急診醫(yī)學(xué)臨床決策培訓(xùn)

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1資料與方法

1．1研究對(duì)象與研究者

急診科固定的15名醫(yī)師既是研究對(duì)象，也是研究者。其中，男10名，女5名；副主任醫(yī)師4名，主治醫(yī)師8名，初級(jí)醫(yī)師3名；來急診科工作以前從事其它臨床專業(yè)3年～18年，到急診科工作已1年～16年。研究分工：由科主任、病歷質(zhì)控員、教學(xué)干事共3人組成“研究小組”，負(fù)責(zé)研究方案的總體設(shè)計(jì)、日常督導(dǎo)、全科性研討和匯總分析；4名二線醫(yī)師負(fù)責(zé)本班組的組織實(shí)施。

1．2研究步驟與分組

（1）利用2009年10月～12月共3個(gè)月時(shí)間，組織急診科醫(yī)師反思、歸納急診臨床工作的特點(diǎn)，探尋這些特點(diǎn)對(duì)急診臨床決策提出的客觀要求。進(jìn)而研習(xí)有關(guān)臨床決策方法的文獻(xiàn)，掌握適合急診臨床需要的決策方法。

（2）在2010年1月～12月歷時(shí)1年的日常工作中，強(qiáng)化急診醫(yī)學(xué)臨床決策方法的訓(xùn)練和運(yùn)用。

（3）對(duì)比2009年11月～12月（訓(xùn)練前組）和2010年11月～12月（訓(xùn)練后組）急診搶救病例在決策方法上的差異。入選病歷經(jīng)APACHEII評(píng)分均≥15分、且最終有確定性診斷。

1．3急診臨床的特點(diǎn)和對(duì)策

急診科醫(yī)師通過對(duì)急診患者、急診科的設(shè)施條件和技術(shù)能力、急診工作的任務(wù)目標(biāo)等因素的綜合分析，在與門診和病房工作的比較中，形成了對(duì)于急診工作特點(diǎn)的下列認(rèn)識(shí)：

1．3．1患者輕重混雜：多數(shù)患者認(rèn)為“發(fā)生在自己身上的傷病是最重、最急的”。如何根據(jù)傷、病的輕重緩急給予患者及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委熌?？首先需要“?dú)特的急診醫(yī)學(xué)臨床決策———優(yōu)先分揀”［3］。先由分診護(hù)士參照《急診科分診標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行分診，再由急診醫(yī)師敏銳甄別、妥善處置———分揀決策的復(fù)雜性。

1．3．2急性病患者多：不少患者病情急迫，多數(shù)家屬心情急躁。如何應(yīng)對(duì)？“急診三快”———快接診、快診斷、快處置———臨床決策要積極、快捷、果斷。

1．3．3患者的信息不充足：

（1）患者突如其來，陌生面孔多，對(duì)既往病史常常全然不知；

（2）急性病患者發(fā)病突然，在疾病的早期階段就診，尚未展示出疾病的全貌；

（3）生命垂?；颉安「小睆?qiáng)烈或合作性差，使問診受到很大限制；

（4）由于“時(shí)間早”和“時(shí)間短”，又限制了輔助檢查的實(shí)施和信息的獲取。凡此種種，使得患者的信息不充足。醫(yī)師的認(rèn)識(shí)過程，“直行速獲而可以永終”幾無可能，而是充滿曲折、變化和自我否定的過程———臨床決策的艱難、多變和頻繁。

1．3．4病種繁多：據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前已知的人類疾病達(dá)1萬種以上，臨床癥狀達(dá)10萬種以上。我科奉行“任何公眾認(rèn)為需要緊急處理的傷病狀態(tài)”來者不拒的原則———認(rèn)識(shí)對(duì)象和臨床決策內(nèi)容的多樣性。

1．3．5患者隨機(jī)性大：時(shí)有“急診風(fēng)暴”———幾個(gè)危重患者接踵而至，診室內(nèi)一片呻吟、呼救聲。應(yīng)力求做到一個(gè)醫(yī)生能夠同時(shí)處理5個(gè)～7個(gè)患者［2］———善于“注意”的分配和轉(zhuǎn)移，熟練、清晰地做出決策。

