顯微外科技術(shù)培訓(xùn)研討會教學(xué)法的應(yīng)用

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【摘要】醫(yī)學(xué)本科、本碩和研究生將是未來醫(yī)學(xué)教育的重點對象，但培養(yǎng)的數(shù)量與質(zhì)量的矛盾日益凸顯，理論水平較高，但動手能力較差。傳統(tǒng)“填鴨式”和“傳幫帶”的教學(xué)模式具有一定局限性，缺乏技能教學(xué)的同質(zhì)性和規(guī)范化。本研究以臨床廣泛應(yīng)用的顯微外科技術(shù)為教學(xué)內(nèi)容，進行規(guī)范化的培訓(xùn)，對教學(xué)效果和經(jīng)驗進行總結(jié)。在顯微外科技能培訓(xùn)中，采用研討會的教學(xué)法，具有明確教學(xué)目標(biāo)，學(xué)員主動參與，以小組為單位，老師示范和自我訓(xùn)練模式，充分激發(fā)課程參與者潛能，教師和學(xué)生最大限度地進行認知互動，踐行教學(xué)相長理念，這種主動學(xué)習(xí)模式能有效提高學(xué)員的綜合素質(zhì)。培訓(xùn)還借鑒PDSA法，根據(jù)學(xué)員需求不斷改進教學(xué)體驗，取得了較好的教學(xué)效果，為深化醫(yī)學(xué)技能教學(xué)改革提供參考。

【關(guān)鍵詞】研討會；教學(xué)；顯微外科；培訓(xùn)；繼續(xù)教育；主動學(xué)習(xí)

隨著醫(yī)學(xué)教育規(guī)模不斷擴大，本科、本碩和研究生教學(xué)數(shù)量與質(zhì)量的矛盾日益凸顯，尤其對于?？菩院筒僮餍暂^強的學(xué)科，如創(chuàng)傷骨科、手外科、顯微外科等。用人單位常常發(fā)現(xiàn)新員工，空有滿腔理論而動手能力差，存在“眼高手低”的共同問題[1]。規(guī)范化的培訓(xùn)最有可能解決醫(yī)學(xué)生的實踐技能欠缺問題[2-5]。然而，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，首先是“填鴨式”的理論學(xué)習(xí)，然后在臨床實習(xí)中通過師徒制“傳幫帶”的形式，進行技能培訓(xùn)。學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，很大程度上取決于老師的教學(xué)意識和個人經(jīng)驗，存在一定的隨機性，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范化培訓(xùn)。技能培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)不一，學(xué)習(xí)曲線相對較長，將影響畢業(yè)后適應(yīng)臨床工作的能力。研討會（seminar）式教學(xué)法是一種新的教學(xué)模式，它能充分激發(fā)課程參與者潛能，教師和學(xué)生最大限度地進行認知互動，從而深化對課程主題的認識，實現(xiàn)學(xué)術(shù)交流的最佳效果，達到“學(xué)有所獲，教學(xué)相長，日學(xué)日進”的教育境界[6-7]。因此，我們舉辦了多期顯微血管吻合技術(shù)的培訓(xùn)班，將這種教學(xué)法引入顯微外科技術(shù)培訓(xùn)課程中，有效的提高了醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，取得了良好的教學(xué)效果。本文對研討會教學(xué)法在顯微外科技術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用進行總結(jié)。

1教學(xué)規(guī)劃

在顯微外科技能培訓(xùn)課程中，所有的教學(xué)內(nèi)容均圍繞年輕醫(yī)生需求和下一階段所應(yīng)具備的能力和知識，進行課程有效分割和整合。課程設(shè)置主要提高醫(yī)學(xué)生的實踐操作能力、文獻檢索能力、綜合素質(zhì)、團隊合作能力和溝通能力，具有以下幾個特點：有明確的教學(xué)目標(biāo)，以學(xué)生主動參與為主要教學(xué)方式，有帶教示范和自我訓(xùn)練模式，以小組為單位。

