國(guó)內(nèi)外商業(yè)健康保險(xiǎn)模式比較分析

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由于我國(guó)當(dāng)前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度還不是非常健全，醫(yī)療費(fèi)用都有限定的補(bǔ)償范圍和給付限額，在這種情況下，商業(yè)健康保險(xiǎn)中的住院津貼保險(xiǎn)、高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和重大疾病保險(xiǎn)等能起到很好的補(bǔ)充作用。同時(shí)，對(duì)于部分富裕地區(qū)的農(nóng)民，商業(yè)健康保險(xiǎn)中的住院費(fèi)用保險(xiǎn)和綜合醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等也可以作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的替代工具為上述群體提供必要的健康保障。而目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的真實(shí)困境就是角色定位不清晰。雖然從目前來(lái)看，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)PHI無(wú)疑是作為SHI的補(bǔ)充品存在的，但是商業(yè)健康保險(xiǎn)明顯沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用。

商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀及主要產(chǎn)品對(duì)比

1．德國(guó)。一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)國(guó)家的社會(huì)保險(xiǎn)制度建立比較完全健全的話，其商業(yè)保險(xiǎn)體系會(huì)受到一定程度的負(fù)影響。但是，德國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)卻并沒(méi)有因?yàn)槠渖鐣?huì)健康保險(xiǎn)的覆蓋廣度和深度受到限制，相反，僅2006年德國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入達(dá)到266．1億歐元，占德國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)收入的18％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)份額（2007年為5．46％），截止2011年6月30日，德國(guó)已有46家商業(yè)健康險(xiǎn)公司，同時(shí)全國(guó)8．95萬(wàn)人參加了PHI。另一方面，德國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品也非常豐富，保障范圍也比較全面。目前市場(chǎng)上銷售情況最好的是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、收人保障保險(xiǎn)充醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和旅行期間健康保險(xiǎn)等，業(yè)務(wù)規(guī)模最大的是綜合醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。

2．英國(guó)。英國(guó)的NHS體系已覆蓋了近99％的國(guó)民，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間本來(lái)是比較小的，但英國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)市場(chǎng)定位非常準(zhǔn)確，主要是為高收入人群提供高端醫(yī)療服務(wù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)提供多種健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、健康基金計(jì)劃、牙科保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)等。目前商業(yè)健康險(xiǎn)支出約占所有的健康保險(xiǎn)支出的16％。

3．澳大利亞。澳大利亞的私營(yíng)健康保險(xiǎn)作為其公營(yíng)健康保障體系的補(bǔ)充，主要是以健康基金等互助組織的形式存在。目前約有1000萬(wàn)澳大利亞居民購(gòu)買了商業(yè)健康險(xiǎn)，占總?cè)丝诘?5％左右。商業(yè)健康險(xiǎn)支出占國(guó)民健康費(fèi)用支出的7％左右，僅次于美國(guó)、荷蘭等國(guó)家。其產(chǎn)品的形式主要是住院保障和附加保障，前者是保障公立以及私立醫(yī)院提供的住院醫(yī)療服務(wù)，后者主要保障牙科、視力矯正、家庭護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。

4．美國(guó)。目前美國(guó)有上千家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保費(fèi)收入占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的四分之一左右。在健康保險(xiǎn)市場(chǎng)比較成熟的國(guó)家，產(chǎn)品種類往往都比較豐富，投保人可以根據(jù)自己的需求選擇適合自己的產(chǎn)品，主要有團(tuán)體類、家庭類、個(gè)人類等商業(yè)健康險(xiǎn)幾類。5．中國(guó)?！笆晃濉逼陂g我國(guó)健康保險(xiǎn)保費(fèi)增速為16．76％，低于保險(xiǎn)業(yè)保費(fèi)增速約8個(gè)百分點(diǎn)，低于人壽保險(xiǎn)保費(fèi)增速約10個(gè)百分點(diǎn)。去年我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為6917212．77萬(wàn)元，占人身險(xiǎn)保險(xiǎn)保費(fèi)收入的7．12％，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家相應(yīng)水平。2003年財(cái)險(xiǎn)公司的加入使商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體迅速增加，個(gè)別公司開(kāi)始涉足失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)領(lǐng)域，也有公司開(kāi)始為新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供第三方管理服務(wù)。我國(guó)形成一定規(guī)模的主要是重大疾病、附加住院補(bǔ)貼等產(chǎn)品，在高額醫(yī)療、護(hù)理費(fèi)用上的產(chǎn)品類型很少。