1．3．6急診科的診療活動(dòng)處于開放狀態(tài)，急診醫(yī)師承受著來自患者病情和患者家屬的雙重壓力，甚至隨時(shí)有受辱被毆的危險(xiǎn)。應(yīng)努力做到“卒然臨之而不驚，無故加之而不怒”———臨床決策在高壓下、在干擾中進(jìn)行。

1．3．7急診工作目標(biāo)的有限性：對(duì)于非急癥和急性輕癥患者，診治不求完備無缺，但求應(yīng)對(duì)確當(dāng)；對(duì)于大多數(shù)急性危重癥患者來說，急診科是首診科室而非終端科室，基本任務(wù)（目標(biāo)）是：危重癥的早期識(shí)別，初始救治（搶救生命、緩解癥狀、穩(wěn)定病情），形成初步診斷和妥善安置———臨床決策有所為、有所不為。如果說每一個(gè)患者都是一道待解的“題”，那么，門診和病房醫(yī)師通常是在“做作業(yè)”，環(huán)境較安靜，時(shí)間較從容；而急診醫(yī)師宛如在考場(chǎng)上“答卷”，情勢(shì)之急迫和時(shí)空之局限又如在索道上的纜車?yán)飺岆U(xiǎn)，局促而危險(xiǎn)，其臨床決策理應(yīng)快捷、優(yōu)化并能順勢(shì)修正。

1．4研習(xí)文獻(xiàn)，掌握急診臨床決策的常用方法

基于急診臨床的特點(diǎn)，集體研習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)。其中下列3種為必讀文獻(xiàn)：（1）徐騰達(dá)、馬遂：急診醫(yī)學(xué)臨床決策［2］，藉以掌握急診臨床決策方法的概念和實(shí)施要領(lǐng)；（2）沈洪主編：《急診醫(yī)學(xué)》［4］，據(jù)以編制用于診療決策的“信息模塊”和“流程圖”；（3）李春盛主編：《急診科疾病臨床診療思維》［5］，研讀其中部分病例，分析其決策方法。工作中，我們主要強(qiáng)化了下列4種決策方法的訓(xùn)練和運(yùn)用。

1．4．1模式識(shí)別法（patternrecognition）：醫(yī)師的記憶庫(kù)中有相關(guān)病癥的“信息包”，通過整合患者資料能即刻做出病癥識(shí)別。此法簡(jiǎn)捷、迅速，便于急癥的快診斷、快處置，但需經(jīng)過“復(fù)查”以避免“錨定”偏倚和“確定”偏倚。為了配合此法的實(shí)施，我們參照《急診醫(yī)學(xué)》［4］，編制了10個(gè)癥狀單元的“信息模塊”：心臟驟停，急性胸痛，急性頭痛，急性腹痛，呼吸困難，消化道出血，頭昏與眩暈，急性意識(shí)障礙，抽搐，急性過敏反應(yīng)。每個(gè)“信息模塊”由若干體現(xiàn)疾病特征的“信息包”組成。例如急性心肌梗死（AMI）的“信息包”被概括為“2／3⊿”，意指在缺血性胸痛、特征性的心電圖改變和心肌壞死標(biāo)記物升高3項(xiàng)中具備2項(xiàng)即可診斷為AMI，但須注意下列特殊情況：疼痛部位不典型者；無痛性AMI；以下列各組癥狀起病者：原因不明的胸悶、嘔吐、出汗，突發(fā)急性左心衰或嚴(yán)重心律失常，原有高血壓病者突然出現(xiàn)血壓顯著下降或休克，突然出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙等。

