中醫(yī)內(nèi)科學臨床教學

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以問題為基礎的學習（PBL）在醫(yī)學教育中是指以臨床問題作為激發(fā)學生學習的動力和引導學生把握學習內(nèi)容的教學方法，是國際上廣受歡迎的教學法之一。筆者旨在探討研究中醫(yī)內(nèi)科學新的帶教模式。目前，我國中醫(yī)藥高等院校普遍實行的中醫(yī)內(nèi)科學傳統(tǒng)帶教模式，即帶教老師講授為主的教學方法，這種教學方法存在一些缺陷，其主要表現(xiàn)在教學過程是帶教老師講解病例的特點、診斷和治療，學生只是學習的被動接受者，較少主動思考，無法充分調(diào)動學生學習的積極性和主觀能動性，直接影響學生對中醫(yī)診療技能的掌握和臨床思維、診治水平的提高，不利于學生綜合能力的提高、不利于培養(yǎng)優(yōu)秀的新型醫(yī)學人才[1]。另一方面，中醫(yī)內(nèi)科系統(tǒng)疾病教學內(nèi)容繁多，而學生臨床實習時數(shù)有限，在有限的時間內(nèi)取得更好的教學效果成為一大難題。隨著教學規(guī)模的擴大，教學病例不足等問題逐漸成為臨床見習帶教所共同面對的難題，而以問題為基礎的教學模式正可以有效地解決上述問題。

1研究對象

北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)院院是北京中醫(yī)藥大學臨床教學醫(yī)院，承擔大學針推學院五年制本科生臨床課理論授課與臨床見習帶教任務。本研究以2011—2012學年在醫(yī)院上臨床課的針推專業(yè)2008級五年制100名學生做為實驗組，以2012—2013學年在醫(yī)院上臨床課的針推專業(yè)2009級五年制96名學生作為對照組，兩組學生入學成績、性別、年齡分布差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。教材均選用周仲瑛主編、中國中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)內(nèi)科學》，帶教老師為同一組臨床教師，且接受過統(tǒng)一的規(guī)范培訓。

2研究方法

兩組理論授課教學內(nèi)容相同。本研究在2個班中醫(yī)內(nèi)科學臨床見習中實施。對實驗組實施以問題為基礎的教學方法。首先，按照中醫(yī)內(nèi)科學見習教學大綱的要求，以常見病、多發(fā)病的患者為主，帶教老師帶領學生接觸病人，一般以新入院的患者為好。第一次接觸病人時，通常以一個學生為主向病人及其親屬詢問有關病史，然后由小組其他成員補充詢問；接著由同一個學生或另一個學生進行望聞問切四診查體，并將檢查結果向全組匯報；如果學生問診或查體有遺漏或錯誤時，可以相互糾正，老師進行點評。其次，接觸病人后帶教老師應立即組織學生進行第一次小組討論，讓主詢問病史的見習生進行匯報，歸納和分析病人的病史與臨床特點，提出初步的臨床診斷和鑒別診斷及其依據(jù)，擬定進一步的診療方案，然后再由其他學生進行質(zhì)疑并提供新的意見。如果學生在討論中發(fā)現(xiàn)自己在問診和查體方面的某些遺漏和錯誤，可由學生自行提出解決的辦法；若確實存在某些遺漏和錯誤而學生沒有及時發(fā)現(xiàn)時，帶教老師應適當提示學生并提供必要的講解，幫助學生想辦法補充遺漏，糾正查體錯誤。在此過程中，帶教老師應鼓勵學生提出自己的不同見解和異議以及其他各種相關的問題；老師可暫時不直接解答這些問題，可將這些問題歸納、總結為一個個具體的問題，按學生興趣分配給每個學生，作為學生自學的內(nèi)容，要求他們應用各種資源（包括教科書、雜志、網(wǎng)絡、圖譜等資料）尋找這些問題的答案，必要時帶教老師可為學生指出需查閱的相關資料以及查詢工具書、查詢網(wǎng)站等。再次，在全班討論前，小組中指定一名學生對病例進行追蹤，這名學生利用業(yè)余時間向患者的主管醫(yī)師詢問病人的病情發(fā)展變化、相關輔助檢查結果，必要時在主管醫(yī)師帶領下察看病人。每次獲得新的病例資料后，這名學生都要及時地向全體組員匯報。在全班討論前小組長組織全小組的同學對病例進行討論，并將討論結果和診療過程制作成PPT形式，待全班大討論時用。最后，在全班大討論時，帶教老師做主持。各小組先由一名學生用PPT形式向全班同學將本組病例的病史、查體、輔助檢查結果、實際診治過程及其結果進行講述，還可以講述自己的學習心得，本組其他同學可對該同學的發(fā)言進行補充和更正，并闡述自己的意見及自學心得（每組10min以內(nèi)），然后由帶教老師和其他組的同學圍繞病例提問題，該小組的學生進行解答，最后帶教老師對該病例所涉及的臨床問題進行歸納總結、補充、講解，并對該小組的學習過程進行點評。逐個小組依次進行。對照組采用傳統(tǒng)的中醫(yī)內(nèi)科學以帶教老師為主導的見習帶教方法。