1.1設(shè)定明確學(xué)習(xí)目標(biāo)

根據(jù)學(xué)員需求，設(shè)置問卷調(diào)查表，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)。提前發(fā)放培訓(xùn)教程和手冊，分享顯微外科培訓(xùn)錄像，供學(xué)員自我學(xué)習(xí)。明確培訓(xùn)課程時間和內(nèi)容。

1.2理論知識講解

由教師團隊集體備課，優(yōu)化教案和教學(xué)流程，明確教學(xué)的掌握和熟悉內(nèi)容。通過QQ、微信、郵件或百度云的方式，提前2周分享。學(xué)員在參加培訓(xùn)前，通過閱讀?？茣?、檢索文獻和觀看顯微外科培訓(xùn)錄像，明確學(xué)習(xí)目的和需求，知曉顯微外科技術(shù)在未來所從事的專科的臨床應(yīng)用，從而大大激發(fā)學(xué)生的興趣。

1.3研討會教學(xué)法特點和應(yīng)用

老師根據(jù)醫(yī)學(xué)生的個人簡歷和能力，以3～4人為小組，每個小組在課程中承擔(dān)一定的任務(wù)。在整個實踐過程中，老師需要及時輔導(dǎo)和糾正，在課程結(jié)束時以小組為單位進行成果展示和競賽，老師進行現(xiàn)場點評，分析技能操作好的方面和需要改進的方面。研討會模式是一種主動學(xué)習(xí)的模式，激發(fā)參與者的潛能，學(xué)員在研討會上自主發(fā)言，分享經(jīng)驗和教訓(xùn)。參與顯微外科培訓(xùn)的學(xué)員，根據(jù)自身需要和興趣，帶著問題去學(xué)習(xí)、思考和檢索文獻。分享題目是醫(yī)學(xué)生階段最需要的知識或需要培養(yǎng)的能力。如顯微外科技術(shù)在美容整形的應(yīng)用，文獻檢索和管理，課題申報等實用較強的內(nèi)容。要求學(xué)員做出PPT進行匯報講演，由老師和學(xué)員們一起互評和討論。此外，在研討會上，根據(jù)本期學(xué)員的需求，邀請臨床?？聘吣曩Y醫(yī)師、解剖學(xué)、技能教學(xué)中心、護理和康復(fù)醫(yī)學(xué)的老師，傳授學(xué)員下一階段需要的知識。

