基層醫(yī)院麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育策略

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【摘要】麻醉安全是臨床麻醉工作的核心。基層醫(yī)院麻醉醫(yī)師一方面受自身醫(yī)學教育經(jīng)歷與途徑、科室條件等因素影響和制約，一方面基層人民群眾合并隱匿性疾病常未經(jīng)診治，增加圍術期麻醉管理風險，因此從業(yè)風險更大，提高麻醉安全性的重要途徑就是麻醉醫(yī)師的正規(guī)培訓和繼續(xù)教育，提高識別風險，控制風險的圍術期麻醉管理水平。本文圍繞手術患者圍術期，從術前評估、工作中各環(huán)節(jié)的規(guī)范、合并常見疾病患者的麻醉評估與管理、經(jīng)典病例討論模式、可視化技術、網(wǎng)絡資源等多個角度出發(fā)，為基層醫(yī)院麻醉醫(yī)師提供可參考的切實可行的途徑，以提高圍術期麻醉管理水平，增強自主學習能力、實踐能力，增強職業(yè)自信，提高麻醉安全。

【關鍵詞】基層醫(yī)院；麻醉醫(yī)師；規(guī)范化培訓；繼續(xù)教育；策略探討

1術前評估

術前評估患者目的是降低手術死亡率和致殘率，患者因為合并系統(tǒng)疾病而增加麻醉手術風險，我院麻醉科團隊和臨床各專家團隊共同制定了《擇期手術患者院前準備指導意見》，從3個方面規(guī)范了擇期手術患者院前準備合格標準，包括：1）系統(tǒng)疾?。盒难芟到y(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)；2）入院前需調(diào)整的藥物種類及時限；3）特殊情況，為麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)生評估擇期手術患者全身情況和重要器官生理功能提供了參考和指導。達不到院前準備標準的患者需要先進行系統(tǒng)疾病的治療，優(yōu)化器官功能，然后再評估，再準入，這為患者圍術期麻醉手術安全設置了第一道防線。

2規(guī)范工作各個環(huán)節(jié)

作為大型綜合性教學醫(yī)院，我們科室有自己的工作規(guī)范，我們的《工作手冊》由科室主任帶領主治醫(yī)師以上人員編寫，操作常規(guī)和緊急事件處理以教科書、經(jīng)典麻醉學專著為藍本，經(jīng)核心領導小組審核后，發(fā)往各臺電腦信息系統(tǒng)，方便查閱。《工作手冊》闡述了我院麻醉科規(guī)章制度、麻醉科任務及各級醫(yī)師職責、工作流程、緊急事件處理預案及措施、麻醉科操作常規(guī)、麻醉科術前評估及診療常規(guī)?！豆ぷ魇謨浴方y(tǒng)一了規(guī)范化操作與緊急事件處理流程，這同樣適用于基層醫(yī)院。醫(yī)學生畢業(yè)后需要接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，這是醫(yī)學教育的重要組成部分，是提高我國住院醫(yī)師臨床水平和醫(yī)療服務質(zhì)量的重要途徑，也是我國醫(yī)療體制改革的重要舉措之一[4-5]。住院醫(yī)師階段之后的醫(yī)師職業(yè)生涯要不要規(guī)范化培訓？醫(yī)學在發(fā)展，醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)能力也需要可持續(xù)發(fā)展，麻醉專業(yè)需要扎實的理論也需要精湛的操作技術，因此規(guī)范化培訓、規(guī)范化工作不僅限于住院醫(yī)師階段，應該持續(xù)于麻醉醫(yī)師整個職業(yè)生涯，基層醫(yī)院麻醉醫(yī)師迫切需要這樣的工作指南，在日常工作中按照規(guī)范去做，提高工作效率和工作質(zhì)量。

3合并常見疾病患者麻醉評估與管理

基層醫(yī)院面臨的疾病譜有其特點。相比大型教學醫(yī)院住院疾病病種復雜、豐富、分散，基層醫(yī)院住院疾病更集中于常見病、多發(fā)病，如呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病、代謝性疾病[6-7]，這些疾病也是跟麻醉系統(tǒng)評估密切相關的疾病種類，需要術前評估，術中采用相應的管理措施。因此基層醫(yī)院醫(yī)師應該熟悉掌握高血壓、心律失常、腦梗死、糖尿病、哮喘等常見合并癥患者的圍術期手術麻醉管理。