1．4．2運(yùn)用規(guī)則法（rule－usingalgorithm）：醫(yī)師對(duì)面臨的臨床問題雖不能馬上識(shí)別，但對(duì)此類問題有較深入的理解。在此基礎(chǔ)上，運(yùn)用已有的規(guī)則（流程圖、臨床路徑、啟發(fā)式方法）循序進(jìn)行診療處理。適用于不典型、少見癥群的識(shí)別，尤適用于經(jīng)典病癥的處理。為了配合此法的實(shí)施，我們參照《急診醫(yī)學(xué)》［4］，編制了20組“流程圖”：心肺復(fù)蘇，急性冠狀動(dòng)脈綜合癥，心房纖顫，寬QRS心動(dòng)過速，心動(dòng)過緩，高血壓危象，急性呼吸困難，急性肺水腫，可疑急性肺栓塞，上消化道出血，暈厥，昏迷，腦卒中，抽搐，糖尿病酮癥酸中毒，有機(jī)磷中毒，一氧化碳中毒，休克，多發(fā)傷，婦產(chǎn)科急腹痛。

1．4．3假設(shè)－演繹法（hypothetico－deductive）：根據(jù)有限的臨床資料，迅速產(chǎn)生診斷性假設(shè)→進(jìn)一步搜集資料，評(píng)價(jià)假設(shè)→修正假設(shè)→假設(shè)得到驗(yàn)證→臨床處理。此法嚴(yán)謹(jǐn)，但費(fèi)時(shí)過長(zhǎng)，僅適用于病情復(fù)雜又不甚緊急的情況。我們參考《急診科疾病臨床診療思維》［5］中的部分病例資料，分析其思維過程，探求其決策路徑，習(xí)練之用。

1．4．4事件驅(qū)動(dòng)法（eventdriven）：在初步診斷建立前即給予患者的癥狀和體征針對(duì)性治療，力求盡快穩(wěn)定病情，盡快排除可能存在的最壞情況，為進(jìn)一步完善診察以明確診斷爭(zhēng)取時(shí)間和條件。此法最適于病情危急又一時(shí)難以明確診斷的患者。至于“排除可能存在的最壞情況”，我們主要采用“危急值”判讀、“降階梯”排查兇險(xiǎn)性疾?。ㄈ鏏MI、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、致命性心律失常、重度中毒、嚴(yán)重閉合性創(chuàng)傷、婦產(chǎn)科急癥）等方法。

1．5臨床決策方法的運(yùn)用與評(píng)判

（1）通過經(jīng)常性復(fù)習(xí)，熟記上述四種決策方法和相關(guān)的“信息模塊”和“信息包”，達(dá)到“復(fù)現(xiàn)”水平。將“流程圖”的部分內(nèi)容“上墻”、全部?jī)?nèi)容裝訂成冊(cè)，起碼達(dá)到“熟悉”水平。

（2）在每一份搶救病歷的小結(jié)部分，增寫分診、診斷、治療、安置諸環(huán)節(jié)使用了何種決策方法，有何新的體會(huì)。

（3）在每日的晨會(huì)上，交班醫(yī)師介紹有借鑒價(jià)值病例的決策方法并現(xiàn)場(chǎng)交流。

（4）在每次主任查房時(shí)，梳理決策過程，比較不同病例間在決策方法上的異同。

（5）在每周的病例討論會(huì)上，把決策方法的運(yùn)用和得失作為一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容深入討論。

1．6觀察指標(biāo)

“研究小組”仔細(xì)分析進(jìn)入急診搶救室后最初2h內(nèi)的診治流程，參照主持搶救醫(yī)師當(dāng)時(shí)標(biāo)記的決策方法，明確其實(shí)際采用的主要決策方法及有無決策失誤。比較4種主要決策方法在“訓(xùn)練前組”和“訓(xùn)練后組”的應(yīng)用比例，并比較兩組決策失誤的發(fā)生情況。

1．7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11．5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。訓(xùn)練前、后兩組臨床決策方法總體概率分布的比較采用2×C列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)，訓(xùn)練前、后兩組失誤率比較采用四格表法。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