2技能教學(xué)內(nèi)容和實施

秉承先易后難、循序漸進的原則，將既定的學(xué)習(xí)任務(wù)分成1個月的學(xué)習(xí)時間，每周1次，分為4次課進行教學(xué)活動。第一次課是顯微鏡的使用和膠片縫合。學(xué)員需掌握顯微鏡的調(diào)節(jié)，如顯微鏡的工作距離、瞳距、放大倍數(shù)、照相和錄像裝置的使用。坐姿和手的姿勢，在顯微外科實踐過程中，也是非常重要的。此外，顯微外科手術(shù)中常規(guī)使用的各種器械的特點、原理及正確的使用方法。比如顯微手術(shù)持針器、剪、鑷子、血管夾等，這些知識點是學(xué)員必須規(guī)范掌握的內(nèi)容。傳授膠片模型訓(xùn)練方法，在顯微操作訓(xùn)練板上，剪取乳膠手套并固定，模擬臨床手術(shù)切口，切口方向為水平、垂直、左上至右下，和右上至左下，訓(xùn)練不同角度的縫合技術(shù)，遵循“穩(wěn)，準(zhǔn)，輕，巧”的顯微外科操作原則。建議熟悉手眼配合后，使用8-0或9-0的無損傷顯微縫合線在顯微鏡下進行打結(jié)訓(xùn)練。第二次課是非活體血管的吻合訓(xùn)練。由老師根據(jù)學(xué)員膠片縫合情況，指出存在問題和改進方法。示范和訓(xùn)練非活體的雞翅血管的端端吻合技術(shù)[8-9]，縫合成功后用微小水泵，泵入紅色染料液體，模擬血液流動，檢查吻合質(zhì)量。具體而言，如兩定法縫合1mm微小血管，用10-0或11-0的縫線，縫合6～8針，做到吻合口外翻而不漏血?？p合結(jié)束后，應(yīng)縱向解剖吻合口血管，驗證血管吻合進針點是否等距，是否內(nèi)翻。對學(xué)員們再次強調(diào)非活體動物血管縫合訓(xùn)練重要性。只有高質(zhì)量縫合離體動物的血管通暢后，才能過渡到活體動物血管吻合訓(xùn)練，這才是對活體動物最大的人文關(guān)懷。第三次課是活體血管的端端吻合訓(xùn)練。由老師根據(jù)學(xué)員縫合情況，指出存在問題和改進方法。學(xué)員往往存在血管外膜剝離不理想。如持針器把持針后，以不同角度和方向縫合時，效果不理想。如兩定點縫合法的第2針，管腔匹配往往不滿意。這些常見的問題，通過在活體大鼠股動脈模型訓(xùn)練中，示范解決上述問題的技巧，進一步鞏固微小血管吻合技術(shù)。學(xué)員通過大鼠股動脈的端端吻合訓(xùn)練，獲得極大的成就感。成功吻合大鼠股動脈后，可將大鼠放回飼養(yǎng)，三天后再次探查股動脈通暢情況，同時訓(xùn)練顯微鏡下吻合大鼠股靜脈。第四次課是活體血管的端側(cè)吻合訓(xùn)練。由老師組織并實施團隊學(xué)習(xí)法，幫學(xué)員明確目標(biāo)，即對技能操作不同水平的學(xué)員，應(yīng)設(shè)定不同學(xué)習(xí)目標(biāo)。鼓勵學(xué)員看到團隊其他成員的優(yōu)點，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，相互學(xué)習(xí)。介紹過程性評價方法和PDSA（plan，do，study，act）方法[10]，讓學(xué)員實踐技能不斷進步，看到自己通過培訓(xùn)收獲的方面和認識到自己不足的方面。對存在問題，老師通過示范大鼠股靜脈的端端吻合和股動脈—股靜脈端側(cè)吻合手術(shù)，集體講述顯微外科微小血管吻合技巧和注意事項。第四課由富有實踐經(jīng)驗和較強學(xué)術(shù)背景的老師擔(dān)任并講授。

3實施結(jié)果

3.1提高了醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)

通過近2年的實踐，我們發(fā)現(xiàn)在顯微外科技能課程實施的過程中，學(xué)生參與熱情高，積極地提問和熱烈地討論，自主學(xué)習(xí)和思考的能力有了極大的提高。同時，理論知識通過提前分享的模式，學(xué)員能預(yù)習(xí)并掌握理論知識，在技能操作中能進一步理解重點和操作注意事項。通過老師規(guī)范的示教，做到培訓(xùn)同質(zhì)化和規(guī)范化，使學(xué)員能夠切實的掌握顯微外科手術(shù)技術(shù)，顯著的提高學(xué)習(xí)效率。醫(yī)學(xué)生面對任務(wù)，自由提出問題，鼓勵交流與協(xié)作，提倡團隊學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)的過程中可以充分交流，拓展思維，有效地培養(yǎng)了學(xué)生的分析能力、動手能力、團隊合作能力和表達能力。研究生在研討會上，表達能力和查閱文獻能力比本科或本碩班的同學(xué)更強。研討會模式鼓勵學(xué)有余力的同學(xué)根據(jù)培訓(xùn)不足之處，查閱文獻和書籍，并給予解決問題的方法，并撰寫綜述或教學(xué)文章。