3效果評價

學期末對學生發(fā)放調(diào)查問卷，結合臨床技能考核成績、中醫(yī)內(nèi)科學綜合筆試考試成績得出結論。

3.1統(tǒng)計學處理

運用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析，所有數(shù)據(jù)運用χ2檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

3.2結果

（1）對兩種教學方法的主觀評價分析。2011—2012學年、2012—2013學年共發(fā)放調(diào)查問卷196份，收回有效問卷194份，分別從學習主動性、積極性、是否開闊思路，能否培養(yǎng)自覺學習能力，能否提高互助溝通能力，能否對基礎知識起到復習作用、能否鍛煉對疾病判斷力和對資料的分析能力，語言表達能力，能否享受學習樂趣等8個方面進行調(diào)查。兩組調(diào)查問卷A+B選項（A選項為有明顯作用，B選項為有作用）結果比較。

（2）兩種教學方法在臨床技能考核效果比較。中醫(yī)內(nèi)科學臨床技能考核成績總分30分，“優(yōu)”為27分及以上，“良”為22分及以上。兩組中醫(yī)內(nèi)科學臨床技能考核成績運用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析，P<0.05，兩組有顯著性差異，實驗組優(yōu)于對照組。考核成績優(yōu)良所占比例比較。

（3）兩種教學方法在綜合考試筆試成績中的效果比較。中醫(yī)內(nèi)科學卷面成績滿分70分，“優(yōu)”為63分及以上，“良”為52分及以上。兩組綜合筆試考試成績運用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析，P<0.05，兩組有顯著性差異，實驗組優(yōu)于對照組。筆試成績優(yōu)良所占比例比較。

4討論

以上研究結果表明以問題為基礎的教學模式具有以下優(yōu)點：有助于學生掌握基礎理論；有助于提高學生中醫(yī)內(nèi)科臨床思維和診治的能力；有助于激發(fā)學生的學習興趣，拓寬知識面；對全面提高中醫(yī)內(nèi)科學教學質(zhì)量、培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學人才有著重要意義。以問題為基礎的教學方法已經(jīng)成為近年來國際上受到廣泛重視的一種教學模式。該模式是教師引導下的以學生為中心的教學方式，強調(diào)把學生設置于復雜的、有意義的問題情境，通過合作解決問題來學習隱含于問題背后的科學知識，形成解決問題的技能，培養(yǎng)自主學習的能力，激發(fā)學生學習的積極性和主動性，為提高教學質(zhì)量、改善教學方法提供了新的依據(jù)。新的教學法在中醫(yī)內(nèi)科學臨床見習教學過程的實施中，同學們的學習主動性、積極性得到了充分的調(diào)動，開闊了思路，在學習過程中享受到了學習與教學的樂趣，整個課堂氣氛活躍，通過深入的學習，擴大了知識面，利于臨床思維能力的培養(yǎng)，由此可看出與傳統(tǒng)教學模式相比，以問題為基礎的教學方法效果更佳。當然，以問題為基礎的教學法也存在一定的缺陷，如部分學生中醫(yī)基礎知識較薄弱，應掌握的相關知識在臨床課的教學中顯示出不足，為臨床課的教學增加一定的難度；對已經(jīng)習慣傳統(tǒng)應試教育的學生，還沒有做好充分的心理和技能準備，因此在學習節(jié)奏上不能很快適應，也在一定程度上影響了學習效果，因此，作為中醫(yī)教育工作者，下一步應著眼于如何將以問題為基礎的教學方法與學生現(xiàn)狀有機地結合起來，相信這些問題的解決必將為構建科學有效的學習效果評價體系提供有力的支持。

作者：鄭燕鴻 陳旭 李紅梅 張其慧 楊蓓 竇進 單位：北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院