商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式對(duì)比

由于醫(yī)療保險(xiǎn)需要較強(qiáng)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)和保持經(jīng)營(yíng)的持續(xù)穩(wěn)定性，專業(yè)化經(jīng)營(yíng)無(wú)疑是健康險(xiǎn)發(fā)展的方向。從國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，商業(yè)健康險(xiǎn)主要由人壽和專業(yè)健康險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)，還可由意外傷害保險(xiǎn)公司或財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)。

1．國(guó)外商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式。德國(guó)的法律體系對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)有明確的規(guī)定，商業(yè)健康保險(xiǎn)必須與其它保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分業(yè)經(jīng)營(yíng)。目前德國(guó)市場(chǎng)上專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司是46家，許多商業(yè)健康保險(xiǎn)公司都已有了幾十年的經(jīng)營(yíng)歷史，例如作為德國(guó)最大的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，德國(guó)健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)有八十多年的歷史。另一方面，德國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)已經(jīng)進(jìn)入壟斷競(jìng)爭(zhēng)階段，大部分業(yè)務(wù)集中在少數(shù)幾家公司手中，總體上業(yè)務(wù)規(guī)模增長(zhǎng)比較平穩(wěn)、緩慢。美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的經(jīng)營(yíng)主體呈多元化，參與經(jīng)營(yíng)者既有非營(yíng)利性的管理式醫(yī)療組織（HMO、PPO），非營(yíng)利性的健康保險(xiǎn)公司（BC、BS），也有營(yíng)利性的保險(xiǎn)公司和專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，而值得注意的是，HMO管理式醫(yī)療組織最近幾年在各類健康保險(xiǎn)計(jì)劃提供者中有較快的發(fā)展。澳大利亞的商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式也很有特點(diǎn)。截止2009年10月底，澳大利亞的私人健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上共有37家基金，這37家基金向澳洲公眾提供了超過(guò)3000種健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，并且這37家基金中有10家是盈利性質(zhì)的，雖然數(shù)量少，但占有近70％的市場(chǎng)份額。他們的競(jìng)爭(zhēng)策略并非是采取通常的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)策略，而是針對(duì)細(xì)分市場(chǎng)提供不同的產(chǎn)品。

2．我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式。2006年9月，保監(jiān)會(huì)頒布了國(guó)內(nèi)第一部商業(yè)健康保險(xiǎn)部門規(guī)章《健康保險(xiǎn)管理辦法》。根據(jù)這一規(guī)定第七條，“依法成立的人壽保險(xiǎn)公司、健康保險(xiǎn)公司，經(jīng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)核定，可以經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。？前款規(guī)定以外的保險(xiǎn)公司，經(jīng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)核定，可以經(jīng)營(yíng)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)?！蔽覈?guó)目前的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)主要還是采取的是附加于人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由壽險(xiǎn)公司統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)的模式，當(dāng)然也有財(cái)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)。而我國(guó)專業(yè)健康險(xiǎn)公司只有5家：人保健康、平安健康、昆侖健康與和諧健康險(xiǎn)公司。陳滔教授提出，保險(xiǎn)公司應(yīng)盡快采取在壽險(xiǎn)公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康保險(xiǎn)事業(yè)部的經(jīng)營(yíng)模式。此外，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。隨著中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷成熟，個(gè)別有條件的公司還可以采取健康保險(xiǎn)子公司的經(jīng)營(yíng)模式，對(duì)于醫(yī)院或其他組織直接向客戶提供健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)方式由于有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，也應(yīng)積極探索并進(jìn)行深入的跟蹤研究。另外，陳滔教授提出我國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)有以下的不同組織形式和經(jīng)營(yíng)模式可供選擇。事實(shí)上，不同的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式應(yīng)該說(shuō)是各有利弊的，我們選擇哪種模式的關(guān)鍵在于要根據(jù)健康風(fēng)險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)自身的發(fā)展規(guī)律來(lái)經(jīng)營(yíng)和管理好該類業(yè)務(wù)。例如，專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司和壽險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)自己的優(yōu)勢(shì)，在定位上有所區(qū)別，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司應(yīng)在專業(yè)化上做文章，開(kāi)發(fā)不同于產(chǎn)、壽險(xiǎn)公司的產(chǎn)品，產(chǎn)壽險(xiǎn)公司可以把健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和主業(yè)相結(jié)合，充分發(fā)揮主業(yè)的品牌效應(yīng)和資源優(yōu)勢(shì)。

結(jié)語(yǔ)

可以預(yù)見(jiàn)的是，我國(guó)未來(lái)的國(guó)民健康保障體系必然是包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和其他健康籌資補(bǔ)償機(jī)制綜合的多元化體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)不一定會(huì)在其中起主導(dǎo)作用，但它必定是作為全民健保體系的重要組成部分存在。（本文作者：吳姍 單位：西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院）