同時，需應(yīng)付常規(guī)審計，造成審計時間長原因之一。2.4.4關(guān)鍵崗位綜合能力有待提高。醫(yī)院合同經(jīng)辦人的風(fēng)險意識薄弱，條理性欠缺。合同交由對方當(dāng)事人擬定，對合同擬定時間沒有作出具體要求，缺乏跟蹤落實(shí)，導(dǎo)致擬定時間過長，甚至超出合同規(guī)定簽訂時間。在擬定合同過程中，由于不夠重視或?qū)I(yè)知識缺乏，對合同條款約定不全面或?qū)徍瞬粐?yán)謹(jǐn)，返回修改率高。2.4.5合同審核信息化落后。合同審核缺乏信息系統(tǒng)，如沒有建立合同管理信息系統(tǒng)，合同審核信息系統(tǒng)及合同審計信息系統(tǒng)等，整個審核過程均用紙質(zhì)合同人工傳遞審批，合同臺賬緊靠Excel電子表格人工登記，未能實(shí)現(xiàn)信息共享，導(dǎo)致合同信息在各部門之間傳遞不通暢，審核效率低下，信息化內(nèi)控環(huán)境有待強(qiáng)化。

2.5改進(jìn)措施

2.5.1統(tǒng)一主要經(jīng)濟(jì)合同模板。審計部門聯(lián)同合同經(jīng)辦部門規(guī)范合同的格式內(nèi)容，主要從合同的締約方的名稱或住址、標(biāo)的、質(zhì)量、數(shù)量、價格或報酬、履行期限、地點(diǎn)和方式、權(quán)利與義務(wù)、驗收、違約責(zé)任、解決爭端的方法等十二方面的內(nèi)容分別擬定了設(shè)備類、基建類、總務(wù)類、信息類、耗材類等貨物及服務(wù)十大類合同通用模板，并關(guān)注風(fēng)險條款，提高合同的規(guī)范性，從而提高合同審核效率及合同質(zhì)量，降低合同履行風(fēng)險。2.5.2優(yōu)化審核流程。合同審核時間過長主要是由對方先擬定，主管部門確認(rèn)服務(wù)內(nèi)容時長、審計發(fā)現(xiàn)不符合要求退回等，鑒于這些主要原因，審核流程改為由經(jīng)辦部門與業(yè)務(wù)主管部門采購前以通用模板為基礎(chǔ)擬定好標(biāo)準(zhǔn)的合同模板，采購?fù)戤?，?jīng)辦部門按照原定的標(biāo)準(zhǔn)合同模板結(jié)合采購結(jié)果進(jìn)一步完善合同內(nèi)容，并以電子形式通過院內(nèi)OA同步發(fā)至業(yè)務(wù)主管部門、財務(wù)部門及審計部門進(jìn)行審核，經(jīng)辦部門根據(jù)審核意見進(jìn)行修改，與對方當(dāng)事人達(dá)成一致意見后，再行簽訂紙質(zhì)合同。整個流程中的各大環(huán)節(jié)從原來全流程紙質(zhì)審批變更為信息流程審批，大大節(jié)省了折返的時間，提高了工作效率，增強(qiáng)了合同審批質(zhì)量。2.5.3突出審計重點(diǎn)。鑒于審計人力資源配置的有限性，通過以2019年的合同審計發(fā)現(xiàn)的問題作為潛在風(fēng)險因素，從不同業(yè)務(wù)類型的經(jīng)濟(jì)合同及不同類別審計發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析(見表1)［3］，發(fā)現(xiàn)醫(yī)用耗材類、服務(wù)類、總務(wù)物資合同中發(fā)現(xiàn)問題較多，分別占37.04%、27.16%、10.49%。審計發(fā)現(xiàn)問題數(shù)量占該類合同的比例較高的依次是信息類、醫(yī)用耗材類、服務(wù)類合同，說明醫(yī)用耗材類、服務(wù)類的合同在合同審計發(fā)現(xiàn)問題占比及頻率均高，是需要重點(diǎn)關(guān)注的高風(fēng)險合同。同時，從合同建立、審核及簽署等方面的風(fēng)險角度歸納問題，發(fā)現(xiàn)流程執(zhí)行欠規(guī)范占69.76%，合同條款不清晰占13.58%，合同內(nèi)容不正確占11.73%，合同簽署欠合規(guī)占4.32%，其他問題占0.61%，對此，審計部門通過定位高風(fēng)險合同，總結(jié)合同審計發(fā)現(xiàn)的頻發(fā)性問題，加強(qiáng)關(guān)鍵信息關(guān)聯(lián)和細(xì)化，投入更多的審計力量，運(yùn)用1+N的審計模式，集中解決此類合同的常發(fā)問題，把高風(fēng)險經(jīng)濟(jì)合同降低風(fēng)險，提升審計質(zhì)效。