3.2真正鍛煉和提高醫(yī)學(xué)生的實踐操作能力

與接受傳統(tǒng)培訓(xùn)的研究生相比，經(jīng)過顯微外科培訓(xùn)的研究生，在住陪階段或低年資住院醫(yī)師階段，能較快速的適應(yīng)工作要求。通過理論和實踐的學(xué)習(xí)，他們了解了顯微外科手術(shù)，對顯微鏡下操作有了一定的實踐經(jīng)驗和快速適應(yīng)能力。通過活體大鼠手術(shù)，學(xué)員初步體會到了外科核心手術(shù)技術(shù)和常用的技巧，如無菌術(shù)、消毒鋪巾、麻醉、切開縫合、止血、暴露、分離和結(jié)扎等外科操作，通過在顯微鏡下進行吻合血管訓(xùn)練，養(yǎng)成了嚴(yán)格遵循操作技術(shù)規(guī)范的良好手術(shù)習(xí)慣，提高對實驗動物的人文關(guān)懷素養(yǎng)。

3.3踐行教學(xué)相長理念

顯微外科微小血管吻合技術(shù)，對實踐操作技能的要求較高，專科教材缺乏，如傳統(tǒng)教學(xué)模式中可直接倚靠的教材，因此對老師提出了更高的要求，要求教師具有廣博的知識面和較強的學(xué)術(shù)背景，需要閱讀?？茣退鸭墨I資料，提高自身的手術(shù)操作技巧，注重所教內(nèi)容的實用性和規(guī)范性。研討會促進教學(xué)相長，老師需要將理論條理化的傳授給學(xué)員，技能中不斷發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。教學(xué)過程中，老師鼓勵學(xué)生積極查詢文獻，解決培訓(xùn)中存在問題。如文獻中有顯微外科訓(xùn)練新的模型和方法，鼓勵學(xué)員可將復(fù)制訓(xùn)練模型進行練習(xí)[11]。實踐證明，研討會教學(xué)法是老師和學(xué)生共同參與，彼此溝通交流，使學(xué)生在“做中學(xué)”、“問中學(xué)”，充分調(diào)動其積極性，每次課程都能讓學(xué)生充滿學(xué)有所獲的滿足感，學(xué)習(xí)效率顯著提高；同時，研討會教學(xué)法以任務(wù)分配的方式進行，并要求在規(guī)定的時間內(nèi)對成果進行展示，通過完成任務(wù)，激發(fā)學(xué)生和教師的潛能，從而打破教學(xué)中的慣性思維，培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力。在研討交流匯報會，真正的體現(xiàn)了主動學(xué)習(xí)，參與學(xué)員根據(jù)自身專業(yè)需求和培訓(xùn)可行性，主動利用智能手機輔助培訓(xùn)和在大鼠股動脈設(shè)計皮瓣或肌皮瓣[12]。研討會模式鍛煉學(xué)員檢索文獻、幻燈制作、講演能力和自主學(xué)習(xí)的能力。這種方式極大的激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和熱情，并積極的參與。隨著科技的發(fā)展，顯微外科培訓(xùn)具有多樣性，如VR技術(shù)、3D技術(shù)和智能化培訓(xùn)系統(tǒng)在教學(xué)培訓(xùn)日漸興起，可能是未來的趨勢[8,13]。此外，PDSA法在規(guī)范化培訓(xùn)中有重要的意義，是通過計劃、實施、學(xué)習(xí)、改進這四個過程周而復(fù)始進行，不斷的改進培訓(xùn)質(zhì)量[10]。在顯微外科技能教學(xué)中，根據(jù)學(xué)員的需求，結(jié)合專科書籍和文獻，不斷總結(jié)和回顧，不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)在顯微外科培訓(xùn)中，應(yīng)用研討會教學(xué)法，培訓(xùn)成本較低，學(xué)員收獲更大，為深化醫(yī)學(xué)技能教學(xué)改革提供參考。

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作者：劉軍廷 丁曉飛 沙軻 蘇偉 韋慶軍 趙勁民 陽富春 單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科