4經(jīng)典病例討論模式

麻醉學是一門臨床學科，涵蓋生理學、病理生理學、藥理學、解剖學、內(nèi)科學、外科學等多門學科內(nèi)容，綜合性、實踐性、經(jīng)驗性強。組織臨床病例討論可以整合多學科的內(nèi)容，鞏固基本理論和臨床技能、強化理論聯(lián)系實際、培養(yǎng)臨床邏輯思維、傳播新的臨床技術和方法、激發(fā)臨床科研和創(chuàng)造，旨在不斷提高麻醉有效性、降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。常規(guī)病例討論是每位麻醉醫(yī)生接受終身繼續(xù)教育、提高自身業(yè)務水平的最重要和最有效的方式[8]。病例選自臨床實際患者，術前患者包括合并癥患者、特殊手術患者、少見病患者；術中患者出現(xiàn)特殊、危重情況、并發(fā)癥，術后進行病例回顧討論。術前病例討論包括以下幾個部分，第1部分匯報患者基本情況、現(xiàn)病史、既往史、合并疾病的診斷治療、入院后診斷治療計劃、擬實施手術；第2部分為患者的術前評估，包括器官功能、氣道評估，相關科室會診的落實情況；第3部分包括手術步驟分析，特別是關鍵手術步驟所帶來的病理生理變化；第4部分包括麻醉計劃，針對該患者病例特點所采取的對策，避免脫離本例患者去討論，麻醉計劃及處理對策應該體現(xiàn)出支持依據(jù)，包括教科書，經(jīng)典麻醉學專著、麻醉指南、最新進展等；第5部分為科室討論，大家提出問題，如何解決問題，專家點評，科室主任總結；第6部分為具體實施，綜合自己的麻醉計劃與專家提示采取最有利于患者的麻醉管理措施。術后特殊病例回顧，有其特點，除了需要匯報患者基本信息外，著重于術中所發(fā)生的特殊情況，進行設計，制造氛圍，讓大家身臨其境；關鍵地方停下，留下懸念；提問，留出思考時間；結合病例，介紹臨床原則和指南[9]，讓參加者聽后意猶未盡，獲益匪淺，學到知識。

5超聲技術

可視化技術，是現(xiàn)代醫(yī)學的一次創(chuàng)新性進展，借助儀器，解剖結構清晰、直觀地呈現(xiàn)出來，幫助臨床醫(yī)師判斷病情、實施精準操作，降低并發(fā)癥發(fā)生[9]。超聲已廣泛應用于臨床麻醉，包括神經(jīng)阻滯、動靜脈穿刺置管、椎管內(nèi)麻醉、氣道評估、胃內(nèi)容物及容量評估、血容量評估、心血管形態(tài)和功能狀態(tài)評估等?；鶎俞t(yī)院雖然受限于技術力量，但仍然可以先開展較為簡單的超聲引導技術，如外周神經(jīng)阻滯和動靜脈穿刺置管[10]。隨著麻醉團隊的發(fā)展，超聲可以逐步應用于其他廣闊的麻醉工作范圍。

6網(wǎng)絡資源

教學醫(yī)院通過網(wǎng)絡精品課程課件建設提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量和效率[11]。通過搭建信息網(wǎng)絡課程群的網(wǎng)絡資源平臺，以多模式實踐教學為手段、網(wǎng)絡信息化建設為載體，建立多層次、多形式的自主學習創(chuàng)新體系，應用于本科、研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學實踐中，有效提升了學生的自主學習、創(chuàng)新能力、實踐能力[12]。網(wǎng)絡資源是麻醉醫(yī)生自主學習的重要途徑?；鶎俞t(yī)院醫(yī)生更需要利用網(wǎng)絡資源，實現(xiàn)知識的更新。中華麻醉學在線，新青年麻醉論壇等麻醉學專業(yè)網(wǎng)站，為各級麻醉從業(yè)者提供了大量的學習資源。麻醉學教育相關手機APP在麻醉學繼續(xù)醫(yī)學教育中起到了積極而深遠的促進作用，為大家提供了平等的知識獲取途徑，成本低廉，方便快捷，學術知識交流互享，但是需要識別出高質(zhì)量的麻醉學專業(yè)APP[13]。2017年4月筆者在山西省大寧縣人民醫(yī)院麻醉科進行工作，總結我科經(jīng)驗，從以上幾個方面著手，進行介紹，取得了良好的效果和評價，繼續(xù)醫(yī)學教育仍然在路上。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療水平地區(qū)間差距會逐漸縮小，但目前依舊存在，麻醉醫(yī)師唯有圍繞自己的專業(yè)特點，找到適合自身環(huán)境和特點的學習路徑，才能源源不斷的增強自己的知識儲備，提升職業(yè)自信心，最終目的是為各區(qū)域患者提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

參考文獻

[1]周家影，曾愛華.基層醫(yī)院圍術期麻醉手術風險評估與麻醉分級和術后并發(fā)癥發(fā)生率的調(diào)查研究[J].中國醫(yī)藥科學，2015，5（15）：159-161，201．

[2]楊廷軍.淺談基層醫(yī)院麻醉科的現(xiàn)狀及對策[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（14）：51-52.

[3]吳延，吳安石，岳云.探討導師制與基層醫(yī)院骨干麻醉醫(yī)師的培養(yǎng)[J].中國病案，2016，17（8）：74-75.

[4]王波，孟開，張玲，等.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度現(xiàn)狀研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2016（10）：780-781.

[5]王晶，曾志嶸，占春旺.我國住院醫(yī)師培訓制度的歷史演變與現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)學與哲學，2016，37（2A）：59-62.

作者：賀端端 雷瑞芳 劉鵬飛 劉曉燕 胥雪冬 袁逸文 吳長毅 單位：北京大學第三醫(yī)院麻醉科大寧縣人民醫(yī)院麻醉科北京大學第三醫(yī)院醫(yī)務處