2.5.4規(guī)范審計評價標(biāo)準(zhǔn)。針對合同審計工作指引欠細(xì)化等問題，為使內(nèi)審人員在合同審計方面更具操作性，審計部門根據(jù)《中華人民共和國政府采購法》《中華人民共和國合同法》及醫(yī)院的采購法、合同管理辦法等規(guī)定，從合同的有效性、完整性、規(guī)范性及合法性等多方面，確立了合同審計要點(diǎn)的“5個一級指標(biāo)、21個二級指標(biāo)、34個三級指標(biāo)”為基本架構(gòu)的合同審計評價體系，加強(qiáng)合同審計的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)向。同時，設(shè)定不同類別合同審核完成時限及審核流程。如5萬元以下的合同以備案的形式完成，5萬至20萬以簡易審核流程，1天內(nèi)審核完畢，20萬至200萬以下的合同，3d內(nèi)審核完畢，200萬以上的合同，1周內(nèi)審核完畢。2.5.5強(qiáng)化管理機(jī)制。首先，完善經(jīng)濟(jì)合同管理配套機(jī)制。內(nèi)審部門以會議的形式組織業(yè)務(wù)部門，共同進(jìn)一步解讀《經(jīng)濟(jì)合同管理制度》，明確各部門的管理職責(zé)任務(wù)，解難答疑合同管理過程中遇到的問題，共同商討解決方案，達(dá)成共識;完善合同審核跟蹤機(jī)制，落實(shí)第一責(zé)任人，理清各崗位職責(zé)，制定每個環(huán)節(jié)的操作標(biāo)準(zhǔn)要求。其次，加大培訓(xùn)力度，合同經(jīng)辦人是合同審核的第一關(guān)口，要做好合同文本擬定、核實(shí)合同主體資格的合法性及技術(shù)條款、服務(wù)內(nèi)容的準(zhǔn)確性，審計部門根據(jù)關(guān)鍵崗位人員的風(fēng)險意識、執(zhí)行力情況及其辦理合同審核遇到的困難及審核過程發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行梳理總結(jié)，針對性地開展了合同管理培訓(xùn)，對合同的時限要求及注意事項、實(shí)質(zhì)性條款風(fēng)險把控為重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容，一一講解。二是內(nèi)審部門對審計人員內(nèi)外培訓(xùn)相結(jié)合，在內(nèi)，每星期對合同審計發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)并分析原因，頭腦風(fēng)暴共同制定解決方案并實(shí)施改進(jìn)，每月進(jìn)行科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，梳理審計法律依據(jù)，逐步提高審計專業(yè)技術(shù)水平。在外，把審計人員送出去，參加審計培訓(xùn)，創(chuàng)新審計思維，總結(jié)不足，不斷創(chuàng)新合同審計管理工作，使內(nèi)審工作更能適應(yīng)醫(yī)院高品質(zhì)的發(fā)展需求。

2.6控制監(jiān)督

此階段主要是落實(shí)跟蹤整改，內(nèi)審部門建立持續(xù)監(jiān)督改進(jìn)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院不斷完善管理制度及流程，提高人員工作綜合技能。(1)合同審核效能監(jiān)控。每月對合同審核周期實(shí)施效能控制監(jiān)督，對超期未完成審核的進(jìn)行督辦提醒，對業(yè)務(wù)流程滯后的實(shí)施預(yù)警糾偏。(2)監(jiān)督考核控制。每月對無客觀原因，經(jīng)辦人修改耗時超過3個工作日的通報預(yù)警，并實(shí)施整改［4］。(3)培訓(xùn)控制。每月對合同質(zhì)量問題進(jìn)行通報，并組織培訓(xùn)學(xué)習(xí);每季度完善工作標(biāo)準(zhǔn)及審計指引。(4)跟蹤整改。內(nèi)審部門對于發(fā)現(xiàn)問題提出整改意見，建立整改清單，督促主體部門落實(shí)整改，達(dá)到合同審核提質(zhì)增效的效果。