可見，經(jīng)過1年余的臨床決策方法的強(qiáng)化訓(xùn)練，模式識(shí)別法和運(yùn)用規(guī)則法的使用比例明顯提高，假設(shè)－演繹法的使用比例明顯降低，而事件驅(qū)動(dòng)法則無明顯變化，意味著決策效率有了提高。另外，在進(jìn)入搶救室后的最初2h內(nèi)的診療中存在明顯失誤者，在“訓(xùn)練前組”為16例（6．5％），“訓(xùn)練后組”為15例（5．9％），χ2＝0．773，P＞0．05。意味著在提高決策速度的同時(shí)，決策質(zhì)量無明顯變化。

3討論

醫(yī)學(xué)是一門問題解決型學(xué)科。急診醫(yī)學(xué)要解決的問題急緩錯(cuò)綜、難易混雜，通常是時(shí)間緊、任務(wù)重、難度大。接診、診斷、處置以及患者安置的“速度”和“質(zhì)量”是衡量急診臨床工作優(yōu)劣的兩個(gè)核心指標(biāo)。如何提高急診工作的“速度”和“質(zhì)量”？有學(xué)者指出：“在急診科最重要的臨床工作不是診斷性檢查或藥物處方、急診操作，而是急診醫(yī)學(xué)臨床決策”［2］。我們?cè)趯?shí)踐中也意識(shí)到：臨床決策存在于從接診到患者安置整個(gè)流程的每一個(gè)“節(jié)點(diǎn)”、每一個(gè)“環(huán)節(jié)”，是決定診療方向正確與否和其效率高低的關(guān)鍵因素。鑒于此，我們通過在日常工作中強(qiáng)化急診醫(yī)學(xué)臨床決策方法的訓(xùn)練和實(shí)踐，優(yōu)化了決策模式，提高了診療“速度”，取得了“事半功倍”的效果。急診醫(yī)學(xué)臨床決策是充滿風(fēng)險(xiǎn)的“不確定型決策”，其臨床思維側(cè)重系統(tǒng)性［6］而非還原性、側(cè)重功能而非解剖結(jié)構(gòu)、側(cè)重逆向思維和“時(shí)間窗”概念［4］。其決策方法亦應(yīng)體現(xiàn)出相應(yīng)的特點(diǎn)。我們選取了4種適宜的決策方法重點(diǎn)研習(xí)，提高了決策的自覺性，也促進(jìn)了醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)換。決策方法是抽象的，而決策過程是具體的。我們?cè)跉v時(shí)一年余的強(qiáng)化訓(xùn)練中，以決策方法為綱，統(tǒng)領(lǐng)數(shù)十個(gè)“信息包”和“流程圖”，以方法整合知識(shí)，以知識(shí)支撐方法，提高了醫(yī)師的臨床決策能力。在本研究的結(jié)果中，決策的“失誤率”沒有明顯下降，逐個(gè)分析失誤的具體原因，涉及急診醫(yī)療服務(wù)體系各環(huán)節(jié)的銜接，涉及急診科設(shè)施條件的局限，涉及醫(yī)、護(hù)、技團(tuán)隊(duì)的配合，更多的是涉及醫(yī)師自身。如欲提高決策的“質(zhì)量”，就急診醫(yī)師而言，僅僅熟悉臨床決策方法還是不夠的，需要全面提升醫(yī)師的知識(shí)、能力和素質(zhì)。

毫無疑問，急診醫(yī)師也應(yīng)具有“倒置的T字形”的知識(shí)結(jié)構(gòu)和駕馭這些知識(shí)的心智技能以及運(yùn)用知識(shí)的操作技能，但在內(nèi)容上又有不同于其它?？漆t(yī)師的特點(diǎn)：投身急診醫(yī)學(xué)的價(jià)值取向，強(qiáng)健的身體素質(zhì)，既作“百靈鳥”又作“貓頭鷹”的生物節(jié)律，臨危不懼、處變不驚的良好心態(tài)，這些應(yīng)是急診醫(yī)師的基礎(chǔ)素質(zhì)；寬厚的基礎(chǔ)理論，廣博的疾病知識(shí)，熟練的操作技能，見微知著的洞察力，善于配合和溝通的性格，這些應(yīng)是急診醫(yī)師的專業(yè)素質(zhì)；敏捷、高超的臨床決策能力，應(yīng)是急診醫(yī)師的特質(zhì)。