談職工醫(yī)保基金支付管理國際比較

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隨著我國基本醫(yī)療保險的普及和推廣，面對職工醫(yī)保基金的總量積累和大額收支的難題，如何有效使用和高效管理我國職工醫(yī)?；鸬耐瑫r兼顧社會公平和效率在學(xué)界引起廣泛討論。醫(yī)療服務(wù)的供給離不開醫(yī)?；鸬闹С郑瑥尼t(yī)療保障基金運行的籌集、管理和支付三個環(huán)節(jié)出發(fā)，本文重點分析基金支付環(huán)節(jié)中尚存在的問題，總結(jié)國內(nèi)外醫(yī)?；鹬Ц斗绞降慕?jīng)驗，以確保合理合法使用醫(yī)?；穑苊鈵盒则_取醫(yī)?；鸢讣陌l(fā)生，進而推動我國建立籌資和待遇完全一致的覆蓋全民的國民健康保險制度。

1文獻綜述

學(xué)者陳起風(fēng)（2019年）將醫(yī)?；?a href="http://www.mug-factory.cn/lunwen/jjgllw/171862.html" target="_blank">管理環(huán)節(jié)劃分為基金征收環(huán)節(jié)、基金管理環(huán)節(jié)、基金支出環(huán)節(jié)，基于百余起騙保案的實證研究將研究視角集中于醫(yī)?；鹜庋拥暮髢蓚€階段。學(xué)者袁濤（2018年）認為，籌資和給付是醫(yī)?；鹬贫冗\行的核心，籌資和給付的可持續(xù)是制度發(fā)展的基石，“以支定收”編織醫(yī)保資金的預(yù)算，堅持“以收定支”確定醫(yī)保資金的支出預(yù)算。學(xué)者焦衛(wèi)平（2020年）認為，在提高基金的使用效率的同時使群眾能獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵是醫(yī)?；鹗罩У膭討B(tài)平衡。

2現(xiàn)行問題

基本醫(yī)?；鸸芾碇写嬖诘闹贫热毕?，尤其是支付方式的漏洞為醫(yī)療服務(wù)提供方侵占醫(yī)保統(tǒng)籌基金創(chuàng)造了可乘之機，相較于基金的籌集環(huán)節(jié)和基金的監(jiān)管環(huán)節(jié)，發(fā)生在醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)的欺詐更常見、更復(fù)雜、更惡劣、更為隱蔽，是醫(yī)?；鸸芾碇械闹刂兄?。學(xué)者陳起風(fēng)（2019年）認為，使用本人醫(yī)?？ǖ膫€人賬戶余額在定點醫(yī)療機構(gòu)購買“醫(yī)保三目錄”之外用品的行為，只能算作是參保人不合理的支配了個人賬戶資金，并未侵犯代表公共利益的門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金，因此客觀來看這種行為不能稱之為騙保行為。

2.1醫(yī)療服務(wù)提供方

我國基層公立醫(yī)院的首診能力薄弱，分級診療、上下聯(lián)動模式落地開花的難度較大。我國固有看中醫(yī)院口碑、高技術(shù)水平醫(yī)師、認準(zhǔn)三甲大醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生消費習(xí)慣，使得基層公立醫(yī)院面收入有限、維持運行成本高的生存壓力。迫使基層公立醫(yī)院走上了靠騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金度日的不法之路。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高技術(shù)門檻，以及醫(yī)患之間信息的不對等使得醫(yī)療結(jié)構(gòu)具有明顯優(yōu)勢的議價能力，醫(yī)療機構(gòu)的供給方出于規(guī)避診療風(fēng)險或謀取私利的動機，采取非法行為謀求不當(dāng)?shù)美?/p>