3結(jié)果

3.1合同質(zhì)量提升

合同質(zhì)量無論從合同文本齊全性、合同審批及合同簽署完整性等方面的不合格率還是從合同風(fēng)險事項發(fā)生頻率均有所下降。項目實(shí)施9個月期間內(nèi)，合同存在問題數(shù)量同比下降了5.59%。

3.2審核效率提高

合同審簽退回的次數(shù)越少，合同審核的效率就越高。通過每季度一次統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)合同審簽的一次性完成率逐步提高，2020年第四季度合同審簽一次性完成率為92.83%，目標(biāo)達(dá)成(見圖2)。

3.3成本節(jié)約

通過審核流程改造，找準(zhǔn)工作重點(diǎn)，充分節(jié)省了流程的時間成本及人力成本。審簽所需的時間越短，時間成本越低，分配效率越高，合同審核時間從原來的7d至62d不等，平均21d，縮短為10d(眾數(shù))，規(guī)定時間完成審簽提升了10.3%，大大節(jié)約了時間成本。因流轉(zhuǎn)效率提高，信息獲取通暢，合同文本規(guī)范，工作人員減少了反反復(fù)復(fù)的溝通確認(rèn)、來回修改、呈送、審批合同等折返，降低了無效人力成本的產(chǎn)出。合同審計工作標(biāo)準(zhǔn)化，重點(diǎn)關(guān)注重要項目及關(guān)鍵結(jié)點(diǎn)，審計人員能高效的發(fā)現(xiàn)問題并作出審計建議，有的放矢，提升了合同審計效率及質(zhì)量，更多審計力量向其他重要專項轉(zhuǎn)移，提高了崗位創(chuàng)造的價值。

3.4風(fēng)險防控體系更完善

通過改進(jìn)措施，風(fēng)險監(jiān)督機(jī)制、內(nèi)部控制環(huán)境人力資源建設(shè)、職責(zé)分工控制、審核控制、授權(quán)控制等方面均有所完善，加強(qiáng)了合同管理流程中各環(huán)節(jié)的風(fēng)險防控，降低了風(fēng)險的發(fā)生。如項目實(shí)施后，合同文本擬定，工作人員直接在原有的合同模板填上空缺的內(nèi)容，降低了出錯的風(fēng)險;經(jīng)過刻意的培訓(xùn)后，工作人員的專業(yè)水平、協(xié)調(diào)溝通能力、解決問題能力、風(fēng)險防控意識，工作責(zé)任心及積極性等都有了較大的提升，各部門溝通更密切，各司其責(zé)，減少了工作環(huán)節(jié)出紕漏或不細(xì)致等風(fēng)險。

3.5持續(xù)改進(jìn)

合同審核信息化建設(shè)仍需加強(qiáng)，缺乏合同管理信息系統(tǒng)。如在合同管理實(shí)現(xiàn)完全的信息管理，與其他系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對接，共享數(shù)據(jù)，合同上傳，逐級審核、條款修改、合同臺賬、合同進(jìn)度查詢等功能都能在電腦或手機(jī)完成，全程在線處理，將會大大縮短審核時間，同時通過信息系統(tǒng)監(jiān)控，更有效規(guī)避內(nèi)在風(fēng)險，加強(qiáng)合同質(zhì)量管理控制，精準(zhǔn)把握審核關(guān)鍵控制點(diǎn)［5］。這是需要后面繼續(xù)加強(qiáng)的方面。內(nèi)審部門以增值型審計為導(dǎo)向，采取參與性審計方式，在發(fā)現(xiàn)問題的同時，運(yùn)用精益等多種方法去解決問題，此種全價值鏈的精益審計模式值得應(yīng)用到醫(yī)院各經(jīng)濟(jì)活動中，協(xié)助醫(yī)院打好提質(zhì)增效的攻堅戰(zhàn)，確保醫(yī)院的經(jīng)營始終平穩(wěn)高效低成本運(yùn)行。

作者:陳曉麗 單位:東莞市第八人民醫(yī)院 東莞市兒童醫(yī)院