2.2醫(yī)療服務(wù)接受方

參保者通過購買假發(fā)票向藥販子銷售藥品、偽造個人的就醫(yī)材料、重復(fù)報銷醫(yī)療服務(wù)費用、倒賣處方藥、謊報傷因等多樣化的手段，謀求減輕三大目錄之外的醫(yī)療服務(wù)費用、“兩線”之間諸多限制的醫(yī)療服務(wù)費用，以達到家庭醫(yī)療負擔(dān)的目的，或非法占用醫(yī)保統(tǒng)籌基金的目的。我國現(xiàn)階段面臨著疾病譜由傳染病轉(zhuǎn)向慢性病為主的基本國情。我國積極出臺了對慢性病患者用藥給予一路“綠燈“的政策支持，然而這樣的制度便利卻被有心人利用，“一人持證，全家吃藥”的現(xiàn)象層出不窮，慢性病患者與藥販長期合作倒賣處方藥的現(xiàn)象也屢見不鮮。

2.3兩方聯(lián)合騙保

醫(yī)療費用即時結(jié)算政策實施后，單一主體獨自騙保的可能性基本被扼殺。因此，騙保主體由單打獨斗的單一主體逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)勢互補、利益共享的復(fù)合主體聯(lián)合，復(fù)合主體騙保的手段也由顯性手段轉(zhuǎn)變?yōu)殡[形手段，更加隱蔽。

3支付方式比較

從世界范圍來看，醫(yī)療保險支付方式總體上可以分為預(yù)付制和后付制。本文通過介紹這六種醫(yī)保支付方式的概念，對比這六種醫(yī)保支付方式的優(yōu)缺點，為我國醫(yī)保支付方式改革提供參考。

3.1預(yù)付制

3.1.1總額預(yù)付制，是指醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)依據(jù)當(dāng)?shù)貧v年醫(yī)療費用、年齡分布、服務(wù)規(guī)模、數(shù)量和質(zhì)量等諸多相關(guān)因素后，與醫(yī)療服務(wù)的提供方協(xié)商以確定該機構(gòu)的年度醫(yī)療費用預(yù)算總額。具有支付程序簡便，實施成本低，能有效控制醫(yī)療費用的上漲的優(yōu)點。在加拿大、德國、英國、澳大利亞有更為廣泛的實踐。

3.1.2按人頭付費制，是指醫(yī)療保險機構(gòu)在合同期內(nèi)，按照參保人數(shù)和人均收費的固定標(biāo)準(zhǔn),預(yù)先向醫(yī)療服務(wù)提供方支付醫(yī)療費用。優(yōu)點為：內(nèi)在成本控制機制；積極降低疾病發(fā)生率；提高醫(yī)療資源利用率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在英國、美國、丹麥意大利、荷蘭、印尼更為普遍。

3.1.3按病種付費制，是指醫(yī)療保險機構(gòu)先將個人特征等因素對疾病分組,然后在對大量同類病例進行費用數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，并在此基礎(chǔ)上確立費用的標(biāo)準(zhǔn)。以形成有效的內(nèi)在成本控制，同時保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不下降。主要應(yīng)用于美國的老年醫(yī)療保險。

3.1.4按服務(wù)單元付費制，醫(yī)療保險機構(gòu)將醫(yī)療服務(wù)過程劃分為不同服務(wù)單元,如單次門診、單個床位或單一住院日等,再按照預(yù)定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)提供方支付?？梢杂行Ъs束醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)降低成本，控制醫(yī)藥費。德國、日本更為常見。

3.1.5基于價值的補償制，醫(yī)療服務(wù)提供方依據(jù)患者診療效果付費,杜絕濫用高成本、低效的服務(wù)項目。以實現(xiàn)控制醫(yī)療費，保障醫(yī)療服務(wù)效果，并鼓勵高質(zhì)量、低成本的醫(yī)療服務(wù)提供，在美國有廣泛的實踐。

3.2后付制

3.2.1按服務(wù)項目付費制是世界各國改革前的主要支付方式，是指按照實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項目的內(nèi)容和數(shù)量報銷醫(yī)療費用。具有操作簡單、應(yīng)用范圍廣的優(yōu)點。同時缺點也很明顯，表現(xiàn)為：醫(yī)療機構(gòu)提供方出于牟利的動機，會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)提供方通過小病大治、過度醫(yī)療、分解門診和住院、增加診療次數(shù)等方式實現(xiàn)醫(yī)保費用的增加，以牟取更多利潤。

4對策及啟示

4.1以分級診療為契機，加強基層公立醫(yī)院建設(shè)

隨著我國社會主要矛盾轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭嗣袢找嬖鲩L的美好生活需要和不均衡不充分發(fā)展之間的矛盾”，人民有權(quán)利享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利?；鶎庸⑨t(yī)院應(yīng)該注重口碑的建立，引進高技術(shù)醫(yī)師、培養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)人員，能力范圍內(nèi)改善硬件設(shè)備，發(fā)揮好基層首診應(yīng)有的作用，做基層群眾健康的“守門人”

4.2對醫(yī)院實行超支自負機制和結(jié)余獎勵機制相結(jié)合

讓醫(yī)院不僅有意愿為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，而且主動選擇合理的醫(yī)療手段，減少過度醫(yī)療“小病大治”。防范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供方哄抬醫(yī)療費，防范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)減少提供必要衛(wèi)生服務(wù)，既激勵醫(yī)療費用的控制，又防范醫(yī)療服務(wù)提供方降低服務(wù)質(zhì)量，保障患者能夠享有享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。4.3建立與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相適應(yīng)、動態(tài)調(diào)整的支付方式學(xué)者許建仁（2020年）認為，醫(yī)保支付方式的改革是協(xié)調(diào)醫(yī)?；鹗罩У膹椥愿軛U，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，選擇符合我國基本國情的切實有效的醫(yī)保支付方式迫在眉睫。任何一種醫(yī)保支付方式都有其自身的局限性，總額預(yù)付制下自負盈虧的醫(yī)療服務(wù)供給方出于節(jié)約成本、實現(xiàn)自身利益最大化的目的，難以避免得會引起醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降；人頭付費制存在單個人頭標(biāo)準(zhǔn)虛高以牟取醫(yī)療費用的可能；按病種付費存在小病大治惡意診斷高費用組別的風(fēng)險，管理難度大；按服務(wù)單元付費存在醫(yī)療服務(wù)提供方醫(yī)保費用連年增長的問題等。學(xué)者宣建偉（2020年）認為，DIP是具有中國特色的、國際首創(chuàng)的病種組合方式。利用大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢，在數(shù)據(jù)中發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征，只要數(shù)據(jù)量越接近整體，就更能得到接近事實的結(jié)論。學(xué)者于保榮（2020年）認為，美國、英國等，分開支付醫(yī)療服務(wù)與藥品的方式是值得我們學(xué)習(xí)的；而我國按病種、按床日、按人頭、等打包式的支付方式，呈現(xiàn)相反的作用抵消。然而未來政策的設(shè)計，具體操作政策的出臺，還有一段很長的路要走。需要探索的未知領(lǐng)域和政策實施的限制因素還太多，雖然我國各地都在緊鑼密鼓得盡興醫(yī)保支付方式改革的試點行為，雖取得了一定成效，但目前還不能過分樂觀，畢竟結(jié)合我國復(fù)雜的醫(yī)保支付現(xiàn)狀，并沒有一種支付方式或者一種復(fù)合支付是“放之四海皆準(zhǔn)”的，因此現(xiàn)在推出指導(dǎo)性政策的條件還不成熟。

4.4創(chuàng)新完善特殊用藥服務(wù)機制制度

既要有原則有底線，也要有人情味有溫度，既要體會慢性病患者購藥問診就醫(yī)的便捷，也要扼殺慢性病患者倒賣處方藥品的可能性，還要考慮監(jiān)管批量用藥的難題。用“人證結(jié)合”管理方式取代慣行的“認證不認人”管理方式；用單次購藥劑量限制避免倒買倒賣處方藥的行為；家庭醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)起為特定人群上門送藥的服務(wù)。

作者：韓珍 郭萌姣 單位：就讀于河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)公共管理學(xué)院